1. Ingeniería

Actualización en
Farmacoterapia
en Urgencias
Utilización de los
antibióticos en
urgencias
Infecciones
respiratorias altas
José María Molero García
Médicos de Familia. CS San Andrés
Grupo de enfermedades infecciosas
semFYC, SoMaMFYC
Tipo de infección
Servicios Urgencias Hospitalarias
(2012)
Nº total
(%)
Total URG Infecciones
Inf Respiratorias Bajas
3.678
4.6
32,3
 Bronquitis
1.818
2,27
49,4
 Neumonía
1.083
1,35
29,4
 EAEPOC
735
1
20
 Bronquiectasias
32
0,9
 Absceso pulmonar
10
0,3
Urinaria
2.517
3.2
22,1
 ITU Bajas
1.798
2,28
71,4
 Pielonefritis
439
0,56
17,5
 Prostatitis
166
6,6
 En portador de sonda
114
4,5
ORL
1.678
2.1
24,7
 Faringitis
1.001
1,25
59,7
 Otitis
430
0,54
25,6
 Sinusitis
139
8,3
 Espacios profundos del cuello
108
6,4
Gripe
283
0.3
2,5
Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.
Comorbilidad de los pacientes con infección en
Servicios de Urgencias Hospitalarias
Urinaria
IRVB
ORL
IIntrAb
GEA
IPPB
Osteo
SNC
Gripe
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Diabetes
416 (16,5)*
699 (19)
Cardiopatía
384 (15,3)
948 (25,8)
EPOC
125 (5)
Hepatopatía
68 (2,7)
123 (3,3)
IRC
162 (6,4)
Infección VIH
38 (2,3) 66 (13,7) 61 (8,9) 188 (15)
39 (2,3) 87 (18)
7 (17,1) 5 (20,8) 15 (5,3) 1.510 (13,2)
48 (7) 153 (12,2) 5 (12,2) 3 (12,5) 16 (5,7) 1.701 (14,9)
1.071 (29,1)* 23 (1,4) 26 (5,4) 18 (2,6)
60 (4,8)
2 (4,9)
1 (4,2) 12 (4,2) 1.332 (11,7)
12 (0,7) 22 (4,6) 11 (1,6)
24 (1,9)
4 (9,8)
1 (4,2)
5 (1,8)
276 (2,4)
244 (6,6)
5 (0,3)
24 (5)
20 (2,9)
59 (4,7)
2 (4,9)
0 (0)
4 (1,4)
524 (4,6)
10 (0,4)
51 (1,4)
6 (0,4)
2 (0,4)
7 (1)
11 (0,9)
0 (0)
2 (8,3)
6 (2,1)
102 (0,9)
Neoplasia sólida
221 (8,8)
380 (10,3)
34 (2)
42 (8,7) 29 (4,2)
5 (12,2) 2 (8,3)
7 (2,5)
862 (7,6)
Neoplasia
hematológica
37 (1,5)
88 (2,4)
9 (0,5)
2 (0,4)
8 (2,8)
193 (1,7)
12 (1,7)
65 (5,2)
13 (1)
0 (0)
0 (0)
Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.
Antibioterapia en los pacientes con infección en Servicios de Urgencias Hospitalarias
Urinaria
n (%)
IRVB
n (%)
ORL
n (%)
IntraAb
n (%)
GEA
n (%)
IPPB
n (%)
Osteo
n (%)
SNC
n (%)
Total
n (%)
Quinolonas
Moxifloxacino
640 (25,4)
5 (0,2)
1.608 (43,7)
236 (6,4)
191 (11,4)
30 (1,8)
30 (6,2)
0 (0)
93 (13,5)
0 (0)
99 (7,9)
2 (0,2)
10 (24,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2.704 (23,7)
274 (2,4)
Levofloxacino
107 (4,3)
1.324 (36)
27 (1,6)
3 (0,6)
3 (0,4)
26 (2,1)
2 (4,9)
0 (0)
1.503 (13,2)
Ciprofloxacino
528 (21)
48 (1,3)
134 (8)
27 (5,6)
90 (13,1)
71 (5,7)
8 (19,5)
0 (0)
927 (8,1)
Betalactámico
Amox/Amp
Amox-clav
Cefalosporina 2ª G
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
PPR/TAZ
Macrólido
Carbapenémico
Imipenem
Ertapenem
Metronidazol
Clindamicina
Aminoglucósido
Glucopéptido
Linezolid
Tigeciclina
Sin tratamiento
1.263 (50,2) 1.459 (39,7) 1.020 (60,8) 238 (49,4) 15 (2,2) 840 (67,2) 20 (48,8) 16 (66,7) 5.171 (45,4)
22 (0,9)
54 (1,5)
103 (6,1)
2 (0,4)
1 (0,1)
19 (1,5)
0 (0)
6 (25)
222 (1,9)
666 (26,5)
220 (8,7)
335 (13,3)
11 (0,4)
3 (0,1)
26 (1)
18 (0,7)
62 (2,5)
40 (1,6)
22 (0,9)
5 (0,2)
4 (0,2)
64 (2,5)
9 (0,4)
1 (0)
0 (0)
73 (2,9)
