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Seguridad Area, sistemas de
gestión & Radioterapia
SISTEMAS DE SEGURIDAD
Cortesía de Air France Consulting
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K. Torzok
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2008-10
SEGURIDAD EN EL VUELO
VISIÓN GENERAL
El transporte aéreo, es uno de los más seguros
medios de transporte
• 2 billones de pasajeros volaron en 2006
• 650 víctimas in 2006;
• 650/2 billones es un 0,0004 ‰.
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2008-10
Para Air France, seguridad aérea es
una historia larga….
Numéro de
vuelos
Numéro de
accidentes
1960
1970
1980
1990
2000
2010
 llegada de los
 Normalización y
 Nueva generación de  Instrumentación
 Investigación
aviones a reactores
standardización de
aviones
 Generalización de
 Factores
 Nuevos tripulantes
Los procesos
 Factores humanos
los factores humanos de Influencia
 Simuladores de vuelo técnicos
 Retorno de
 Competencias
experiencia
 TRABAJO EN
EQUIPO
 Análisis de los vuelos
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2008-10
CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD. LA
IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO
Accidentes en todo el mundo de la flota jet comercial de 1996 a 2005
Total causas conocidas
CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES
Causas desconocidas o a
la espera de informe
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2008-10
CONSIDERACIONES INICIALES
Consciencia de la gerencia y participación activa.
La seguridad como cultura de empresa.
Implementación efectiva de los procedimientos de
rutina.
Cultura del Inocente.
Un sistema claro para colectar, analizar y compartir
datos relacionados a seguridad.
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2008-10
PARALELOS CON RADIOTERAPIA
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2008-10
MÉTODO DE SEGURIDAD
CONTEMPORÁNEO
Compromiso de la alta dirección
Cultura de Seguridad corporativa
Aplicación efectiva de los SOPs;
Entorno no punitivo;
Un sistema para analizar, compartir y recopilar datos
relacionados con la seguridad
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2008-10
Air France Consulting / AFM42 &
SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA
 2005/2007 Misión del gobierno Frances:
+ Instituto Gustave Roussy
+ Centro Oscar Lambret
+ Centro Paul Papin
 2007/2008
+ 8 centros de radioterapia
 2008/2009
+ 40 centros de radioterapia
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2008-10
Tres pilares de la seguridad:
• Procedimientos standard de actuación
• Factores humanos
• Comités de seguridad basados en experiencias
anteriores.
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2008-10
RESULTADO DE LA MISIÓN
UN LIBRO GUÍA
« Le REFERENTIEL »
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2008-10
SEGURIDAD GENERAL
Usar procedimientos de actuación
standard (SOPs) es la primera
consigna de seguridad
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2008-10
PROCESO RADIOTERÁPICO
Interacción :Persona en el proceso
Prescripción
Inicial
Decisión
Radioterápica
Tratamiento
del paciente
Prescripción
validada
Preparación
Tratamiento
radioterápico
Seguimiento
del paciente
Seguimiento
post tratamiento
Medical
Programación
inicial
Imágenes
Primera
Sesión
Sesión de
Irradiación
Consulta
anual
Feedback
Simulación
Dosimetría
Visitas
semanales
Consulta de
seguimiento
Clasificación
…
Experiencia feedback
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2008-10
ESTRUCTURA GENERAL DE
DOCUMENTACIÓN
Manual de
Calidad
Libreta del Centro
Libreta del Departamento
Libreta Organizacional
Libreta de Procedimientos
Registro de Trazabilidad
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2008-10
LA SEGURIDAD AREA Y LA
RADIOTERAPIA
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2008-10
FACTORES HUMANOS
GESTIÓN DE RECURSOS
RRM
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2008-10
NO HAY QUE OLVIDAR ….
Nadie hace mal su trabajo a
propósito !...
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2008-10
FACTORES HUMANOS
Entender que el usuario Normal
(trabajador) comete errores es fundamental
en la prevención de accidentes.
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2008-10
SEGURIDAD BÁSICOS
El papel de la cultura organizacional
 El error es producto de las limitaciones humanas.
 Violaciones de las SOP comportan una componente de
motivación.
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2008-10
SEGURIDAD BASICOS
Cultura
Accidentes
Entrenamiento
Incidentes
Factores
Personales
Erores Humanos
Otros
Factores
Procedimientos
Diseño de
Equipos
Factores
Organizacionales
Factores que contribuyen al error humano
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2008-10
COMITE DE FEED BACK
(CREX)
• Enfoque sistémico.
• Eventos precursores.
• Metodología.
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2008-10
ENFOQUE SISTÉMICO
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2008-10
SEGURIDAD BÁSICOS
“ Para lograr avances en las investigaciones de seguridad,
todos los accidentes e incidentes, no importa cómo menos
importantes sean, debe ser considerado como un fracaso
del sistema y no simplemente como el fracaso de una
persona, o personas”.
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2008-10
EVENTOS PRECUSORES
Accidente
Sistema de defensa
Tarea. Actos factibles
Recursos estructurales
Gestión decisiones
inadecuadas
Quienes toman las
decisiones políticas
inadecuadas
Modelo de James Reason
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2008-10
EVENTOS PRECUSORES
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2008-10
SEGURIDAD- BÁSICOS
Incidentes: Precursores de accidentes
1
10
30
600
Accidente Fatal
Accidentes
Incidentes Reportables
Eventos precursores
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2008-10
LA SOLUCIÓN: LA VISIBILIDAD Y LA
ACCIÓN
Experiencia feedback
Elementos observables
Ex. : expediente incompleto
error de dosis
falta de documentacion
La solución : visibilidad sobre eventos precursores
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2008-09
LOS EFECTOS DEL REX
Nombre
totalde
d'événements
Nº
Total
sucesos réels
reales
400
350
300
Nombre total d'événements
Nº
total de sucesos
précurseurs
250
Nombre total d'événements déclarés
200
Nº total de sucesos
Nombre d'événements précurseurs
declarados
iniciadores
150
déclarés
100
50
Nombre
d'événements
analysés
Nº
total
de sucesos
iniciadores declarados
0
Nº de sucesos analizados
(años)
TimeTiempo
(years)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Nombre d'actions correctives
1
0
Nº de sucesos al mes
Nb of events per month
450
Nº de acciones
correctivas
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2008-09
METODOLOGÍA
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2008-10
EL CREX COMITE
Junta multi - disciplinaria mensual
12345-
Escoge el evento a analizar.
Apunta la persona encargada del asunto.
Revista de las análisis de los últimos meses.
Decisión de las acciones correctivas.
Seguimiento de las acciones correctivas de los
pasados CREX.
6- COMUNICAR
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2008-10
Resultados de 12 centros de RT:
– 1h 30 de reunión de seguridad terapéutica
(CREX)
50-70 eventos / mes
Análisis sistémicos
15 acciones correctivas / año / centro
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2008-10
“Si usted piensa que la seguridad es
cara, piense en un accidente
(Espinal) o un accidente de avión”
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