1. No category

No. de Escritura de
Código
Teléfono:
Fax:
E-Mail:
y compra
ventas
extrabursatiles
Paraespeciales
llevar
a cabo
el trámite
tenga
en cuenta que:
público,
debe
contener
huella.
Fecha:
Notaría:
Constitución:
Ciudad
CIIU y Fecha de Solicitud
- Si marcó actualización
datos
de localización,
debe
diligenciar obligatoriamente
laser
sección
2 del formulario
y yNO
esreconocimiento
necesario con reconocimiento
de firma
contenido
vinculación
o
actualización
de
datos
de
identificación,el
formulario
debe
diligenciado
en
su
totalidad
con
de
firma
antey notario
¿Es beneficiario real de más del 5% del capital social
o aporte de participación
de la entidad emisora?
Si
No y contenido
DD
MM AAAA
Fecha
FORMATO
ACTUALIZACIÓN
DE
ante
notario
público,
debepúblico.
contener huella.
2. INFORMACIÓN FINANCIERA
No. de Escritura de
Código
llevar
a cabo
el trámite
tenga
en cuenta
que:
-Para
No
se
recibirán
documentos
o tachaduras
Si marcó
actualización
datoscon
de enmendaduras
localización,
debe
diligenciar
la sección
2 del formulario y NO es necesario con
reconocimiento de firma y contenido
Fecha:
Notaría:obligatoriamente
DATOS
PERSONA
JURÍDICA
O NATURAL
Ciudad
Constitución:
CIIU
Objeto
Social
(actividad
-ante
Debe
anexar
los documentos
requeridos
señalados
más adelante (ver
relación debe
de anexos).
Si marcó
vinculación
oeconómica):
actualización
dey datos
de identificación,el
formulario
ser diligenciado en su totalidad y con reconocimiento de firma y contenido ante notario
notario
público.
ASAMBLEA
GENERAL
DE ACCIONISTAS
MARZO 29 DE 2016
-público,
Si
dudas
sobre
los
anteriores
requerimientos,
comuníquese con la2.línea
de atención al
cliente: 3077127 en Bogotá y 018000111901 en el resto del país.
Notiene
se recibirán
documentos
con enmendaduras
o tachaduras
debe
contener
huella.
INFORMACIÓN
FINANCIERA
Ingresos
Mensuales $y NO es necesario con
Utilidad
Mensual Promedio
$ actualización
$
Debe
anexar
los documentos
requeridos
y Patrimonio
señalados
más
adelante
(ver relación de anexos).
-Activos
Si
marcó
datos de
localización,
debe diligenciar
obligatoriamente
la sección
2 del formulario
reconocimiento
de firma y$contenido
1.
DEL
1. INFORMACIÓN
INFORMACIÓN BÁSICA
GENERAL
DEACCIONISTA
LA SOLICITUD
Objeto
Social
(actividad
- Si tiene
dudas
sobre loseconómica):
anteriores requerimientos, comuníquese con la línea de atención al cliente: 3077127 en Bogotá y 018000111901 en el resto del país.
ante
notario
público.
Tipo de Solictud:
¿Quién realiza la solicitud?
- No se recibirán
con enmendaduras o tachaduras
Nombre
o Razón documentos
Social:
CC o NIT No.
2. INFORMACIÓN BÁSICA DEL CLIENTE
Actualización
datos
de
Ingresos
Mensuales
$
Utilidad
Mensual Promedio $
Activos
$
Patrimonio
$
- Debe anexar los documentos
requeridos y Promedio
señaladosUS
más
relación
anexos).
$ adelante (ver
Banco:
No. de Cuenta
Periodicidad:
Si
Vinculación
Actualización
datos
de de
identificación
Apoderado
Realiza Operaciones
en
localización
Dirección:
Ciudad
Departamento:
-Razón
Si tiene
dudas sobre los anteriores requerimientos, comuníquese con la línea
de atención al cliente: 3077127 en Bogotá
y 018000111901
en el resto del país.
Social:
NIT
No.
Tipo de Op. En Moneda en datos como nombre, número y Dirección, teléfonos y correo electrónico
Si Moneda
el trámiteExtranjera:
implica cambio de
Países:
Notitularidad de las Modificaciones2.
Representante Legal
INFORMACIÓN BÁSICA DEL CLIENTE
Extranjera:
acciones - creación de cuenta por operaciones
tipo de identificación
Dirección:
Ciudad
Promedio
US $
Banco:
No. deDepartamento:
Cuenta
Periodicidad:
Si
Realiza
Operaciones
enventas extrabursatiles
E-Mail:
Teléfono:
Fax:
2. IDENTIFICACIÓN
DE LAS ACCIONES
especiales
y
compra
Razón Social:
NIT No.
Tipo social
de Op.oEn
Moneda
Moneda
Extranjera:
¿Es
beneficiario
real de másNo
del 5% del capital
aporte
de participación de la entidad emisora?
Si
No
Países:
¿Es
beneficiario
real
de
más
del
5%
del
capital
social
o
aporte
de
participación
de
la
entidad
emisora?
No
Extranjera:
Teléfono:
Fax:
E-Mail:Si
Dirección:
Ciudad
Departamento:
3. CLASIFICACIÓN
DE LA EMPRESA
No. de Escritura de
Código
ACCIONES
Para
llevar a cabo el trámite tenga en cuenta que:
Fecha:
Notaría: 2. IDENTIFICACIÓN DE LAS
Actividad:
Sector:
Público
Constitución:
¿Es
beneficiario
real de
más del 5% delde
capital
o aporte de participación
la entidad
emisora? en su totalidad y con reconocimientoSideCIIU
Noante notario
- Si
marcó
vinculación
o actualización
datossocial
de identificación,el
formulariode
debe
ser diligenciado
firma y contenido
No.
de
Escritura
de
Economía
Código
Teléfono:
Fax:
E-Mail:
Industrial
Comercial
Financiera
Otra
Mixto
Privado
público,
debe contener huella.
Fecha:
2. INFORMACIÓN
FINANCIERA
Notaría: 3. CLASIFICACIÓN
DE
LA
EMPRESA
Constitución:
Solidaria
CIIU
-Actividad:
Si marcó actualización datos de localización, debe diligenciar obligatoriamente la sección 2 del formulario y NO es necesario conSector:
reconocimiento de firma
y contenido
Público
Vigilado
por público.
Superintendencia
de:
Empresa
Autorretenedora de Rendimientos Financieros:
Objeto
Social
(actividad económica):
ante
notario
3. INFORMACIÓN
FINANCIERA
No. de Escritura de
Economía
Código
Comercial
Financiera
Mixto
Privado
- NoIndustrial
se recibirán documentos
con enmendaduras o tachaduras
Fecha:Otra
Notaría:
Constitución:
Solidaria
CIIU Mensual Promedio $
Utilidad
Activos
$
$
(actividad
económica):
-Objeto
Debe Social
anexar
los documentos
requeridos y Patrimonio
señalados más
adelante (ver relación de anexos). Ingresos Mensuales $
4. INFORMACIÓN DEL
REPRESENTANTE
LEGAL
Superintendencia
de: requerimientos, comuníquese
Empresa
Autorretenedora
Financieros:
-Vigilado
Si tienepor
dudas
sobre los anteriores
con la3.línea
de atención
al
cliente: 3077127 de
en Rendimientos
Bogotá y 018000111901
en el resto del país.
INFORMACIÓN
FINANCIERA
Apellidos:
Ingresos Mensuales $ Documento de Identidad:
Utilidad Mensual Promedio $
Activos
$
Patrimonio $ Nombres:
INFORMACIÓN
BÁSICA
DEL CLIENTE
7.
INFORMACIÓN
DE
CARÁCTER
ESPECIAL
6. 2.
Objeto Social (actividad económica):
Promedio US $
Banco:
No. de Cuenta
Periodicidad:
Si
Esta
información
deber
ser
diligenciada
cuando
se
indique
y
sea
exigencia
del
Emisor,
ver
etiqueta
de
instrucciones
Pasaporte
Otro
CC
CE
4. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
Realiza Operaciones en
Razón Social:
NIT No.
Tipo
de
Op.
En
Moneda
Moneda
Extranjera:
Apellidos:
Nombres:
Ingresos
Mensuales
$
Utilidad
Mensual
Promedio
$ en el
Activos
$es Nacional
Patrimonio
$
Países:
Promedio
US
$
Banco:
No. informe
deDocumento
Cuenta
de Identidad:
Si
deNo
los paises miembros
deen
la:Comunidad
Andina
de Naciones
(Bolivia, Ecuador
y Perú),
su número
deNacimiento:
identificación válido y vigente
No.usted
de Documento
deturista
Identidad:
Expedido
Lugar
Nacimiento:
Fecha
de
Periodicidad:
Si
7.
DEde
CARÁCTER
ESPECIAL
6. INFORMACIÓN
Extranjera:
Realiza Operaciones en
Dirección:
Ciudad
Departamento:
pais emisor con el cual ingresó
a
Colombia:
deber
ser diligenciada
se indiqueDE
y sea
del Emisor, CC
ver etiqueta
de instrucciones
Otro
Pasaporte
de Op.
En Moneda3.cuando
CE
Moneda Extranjera: Esta informaciónTipo
IDENTIFICACIÓN
LASexigencia
ACCIONES
AAAA
DD
MM
Países:
No
7.
INFORMACIÓN
DE CARÁCTER
ESPECIAL
Extranjera:
Si¿Es
usted
es
accionista
o
asociado
y
tiene
directa
o
indirectamente
más
del
5%
de
capital
social,
aporte
o
participación
en
la
compañía
diligencie
la
siguiente
información:
real
de más
del
5%
del miembros
capital
socialen
o
aporte
de participación
de
la entidad
emisora?
Si
Promedio
US
$
Banco:
No. informe
deCelular:
Cuenta
Si
usted
esResidencia:
Nacional
deSi
los
paises
ladiligenciada
Andina
de
(Bolivia,
Ecuadordel
y Perú),
su número
de
identificación válido
yNo
vigente en el
Expedido
:Comunidad
Fecha
Nacimiento:
Lugar
de yNacimiento:
No.
debeneficiario
Documento
deturista
Identidad:
Periodicidad:
Dirección
Teléfono:
Ciudad:
Esta
información
deber de
ser
seNaciones
indique
Emisor,
ver
etiqueta
dede
instrucciones
RealizaRazón
Operaciones
en
Teléfono:
Fax:
E-Mail:
4.cuando
IDENTIFICACIÓN
DEsea
LASexigencia
ACCIONES
Nombrea Completo
Tipo
de Identificación
Numero de identificación
pais emisor
conSocial
el cualoingresó
Colombia:
4. CLASIFICACIÓN
DE LA EMPRESA
Tipo
de
Op.
En
Moneda
Moneda Extranjera:
AAAA
DD
MM
CC
CE Andina
TI de Naciones
NIT (Bolivia,
PASAPORTE
de las
Acciones
Si usted es Nacional turista deEmisor
los paises
miembros
de la Comunidad
Ecuador
y Perú), informe su número
de Países:
identificación
válido
yPúblico
vigente en el
No
Actividad:
Sector:
7. INFORMACIÓN
DE CARÁCTER
ESPECIAL
Extranjera:
Si
usted
esOficina:
accionista
oingresó
asociado
y tiene directa
o indirectamente
de capital
o participación en
la compañía diligencie
la siguiente información:
CC
CEmás del 5%
TI
NIT social, aporte
PASAPORTE
Dirección
Teléfono:
Fax:
Ciudad:
pais
emisor
con
el
cual
a
Colombia:
5.
CLASIFICACIÓN
DE
LA
EMPRESA
Dirección
Residencia:
Teléfono:
Ciudad:
Esta información deber ser diligenciada
cuando
se indiqueDE
y sea
exigencia
del Emisor,Celular:
ver etiqueta de instrucciones
No. de Escritura
de
Código
LAS
ACCIONES
Razón Social o Nombre
Completo
Tipo
de Identificación
Numero
de identificaciónPrivado
CCFinanciera
CE 4. IDENTIFICACIÓN
TIEconomía
NIT
PASAPORTE
Industrial
Comercial
Otra
Mixto
Fecha:
Notaría:
Actividad:
Sector:
Público
Constitución:
Solidaria
Si usted
es accionista o asociado
y tiene
directa
o indirectamente
del 5%
de capital
aporte
o participación en la compañía diligencie
la siguiente información:
CIIU
CC
CEmásAndina
TI de
NIT social,
PASAPORTE
Emisor
de las
Acciones
Si
usted
es
Nacional
turista
de
los
paises
miembros
de
la
Comunidad
Naciones
(Bolivia,
Ecuador
y
Perú),
informe
su
número
de
identificación
válido
y vigente en el
8.
DE ORIGEN DE FONDOS
5. DECLARACIÓN
Referencias
Bancarias
y Financieras
Economía
Razón
Social
o
Nombre
Completo
Tipo
de
Identificación
Numero
de
identificación
Vigilado
por
Superintendencia
de:
Empresa
Autorretenedora
de
Rendimientos
Financieros:
CC
CE
TI
NIT
PASAPORTE
Dirección
Oficina:
Teléfono:
Fax:
Ciudad:
Industrial
Comercial
Financiera
Otra
Mixto
Privado
pais
emisor
con el cual ingresó
a Colombia:
3. INFORMACIÓN
FINANCIERA
5. CLASIFICACIÓN
DE
LA EMPRESA
Solidaria
CC identificado(a)
CE
NIT de identidad
PASAPORTE
Yo
conTIdocumento
No.
expedido en
Entidad:
Entidad:
Entidad:
Actividad:
Sector:
Público
Si
usted
es
accionista
o
asociado
y
tiene
directa
o
indirectamente
más
del
5%
de
capital
social,
aporte
o
participación
en
la
compañía
diligencie
la
siguiente
información:
CC
CE
TI
NIT
PASAPORTE de Rendimientos Financieros:
VigiladoSocial
por Superintendencia
de:
Empresa
Autorretenedora
Objeto
(actividad económica):
8. DECLARACIÓN
5.
DE
ORIGEN DE FONDOS
Referencias
y Financieras
Economía
5.CE
INFORMACIÓN
DEL
REPRESENTANTE
LEGAL
y obrando
en Bancarias
nombre
propio
o representación
de CC
manifiesto que todo lo aquí
consignado
es cierto, veraz y
Razón
Social
o
Nombre
Completo
Tipo
de
Identificación
Numero
de
identificación
TI
NIT
PASAPORTE
Industrial
Comercial
Financiera
Otra
Mixto
Privado
Tipo de Producto:
Tipo de
de Producto:
Solidaria
FABRICATO
verificable
y realizo la siguiente declaración Patrimonio
de origen
aProducto:
S.A. con
propósito
de darMensuales
cumplimiento
a lo Tipo
señalado
en laUtilidad
Circular
003 de Promedio
2005 expedida
por la
Apellidos:
Nombres:
Ingresos
$ Documento
Mensual
$
CCde
CE
NITelde
PASAPORTE
Activos
$ fondos
de Identidad:
Yo
identificado(a)
conTIdocumento
identidad
No.
expedido
en
Entidad:$
Entidad:7.
Entidad:
8.INFORMACIÓN
DECLARACIÓN
DE
ORIGEN
DE
FONDOS
DE
CARÁCTER
ESPECIAL
6.
6.
INFORMACIÓN
DEL
REPRESENTANTE
LEGAL
Superintendencia
Financiera
o
cualquier
otra
que
adicione,
modifique
o
reemplace,
en
el
estatuto
orgánico
del
sistema
financiero
(Decreto
663
de
1993)
y
la
ley 190 de 1995
CC
CE
TI
NIT
PASAPORTE de Rendimientos Financieros:
Vigilado por Superintendencia de:
Empresa
Autorretenedora
información
deber
ser diligenciada
cuando
se yindique
sea
exigencia
del Emisor,
ver etiqueta
instrucciones
Pasaporte
Otro veraz y
CC
CE de
yApellidos:
obrando
en
nombre propio
o representación
de concordantes
manifiesto
que
todo
lo aquí
consignado es cierto,
(Estatuto
Anticorrupción)
y Esta
demás
normas legales
para
la
apertura
manejo
negocios
bursátiles.
Nombres:
CC
CE
NIT deyde
PASAPORTE
Número
de
Producto:
Número
de Producto:
Número
Producto:
Yo
identificado(a)
conTIdocumento
identidad
No.
expedido en
Documento
de de
Identidad:
Tipo de Producto:
Tipo deaProducto:
Tipo
de Producto:
FABRICATO
S.A.
con
el
propósito
de
dar
cumplimiento
a
lo
señalado
en
la
Circular
003
de
2005
expedida por la
verificable
y
realizo
la
siguiente
declaración
de
origen
de
fondos
que los
recursos
quepaises
entrego
no provienen
de
actividad
dede
lasNacimiento:
contempladas
enyelPerú),
Código
Colombiano
Promedio
US
$ ninguna
Banco:
No. informe
dePenal
Cuenta
Si1usted
es Nacional
de los
miembros
deen
la:Comunidad
Andina
deilícita
Naciones
(Bolivia,
Ecuador
su
número
deNacimiento:
identificación válido y vigente en el
No.
deDeclaro
Documento
deturista
Identidad:
Expedido
Lugar
Fecha de
8. DECLARACIÓN
DE
FONDOS
Pasaporte
y obrando
en nombre
propio
representación
de adicione, modifique
que todo
lo aquíPeriodicidad:
consignado
es cierto,
veraz
CE(Decreto
6. INFORMACIÓN
DEL
REPRESENTANTE
LEGAL
Realiza Operaciones
en ooSi
Superintendencia
Financiera
cualquier otra que
o reemplace,
en
elORIGEN
estatutoDE
orgánico
del manifiesto
sistemaCC
financiero
663 de 1993)
yOtro
la ley
190 yde 1995
2 emisor
pais
con
el
cual
ingresó
a
Colombia:
QueAnticorrupción)
los
recursos
que
entrego
provienen
la
siguiente
fuente
(detalle
elS.A.
origen):
Tipo
de
Op.
Moneda
FABRICATO
verificable
yProducto:
realizo
la siguiente
declaración
dede
origen
deEn
fondos
a de
el propósito
de dar
cumplimiento a lo Número
señalado
enProducto:
la MM
Circular 003 deAAAA
2005 expedida por la
Moneda
Extranjera:
(Estatuto
y demás
normas
legales
concordantes
para
la apertura
y con
manejo
de
negocios
bursátiles.
Apellidos:
Nombres:
DD
Número
de
Número
Producto:
de
Países:
Yo
identificado(a)
con
documento
de
identidad
No.
expedido
en
No
Documento
de Identidad:
No. de Documento de Identidad:
Expedido en :
Lugar
de
Nacimiento:ESPECIAL
Fecha
de Nacimiento:
7.
INFORMACIÓN
DE
CARÁCTER
Extranjera:
Superintendencia
o que
cualquier
otra
adicione,
o reemplace,
en las
el estatuto
orgánico
delCódigo
sistema
(Decreto
663
de 1993) información:
y la ley 190 de 1995
Si
es accionista
o asociado
y tiene
directa
o indirectamente
más
del
5% de
capital
social,
aporte
o participación
enPenal
lafinanciero
compañía
diligencie
la siguiente
1usted
Declaro
que Financiera
los recursos
entrego
noque
provienen
de modifique
ninguna
actividad
ilícita
de
contempladas
en el
Colombiano
Dirección
Residencia:
Teléfono:
Celular:
Ciudad:
Esta
información
deber
ser diligenciada
cuando
se yindique
yde
sea
exigencia
del Emisor,
ver etiqueta
de
instrucciones
Pasaporte
Otro
y obrando
en
nombre
propio
o
representación
de
manifiesto
que
todo
lo
aquí
consignado
es cierto,
veraz y
(Estatuto
Anticorrupción)
y
demás
normas
legales
concordantes
para
la
apertura
manejo
negocios
bursátiles.
CC
CE
4.
IDENTIFICACIÓN
DE
LAS
ACCIONES
AAAA
DD Colombiano
MM
Social
o Nombre
Completo
Tipo
Identificación
Numero
deoidentificación
3 NoRazón
admitiré
que terceros
efectúen
depósitos a mis cuentas con fondos
dede
actividades
ilícitas contempladas en el Código Penal
en cualquier
norma que lo
2
Que los
recursos
que entrego
provienen
de
la siguiente
fuente
(detalle elS.A.
origen):
FABRICATO
verificable
y
realizo
la
siguiente
declaración
de
origen
de
fondos
a
con
el
propósito
de
dar
cumplimiento
a
lo
señalado
en
la
Circular
003
de
2005
expedida por la
CC
CE
TI
NIT
PASAPORTE
1
Declaro
que
los
recursos
que
entrego
no
provienen
de
ninguna
actividad
ilícita
de
las
contempladas
en
el
Código
Penal
Colombiano
Emisor
de
las
Acciones
modifique
o
adicione,
ni
efectuaré
transacciones
a
tales
actividades
de
o
a
favor
de
personas
relacionadas
con
las
mismas.
Si
usted
es
Nacional
turista
de
los
paises
miembros
de
la
Comunidad
Andina
de
Naciones
(Bolivia,
Ecuador
y
Perú),
informe
su
número
de
identificación
válido
y
vigente
en el
No.
de Documento
de Identidad:
Expedido en :
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Dirección
Residencia:
Teléfono:
Celular:
Ciudad:
Superintendencia
Financiera o cualquier otra que adicione,
modifique
o reemplace,
en el estatuto
orgánico del sistema
financiero (Decreto 663 de 1993) yCiudad:
la ley 190 de 1995
CC diligenciar
CE la siguiente
TI información
NIT
Dirección
Oficina:
Teléfono:
Fax:
2 emisor
pais
con
el económicamente
cual ingresó
a Colombia:
Nota:
Si depende
de un tercero,
favor
deLA
laPASAPORTE
persona
de quien depende
(anexar la información financiera del tutor o
5.
CLASIFICACIÓN
DE
EMPRESA
Que
los
recursos
que
entrego
provienen
de
la
siguiente
fuente
(detalle
el
origen):
(Estatuto
Anticorrupción)
y demás
normas
legales concordantes
para
la apertura
y manejo
de
negocios
bursátiles. en el Código Penal
AAAAnorma que lo
DD Colombiano
MM o en cualquier
TIde actividades
NIT
PASAPORTE
3 No admitiré
que terceros
efectúen
depósitos
a CC
mis cuentasCE
con fondos
ilícitas
contempladas
apoderado).
Actividad:
Sector:
Público
Si1usted
es accionista
o asociado
y tiene
directa
o indirectamente
másactividad
del de
5%ode
capital
social,
aporte
o participación
enPenal
la
compañía
diligencie
la siguiente información:
Declaro
que
los recursos
que
entrego
no provienen
de ninguna
dedelas
contempladas
en el Código
Colombiano
modifique
o adicione,
ni efectuaré
transacciones
a tales
actividades
ailícita
favor
personas
relacionadas
con las
mismas.
Dirección
Oficina:
Teléfono:
Fax:
Ciudad:
6.
Y DECLARACIONES
GENERALES Celular:
9. AUTORIZACIONES
8.
DE ORIGEN DE FONDOS
6. DECLARACIÓN
DirecciónRazón
Residencia:
Teléfono:
Ciudad:
Referencias
Bancarias
y Financieras
Economía
Social
o
Nombre
Completo
Tipo
de
Identificación
Numero
de
identificación
3
No
admitiré
que
terceros
efectúen
depósitos
a
mis
cuentas
con
fondos
de
actividades
ilícitas
contempladas
en
el
Código
Penal
Colombiano
o
en
cualquier
norma
lo
2
Industrial
Comercial
Financiera
Otra
Mixto
Privado
Nota:
Si depende
económicamente
de un
diligenciar
siguiente
información
de la persona
de quien con
depende
(anexar
la información
financiera
del consultar
tutor o queante
Que
recursos
queyentrego
provienen
de lafavor
siguiente
fuentela(detalle
origen):
FABRICATO
Autorizo
a los
S.A.
al Emisor
de tercero,
las acciones
oTIaelSolidaria
quienes
representen
sus derechos
carácter
permanente
e irrevocable
para
la
CCa correspondientes
CE
NITde
PASAPORTE
modifique o adicione, ni efectuaré transacciones
tales
actividades
de
o a favor
personas
relacionadas
con las mismas.
apoderado).
Yo
identificado(a)
con
documento
de
identidad
No.
expedido
en
Entidad:
Entidad:
Entidad:
Asociación
Bancaria
o frente
a cualquier otra entidad
de
Central
de
Información,
o
base
de
datos,
la
información
y
referencias
que
declaren
o
necesiten,
tanto
de
mi
como
de
mi
Referencias
Bancarias
y Financieras
CC diligenciar
CE la siguiente
TI
NIT
Vigilado
Superintendencia
de: de un tercero, favor
Empresa
de Rendimientos
Financieros:
Nota: Si por
depende
económicamente
información
deAutorretenedora
laPASAPORTE
personaGENERALES
de quien
depende
la información financiera Ciudad:
del tutor o
Dirección
Oficina:
Teléfono:
Fax: (anexar
6.
Y DECLARACIONES
9. AUTORIZACIONES
beneficiarios.
yordenante
obrando
en
nombre
o representación
de a CC
quePenal
todo lo
aquí consignado
es cierto,norma
verazque
y lo
CE
NIT
PASAPORTE
3 No admitiré
que propio
terceros
efectúen depósitos
mis cuentas
con fondosTIde actividades
ilícitas
contempladasmanifiesto
en el Código
Colombiano
o en cualquier
apoderado).
Entidad:
Entidad:
Entidad:
FABRICATO
Autorizo
a
S.A.
y
al
Emisor
de
las
acciones
correspondientes
o
a
quienes
representen
sus
derechos
con
carácter
permanente
e
irrevocable
para
la
Tipo
de
Producto:
Tipo
de
Producto:
Tipo
de
Producto:
Declaro
que
conozco
y quenicumpliré
lastransacciones
normas
que de
me
obligan
actualizar
mis
datos
e información
financiera
al menos una
por año.
verificable
y realizo
la siguiente
declaración
de origen
fondos
aaFABRICATO
con de
elpersonales
propósito
dar cumplimiento
a lo señalado
en lavez
Circular
003 de 2005consultar
expedidaante
por la
modifique
o adicione,
efectuaré
a tales
actividades
de oS.A.
a favor
personas de
relacionadas
con
las mismas.
9.modifique
AUTORIZACIONES
Ybase
DECLARACIONES
GENERALES
8. Información,
DECLARACIÓN
DE
ORIGEN
DE
FONDOS
Asociación
Bancaria
oimpedido(a)
frente
a
cualquier
otra
entidad
de Central
de
oDEL
de
datos,conocimiento
laorgánico
información
ylas
referencias
queregulan
declaren
o663
necesiten,
tanto
deleymi190
como
de
mi
Referencias
Bancarias
y Financieras
6.valores
INFORMACIÓN
REPRESENTANTE
LEGAL
Superintendencia
Financiera
o
cualquier
otra
que
adicione,
o
reemplace,
en
el
estatuto
del
sistema
financiero
(Decreto
de
1993)
y
la
de
1995
Declaro
que
no
estoy
para
operar
en
el
mercado
de
y
cambiario
y
que
tengo
de
normas
que
dichos
mercados.
Nota:
Si depende
económicamente
de un
favor correspondientes
diligenciar la siguiente
información
de la persona
de quien con
depende
(anexar
la información
financiera
del consultar
tutor o ante la
FABRICATO
Autorizo
aAnticorrupción)
S.A.
y al Emisor
de tercero,
las acciones
o a quienes
representen
susbursátiles.
derechos
carácter
permanente
e irrevocable
para
ordenante
beneficiarios.
Tipo
Producto:
Tipo de
Producto:
Tipo
Producto:
(Estatuto
y demás
normas
legales
concordantes
para
la apertura
y manejo
de negocios
Apellidos:
Nombres:
Número
de
Producto:
de consignados
Producto:
Bajo de
la gravedad
de juramento
manifiesto
que todos
los Número
datos
aquí
son ciertos,
que la
información queDocumento
adjunto
esde
veraz
yexpedido
verificable,
autorizo su verificación
Número
de
Producto:
apoderado).
Yo
identificado(a)
con documento
de
No.
en y tanto
de
Identidad:
Entidad:
Entidad:
Entidad:
Asociación
Bancaria
o yfrente
a cualquier
otra
entidad
de
Central
de
Información,
odatos
base personales
de identidad
datos, laeinformación
yfinanciera
referencias
que
declaren
o necesiten,
de mi como de mi
Declaro
que
conozco
que
cumpliré
las
normas
que
me
obligan
a
actualizar
mis
información
al
menos
una
vez
por
año.
ante
persona
natural oque
jurídica,
privada
o pública,
desde
ahora
y por el
tiempo
quecontempladas
se mantenga en
alguna
relación
comercial
con FABRICATO S.A.
1 cualquier
Declaro que
los recursos
entrego
no provienen
de9.
ninguna
actividad
ilícita
de las
el Código
Penal
Colombiano
AUTORIZACIONES
Y DECLARACIONES
GENERALES
beneficiarios.
Pasaporte
Otro veraz y
yordenante
obrando
nombre
propio o representación
de
manifiesto
todo
lo
consignado
es cierto,
CC que
CE
Declaro
que
no
estoy
impedido(a)
para operar
en el mercado
defirmo
valores
y cambiario
y quedetengo
conocimiento de
las normas
que
regulan
dichos
mercados.
Número
deen
Producto:
Número
delaProducto:
Número
deaquí
Producto:
2
En
constancia
de
haber
leído,
entendido
y
aceptado
lo
anterior
presente
solicitud
vinculación.
Que
recursos
provienen
de
la
siguiente
fuente
(detalle
origen):
Autorizo
a los
S.A.
yentrego
al
Emisor
denormas
las
correspondientes
o aelS.A.
quienes
representen
sus
derechos
con carácter
permanente
e irrevocable
para
ante
la
Declaro
que
conozco
yque
que
cumpliré
las
que
me
obligan
aFABRICATO
actualizar
mis
datos
personales
e información
financiera
al menos
una
por año.
Tipo
de
Producto:
Tipo
de
deveraz
Producto:
verificable
yFABRICATO
realizo
lajuramento
siguiente
declaración
deacciones
origen
de
fondos
aProducto:
con
el
propósito
de
dar
cumplimiento
a lo Tipo
señalado
en layvez
Circular
003yde
2005consultar
expedida
por la
Bajo
la
gravedad
de
manifiesto
que
todos
los
datos
aquí
consignados
son
ciertos,
que
la
información
que
adjunto
es
verificable,
autorizo
su verificación
La
información
aquí
suministrada
corresponde
a
la
realidad
y
puede
ser
verificada
por
cualquier
otro
medio.
No.
de Documento
deoIdentidad:
Expedido en
Lugar
dedeNacimiento:
Fecha
de Nacimiento:
Asociación
frente a
cualquier
otra
de :Central
de Información,
o base
datos,conocimiento
laorgánico
información
ylas
referencias
que
declaren
o663
necesiten,
tanto de mi como de mi
Superintendencia
Financiera
otra entidad
que
modifique
el tengo
estatuto
delde
sistema
financiero
(Decreto
de 1993)
Declaro
queBancaria
nopersona
estoy
impedido(a)
para operar
en oeladicione,
mercado
de valores
cambiario
yen
que
normas
que
regulan
dichos
mercados.
ante
cualquier
naturalo ocualquier
jurídica,
privada
pública,
desde
ahorao yyreemplace,
por el tiempo
que
se mantenga
alguna
relación
comercial
con FABRICATO
S.A. y la ley 190 de 1995
Dando cumplimiento
a lasy disposiciones
del
ley 1581
deRazón
2012, alSocial
decreto
dey 2013
y demás
normas
que lo sustituyan o modifiquen, por la cual se dictan normas generales
ordenante
beneficiarios.
(Estatuto
Anticorrupción)
demás
normas
legales
concordantes
para
la apertura
manejo
de negocios
bursátiles.
y1377
NIT
Accionista
Bajo
la
gravedad
de juramento
manifiesto
que todos
datos
aquí
consignados
son
ciertos,
quecontempladas
la información
que
adjunto
es
y MM
verificable,
y autorizo
su verificación
AAAAnorma
DDveraz
Número
de
Producto:
Número
dela
Producto:
Número
de Producto:
3 constancia
Noprotección
admitiré
terceros
efectúen
aenmis
cuentas
con
fondos
dedel
actividades
el Código
Penal
Colombiano
o en cualquier
que lo y
En
de que
haber
leído,
entendido
yteniendo
aceptado
lolos
anterior
firmo
presente
solicitud
deilícitas
vinculación.
para
la
de datos
ydepósitos
cuenta
que
ley tiene
por
objeto
desarrollar
el derechoen
constitucional
que
tienen
las por
personas
a conocer,
actualizar
Declaro
que conozco
ynatural
quepersonales
cumpliré
las
normas
que
me
obligan
adicha
actualizar
mis
datos
personales
e información
financiera
al menos
una
vez
año.
ante
cualquier
persona
o
jurídica,
privada
o
pública,
desde
ahora
y
por
el
tiempo
que
se
mantenga
alguna
relación
comercial
con
FABRICATO
S.A.