1.003 (27,3)
43 (1,2)
261 (7,1)
23 (0,6)
23 (0,6)
61 (1,7)
175 (4,8)
76 (2,1)
55 (1,5)
21 (0,6)
12 (0,3)
22 (0,6)
24 (0,7)
9 (0,2)
5 (0,1)
0 (0)
489 (13,3)
815 (48,6)
77 (4,6)
21 (1,3)
4 (0,2)
2 (0,1)
0 (0)
65 (3,9)
2 (0,1)
1 (0,1)
1 (0,1)
25 (1,5)
17 (1)
12 (0,7)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
307 (18,3)
90 (18,7)
5 (0,7) 761 (60,9)
10 (2,1)
0 (0)
14 (1,1)
46 (9,5)
4 (0,6)
30 (2,4)
1 (0,2)
0 (0)
1 (0,1)
1 (0,2)
0 (0)
0 (0)
95 (19,7)
5 (0,7)
16 (1,3)
0 (0)
2 (0,3)
11 (0,9)
91 (18,9)
2 (0,3)
40 (3,2)
27 (5,6)
0 (0)
19 (1,5)
64 (13,3)
2 (0,3)
21 (1,7)
62 (12,9)
8 (1,2)
25 (2)
3 (0,6)
0 (0)
46 (3,7)
6 (1,2)
1 (0,1)
11 (0,9)
3 (0,6)
0 (0)
8 (0,6)
1 (0,2)
0 (0)
4 (0,3)
1 (0,2)
0 (0)
2 (0,2)
109 (22,6) 558 (81) 153 (12,2)
11 (26,8) 1 (4,2) 3.600 (31,6)
1 (2,4)
0 (0)
369 (3,2)
7 (17,1) 12 (50)
722 (6,3)
0 (0)
0 (0)
50 (0,4)
1 (2,4)
1 (4,2)
41 (0,4)
1 (2,4)
0 (0)
208 (1,8)
0 (0)
0 (0)
286 (2,5)
0 (0)
0 (0)
276 (2,4)
0 (0)
0 (0)
148 (1,3)
0 (0)
0 (0)
128 (1,1)
0 (0)
0 (0)
138 (1,2)
1 (7,3)
0 (0)
113 (1)
4 (9,8)
2 (8,3)
262 (2,3)
5 (12,2) 4 (16,7)
47 (0,4)
2 (4,9)
0 (0)
14 (0,1)
0 (0)
0 (0)
4 (0)
8 (19,5)
6 (25) 2.110 (18,5)
Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.
¿El tratamiento antibiótico de las
infecciones respiratorias altas
previene las complicaciones graves?
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC.
Protective effect of antibiotics against serious complications of common
respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General
Practice Research Database.
BMJ 2007; 335: 982.
Complicaciones y uso de antibióticos en IRA
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Infección-Complicación
Edad
Odds ratio
NNT
P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
0,56
(0,37 a 0,86)
4.064
(2.393 a 13.456)
0,008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
0,84
(0,73 a 0,97)
4.300
(2.522 a 14.586)
0,021
CVA - NAC (todas las edades)
0,68
(0,58 a 0,79)
4.407
(2.905 a 9.126)
<0,001
0-4 años
0,22
(0,17 a 0,27)
101
(85 a 125)
<0,001
5-15 años
0,18
(0,13 a 0,24)
96
(73 a 137)
<0,001
16-64 años
0,27
(0,23 a 0,32)
119
(105 a 136)
<0,001
≥65 años
0,35
(0,33 a 0,38)
39
(36 a 42)
<0,001
Infección torácica-NAC
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982.
Rinosinusistis bacteriana aguda
0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se
complican con una rinosinusitis bacteriana:
• Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal
• Niños: etmoidal
El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda:
clínico-exploratorio
No hay ningún síntoma o signo suficientemente
específico para identificar el proceso como bacteriano
Diagnóstico clínico probable de
rinosinusitis aguda bacteriana
Criterios mayores
Criterios Menores
1. Secreción nasal purulenta
anterior/posterior
2. Tos
1. Cefalea
2. Dolor facial
3. Edema periorbitario
4. Fiebre
5. Dolor dental
6. Otalgia
7. Odinofagia
8. Halitosis
Diagnóstico probable: si puntuación  2 mayores ó 1 mayor y  2
menores
Manual semFYC de enfermedades infecciosas. 2010
Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59
