1. No category

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
CÁNCER GÁSTRICO
Por:
ECCEHOMO COPETE, MD.
Residente Cirugía General
Universidad del Valle
Tutor:
JOSE OMAR ZORRILLA, MD.
Cirujano Gastrointestinal Oncólogo
Profesor Titular Cirugía General – Universidad del Valle
Asesor Epidemiológico:
RODOLFO SOTO, MD.
Cirujano General
Epidemiólogo
Contenido
1.
Descripción de la evidencia y recomendaciones ................................................... 3
2.
Descripción de la guía.......................................................................................... 4
3.
Objetivos de la guía ............................................................................................. 5
4.
Conceptos anatómicos......................................................................................... 6
5.
Definición del problema...................................................................................... 10
6.
Preguntas a responder con esta guía ................................................................. 11
EPIDEMIOLOGÍA....................................................... ¡Error! Marcador no definido.
ETIOPATOLOGÍA ................................................................................................. 15
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ............................................................................ 17
DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 19
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA...................................................................... 20
ESTUDIO PREOPERATORIO ............................................................................... 21
TRATAMIENTO .................................................................................................... 24
FLUJOGRAMA ..................................................................................................... 30
7.
Bibliografia ........................................................................................................ 31
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
CÁNCER GÁSTRICO
1. Descripción de la evidencia y recomendaciones
Figura 1. Niveles de Evidencia
2. Descripción de la guía
NOMBRE DE LA GUÍA
Guía de Manejo de Cáncer Gástrico
CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD
Tumor Maligno del estomago, parte no especificada (C169)
CATEGORIA DE LA
GPC
Tercer Nivel de Atención
USUARIOS
POTENCIALES
Médicos Generales, especialistas en Cirugía General, Gastrointestinal,
Oncológica y Oncología Clínica que desarrollen labores académicas y
asistenciales en el Hospital Universitario del Valle
POBLACIÓN BLANCO
Hombres y Mujeres con factores de riesgo de Cáncer Gástrico
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
Contribuir a:
Diagnostico adecuado en estadios tempranos
Manejo según estadio de la enfermedad
Mejorar la sobrevida de los pacientes
Mejorar calidad de vida de los pacientes
Utilizar manejos según niveles de evidencia
Optimizar la utilización de recursos
Definición del problema
Elaboración de preguntas clínicas
Búsqueda sistemática de la información:
Revisión sistemática de la literatura
Búsqueda de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros especializados
Búsqueda manual de literatura
Presentación y discusión del tema
Construcción de la guía para validación
Aplicación de la guía en el Hospital Universitario del Valle
Validación del protocolo de búsqueda
Validación por pares clínicos
Validación interna
Revisión y validación externa
METODOLOGIA
METODO DE
VALIDACION
CONFLICTO DE
INTERESES
Los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
conflictos de intereses en relación a la información, objetivos y propósito
de la presente guía
FINANCIACIÓN
Desarrollo y elaboración con recursos de Residente cirugía General –
Univalle
PUBLICACION Y
VIGENCIA
Fecha de Publicación: Mayo de 2015
Se recomienda su renovación en un periodo de 2 años
3. Objetivos de la guía
•
Reconocer la importancia de esta patología en nuestra población, como un
problema de salud pública.
•
Entender el proceso fisiopatológico del desarrollo del cáncer gástrico.
•
Identificar los factores de riesgo más importantes tanto modificables como no
modificables que contribuyen al desarrollo de esta patología.
•
Orientar a los equipos de salud sobre la importancia de la detección temprana en
estadios más precoces, por medio del uso de la endoscopia selectiva de las vías
digestivas altas en población sintomática o con antecedentes en zonas de alto
riesgo, de acuerdo con la mejor información disponible, el consenso de expertos y
las condiciones nacionales.
•
Desarrollar un protocolo de manejo basado en la mejor evidencia disponible, que
incluya el trabajo multidisciplinario para tratamiento de la enfermedad.
