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Internado Rotatorio
2012
Univ. Fabiola Delgado
Univ. Valeria Fridman
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El prolapso genital es el descenso de los
órganos pélvicos secundario a la rotura o
debilidad del soporte del suelo de la pelvis.
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Llamamos Colpocele anterior al descenso de
la pared vaginal anterior y Colpocele posterior
al descenso de la pared vaginal posterior.
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En mujeres de mas de 70 años, el prolapso
genital constituye mas del 50% de las
indicaciones quirúrgicas a esta edad.
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1.
Distintas estructuras pélvicas en el
mantenimiento o suspensión del aparato
genital.
La fascia endopelvica (sistema de suspensión)
que fija y suspende el útero y la vagina a la
pared pélvica. En su porción superior, une el
útero a la pared pélvica (parametrio y también
ligamento cardinal). Por debajo se denomina
paracolpio Hacia atrás une el útero al sacro (lig.
uterosacro). Hacia delante constituye la fascia
pubocervical.
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Desde el punto de viste clínico, es interesante
señalar que la lesión de la parte superior del
paracolpio originara el prolapso de la vagina y
del útero, mientras que las lesiones de las
fascinas pubocervical y rectocervical
producirán cistocele y rectocele.
2. Musculo elevador del ano: (sistema de
sostén o de soporte). Se distinguen dos
partes: una externa, iliococcigea, y otra mas
centralmente, haz pubococcigeo, que a su vez
se distinguen dos partes: una externa, y una
interna que es haz puborrectal, que es una
formación muscular gruesa con forma de U.
El parto vaginal constituye la causa mas
frecuente del prolapso genital, tanto por los
desgarros que puede producir como por la
distensión y elongamiento de las estructuras que
componen el conducto genital.
 El aumento excesivo de la presión abdominal
frecuente y mantenido, puede ser igualmente
causa de prolapso genital.
 La edad avanzada, al desaparecer la acción
estrogenica y los tejidos perder su tono habitual,
puede favorecer la aparición de prolapso genital.
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Colpocele anterior: Se asocia
frecuentemente con el descenso de la base
de la vejiga, descenso de la uretra. Se
denomina por ello cistocele y uretrocele.
Colpocele posterior y rectocele.
Prolapso del útero: Se distinguen tres
grados.
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El útero esta descendido pero la portio no
pasa del plano de la vulva.
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El cuello del uterino asoma a través del
introito vulvar.
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El fondo del útero esta por fuera del plano de
la vulva.
Prolapso del fondo de saco de Douglas o
enterocele: El prolapso de la porción superior
de la cara posterior de la vagina va
acompañado frecuentemente de hernia del
fondo de saco, que suele contener intestino.
 Prolapso de la cúpula: Mayor incidencia
consecutivos a una histerectomía vaginal. Se
produce habitualmente porque en el curso de la
histerectomía no se diagnostico ni se trato
adecuadamente la existencia de un grado mas
o menos acentuado. La obesidad y los cambios
evolutivos postmenopausicos pueden
desempeñar un papel importante,
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Histerocele: prolapso del utero
Rectocele: hernia del recto en la pared posterior de la
vagina que puede darse solo o acompañado de un
prolapso uterino
Enterocele ( duglascele o elitrocele): parecido al rectocele
pero en situation mas alta en pared vaginal posterior,
pudiendo contener o no asas intestinales o epiplon
Cistocele: descenso de la vejiga en la pared vaginal
anterior (colpocele anterior), generalmente acompañada
de uretrocele. Tambien puede ir solo o acompañado de un
prolapso uterino.
Uretrocele
Prolapso del muñon vaginal: eversion completa de la
vagina en una paciente histerectomizada, que queda
completamente exteriorizada.
Inspeccion
Especuloscopia
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En posicion ginecologia
Se coloca un especulo bivalvo
profundamente en la vagina y, a la vez que se
retira lentamente el especulo, se le pide a la
mujer que haga esfuerzo
Pudiendo comprobar el descenso de la pared
anterior o cistocele, de la pared posterior o de
ambos.
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El descenso de una o varias estructuras hasta
el nivel de las espinas isquiaticas se considera
de primer grado
El densenco por debajo de las espinas pero
sin asomar por el introito vulvar se considera
de segundo grado
Cuando parte de la vagina asoma al introito,
es de tercer grado
Cuando todo el organo esta por fuera del
introito, se considera de cuarto grado
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Edad
Sintomatologia
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Incontinencia uterina
Funcion
instestinal
Funcion
vesical
RESTAURAR
Y
PRESERVAR
Funcion
sexual
Anatomia
vaginal
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Histerectomia vaginal
Colporrafia anterior y posterior
Culdoplastia de McCall
Correccion de Manchester
Colpopexia sacro espinosa
Correcion paravaginal
Procedimientos de LeFortes
Perineoplastia
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Colpopexia sacra o promonto fijacion
Correcion paravaginal
Suspencion de la cupula y plicatura del
ligamento utero sacro
Ligadura del enterocele
Plastia vaginal posterior
La simple presencia de cistocele no requiere
tratamiento; si la paciente se queja de síntomas,
la primera linea de tratamiento (en casos leves)
son los ejercicicos de Kegel que contraen los
musculos pubo coccigeos en forma isométrica.