Sospecha de sinusitis aguda bacteriana
Síntomas prolongados
(>10 días)
Rinorrea
purulenta /secreción
purulenta en examen
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial a los 5-7 días
o empeoramiento
progresivo
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B
Rinosinusistis bacteriana aguda
Pruebas complementarias de laboratorio
Reservadas para caso graves
Cultivo de moco nasal:
• Se relaciones en menos del 30%-40% de los casos con el
agente causal
• No se correlaciona con el cultivo de moco de los senos
paranasales
Cultivo del exudado por punción y aspiración del
seno:
• Patrón oro para el diagnóstico
• Técnica ser muy invasiva, no se realiza rutinariamente
Rinosinusitis bacteriana.
Pruebas de imagen
Radiología simple:
• Menor sensibilidad y especificidad que la clínica: sólo un 60% de sinusitis presentan
éstos signos radiológicos
• No permite distinguir entre etiología viral y bacteriana
• Diferencias interobservador muy grandes y en menores de 3 años no es útil.
• Proyección de Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar.
• Proyección de deCaldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal.
TC y RNM: no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de
sinusitis, reservándose para complicaciones, procesos crónicos y diagnósticos
poco claros
Estarían indicadas:
• Sintomatología prolongada o sin respuesta en 3-4 semanas
• Sinusitis clínica de repetición (> 3 veces al año)
• Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del SNC
Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda
Microorganismo
Bacterias
Streptococcus penumoniae
Haemophilus influenzae
Anaerobios (dentario)
Staphylococcus aureus (FQ)
Streptococcus pyogenes
Moraxella catarrhalis
Virus: Rinovirus, Influenza,
Parainfluenza
Hongos (IDP): Aspergillus
Adultos
Niños
20-43%
6-35%
0-10%
0-8%
1-3%
2-10%
35-42%
21-28%
3-7%
3-7%
21-28%
3-15%
-
Baja
Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae)
Inmunodeprimidos
Frecuentes
Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias
Más Raros
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59.
Antibióticos en sinusitis bacteriana
• Los síntomas se resuelven en las dos primeras semanas en el
70-80% de lo no tratados vs 85% de los tratados
• 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis
durante más de dos semanas, con o sin tratamiento antibiótico
• La incidencia de complicaciones graves y la progresión a
cronicidad es extremadamente baja
• Los antibióticos no han demostrado:
• Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias,
recidivas
• Reducir la progresión a la cronicidad
Young J. Lancet. 2008 ;371(9616):908-1
Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008
Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2
Rinosisnusitis bacteriana.
Indicaciones de tratamiento
Tratamiento:
• Síntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor
sinual severo)
• Empeoramiento clínico progresivo
Seguimiento/observación:
• Formas agudas leve-moderadas
Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ;137(3 Suppl):S1-31
Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59
Sinusitis aguda bacteria. Pautas de tratamiento ATB
Situación
Elección
SINUSITIS LEVE,
inmunocompetente, sin
comorbilidad, ni uso
reciente de antibioterapia
Sintomático (analgesia)
Si empeoramiento antibiótico 1ª
línea
Amoxicilina 500-1000 mg/ 8h , 7d
Empeoramiento ó
poca/nula respuesta a
las 72 horas
SINUSITIS MODERADA,
inmunodeprimidos y con
comorbilidad
SINUSITIS GRAVE
SINUSITIS DENTARIA,
RECURRENTE
Inmunodeprimidos
Alternativa
Alergia a penicilina:
Claritromicina 250/12 h, 10d ó
Azitromicina 500 /d 3d, 3d ó
Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día ,10d ó
Telitromicina 800 mg/día, 7 dias
Amoxicilina/clavulánico 875-1000/8h, Cefuroxima 250-500/12h 7-10d
7-10d
Alergia a penicilina:
Telitromicina 800 mg/día 7-10 días ó
Levo/Moxifloxacino 500/400 mg/d, 7 días
Sin antibioterapia 3 meses previos: Cefuroxima 500/12 h 10d ó
Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h Cefpodoxime proxetilo 200 mg/12h 7-10d ó
ó Amoxicilina 500-1000 mg/ 8h , 7- Levo/Moxifloxacino 500/400 mg/d 7-10d
10d
ó
Con antibioterapia 3 meses previos:
Amoxicilina/clavulánico 875/8h, 710d
Cefalosporina 3ª G parenteral ó FQ
Amoxicilina/clavulánico (parenteral
Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h, Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día ,10d
7-10d
Clindamicina 300 mg/8 h+/- Amoxicilina
500/ 8h (si origen dental)
Antipseudomonas: ceftazidima, cefepima o piperacilina-tazobactam ó
Carbapenem
Faringoamigdalitis. Etiología
Etiología (inespecíficas)
Observaciones
Vírica (60-80%)
• Rhinovirus (20%)
• Coronavirus (5%)
• Adenovirus (5%)
• Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
• Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
• Virus Cosackie A (< 1%)
• Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
• VIH
• < 3 años: raro
• 3-5 años: poco frecuente
• 5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Adultos: 5-23% de aislamientos
Casos de adultos
Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó
pyogenes (5-15%)
Streptococcus grupo C y G
Strep. dysgalactiae subsp. equisimilis.
Fusobacterium necrophorum
Mycoplasma pneumoniae
Anaerobios
Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis
10%,de adultos entre 14-25 años (Sdr. Lemierre)
Adolescentes y adultos jóvenes
< 1%
No recurrencias
Faringoamigdalitis aguda.
Etiología específica
Corynebacterium diphteriae
Fusobacterium necrophorum ó angina de Plaut-Vincent
Neisseria gonorrhoeae
Tularemia por Francisella tularensis
Herpangina (Cosxackie A y V. Echo)
Herpética (Herpes simple o V-Z)
Mononucleosis infecciosa
Faringoamigdalitis aguda.
Diagnóstico etiológica
Criterios de CENTOR-McISAAC
Cultivo y Test antigénico rápido
Escalas de predicción clínica de etiologia por
Streptoccus pyogenes dela faringoamigdalitis aguda
Criterios Centor
Puntos
Temperatura axilar > 38º
Hipertrofia o exudado amigdalar
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados
Ausencia de tos
1
1
1
1
Corrección de McISAAC
• 3-14 años
• 15-44 años
• 45 años o más