4. Conceptos anatómicos
El
estómago
macroscópicamente
se
puede dividir en tres partes: fondo, cuerpo
y antro. El fondo es considerado la cúpula
del estómago, es la parte más alta del
mismo, es blando y distensible, su parte
superior limita con el diafragma y su cara
lateral con el bazo; aunque en forma
imprecisa se considera el límite inferior
del fondo gástrico un plano imaginario
horizontal
que
cruza
la
unión
gastroesofágica, este plano establece el
Figura 2. Anatomía Gástrica
borde superior del cuerpo gástrico que es
la parte más grande del estómago, y es el sitio donde contiene la mayor cantidad de las
células parietales, limitado hacia la derecha por la curvatura menor y hacia la izquierda
por la curvatura mayor. En la incisura angular, la curvatura menor se angula en forma
abrupta hacia la derecha. Este punto marca el final del cuerpo y comienza el antro, que se
extiende hasta el píloro. Otro ángulo anatómico importante es el que forma el fondo
gástrico con el borde izquierdo del esófago, conocido como ángulo de His.
La unión gastroesofágica se ubica normalmente a dos o tres centímetros por debajo del
hiato esofágico del diafragma, que imaginariamente correspondería a la séptima
articulación condrocostal, y que se encuentra algo por encima del plano que contiene el
píloro.
Su cara anterior se encuentra relacionada con el lóbulo izquierdo del hígado que cubre
un 70% del estómago, el resto está cubierto por el diafragma, la pared torácica y
abdominal. El estómago se fija abajo con el colon transverso mediante el epiplón
gastrocólico y hacia atrás se relaciona con el cuerpo y la cola del páncreas, la cápsula
renal, la flexura esplénica del colon, el lóbulo caudado del hígado, los pilares del
diafragma y los vasos y nervios retroperitoneales. El ligamento gastrohepático también
conocido como epiplón menor es de forma laxa y es la unión del estómago con el
hígado. El epiplón mayor o ligamento gastroesplénico fija la curvatura mayor proximal
con el bazo.
La unión esofagogástrica llamada cardias anatómicamente con la pared abdominal se
encuentra localizada a la izquierda de la décima vértebra torácica, y la unión
gastroduodenal o píloro se localiza hacia la derecha de la línea media aproximadamente
a la altura del espacio intervertebral, entre la 1ra. y 2da. vértebra lumbar.
Irrigación
El riego sanguíneo del estómago es abundante, proviene del tronco celíaco a través de
cuatro arterias, la coronaria estomáquica o gástrica izquierda y la pilórica sobre la
curvatura menor, y la gastroepiplóica izquierda sobre la curvatura mayor.
El estómago proximal puede recibir aporte sanguíneo por intermedio de la arteria
diafragmática inferior y de los vasos cortos que provienen de la arteria esplénica. La
arteria coronaria estomáquica es la más importante del estómago y es la de difícil
exposición durante la cirugía gástrica, la misma que se logra incidiendo en el tejido laxo
del ligamento gastrohepático, su origen es a nivel del tronco celíaco y por lo general al
llegar a la curvatura menor se divide en dos ramas una ascendente y otra descendente,
hay que señalar que no es raro encontrar (20%) una arteria hepática izquierda aberrante
que se origine de la coronaria estomáquica y se dirige al hígado acompañado de la rama
hepática del vago izquierdo. Si se presenta esta variante podemos encontrarnos que al
hacer la ligadura proximal de la coronaria estomáquica, accidentalmente produzcamos
una isquemia del lóbulo izquierdo del hígado. La arteria pilórica nace de la hepática
común o en ocasiones de la gastroduodenal, estos vasos se entrecruzan constituyendo
el arco vascular de la curvatura menor.
La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal y nace generalmente por
detrás del píloro, la gastroepiploica izquierda se origina en la arteria esplénica, estos
vasos se entrecruzan formando el arco vascular de la curvatura mayor. Las conexiones
anastomotica que existen entre todos estos vasos aseguran en la mayor parte de los
casos la supervivencia del estómago.
