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ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DEL CALCIO
Virginia Vázquez. Clínica médica. Octubre 2015
CALCIO
Ca sérico: 8,5-10,5 mg/dl
Ca iónico: 4.5-5.5 mg/dl
CALCIO
Funciones biológicas del calcio:
Desarrollo y mantenimiento de masa
ósea
 Síntesis y liberación de hormonas
 Coagulación
 Integridad de las membranas celulares
 Contracción muscular
 Conducción nerviosa
 Señalización intracelular (Segundo
mensajero)

EL ORGANISMO DE UN ADULTO
CONTIENE APROXIMADAMENTE 1000 A
2000 Gr DE CALCIO
99 % en
Hueso
40% UNIDO A
PROTEINAS
1%
En plasma
10% Complejo
Caniones
(citrato,fosfafato)
50%
IONIZADO
• PTH:
* Aumenta la resorción ósea
* Aumenta la reabsorción
tubular de calcio a nivel de
túbulo distal y colector
* Inhibe la reabsorción
tubular de fosfato
* Aumenta la absorción
intestinal de calcio por
estímulo de síntesis de
Vitamina D
• VITAMINA D:
* Aumento de la absorción
intestinal de calcio y fosfato
• CALCITONINA:
* Inhibe la resorción ósea
* Disminuye la reabsorción
tubular de calcio
Definición: HIPERCALCEMIA
Ca total > 10,5 mg/d
Ca Iónico > 5,5
La hipercalcemia es un trastorno metabólico cuya prevalencia
1%
ámbito
extrahospitalario
5%
pacientes
hospitalizados
niveles de
calcemia
de la velocidad
de instauración
hipercalcemia
leve (10,5-12,5
mg/dl
moderada
(12,5-14,5 mg/dl
NEOPLASIA MALIGNA
Instauracion rápida
Sintomas
 Causa más frecuente en pacientes
internados
grave (> 14,5
mg/dl
HIPERPARATIROIDISMO
Instauracion lenta
< sintomatica.
Causa más frecuente en
pacientes ambulatorios
Etiología
DEPENDIENTE DE PTH
INDEPENDIENTE DE PTH
Hiperparatiroidismo primario
Neoplasias:
90% de los casos de hipercalcemia tiene Dependientes
su origen
de PTHrp
Metastasis osteolíticas y mieloma
múltiple
Hipercalcemia asociada a litio
Intoxicación con vitamina D
Enfermedades granulomatosas
Tirotoxicosis
Inmovilización
Fármacos: Diureticos tiazídico,
Vitamina A
ENTIDADES ASOCIADAS A
HIPERCALCEMIA
Hiperparatiroidismo primario




Se caracteriza por hipercalcemia secundaria al incremento en la secreción
de PTH
Es más frecuente en mujeres (3:1) sobre todo a partir de los 55 años, y es
excepcional antes de los 15 años de edad
Diagnóstico suele ser más incidental, cuando se realiza una determinación
de calcio, en pacientes asintomáticos siendo la forma de presentación es la
más frecuente en la actualidad (75-80%)
Etiología:
 Adenoma solitario (80-85%)
 Hiperplasia de las 4 glándulas (15-20%)
 Adenomas dobles bilaterales (2-4%)
 Ectópicas (1-2%) tiroides, mediastino, timo, retroesternal, cuello lateral,
esófago.
 Carcinoma (1-2%) secreción autónoma de pth.
 Men i y iia síndrome de neoplasia endocrina múltiple
 Hiperparatiroidismo 1º familiar
HIPERCALCEMIA TUMORAL
Ca de pulmón, mama y el mieloma múltiple
1. Hipercalcemia por osteolisis.
La invasión del hueso por las células tumorales activa un proceso de osteolisis mediado por
sustancias como las citoquinas, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la proteína relacionada
con la parathormona (PTH-rP).
Por activación de osteoclastos por FNTβ, IL1β, IL6.
2. Hipercalcemia humoral. Es el mecanismo más frecuente de la hipercalcemia
asociada a neoplasia (80%). La secreción de PTH-rP, se describe como la razón fundamental
Los pacientes con hipercalcemia mediada por la PTH-rP suelen presentar una enfermedad
más avanzada y consecuentemente peor pronóstico.
tumores escamosos de pulmón, esófago, cabeza y cuello, cérvix, piel.
Ca ↑ P ↓ PTH ↓ VitD↓
La medición de esta proteína es de utilidad no sólo en su diagnóstico, sino como marcador de
respuesta terapéutica al tratamiento oncológico y al tratamiento hipocalcemiante con
bifosfonatos.
3. Hipercalcemia por secreción de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D).
Es un mecanismo menos frecuente (< 1%), pero explica la hipercalcemia asociada a la mayoría
de los linfomas. También se relaciona con ciertas granulomatosis
como la sarcoidosis
4. Por inmovilización (provoca resorción ósea).
TIROTOXICOSIS



