1. No category

1. FECHA / DATE
SOLICITUD DE PASAPORTE DE EMERGENCIA
EMERGENCY PASSPORT REQUEST
2. Nº DE EXPEDIENTE
3. DATOS DEL CIUDADANO(A)/ PERSONAL DATA
PRIMER NOMBRE / FIRST NAME
SEGUNDO NOMBRE / SECOND NAME
SEXO / SEX EDAD/AGE
PRIMER APELLIDO / FIRST SURNAME
ESTADO CIVIL/MARITAL STATUS
CONDICIÓN EN EL PAÍS/ CONDITION IN THIS COUNTRY
M
SOLTERO(A)/SINGLE
CASADO(A)/MARRIED
TURISTA/TOURIST
F
DIVORCIADO(A)/DIVORCED
VIUDO(A)/WIDOW(ER)
TRANSEUNTE/BYSTANDER
NACIONALIDAD/NATIONALITY
SEGUNDO APELLIDO / SECOND SURNAME
TELÉFONO CELULAR/TELEPHONE NUMBER
REFUGIADO/REFUGEE
RESIDENTE/RESIDENT
TELÉFONO DE RESIDENCIA/HOME PHONE
PROFESIÓN U OCUPACIÓN/PROFESSION OR
OCCUPATION
4. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO/PLACE AND DATE OF BIRTH
FECHA / DATE
PAÍS/COUNTRY
ESTADO/STATE
CIUDAD/CITY
5. CARACTERÍSTICAS FACIALES/FACIAL FEATURES
ROSTRO/FACE TYPE
COLOR DE OJOS/EYE COLOR
COLOR DE CABELLO/HAIR COLOR
SEÑAS PARTICULARES/PARTICULAR SIGNALS
6. DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA/ ADDRESS
PAÍS/COUNTRY
ESTADO/STATE
CIUDAD/CITY
MUNICIPIO/TOWN
URBANIZACIÓN/URBANIZATION
Nº DE CASA O APTO/HOUSE
NUMBER
7. INFORMACIÓN ADICIONAL/ADDITIONAL INFORMATION
LUGAR DE INGRESO AL PAÍS/PLACE OF INCOME
TO THE COUNTRY
MOTIVO DE LA SOLICITUD/REASON FOR THE REQUEST
SIN REPRESENTACIÓN CONSULAR/ UNREPRESENTED CONSULAR
FECHA DE INGRESO AL PAÍS/DATE
OF ENTRY TO THE COUNTRY
REFUGIO/REFUGE
(ESPACIO DE USO EXCLUSIVO PARA SERVIDORES PÚBLICOS DEL SAIME / ONLY FOR SAIME'S WORKER)
8. DOCUMENTOS CONSIGNADOS /ENTERED DOCUMENTS
DOCUMENTO ADICIONAL EN CASO DE REFUGIADOS /ADDITIONAL DOCUMENT IN CASE OF
REFUGEES:
DOCUMENTOS CONSIGNADOS / ENTERED DOCUMENTS:
DOS (2) FOTOS TIPO CARNET/ CARNET TYPE TWO (2) PHOTOS
COMPROBANTE DE PAGO/ PROOF OF PAYMENT
PASAPORTE ANTERIOR (NO LIMITATIVO)/ PREVIOUS PASSPORT (NON LIMITATIVE)
COPIA DE CERTIFICACIÓN DE REFUGIO EMANADO POR CONARE /
COPY OF CERTIFICATION OF REFUGE COME BY CONARE
9. FIRMA DEL(LA) CIUDADANO (A) / SIGNATURE OF CITIZENS
FIRMA DEL SOLICITANTE/ SIGNATURE OF THE APPLICANT
IMPRESIONES DACTILARES / FINGERPRINTS
PULGAR DERECHO / RIGHT THUMB
INDICE DERECHO / RIGHT INDEX
10. FIRMAS / SIGNATURES
DIRECTOR(A) DE EXTRANJERÍA / OFFICE OF FOREING DIRECTOR
ELABORADO POR: OFICINA DE PLANIFICACIÓN,
PRESUPUESTO Y ORGANIZACIÓN.
SELLO DE LA DIRECCIÓN DE EXTRANJERÍA /STAMP OF THE FOREINGNER OFFICE
DIEX-FOR-0001/03-16