En general las venas del estómago corren paralelas a las arterias. La vena gástrica
izquierda o coronaria estomáquica y la gástrica derecha van a drenar a la vena porta. La
vena epiploica derecha drena a la vena mesentérica superior, mientras la gastroepiploica
izquierda lo hace a la vena esplénica.
Inervación
La inervación parasimpática del estómago es a través de los vagos y simpática por
medio del plexo celíaco. El vago, su núcleo se encuentra localizado en el piso del 4to
ventrículo, atraviesa el cuello con el paquete carotideo e ingresa en el mediastino, donde
se divide en varias ramas alrededor del esófago, estas ramas se unen entre sí por
encima de hiato esofágico para formar el vago derecho e izquierdo. El vago izquierdo es
anterior y el vago derecho es posterior, cerca del cardias el vago izquierdo da una rama
que es la rama hepática, pero este continúa su trayecto descendente por la curvatura
menor como nervio de Latarget. El vago derecho da una rama hacia el plexo celíaco y
luego continúa sobre la curvatura menor cara posterior. Este nervio estimula la motilidad
gástrica y la secreción de ácido, pepsina y gastrina. La inervación simpática está dada
por ramas que nacen de T-5 a T-10 y llegan a los ganglios celíacos a través de los
nervios esplácnicos. Existe un sistema nervioso intramural del estómago que consiste en
los plexos de Auerbach y Meissner.
Drenaje linfático
Son 16 cadenas ganglionares las que irrigan al estómago, divididas en 4 niveles,
siguiendo la clasificación japonesa del cáncer gástrico, así el primer nivel corresponde a
los ganglios perigástricos (cardias derecho, izquierdo, curvatura mayor, menor,
suprapilóricos, infrapilóricos); el segundo nivel corresponde a los vasculares ( tronco
celiaco, gástrica derecha, izquierda ,esplénica, hepática común); el tercer nivel a los del
ligamento hepatoduodenal y pancreáticos, el cuarto a los aórticos, así las disecciones
ganglionares son D1 para el primer nivel, peritumorales; D2 para un nivel ganglionar
más arriba.
Figura 3. Niveles Ganglionares
GRUPO 1
1. Cardial derecho
GRUPO 2
7. Gástrica
12. Lig.
izquierda
Hepatoduodenal
2. Cardial izquierdo
8. Hepática común
3. Curvatura menor
9. Tronco celiaco
4. Curvatura mayor
10. Hilio esplénico
5. Suprapilóricos
6. Subpilóricos
GRUPO 3
11. Arteria
esplénica
13.
Retropancreáticos
14. Raíz del
mesenterio
15. Cólica media
- Paraesofágicos inf.
- Infradiafragmáticos
GRUPO 4
16. Paraaórticos
5. Definición del problema
El Cáncer Gástrico es la Neoplasia maligna que se origina en la mayoría de los casos a
partir de las células glandulares del tejido gástrico. El 90% corresponden a
Adenocarcinomas, y existen dos subtipos histológicos que son: Intestinal y Difuso.
Es la primera causa de mortalidad por cáncer en Colombia en ambos sexos, a pesar de
no ser la neoplasia más frecuente, representando el 15% de todas las defunciones por
cáncer, con una relación Hombre:Mujer de 1.5:1. Pelayo Correa describió el proceso de
carcinogénesis y sostiene que la infección por H. pylori es la fuerza que promueve la
cascada precancerosa descrita por él en este proceso, pasando desde la gastritis atrófica
multifocal, la metaplasia intestinal hasta el adenocarcinoma, la cual ocurre a lo largo de
varias décadas, razón por la cual es posible su detección temprana y su cura con un
tratamiento oportuno.
Japón es el país con mayor incidencia de cáncer gástrico, alcanzando cifras de
62/100.000. Sin embargo, la alta incidencia ha permitido el desarrollo de un programa de
detección temprana por medio de la Endoscopia de vías digestivas altas, con la cual se
detectan de manera temprana hasta el 70% de casos, con tasas de sobrevida hasta del
90% a los 5 años. En contraste, en Colombia no existe un programa de detección
temprana y por ende, el 80% de los casos son detectados de manera tardía, con tasas de
sobrevida inferiores al 20% a los 5 años.