Las hormonas tiroideas estimulan la resorción ósea.
La hipercalcemia suele ser leve y asintomática.
Los antitiroideos pueden mejorarla.
LITIO


En el tratamiento crónico puede haber aumento de los valores
de PTH con aumento del tamaño de la glándula paratiroides
Generalmente produce hipercalcemia leve que se normaliza
junto con el valor de PTH cuando se suspende el fármaco.
INSUFICIENCIA RENAL

En la rabdomiolisis (IRA):
 Fase oligúrica: puede aparecer hipocalcemia grave como resultado de la
hiperfosfatemia aguda y la reposición de calcio en el músculo. La PTH es elevada.
 Fase diurética: puede haber hipercalcemia.

En la IRC: es el resultado del hiperparatiroidismo terciario.
CLÍNICA
•
•
•
•
•
•
•
RENAL
GASTROINTESTINAL
• Diabetes insípida
Anorexia
nefrogénica
Nauseas
y vómitos ->
poliuria.
Estreñimiento
• Nefrocalcinosis
Distensión abdominal
y nefrolitiasis.
Pancreatitis
• Reducción del
Ulcera filtrado
péptica
glomerular.
CARDIOVASCULAR
• HTA.
• Arritmias
Ventriculares
• ECG: acortamiento
del QT.
Otros
OTROS
Calcificaciones
Queratopatía en banda.
MUSCULAR
• Debilidad
muscular
• Mialgias
• Laxitud
articular
•
•
•
•
SNC
Depresión.
Ansiedad. Cefalea
Perdida de la
memoria
Dificultades
cognitivas
Convulsiones.
Coma. Muerte
CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia van a depender de los
niveles de calcio en sangre y de la rapidez de su ascenso.
Cronica
Aguda
Parámetros bioquímicos de diferentes
entidades
Determinación sérica de Calcio x 2
Evaluación clínica, antecedentes, examen físico, laboratorio, excluir medicación
que cause hipercalcemia
PTH
Independiente de PTH
Dependiente de PTH
Calciuria
de 24hs
Hiperparatiroidismo
primario
neoplasia
Hipercalcemia hipocalciúrica
familiaro
Medición
de
25OHVitD
Intoxicación
o sarcoidosis
PTH ↓
25(OH)D3 y
1,25(OH)2D3 ↓
o normal
25(OH)D3↑
1,25(OH)2D3
(calcitriol)
Neoplasia
Intoxicación
por Vit D
Enfermedad
granulomatosa. Sme
linfoproliferativo
PTHrP↓
PTHrP↑
Osteólisis local
Hipercalcemia
humoral maligna
Tratamiento
Según calcemia y
presencia de
síntomas
< 12 mg/dl
No requiere
tratamiento
inmediato
Sin síntomas
12-14 mg/dl
Tratamiento
conservador
Con síntomas
>14 mg/dl
Tratamiento
inmediato
Tratamiento
Tratamiento
• Sol fis. 200-300 ml/h para mantener un ritmo diurético de 100-150ml/h.
Hidratación
• Diuréticos del asa ( furosemida 20-40 mg/4-6h):
• aumento de la excreción renal de sodio y calcio
• . Evitar diuréticos antes de reponer la volemia.
Furosemida • Cuando el Ca desciende a 12-13 mg/dl, reducir las dosis de furosemida a la
mitad.
• Balance de líquidos y monitorizar las concentraciones de electrolitos c/ 12 hs ,
reponiendo K y MG.
monitoreo • Colocación de vvc y sonda vesical.
Dialisis
• En caso de hipercalcemia maligna + IR (Cl cr <30 que no pueden recibir
bifosfonatos) ó ICC
Tratamiento
• Bifosfonatos: inhiben la reabsorción ósea. Pamidronato administrado a 90 mg
en 500 ml en un periodo de 4 horas Su efecto máximo se alcanza a los 2-4
días y se mantiene hasta 4 semanas.
• Efectos Adversos: fiebre, lo mas frecuente, puede aparecer dentro de los 3
Bisfosfonatos primeros días luego de la aplicación. Trastornos hidroelectrolíticos (hipoca
hipok hipomg hipop)
Calcitonina
GCT
•
•
•
•
4-8 U/kg IM o SC c/ 6-8hs.
Inhibe función osteoclástica y aumenta la excreción renal de ca++.
Pierde efectividad a los 3 días (taquifilaxia).
Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, reacciones cutáneas.
• Prednisona 20-60 mg/día o Hidrocortisona 200-300mg x 3-5 dias.
• Aumentan la excreción urinaria de Ca++ y disminuyen su abs intestinal.
• Para hipercalcemia 2º a metástasis osteolíticas, intoxicación por Vit D y
sarcoidosis.
Definición: HIPOCALCEMIA


Ca total < 8,5 mg/d
Ca Ionico < 4,6 mg%

Siempre tener en cuenta:
•
Albumina en rango normal ya que el descenso de 1 gr/ dl de
albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/ dl de calcio.
•
Ph
Ca correg = (4 – Alb) x 0,8 + Ca dosado
Mayor pH, mayor afinidad por albúmina y menor Ca i.
Cada variación de 0.1 del Ph produce un cambio de 0.12 mg/dl
de calcio
ETIOLOGIAS
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LAS
GLANDULAS PARATIROIDES

POR AUSENCIA DE GL. PARATIROIDES O DE PTH
CONGENITOS

Síndrome de DiGeorge

Hipoparatiroididmo autosómico hereditario o ligado al cromosoma x

SPA T1

Mutaciones del gen de la PTH
HIPOPARATIROIDISMO POSTQUIRURGICO

Sme del hueso hambriento
ENFERMEDADES INFILTRATIVAS

Hemocromatosis

Enfermedad de Wilson

Metástasis
HIPOPARATIROIDISMO POR ABLACIÓN TIROIDEA CON YODO
SECRECION ALTERADA DE PTH

HIPOMAGNESEMIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

MUTACIONES QUE ACTIVAN EL SENSOR DE CALCIO
RESISTENCIA DEL ORGANO DIANA

HIPOMAGNESEMIA

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO 1 Y TIPO 2
SINDROME DEL HUESO HAMBRIENTO

Hipocalcemia rápida, profunda y
prolongada (> 4 días) asociada a
hipomagnesemia e hipofosfatemia
agravada por supresión de PTH

Complicación de la paratiroidectomia
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Hay una respuesta disminuida de los
órganos blanco a la PTH (resistencia)

Cursa con Hipocalcemia , hiperfosfatemia y
PTH elevada

















TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA VITAMINA D
DEFICIT DE VITAMINA D
Carencia dietaria
Mala absorción
PERDIDA ACELERADA
Recirculación entero hepática alterada
Fármacos anticonvulsivos
ALTERACION DE LA 25 OH
Enfermedad hepática
Isoniazida
ALTERACION DE LA 1AOH
Insuficiencia renal
RAQUITISMO TIPO I DEPENDIENTE DE VIT D
OSTEOMALACIA CONGENITA
RESISTENCIA DE LOS ORGANOS DIANA
Raquitismo de tipo II dependiente de vitamina D
Fenitoina
CLINICA
•Disfagia
•Cólico biliar
•Dolor abdominal
•Dermatitis
•Eccema
•Alopecia
piel
•Convulsiones
•Psicosis
•Edema de papila
•HTE
•Trastornos
extrapiramidales
•Calcificación
ganglios de la base
Broncoespasmo
otros
Parestesias
Espasmo carpopedal
Signo Chvostek
Signo de trousseau
QT prolongado
Arritmias
ventriculares
Disminución
contractilidad miocardica
IC
CLÍNICA: SINTOMAS CRONICOS

