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AÑO 20…
GERENCIA DE DESARROLLO
ECONÓMICO
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
AUTORIZACIÓN CONJUNTA DE LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO Y ANUNCIOS Y/O AVISOS
PUBLICITARIOS
LEY N° 28976, LEY MARCO DE LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO Y ORDENANZA N° 4132014-MDB/CDB
MUNICIPALIDAD DE BREÑA
DOCUMENTO
1. R.U.C.
2. D.N.I.
RECEPCIÓN
3. C.E.
N°
4. OTRO
I.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
TELEFONO / CELULAR
DOMICILIO FISCAL
UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
DISTRITO
DISTRITO
POBLACIÓN
POBLACIÓN
ZONA
ZONA
AV./JR./CLL./PJE.
AV./JR./CLL./PJE.
NÚMERO
INTERIOR
NÚMERO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
MANZANA
LOTE
AREA DEL LOCAL
GIRO Y/O ACTIVIDAD
Mts.2
CONDICIÓN DEL LOCAL
SECTOR ECONOMICO
PROPIO
ALQUILADO
COMERCIO
SERVICIO
CESIONARIO
OTRO
INDUSTRIA
OTRO
ZONIFICACIÓN
NÚMERO DE ESTACIONAMIENTOS
II.- DATOS DEL ANUNCIO PUBLICITARIO ADOSADO FRONTALMENTE A LA FACHADA
UBICACIÓN FÍSICA
TIPO
1. LETRERO
2. TOLDO
4. PANEL SIMPLE
1. LUMINOSO
2. ILUMINADO
3. SIMPLE
MATERIAL
1. BANNER
2. METAL
3. MADERA
4. TELA
5. ACRÍLICO
6. OTRO
LEYENDA DEL ANUNCIO
DIMENSIONES DEL ANUNCIO
BASE (LONGITUD)
X
V.B. TÉCNICO DE ATENCIÓN
ALTURA
N° DE CAPAS
X
V.B. SUB GERENTE
ÁREA
ÁREA AJUSTADA
=
OBSERVACIONES:
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Este formulario es gratuito y tiene carácter de Declaración Jurada, somentiéndome a las sanciones que se estipula en el Artículo N° 32 Num. 32.3 de
la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, falsedad de datos declarados.
CROQUIS DE UBICACIÓN:
RECIBO DE PAGO ………..……………………………………..
FECHA ……………………………………..
IMPORTE …………………………….
SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO:
FIRMA
……………………………………………………….
NOMBRE
……………………………………………………….
D.N.I.
……………………………………………………….
Breña, ………………… de …………….. del 20……
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del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, falsedad de datos declarados.