Muchas veces la terapia de restitución de
estrógenos mejoran los grados menores de
relajación pélvica.
Si no corrigen los síntomas o estos son graves
esta indicado el tratamiento quirúrgico
mediante colporrafia anterior. Las pacientes con
posible incontinencia urinaria por esfuerzo
requieren una uretropexia concurrente (PKK)
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Finalidad reparacion del rectocele y los
desgarros del perineo, alargando el perineo y
cerrando el introito vulvar
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Reseccion del saco herniario y en la
obliteracion del fondo de saco de Douglas
mediante sutura de los ligamentos
uterosacros
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Combina la colpoplastia anterior, la
amputacion del cuello, la colpoperineorrafia
posterior y la sutura de los ligamentos
cardinales, una vez seccionados, en el
munhon del cuello.
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Edades menopausicas o perimenopausicas
Perdidadas sanguineas, aunque el estudio
citologico e histologico sea negativo
Coexistencia de prolapso con miomas
pequenhos
Fondos de saco peritoneales excesivamente
bajos
Prolapso de 3 grado
Se utiliza para designar a la perdida involuntaria de orina.
Mecanismo de cierre de la vejiga.
1. Esfinter liso o interno
2. Esfinter estriado o externo
3. Tejido elastico periuretral.
 Mecanismo de apertura de la vejiga.
Se realiza al contraerse el musculo detrusor
vesical, cuyas fibras longitudinales internas
se insertan en el borde superior del trigono.
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Cuando la presión intrauretral es superior a la
intravesical, no se produce escape de orina.
En cambio cuando la presion intravesical
supera a la intrauretral, se producira la salida
de orina.
Existen dos formas fundamentales de
incontinencia de orina, que se producen por
mecanismo distintos.
1. Por aumento de la actividad o por
hipersensibilidad del musculo detrusor de la
vejiga. A este tipo se le denomina IU de
urgencia.
Es la perdida involuntaria de orina asociada con
un fuerte deseo (urgencia) de evacuar.
Y comprende dos tipos: Urgencia motora y la
Urgencia sensitiva
2. Se produce por disminución de la presión
intrauretral por fallo del mecanismo
esfinteriano. Es la verdadera incontinencia
urinaria de esfuerzo.
 Constituye la forma mas frecuente de perdida
involuntaria de orina.
 Se puede corregir quirúrgicamente.
DE ESFUERZO
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Solo se produce ante
esfuerzos.
La perdida de orina es
inmediata
Imposible de controlar
voluntariamente.
Micción poco o nula por la
noche
Se escapa pequeña cantidad
Historia antigua y síntomas
constante
Puede detener la micción
normal, una vez iniciada
Es típica la perdida de orina
en decúbito supino y
bipedestación
DE URGENCIA
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A veces por esfuerzo y otras sin
causa aparente.
Intervalo de tiempo entre el
esfuerzo y la perdida de orina.
Es capaz de aplazar la micción.
Frecuentemente nicturia
La cantidad de orina es
considerablemente mayor.
Historia reciente con periodo de
remisión.
Es incapaz de detener la
micción una vez iniciada.
Incontinencia variable en
decúbito supino pero mas
intensa en bipedestación.
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La valoración del suelo pélvico.
Hipermotilidad del la uretra ( prueba Q-tip).
Prueba de esfuerzo.
Exploración neurológica.
Prueba de Booney-Kead-Marchetti
Estudio de hábitos miccionales.
Cistoscopia y uretroescopia
Pielografia intravenosa.
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Análisis de orina y urocultivo
Uretrocistografia
Urodinamia: Cistometria, Uroflujometria,
Estudio de la presión de flujo, Perfil de la
presión uretral, Presion de salida y
Electromiografía.
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La necesidad de esforzarse en llegar al
diagnostico seguro, para evitar operaciones
innecesarias y fracasos.
Incontinencia de orina de esfuerzo: quirurgico
Incontinencia de urgencia: medico.
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Restablecer la normalidad topografica del
tracto urinario (uretra y base de vejiga)
Aparato genital (utero y vagina)
Deben corregirse los prolapsos.
Criterios clinicos
• Exploracion cuidadosa para
evidenciar todas las
extructuras alteradas.
• Determinar capacidad y
movilidad de la vagina normal
• Determinar deficiencia
perineal o prolapsos
• Descartar una neuropatia
Criterios Urodinamicos
Causa de la insuficiencia del
esfinter uretral
Deteccion de la exitencia de
inestabilidad del
detrusor’posible
exacerbacion de las
dificultades de la
evacuacion orifinadas por la
cirugia
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Tecnica sencilla
Ventajas: corrige de forma adecuada, el
prolapso de la pared vaginal anterior y la
vejiga uinaria
Desventajas: estrecha la vagina y produce
una cicatriz en el tejido, que puede dificultar
una ulterior operacion para restaurar la
incontinencia de orina
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Marshall-Marchetti-krantz
Muy utilizada
El cuello de la vejiga se eleva mediante
puntos que unen el tejidos parauretral de la
mitad proximal de la uretra o la precondrio de
la sinfisis del pubis.
Principal complicacion la osteoitis
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Tecnica de colposuspecion (Burch)
Poco utilizada
Tecnicas vaginales y suprapubicas
Tecnicas de asas
Inyeccion periuretral
Esfinter urinario artificial