6. Preguntas a responder con esta guía
EPIDEMIOLOGÍA
¿Cuál es la incidencia de Ca Gástrico a nivel mundial y en nuestra población?
¿Existen zonas endémicas de la enfermedad en Colombia?
¿Es el cáncer gástrico un verdadero problema de salud pública?
El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en el mundo y es la segunda causa de
muerte por cáncer a nivel mundial. En Estados Unidos, el cáncer gástrico es de los menos
frecuentes; en el 2008 se presentaron 21.500 casos nuevos y 10.880 muertes por esta
enfermedad. Su incidencia varía en forma importante de un país a otro.
Colombia se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica,
Singapur, Corea y Chile. En nuestro país representa la primera causa de muerte por
tumores malignos en ambos sexos; se diagnosticaron 7.700 casos nuevos en el 2007.
La tasa de mortalidad ha estado disminuyendo en la mayoría de los países del mundo; sin
embargo, la mortalidad global por cáncer gástrico en Colombia muestra un ligero pero
sostenido incremento. A su vez, en Colombia existen diferencias en cuanto a mortalidad
según la región. Las de alta mortalidad son los departamentos de Nariño, Boyacá,
Cundinamarca, Tolima, Bogotá y Santander. Las zonas de mortalidad alta-moderada son
los departamentos de Antioquia, Valle y Norte de Santander. En el departamento de
Nariño, el municipio de La Cruz presenta una de las mayores incidencias del mundo.
Figura 4. Distribución a nivel departamental de la mortalidad por cáncer gástrico en Colombia para ambos
géneros entre 2000-2006. Tomado del Atlas de Mortalidad por Cáncer en Colombia, INC, 2010.
En los países desarrollados es más frecuente la presentación de carcinomas localizados
en el cardias. Japón, Chile, Costa Rica, Perú y Taiwán tienen alta incidencia de cáncer en
otras localizaciones.
Los grupos de edad más afectados son los de la séptima y la octava décadas de la vida
(promedio, 65 años) pero si se considera sólo a aquellos pacientes diagnosticados en
etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años. El cáncer
gástrico casi siempre se diagnostica en los estadios avanzados, porque la tamización no
se realiza en la mayor parte del mundo, excepto en Japón y Corea donde sí se hace y se
logra hacer el diagnóstico de casos tempranos.
En Colombia, en más de la mitad de los pacientes el diagnóstico se hace en los estadios
avanzados de la enfermedad. Para hacerlo en las etapas tempranas de esta enfermedad,
deberían implementarse intervenciones de prevención primaria, pero los costos son m uy
elevados; se ha planteado hacerlas en las zonas de alto riesgo para que sean más costoeficientes.
En su última publicación, correspondiente al periodo comprendido entre los años 2003 y
2007, las siete localizaciones de cáncer más frecuentes para ambos géneros en la
población de Cali son mama (13%), próstata (12.9%), estómago (9.1%), colon y recto
(7.2%), pulmón (6.3%), cérvix (5.6%) y los linfomas (4.7%). (Fig. 5).
Para el género masculino las seis localizaciones más frecuentes son próstata (28.3%),
estomago (11.4%), pulmón (8.5%), colon y recto (7.2%), linfomas y leucemias (5.5% y
3.6% respectivamente). (Fig.6).
Para el género femenino las localizaciones más frecuentes son mama (23.7%), cérvix
(10.3%), estómago (7.2%), colon y recto (7.2%), tiroides (5.6%) y pulmón 4.5%). (Fig.7).
Figura 5. Frecuencias relativas de las principales localizaciones de cáncer para ambos géneros en Cali entre
2003 – 2007. Tomado del Registro Poblacional de Cáncer de Cali.
Figura 6. Frecuencias relativas de las principales localizaciones de cáncer para el género femenino en Cali
entre 2003 – 2007. Tomado del Registro Poblacional de Cáncer de Cali.