Puntuación total
0
1
2
3
≥4
1
0
-1
Riesgo infección estreptocócica
<2,5%
<10%
10 – 17%
25 – 35%
39 – 57%
McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239-46.
Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi:10.1186/1741-7015-9-67
PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study,
diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with
nested qualitative study and cost-effectiveness study.
Sistema de puntuación clínica modificada
FeverPAIN
Fever
Purulence
Attend rapidly (≤ 3
days)
severe Inflammation
No cough or coryza
Toma de decisiones
según puntuación
FeverPAIN
mejora los síntomas
reportados y reduce el
uso de antibióticos.
Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, 1-101.
Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943
Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10;347:f5806.
Faringoamigdalitis.
Test antigénico rápido
Especificidad ≥ 95%
sensibilidad 80-96%
Valor predictivo positivo: 79,2%
Valor predictivo negativo: 98,5%
El bajo valor predictivo de frotis de garganta se debe
probablemente a una alta tasa asintomáticas
transporte de estreptococo del grupo A beta hemolítico
(6% -40%)
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA
Existencia de:
Inmunodepresión,
brote comunitario por S.
Pyogenes ó antecedente de
fiebre reumática
Criterios de
Centor
<2
Clínica de Faringitis
aguda
≥2
Tratamiento
Sintomático
¿Prueba de
detección
antigénica rápida
en la consulta?
Criterios de
Centor
¿Síntomas
intensos?
Prescripción
diferida de
antibióticos
2
3ó
4
Tratamiento
antibiótico
Inmediato*
Tratamiento
antibiótico
inmediato
Resultado
prueba
¿Síntomas
intensos?
Tratamiento
Sintomático
Prescripción
diferida de
antibióticos**
*¿Mejora
en 48 h?
Descartar
otras causas
(*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios
Curación
Faringoamigdalitis:
Beneficios de tratamiento antibiótico
Por cada 100 pacientes tratados con antibióticos:
• 1 caso menos de fiebre reumática (NNT 86)
Se puede demorar 9 días el inicio de la antibioterapia
Bajo riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas (<3-4/1000) en países
desarrollados
• 2 casos menos de otitis media aguda (NNT 66 )
• 3 casos menos de abscesos periamigdalinos (NNT 52)
No influye sobre la incidencia de glomerulonefritis
Evolución clínica similar a los no tratados
Reduce los síntomas (OR:0,68) y fiebre (OR:0,71) al 3º día
Sin tratamiento: 40% de los síntomas y fiebre desaparecían al 3º día, el 82% a la
semana
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 4.
Streptococcus pyogenes
Evolución de resistencias en la comunidad
SAUCE 1
(1996-1997)
(n = 786)
0
26,7%
SAUCE 2
(1998-1999)
(n = 2039)
0
20,4%
SAUCE 3
(2001-2)
(n=3174)
0
24,3%
SAUCE 4
(2006-6)
(n=2287)
0
19%
Claritromicina
26,4%
20,2%
ND
16.5%
Azitromicina
26,7%
20,4%
ND
11,6%
Levofloxacino
-
-
-
0
Antibiótico
Penicilina
Eritromicina
Mecanismos de resistencia de los Streptococos a
Macrólidos
Fenotipo MLSB (gen ermB)
Fenotipo M (gen mefA)
Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S
Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa
del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula o bombeo del antibiótico.
diana
Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml).
No se vence aumentado la dosis del macrólido
Resistencia de nivel bajo-intermedio.
Podría compensarse aumentando de las dosis del
macrólido
Resistencia TOTAL , cruzada a todos los
macrólidos (M), Lincosamidas (L) y
estreptograminas B (SB).
Resistencia PARCIAL a Macrólidos 14 y 15
átomos (eritro/claritro/ azitromicina)
Sensibilidad : Macrólidos 16 átomos
(josa/midecamicina), lincosamidas y
estreptograminas.
No resistencia frente a Ketólidos
No resistencia frente a Ketólidos
Neumococo: 10%-20%
S. pyogenes: 67.8%%
Neumococo: 80%-90%
S. pyogenes: 30.5%
Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)
Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)
Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia
Antibiótico
Primera elección
Fenoximetilpenicilina
potásica (penicilina V)
Penicilina G benzatina
Alternativas
Amoxicilina
Alergia a Betalactamicos
Clindamicina
Diacetilmidecamicina
Josamicina
Dosis
Duración
Evidencia
10 días
A-II
Dosis única
A-II
500 mg/8 h (niños: 40-50 mg/kg/día, 3 dosis)
7-10 días
A-II
150-300/ 8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis)
8-10 días
A-II
600/12 h (niños: 35 mg/kg/día, 2 dosis)
8-10 días
A-II
500-1 g /12 h (niños: 15-20 mg/kg/día, 2 dosis)
8-10 días
A-II
> 12 años: 500-800 mg /12 h/7 días (VO) [2
comprimidos de 600.000 U/12h]
Niños: 50.000-100.000 U (40-50 mg)/kg/día
[sobres 250 mg/12 horas]
1.200.000 U/IM (> 27 Kg) ó : 600000 U/IM (≤ 27
kg)
Antibióticos en portadores
Penicilina G benzatina
Cefalexina
1.200.000 U/IM (> 27 Kg) ó : 600000 U/IM (≤ 27
kg)
500 mg/12h (VO)
Dosis única
10 días
 Las pautas cortas (< 5-7 días) aumentan las recaídas en niños y adultos
 Tratamiento sintomático e hidratación
 Tratamiento durante 48 con corticoide en víricas
Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia
Antibiótico
Dosis
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Duración
Evidencia
Clindamicina
Amoxicilina-Aclavulánico
300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis)
500 mg/8 h (niños: 40-50 mg/kg/día, 3 dosis)
10 días
10 días
A-II
A-II
Penicilina G benzatina
1.2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0,6 Mill U/IM (≤ 27
kg)
Penicilina/amoxicilina a dosis habituales +
Rifampicina 600 mg/día en adultos y
10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis)
Dosis única
B-II
10 + 4 días
B-II
Dosis única
A-I
Penicilina G benzatina ó
Amoxicilina (10 días) +
rifampicina (4 días)
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina
> 27 Kg: 1.200.000 U/IM
≤ 27 kg: 600000 U/IM
Amigdalectomía (desaconsejada en adultos)
1.
2.
3.
4.
Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3
episodios al año en los últimos 3 años
Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia
Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes
Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes
Derivar a la urgencias hospitalarias
con caso de faringoamigadlitis aguda:



Faringoamigdalitis aguda situaciones que pueden comprometer la buena evolución del
paciente

Casos de más de 2 semanas de duración, con mala evolución.

Casos con gran componente inflamatorio que, a pesar del tratamiento, impide la deglución normal.

Sospecha de faringoamigdalitis lingual con obstrucción de vía aéreo- digestiva.
Complicaciones locorregionales

Adenitis que evoluciona a un adenoflemón.

Flemones y abscesos periamigdalinos.

Infecciones del espacio parafaríngeo.

Infecciones de los espacios retrofaríngeos, con gran riesgo de evolucionar a mediastinitis.

Tortícolis de gran intensidad, que pueda corresponder a una subluxación atlanto-axoidea (síndrome de
Grisel).
Complicaciones a distancia

Síndrome de Lemierre: tromboflebilits de la vena yugular interna (empeoramiento con escalofríos,
fiebre alta, dolor y tumefacción cervical ipsilateral en el ángulo de la mandíbula y a lo largo del
músculo esternocleidomastoideo y rigidez de nuca).

Fiebre reumática
Absceso periamigdalino
Infección profunda del cuello más común de la población pediátrica
Inicios en fosa entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose alrededor de la amígdala,
pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo
Más frecuente en >10 años, adolescentes, 3ª y 4ª décadas de la vida
Etiología: invasión bacteriana a la cápsula amigdalina
•
•
•
•
•
Estreptococos ( 55%): S Pyogenes ( 35%)
Anaerobios orofaríngeos (bacteroides sp.): 10-12%
Staphylococcus aureus: 2- 6%
Virus Epstein Barr: 15%
Cultivos polimicrobianos: 37%
Sintomatología es variada
•
•
•
•
•
•
Fiebre
Odinofagia acusada y localizada unilateralmente con otalgia refleja del mismo lado
Disfagia asociada o no a sialorrea
Dificultad para hablar con una voz característica apagada de "papa-caliente"
Olor fétido en la boca al respirar, trismo de intensidad variable.
Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado.
Exploración:
•
•
•
•
Asimetría del paladar por el abombamiento del pilar anterior de la amígdala afecta
Úvula edematosa y dirigida hacia el lado opuesto
Amígdala eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino
Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido.
Absceso periamigdalino. Tratamiento

Drenaje quirúrgico
 Aspiración con aguja (95% resuelven con esta técnica)
 Incisión y drenaje
 Tonsilectomía






Ausencia de mejoría 24h después de aspiración con aguja + antibioticoterapia
Historia de abscesos o amigdalitis recurrentes
Complicaciones por el absceso (ruptura y neumonitis aspirativa)
Antibioticoterapia
 Penicilina G sódica: 4-6 Mill U./ 4 horas (niños: 100.000-200.000 U/kg/día
cada 6 h)
 Cefuroxima 100-150 mg/kg/día/ 8 horas durante 5-7 días
 Alérgicos PNC: Clindamicina 600 mg/8 h (niños: 30 mg/kg/día, cada 6-8h)
Tras mejoría general y local: cambiar a antibiótico a VO, 7-10 días
 Amoxicilina clavulanato 500/125 x 7-10 días
 Alergia a beta-lactámicos: claritromicina 500 mg/12 horas
Riesgo de recurrencia: 5-10%
Diagnóstico clínico de OMA
3 criterios de episodio de OMA
Criterios
Síntomas y signos asociados
Inicio agudo
24-48 horas
Signos de un derrame
del oído medio
Deformidad de membrana timpánica
Limitación o nula movilidad de membrana timpánica
Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica
Otorrea
Signos y síntomas de
inflamación del oído
medio
Tímpano eritematoso
Otalgia franca
Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico
probable de OMA
Otitis media aguda. Etiología
Microorganismo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Gramnegativos
Staphylococcus aureus
Anaerobios
Moraxella catarrhalis
Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS,
Infuenzavirus)
Cultivo negativo
Frecuencia
32-45%
23-26%
4,5-7%
3-7,5%
2,5-3%
0-2,5%
0-3%
20-40%
16-25%
Mastoiditis
Frecuentes
Menos frecuentes
Raros
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
S. aureus
Proteus mirabilis
Estreptococo pyogenes
Bacteroides
Fusobacterium
Pseudomonas aeruginosa
Otitis media aguda.
¿Son necesarios antibióticos?
Efectos clínicos
Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008)
Control del dolor

Leve mejoría
• No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento
Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%). 80% se
recuperan de forma espontánea en estos días
•NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días
Complicaciones

No se modifican
• No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA
• No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las
complicaciones graves son raras en los países desarrollados)
•No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en
niños
• Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los
tratados con ATB (NNH=16)
Efectos adversos