Mala dentición

Psoriasis

Cataratas

Sequedad de boca

Pelo grueso

Uñas quebradizas
DIAGNOSTICO






Laboratorio : Calcio plásmatico, ca
iónico,fósforo y función renal, albumina.
PTH
Magnesio: inhibe a la PTH por lo que causa
hipocalcemia.
Fosfato: hipocalcemia + hiperfosfatemia con
función renal normal: Hipoparatiroidismo
Vit D
HipoCa +P normal o bajo medir metabolitos de
Vit D. y valorar función G.I para comprobar
carencia de VitD y malabsorción. Cursan con
PTH aumentadas.
DIAGNOSTICO: ECG




Acortamiento del PR
QRS normal o levemente acortado
Prolongacion del QT
Ondas T picudas pero de voltaje disminuido
que ocasionalmente puede ser negativo.
EXAMEN FISICO

Signo de
chevostek:
Percutir el nervio
facial 2 cm por
delante del tragus
y se observa la
contraccion de los
musculos faciales(
masetero )
ipsilaterales
Signo de trousseau:
Se produce al mantener el tensiómetro
insuflado 20 mmHg por encima de la TA
sistólica durante 3 minutos y observar la
“mano de partero”
ALGORITMO DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Corregir la causa de la hipocalcemia.
Reposición del calcio
ORAL
ENDOVENOSA
Hipocalcemia sintomática severa
< 7 sin
sintomas
Trousseau
Provocado
Hipocalcemia
Crónica
Carga: 3 amp
de glu de Ca++
en 250ml Dx 5%
a pasar en 30’
1-4 g Ca++ elemental/día
+/- Calcitriol
Carbonato necesita acidificación
(lejos de las comidas)
Citrato es independiente.
1comprimido de carbonato
de Ca: 1250 mg.
Equivale a 500 mg de
calcio elemental
Tetania o
Trousseau
espontáneo
ST en ECG
3 HS
1 ampolla de glu de
Ca++ en bolo lento. Si
continúa sintomático a
los 10’ repetir dosis
(máximo 3 ampollas)
Mantenimiento con BIC Calcio EV
1 ampolla de 10 ml gluconato
de Ca al 10%:
94 mg de Ca elemental
10 ampollas de gluconato de Ca
+
2 ampollas de sulfato de
Magnesio
En 500 ml Dx5% en BIC a 21 ml/h
Peso del paciente / 6 = nº de
ampollas de Ca++
BIC de Ca++
En 500 ml de Dxt 5% a 21 ml/h
C/ amp de 10 ml al 10%:
1g de gluconato de Ca++
que equivale a 90 mg de Ca++
elemental
+ 2 ampollas de Magnesio
≥ 7.6 mg/dl
Calcemia
Suspender BIC.
Continuar VO
↓ BIC a la mitad
+ 2 compr. De Ca++ VO
≥ 7.6 mg/dl
Calcemia
<7.6 mg/dl
<7.6 mg/dl
Continúa con BIC
OJO AL PIOJO

La infiltración de una solución parenteral produce necrosis de los
tejidos. Por ello se debe tener máximo cuidado en la colocación de la
infusión y en su control permanente.

No se debe añadir calcio a soluciones intravenosas que contengan
bicarbonato o fosfato por el fenómeno de precipitación.

Para que se produzca una repleción adecuada de calcio, los niveles
séricos de magnesio deben ser normales

Los efectos adversos más comunes son hipertensión,
náuseas, vómitos y rash.

GRACIAS!!!!