Figura 7. Frecuencias relativas de las principales localizaciones de cáncer para el género masculino en Cali
entre 2003 – 2007. Tomado del Registro Poblacional de Cáncer de Cali.
En cuanto a la mortalidad, las cinco causas más frecuentes para ambos géneros son
próstata (16.3%), mama (14.7%), estómago (13.5%), pulmón (11.4%), cérvix (8.6%),
colon y recto (7.4%). (Fig. 8).
Figura 8. Frecuencias relativas de las principales causas de muerte por cáncer para ambos géneros en Cali
entre 2003 – 2007. Tomado del Registro Poblacional de Cáncer de Cali.
Basados en la información proporcionada se puede concluir que el cáncer gástrico si
representa una problemática de salud pública y se hace prioritario el desarrollo y
aplicación de guías de práctica clínica para el manejo de esta entidad de acuerdo a la
evidencia disponible en la literatura.
ETIOPATOLOGÍA
¿Existen factores predisponentes para el desarrollo de Cáncer Gástrico?
¿Hay una asociación causal definida y aceptada en la literatura?
¿Existe una descripción fisiopatológica para el desarrollo del Cáncer Gástrico?
El cáncer gástrico invasivo está precedido por un prolongado proceso pre canceroso que
dura varias décadas y ofrece amplias oportunidades para descubrir y tratar lesiones pre
cancerosas.
Las etapas clásicas de la cascada pre cancerosa, ilustradas en la figura 9, han sido bien
caracterizadas desde el punto de vista histopatológico. Se postula que el avance de una
etapa a la siguiente está determinado por factores etiológicos ligados al proceso
inflamatorio. La secuencia propuesta es la siguiente: gastritis crónica activa • gastritis
atrófica multifocal (pérdida de glándulas gástricas) • metaplasia intestinal completa •
metaplasia intestinal incompleta • displasia (neoplasia intraepitelial) de bajo grado o de
alto grado • cáncer invasivo.
Figura 9. Secuencia Adeno Ca gastrico – Dr. Pelayo Correa
La asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter
pylori, que ha sido demostrada de manera constante en diversas clases de estudio y
revisiones sistemáticas. Se estima que son cerca de 500.000 los casos de cáncer gástrico
producidos anualmente por H. pylori. Pelayo Correa ha propuesto una hipótesis
etiopatogénica basada en la evolución secuencial de las lesiones histológicas que
preceden a la aparición del cáncer invasor: gastritis superficial, gastritis crónica atrófica,
metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, cáncer.
H. pylori es de alta prevalencia en zonas rurales, en las clases de bajo nivel
socioeconómico; parece ejercer una actividad citotóxica que altera la barrera protectora
de la mucosa gástrica frente a compuestos como el N-nitroso, la sal y otros irritantes, lo
cual favorece el desarrollo de gastritis crónica atrófica que, al alcalinizar el pH, favorece la
proliferación bacteriana. Esto favorece la transformación de las aminas secundarias en
nitrosaminas que, al ser absorbidas por la mucosa, permiten el cambio por metaplasia
intestinal en el epitelio, proceso que puede transformarse en displasia y posterior
carcinoma.
Se conocen como lesiones precursoras a las alteraciones histológicas asociadas con
mayor riesgo de cáncer y como condiciones precursoras, a aquellos factores que crean un
ambiente favorable para la génesis del cáncer.
Lesiones Precursoras
•
Gastritis crónica atrófica
•
Metaplasia intestinal
•
Adenomas gástricos
•
Enfermedad de Menetrier
Condiciones Precursoras
•
Infección por H. pylori
•
Ulcera péptica gástrica
•
Antecedentes de gastrectomía parcial
•
Anemia perniciosa
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
¿Existen síntomas de alerta para tener alta sospecha de Cáncer Gástrico?
Los signos y síntomas del cáncer gástrico dependen de su estadío clínico y de su
localización. Los estudios observacionales indican que la mayoría de los pacientes con
cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve,
recurrente, pirosis, con distensión abdominal o sin ella, náuseas o vómitos), y no
presentan síntomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), los cuales son
indistinguibles de los de sujetos con afecciones benignas.
