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Eres
SOLICITUD DE REGISTRO PROGRAMA ERES NUESTRO EJEMPLO, APOYO A MUJERES JEFAS DE FAMILIA
Guadalajara, Jalisco a
de
de
FOLIO:
En respuesta a la convocatoria realizada por el H. Ayuntamiento de Guadalajara y en conocimiento del posible apoyo del cual puedo ser sujeta,
solicito mi inscripción al PROGRAMA MUNICIPAL MUJERES JEFES DE FAMILIA aceptando ser evaluada por medio de un estudio socioeconómico
con el fin de determinar si puedo ser beneficiada según las consideraciones legales propias del programa antes mencionado.
CASILLAS PARA PALOMEAR DOCUMENTOS ENTREGADOS EN COPIA SIMPLE Y COTEJADO CON ORIGINAL
QUE ACREDITAN IDENTIDAD Y COMPROBANTE DE DOMICILIO:
Identificación oficial con fotografía
Comprobante de domicilio
Carta de residencia
CASILLAS PARA PALOMEAR DOCUMENTOS CON LOS QUE ACREDITA PATRIA POTESTAD DEL MENOR,
ENTREGADOS EN COPIA SIMPLE Y COTEJADO CON ORIGINAL
Acta de Nacimiento de menor
Cantidad (
)
CURP
Certificado médico
Cartilla de salud
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO DE LA SOLICITANTE:
Referencias de ubicación:
DATOS GENERALES DE LA SOLICITANTE
Edad:
Nombre:
Apellido paterno
Apellido materno
/
Fecha de nacimiento:
Día
Nombre (s)
/
Mes
RFC:
Año
Correo electrónico:
Celular:
Teléfono local:
¿Tiene alguna discapacidad?
¿Cuál?
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿Qué enfermedad?
Domicilio:
Calle
Número
C.P.
Colonia
Municipio
HIJOS O MENORES A SU CARGO
Nombre completo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
CURP:
Escolaridad:
CURP:
Escolaridad:
CURP:
Escolaridad:
Nombre completo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Nombre completo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Observaciones de quien recibe:
NOMBRE Y FIRMA QUIEN RECIBE
Guadalajara, Jalisco a
de
NOMBRE Y FIRMA SOLICITANTE
de
Nombre completo de quien recibe solicitud de registro:
Teléfono de Jefatura del programa Jefas de Familia: 36691300 ext.1348, 1493
FOLIO: