Manejo del soplo cardíaco en la consulta del MF
Sabrina Cuevas Gerez Tutora: Mª José Monedero Mira CS RAFALAFENA – Castellón Paciente varón de 25 años que acude a consulta del MF por disnea y astenia Refiere ser bailador de break-dance y que desde agosto de 2014 ha tenido que dejarlo por la disnea que presenta tras el ejercicio En la actualidad refiere que se fatiga al subir un tramo de escaleras y que precisa detenerse para coger nuevamente aire y seguir Además asocia ligero malestar general y astenia Niega abuso de tóxicos Niega AP personales de interés Refiere disminución de la ingesta diaria por falta de apetito Exploración Física: Sat O2: 99 %. FC: 90 lpm Aceptable estado general. C y O. Discreta palidez cutánea AP: MVC, sin ruidos patológicos sobreañadidos Tonos rítmicos. SOPLO PANSISTÓLICO AUDIBLE EN TODOS LOS FOCOS IV/VI Definición: Vibraciones audibles sobreañadidas a los ruidos cardíacos, producidos por fenómenos de turbulencia o comunicación Patológicos o funcionales”) fisiológicos (“inocentes o NO es diagnóstico de una enfermedad, sino un SIGNO que se manifiesta en la auscultación de un paciente Las características de un soplo se describen por un conjunto de aspectos a tener en cuenta: Intensidad (grado) Localización en el ciclo cardíaco y longitud Topografía e irradiación Cualidad y timbre Influencia de diversas maniobras Determinada por: la cantidad y la velocidad del flujo sanguíneo en el lugar de origen la característica de los tejidos entre el flujo de sangre y el estetoscopio el foco de auscultación la distancia de la transmisión Disminución de la intensidad en presencia de: obesidad, enfisema y derrame pericárdico Aumento de la intensidad en caso de: niños y personas delgadas Grado 1 Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo Grado 2 Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente Grado 3 Soplo de moderada acompañado de frémito Grado 4 Soplo intenso acompañado de frémito Grado 5 Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax Grado 6 Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica Valoración SUBJETIVA!!!!!! intensidad, No obstante, permite el reconocimiento de los cambios en la intensidad del soplo importancia diagnóstica no Soplos sistólicos S. mesositólico De eyección Comienzan tras el 1R aumentando hasta la mitad de la sístole, alcanzando su máxima intensidad para luego desaparecer justo antes 2R S. pansistólico De regurgitación Intensidad constante en toda su longitud, desde el 1R al 2R S. sistólico precoz Inicio con el 1R y finalizan antes del la mitad de la sístole S. sistólico tardío No aparecen inmediatamente después del 1R Soplos diastólicos (SIEMPRE PATOLÓGICOS) S. diastólico precoz: Inicio inmediato tras 2R, decreciente y finalizando antes del 1R S. mesodiastólico S. diastólico tardío: Aparecen al final de la diástole Soplos continuos -Soplos funcionales o inocentes de la Soplos secundarios infancia cardíaca: a - Soplos cuando se produce un - Estenosis valvulares aumento del trabajo cardíaco: - Insuficiencias valvulares ejercicio, embarazo, elevación de las cifras de TA, enfermedades infecciosas, anemia o el exceso de hormona tiroidea patología SOPLOS SISTOLICOS SOPLOS DIASTÓLICOS PATOLOGIA CLINICA LOCALIZACIÓN IRRADIACIÓN CARACTERÍSTICAS ESTENOSIS AORTICA Anginas, síncopes e intolerancia al ejercicio 2º espacio intercostal derecho Área mitral y carótida derecha Disminuye 2º espacio intercostal izquierdo No irradiación Disminuye Punta Axila y escápula izquierdas Disminuye INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA 4º espacio intercostal izquierdo o xifoides Región mamilar derecha Aumenta con la inspiración CIV Borde esternal izquierdo No irradiación Disminuye INSUFICIENCIA AORTICA Borde esternal izquierdo No irradiación Aumenta con la espiración INSUFICIENCIA PULMONAR 2º espacio intercostal izquierdo Borde esternal izquierdo Aumenta con la inspiración Dificultad respiratoria, palpitaciones, 5º espacio intercostal hemoptisis, izquierdo, apical intolerancia ejercicio No irradiación Aumenta con la espiración Zona superior derecha abdominal Aumenta con la inspiración ESTENOSIS PULMONAR INSUFICIENCIA MITRAL ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS TRICUSPIDEA Ortopnea, dificultad respiratoria, diseña paroxística nocturna, edemas en MMII e intolerancia al ejercicio Borde esternal derecho Antecedentes familiares Antecedentes personales Muerte súbita en familiares jóvenes, Sde de Marfan, cardiopatías congénitas Cardiopatías congénitas, fiebre reumática, AR, EA, FRCV, ADVP, antecedentes de toma de anorexígenos o pergolida, radioterapia, etc Enfermedad actual Presencia o ausencia de otros síntomas cardíacos: Síntomas de angina, síncope e intolerancia al ejercicio Palpitaciones Dificultad respiratoria, ortopnea, DPN Edemas en MMII Antecedentes de enfermedad febril o amigdalitis de repetición General Palpación precordial Presencia de Thrill precordial ?? SIEMPRE PATOLÓGICO Pulsos (características y frecuencia) TA, Tª, FC, Sat O2, presencia de cianosis Palpación simultánea de pulsos braquial y femoral Auscultación Toda la región precordial !!! Focos: ápex, borde esternal izdo, 2º espacio intercostal a la dcha e izda del esternón Posibles irradiaciones: regiones supraclaviculares, axila izda, carótidas, epigastrio, zona posterior del tórax Explorar en todas las posiciones: decúbito, decúbito lateral izdo, sedestación, bipedestación Explorar características del soplo ECG Rx Tórax Presencia de sobrecarga o hipertrofia de las cámaras cardíacas Presencia de crecimiento de las cámaras cardíacas y la presencia o ausencia de calcificaciones Analítica general Descartar enfermedades asociadas o desencadenantes de síntomas La normalidad de las pruebas NO descarta presencia de valvulopatía significativa, pero su alteración obliga a profundizar en su estudio con un Ecocardiograma Ecocardiografía: prueba de elección ante sospecha de organicidad. Permite: Identificar la lesión Orientar la etiología Establecer la gravedad de la lesión Valorar la función ventricular Tratamiento No farmacológico Medidas higiénico-dietéticas Control de FRCV Evitar realización de ejercicio intenso Farmacológico (si existe o está indicado) Tto de la IC Tto de la FA y anticoagulación oral Profilaxis de Endocarditis infecciosa Derivación Ordinaria Para realización de ecocardiograma Para seguimiento de valvulopatías moderadas-intensas; dudas diagnósticas o terapéuticas; cambios clínicos, electrocardiográficos o radiológicos Urgente Síncope, disnea aguda o rápidamente progresiva, angina, otros síntomas y signos de IC, sospecha de endocarditis, síntomas de embolismo sistémico Citamos al paciente a consulta nuevamente para realización de: Analítica de sangre: NORMAL Rx Tórax: NORMAL ECG Citamos al paciente y a su familia a consulta para reinterrogar sobre AP Familiares: Soplo cardíaco Soplo cardíaco Se deriva al paciente (y al resto de familiares de 1r grado afectos a CCEE de Cardiología de manera preferente para proseguir estudio) CCEE Cardiología: Ecocardiograma: Septo de 15mmHg. Ligero incremento del gradiente con Valsalva (máximo 13mmHg). IM ligera. AI de tamaño normal Pendiente de RMN Cardíaca Pendiente de estudio del resto de familiares de 1r grado Definición: Enfermedad genética que causa aumento de grosor del músculo cardiaco en ausencia de una causa aparente del mismo (tensión arterial elevada o enfermedad de la válvula aórtica) 1 de cada 500 personas Causas: No puede atribuirse a una causa evidente Hereditaria en un alto porcentaje de casos (patrón autosómico dominante) Desarrollo o no de la enfermedad en función de qué genes están afectos Síntomas: Asintomática: diagnóstico casual por ECG o EF Fatiga, sensación de palpitaciones mantenidas, dolor torácico o pérdida de conciencia Manifestaciones clínicas muy diferentes incluso dentro de una misma familia Diagnóstico: Exploración física es importante y puede detectarse un soplo en cerca de la mitad de los afectados. El ECG y el Ecocardiograma son fundamentales porque permiten diagnosticar la enfermedad o excluirla en el 100% de los casos Pronóstico: No limita la duración ni la calidad de vida (en la mayoría de los afectados) Descompensaciones provocadas por arritmias (valorar tto anticoagulante) Muerte súbita en personas jóvenes Tratamiento: ½ de los pacientes hacen vida absolutamente normal sin necesidad de tratamiento Evitar esfuerzos físicos extenuantes que puedan desencadenar arritmias Los fármacos que facilitan la relajación del músculo cardiaco son eficaces Algunos pacientes necesitan marcapasos para el control de síntomas Pacientes con riesgo de muerte súbita: DAI Miocardiopatía Hipertrófica - Pacientes ASINTOMÁTICOS. Revisiones anuales. - Clase funcional II estable, sin gradiente intraventricular significativo u otros síntomas. Revisiones cada 6-12 meses. - Clase funcional II-III. Revisiones cada 3-6 meses. Valorar Eco Ejercicio si gradiente de reposo no relevantes en ETT reposo. - ETT y Holter en estudio inicial (ETT ejercicio). ETT hay cambios en la situación clínica. ______________________________________________________________________ - Recomendado estudio genético. - Screening de familiares de 1r grado. - RM Cardíaca: 1. Sospecha MCH sin confirmación ecocardiográfica 2. Necesidad de información adicional (válvula mitral, papilares, …) SCREENING FAMILIARES de PRIMER GRADO - En < 18 años: Eco anual - En > 18 años: Eco si inicio de síntomas o cada 5 años hasta los 45 años Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhill, FRCP, MACC. Auscultation of Cardiac murmurs. UpToDate [Internet]. 2015 [citado 23 Apr 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com Elena Herrero Selma, Manuel Batalla Sales. Caso Clínico: soplo cardiaco. Docencia Rafalafena. [Internet]. 2009 [citado 28 Sept 2009]. Disponible en; http://www. rafalafena.wordpress.com SemFYC. Guía de Actuación en Atención Primaria. Volumen I. Cuarta edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2011 SemFYC. Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. Primera edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2009 Servicio de Cardiología. Hospital Provincial de Castellón. Protocolo de Seguimiento en Cardiología del Hospital Provincial de Castellón. Miocardiopatías y cardiopatías congénitas. Consorci Hospitalari Provincial de Castelló; 2015 Imágenes de Internet
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