1información
Declaro
que
lossuministrada
recursos
que
entrego
no a
provienen
de
ninguna
actividad
dede
las
contempladas
en
el Código
Colombiano
modifique
o adicione,
nise
efectuaré
transacciones
a tales
actividades
de o oailícita
favor
personas
relacionadas
con
lasPenal
mismas.
La
aquí
corresponde
la
realidad
y
puede
ser
verificada
por
cualquier
otro
medio.
rectificar
la
información
que
haya
recogido
sobre
ellas
en
bases
de
datos
archivos,
FABRICATO
S.A.
hace
entrega
del
presente
documento
con
el
objetivo
que nos sea
Dirección
Residencia:
Teléfono:
Celular:
Ciudad:
Declaro
queelno
estoy
impedido(a)
para operar
en
el mercado
defirmo
valores
y cambiario
y quedetengo
conocimientoS.A.,
de las
normas
que
regulan
dichos
mercados.realice el tratamiento
2 constancia
En
de
haber
leído,
aceptado
lode
anterior
la
presente
solicitud
vinculación.
autorizado
de
la entendido
información
aquí
depositada,
autorizo
ysiguiente
acepto
que
FABRICATO
con
ocasión
a mi
Accionista,
Nota:
Sicumplimiento
depende
económicamente
de unydel
tercero,
diligenciar
la(detalle
información
de
la persona
depende
lacalidad
información
financiera
tutor o
Dando
a las
disposiciones
leyde
1581
2012,
alSocial
decreto
1377
de
2013
y demás
normas de
quequien
lo sustituyan
o(anexar
modifiquen,
por de
la cual
se dictandel
normas
generales
Que
los tratamiento
recursos
que
entrego
provienen
lafavor
siguiente
fuente
elexpresamente
origen):
Razón
yverificada
NIT
del
Accionista
Bajo
gravedad
desuministrada
juramento
manifiesto
que
los
datos
aquí ser
consignados
son
ciertos,
que
información
que adjunto
es veraz y verificable, y autorizo su verificación
de información
losla
personales
proporcionados
este
formulario,
acuerdo
las
políticas
de
tratamiento
de
publicadas
en www.Fabricato.com.
La
aquí
atodos
la en
realidad
yque
puede
por
cualquier
otro la
medio.
apoderado).
para
ladatos
protección
deNombre
datos
personales
yen
teniendo
cuentade
dicha aley
tiene
por
objeto
desarrollar
eldatos
derecho
constitucional
que tienen las personas
delcorresponde
Representante
Legal
Firma
y
Documento
de Identidad
del
Representante
Legal a conocer, actualizar y
ante
cualquier
persona
natural
o
jurídica,
privada
o
pública,
desde
ahora
y
por
el
tiempo
que
se
mantenga
alguna
relación
comercial
con
FABRICATO
S.A.
Dirección
Oficina:
Teléfono:
Fax:del presente documento con el objetivo
Ciudad:
rectificar la
información que se haya recogido sobre ellas en
bases de datos
o archivos,
FABRICATO S.A.
hace entrega
que nos sea
7.
Y y/o
DECLARACIONES
GENERALES
9. AUTORIZACIONES
Nombre
y cuentas
Cédula
de fondos
Ciudadanía
Razón
Social
y NIT
del
Accionista
3 constancia
No admitiré
terceros
efectúen depósitos
a mis
con
de
actividades
contempladas
encon
el Código
Colombiano
o en cualquier
norma
que lo
En
de que
haber
leído,
y aceptado
lo anterior
firmo
la
presente
solicitud deilícitas
vinculación.
autorizado
el tratamiento
de la entendido
información
aquí depositada,
autorizo
y acepto
expresamente
que FABRICATO
S.A.,
ocasiónPenal
a mi calidad
de Accionista,
realice
el tratamiento
Autorizo a FABRICATO S.A. y al Emisor de las acciones correspondientes o a quienes representen sus derechos con carácter permanente e irrevocable para consultar ante la
o adicione,
ni efectuaré
transacciones
a tales
de
a favor
personas
relacionadas
con las mismas.
de información
losmodifique
datos personales
proporcionados
en este
de
acuerdo
las opolíticas
tratamiento
de
datos
publicadas
en www.Fabricato.com.
La
aquí
suministrada
corresponde
a formulario,
la realidad
y actividades
puede
seraverificada
porde
cualquier
otro
medio.
Nombre
del
Representante
Legal
Firma
y
Documento
de
Identidad
del
Representante
Legal
Asociación
Bancaria
o
frente
a
cualquier
otra
entidad
de
Central
de
Información,
o
base
de
datos,
la
información
y
referencias
que
declaren
o
necesiten,
tanto
de
mi
como
de mi
Referencias Bancarias y Financieras
Nota: Si depende económicamente de un tercero, favor diligenciar la siguiente información de la persona de quien depende (anexar la información financiera del tutor o
ordenante beneficiarios.
Nombre
y
Cédula
de
Ciudadanía
y/o
Razón
Social
y
NIT
del
Accionista
Firma
y
Documento
de
Identidad
del
Accionista
Persona
Nombre del Accionista Persona Natural (Representante Legal)
apoderado).