Aumentan con ATB
Muestra: 2.287 niños con OMA
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford
Criterios para iniciar antibioterapia vs
Observación en OMA en niños
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad
<6 meses
6 meses
2 años
Diagnóstico cierto
Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico
(¿?)
≥2 años Enfermedad severa:
tratamiento antibiótico
No severa: observación
Diagnóstico incierto
Tratamiento antibiótico
Enfermedad severa:
tratamiento antibiótico
No severa: observación
observación
Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C
American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians.
Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5
Tratamiento de utilización de antibióticos en los
episodios de OMA
Edad
< 6 meses
Actitud
Siempre, con/sin diagnóstico cierto
6 m- 2 años Valorar individualmente
> 2 años
Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento
• Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos
• Persisten síntomas después 48-72 h: antibioterapia
Adultos
Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo
Ausencia de ensayos con uso diferido
Cualquier
edad del
paciente
• Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC)
• Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA
• Factores locales (perforación timpánica con supuración, OMA
recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes
transtimpánicos).
• Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave )
• Ausencia de mejoría a las 72 horas
Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)
Pautas de tratamiento en OMA en niños
Fármaco
Dosis
Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA
Amoxicilina
Dosis estándar
Altas dosis (a)
40 mg/kg/día VO , en 3 dosis, 5-7 días
90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5-7 días
Alergia a Betalactamicos
Azitromicina
Claritromicina
10 mg/kg/día, VO, el 1er día; seguido de 5 mg/kg/día, 4 días
15 mg/kg/VO /12 h, 10 días
Alergia penicilinas
Cefuroxima axetilo
30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días
OMA recurrente (episodio anterior 6-12 semanas antes o fracaso clínico en 48-72 horas)
Amox-clav (8:1)
Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5-10 días
Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa o menores de 6 meses
Amox-clav (8:1)
Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5-10 días
En ausencia de respuesta a las 48-72 horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM,
cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día
Duración:
5 días :
7-10 días:
OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A)
Niños < 2 años con enfermedades crónicas, otitis media crónica, recurrente,
tímpano perforado, fallo 1ª línea
Tratamiento antibiótico de OMA en
adultos
Indicaciones
1ª Elección
Alternativa
• Otitis media
bilateral
• Fiebre >38,5ºC
• Vómitos,
• Otorrea
• Celulitisdeformidad
• Inmunodeficiencias
Amoxicilina 500mg c/8h ó 1000 mg
c/12h, 7-10d
• Cefuroxima axetil
500mg c/12h, 7-10 d
Alérgicos beta-lactámicos:
• Azitromicina: 500mg c/24h, 3 d.
• Claritromicina, 500mg c/12h, 10d
Si fracaso a las 48-72h:
• Amoxi-clav 500-875 c/8h, 7-10 d
Tratamiento mastoiditis aguda
Niños pequeños de 6- 24 meses.
Clínica:
• Cefalea.
• Fiebre.
• Otalgia/ Otorrea.
• Inflamación retroauricular
• Supuración al romperse una celdilla mastoidea
• Presentación posterior a un cuadro de OMA
• Membrana timpánica anormal
Etiología similar OMA: neumococo, H. influenzae
Tratamiento
Ingreso
hospitalario
Elección:
• Amoxiclina/Clavulánico IV 80 mg/kg/d
• Cefotaxima 1-2 g/8 h IV (100-150 mg/kg/d)
• Ceftriaxona 1-2 g/día IV (50 mg/kg/d)
Alternativa:
• Clindamicina IV, 40 mg/Kg/d
• Cloxacilina IV, 100 mg/Kg/d
• Vancomicina IV
Tratamiento posterior ambulatorioa con Amoxiclina/Clavulánico (VO), 2-3 semanas
Miringotomía amplia +/- mastoidectomía si complicaciones
OMA
¿Síntomas de gravedad
y/o patología grave de
base?
No
Si
Ttº sintomático
(AINEs/Analgésicos)
Factores de riesgo de resistencias:
exposición antibióticos 3 meses antes, niños
que acuden a guardería O recurrencia
anterior hace < 6 semanas
No
Si
No
¿Alergia a
Betalactámicos?
Si
No
Alergia a Betalactámicos:
Azitromicina 10 mg/kg/ 1er. día, en 1 toma, VO,
seguido de 5 mg/kg/días, en 1 toma, 4 días.
Claritromicina 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días
Amoxicilina
dosis altas
90 mg/Kg/día
VO, 3 dosis
10 días
Si
Amoxicilina/clavulánico
dosis altas
90 mg/Kg/día,10 días
Si
¿Alergia a
Betalactámicos?
Fallo del Tto: no
mejora en 48-72 h ó
deterioro en cualquier
momento
Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactámicos
Amoxicilina
dosis Estándar
40 mg/Kg/día
VO, 3 dosis
5 días
No
Continuar la pauta