Entidad:
Entidad:
Fechaque conozco y que cumpliré las normas que me Entidad:
Obligatoria
Declaro
obligan a actualizar mis datos personales
e información financiera
al menos
una vez
por año. Huella
Natural (Representante
Legal)
o Jurídica
(Representante
Legal)
o Jurídica (Representante Legal)
9. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES GENERALES
Declaro que no estoy impedido(a) para operar en el mercado de valores
y
cambiario
y
que
tengo
conocimiento
de
las
normas
que
regulan
dichos
mercados.
10. INCLUIR
LOS SIGUIENTES
ANEXOS
Autorizo
a FABRICATO S.A. y al Emisor de las acciones correspondientes
o a quienes
representen sus
derechos con de
carácter
permanente
e irrevocable para consultar ante la
Tipo
de
Producto:
Tipo de
Producto:
Tipo
Producto:
Documento
Identidad
del yAccionista
BajoNombre
la gravedad
juramento
manifiesto
que todos(Representante
los datos
aquí
consignados
son ciertos,Firma
que layinformación
que
esdeveraz
verificable, yPersona
autorizo su verificación
delde
Accionista
Persona Natural
Legal)
Vinculación:
Actualización
datos
de adjunto
identificación
o localización:
Fecha Bancaria o frente
Asociación
a cualquier otra entidad de Central de Información, o base de datos,
la información
y referencias
que declaren
o necesiten, Huella
tanto de Obligatoria
mi como de mi
Natural
(Representante
Legal)
o Jurídica
(Representante
Legal)
ante cualquier personaonatural
o jurídica,
privada o pública,
desde ahora y por el tiempo que
se mantenga
alguna relación
comercial
con FABRICATO
S.A.
Jurídica
(Representante
Legal)
Debe anexar
los documentos que sean solicitados según el tipo de 1) Copia del documento de identidad del Representante Legal (Extranjero Residente: copia de la cédula de
ordenante
beneficiarios.
Número
de
Producto:
Número
de
Producto:
Número
de
Producto:
10.
INCLUIRsolicitud
LOS SIGUIENTES
ANEXOS
En
constancia
de haber
entendido
ynormas
aceptado
lo
anterior
firmo
laextranjería
presente
de vinculación.
operación
especial
(donación,
Sucesión
Entrega
Directa,
Extranjero
No
Residente: financiera
copia del pasaporte
vigente).
Declaro
que
conozco
y leído,
que cumpliré
laspor
que
me
obligan
a actualizar
misvigente.
datos personales
e información
al menos una
vez por año.
La
información
aquí suministrada
corresponde
a la realidad
y puede
verificada
por cualquier
otro medio.
Vinculación:
Actualización
datos
de identificación
o localización:
Sucesión
por proceso
Judicial
o Notarial,
Fusiones,
Escisiones,
etc) ser
2) Copia
del RUT
para certificar
su actividad
económica
de acuerdo
al Decreto 862 de 2013 y
Declaro que no estoy impedido(a) para operar en el mercado de valores
y
cambiario
y
que
tengo
conocimiento
de
las
normas
que
regulan
dichos mercados.
10.
INCLUIR
LOS
SIGUIENTES
ANEXOS
yDebe
copiaanexar
del RUT
su actividad
de2012,
acuerdo
responsabilidades
tributarias.
los para
documentos
que
sean solicitados
según
el
tipoalSocial
de
1) Copia
de identidad
del lo
Representante
Legal (Extranjero
copia
de la generales
cédula de
Dando
cumplimiento
acertificar
las disposiciones
deleconomica
ley 1581
de
decreto
de documento
2013
y demás
normas que
sustituyan o modifiquen,
por la Residente:
cual se dictan
normas
Razón
y1377
NITdel
del
Accionista
Bajo la gravedad de juramento
manifiesto que todos los
datos aquí
consignados
son
ciertos, Actualización
que la información
que
es veraz
y verificable, y autorizo su verificación
Vinculación:
de adjunto
identificación
omayor
localización:
para
la protección
datos
personales
teniendo
enDirecta,
cuenta que dicha
ley tienedel
porCertificado
objeto
desarrollar
derecho
constitucional
que tienen
las personas
a conocer,
actualizar y
al
Decreto
862 de de
2013
y responsabilidades
tributarias.
3) Original
de Existencia
y datos
Representación
Legal
novigente).
a 30 días de
expedición.
operación
especial
(donación,
Sucesiónypor
Entrega
extranjería
vigente.
Extranjero
No el
Residente:
copia
del pasaporte
ante
cualquier
persona
natural
o
jurídica,
privada
o
pública,
desde
ahora
y
por
el
tiempo
que
se
mantenga
alguna
relación
comercial
con
FABRICATO
S.A.
rectificar
la
información
que se
recogido
sobre
ellaselen
bases
datos o
FABRICATO
entrega delde
presente
documento
con
objetivo
nos sea
Debe
anexar
los
documentos
que
sean
solicitados
según
tipo
de de
1) Copia
documento
de identidad
delhace
Representante
Legal
(Extranjero
Residente:
la cédula
de
Nota:
Sucesión
por
proceso
Judicial
o haya
Notarial,
Fusiones,
Escisiones,
etc)
2)
delarchivos,
RUT
para
certificar
suS.A.
actividad
económica
acuerdo
al Decreto
862eldecopia
2013de
y que
INCLUIR
LOS SIGUIENTES
ANEXOS S.A., con ocasión a mi calidad de Accionista, realice el tratamiento
En
constancia
de haber leído,
y aceptado
lo anterior
firmo10.
la
presente
solicitud
de vinculación.
autorizado
el tratamiento
de la entendido
información
aquí depositada,
autorizo
y acepto
expresamente
que FABRICATO
de los datos personales proporcionados en este formulario, de acuerdo a las políticas de tratamiento de datos publicadas en www.Fabricato.com.