Por su parte, en la mayoría de los casos de cáncer gástrico avanzado se presentan
síntomas de alarma, como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos
y anorexia, y según la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico.
Para responder esta pregunta, se hizo una revisión del artículo publicado en la revista
Colombiana de Gastroenterología en el año 2004, por el Dr. Luis Fernando Pineda y cols.,
titulado Enfermedad estructural y valor predictivo de la historia clínica en pacientes con
Dispepsia no investigada.
En la tabla se puede observar claramente como basado en las características clínicas, el
género, y otras características se asignaron valores de OR y P que aunque no son
estadísticamente significativos, le permitieron al autor concluir que Los síntomas y la edad
tienen un limitado poder de predicción de enfermedad estructural por su baja sensibilidad,
lo cual puede retrasar el diagnóstico de patología benigna y maligna del tracto digestivo
superior.
Basado en este hallazgo los autores recomiendan que en Colombia es recomendable
realizar endoscopia a mayores de 30 años con dispepsia, aun sin síntomas de alarma.
DIAGNÓSTICO
¿Cuál es el examen diagnóstico estándar para Ca Gástrico?
¿Debe realizarse Endoscopia Digestiva Alta de forma rutinaria?
Endoscopia de vías digestivas altas + Biopsia
•
Es el método estándar para el diagnóstico de Ca Gástrico
•
Debe ser realizada por personal con entrenamiento
•
Se recomienda un mínimo de 7 - 8 Biopsias (Graham y Cols.)
•
Sensibilidad para Ca gástrico temprano
•
–
Japón hasta 75%
–
Colombia 10 – 15%
Nivel 3B
No se recomienda su uso como método de tamización masiva dado que el número
necesario a tratar es muy alto para diagnosticar un caso de la enfermedad Nivel 3B
•
Se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sintomáticos y en población con
antecedentes en zonas de alto riesgo
Nivel 3C
La recomendación de esta guía es la realización de Endoscopia digestiva alta en todo
paciente de 40 o más años con epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o
no a:
–
Hemorragia digestiva (hematemesis o melenas)
–
Anemia de causa no precisada
–
Disminución o pérdida de peso no aclarada
–
Sensación de plenitud gástrica postprandial
–
Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
–
Disfagia.
Con el estudio endoscópico + biopsia se logra un Diagnostico de la enfermedad según las
clasificaciones macroscópicas según hallazgos descritas en la literatura y los tipos
histológicos del Cáncer gástrico de la siguiente forma (Fig. 10/12)
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA
Figura 10.
Figura 11.
Cáncer Gástrico Avanzado
Figura 12.
ESTUDIO PREOPERATORIO
¿Cómo se estadifica la enfermedad?
¿Qué exámenes son necesarios para la valoración Pre quirúrgica del paciente?
La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM, que es la más
utilizada en los países de occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el cáncer
gástrico: el japonés, basado en el compromiso anatómico y en la estadificación de los
ganglios linfáticos, y el del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International
Union Against Cancer (UICC), que demuestra que el pronóstico depende del número de
ganglios afectados.
El pronóstico depende del estadio inicial del cáncer cuando se diagnostica; sin embargo,
en el diagnóstico inicial 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de
los límites locales y regionales. Además, cerca de 70% a 80% de los especímenes con
cáncer gástrico resecado tienen metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Aunque
la patología quirúrgica ofrece una estadificación más precisa, ésta ha sido mejorada por
los avances en técnicas de imágenes, como la evaluación por laparoscopia de la cavidad
peritoneal y del hígado, así como la ultrasonografía endoscópica que evalúa el tumor
primario y los ganglios regionales.
Los estudios preoperatorios han permitido hacer tener unos mejores criterios de inclusión
para definir la neoadyuvancia y el paciente candidato a los diferentes tipos de
procedimientos quirúrgicos. Dentro de estos estudios se logran destacar
Ecografía Abdominal Total: la sensibilidad y la especificidad de esta técnica para
determinar la presencia de metástasis en el hígado son, aproximadamente, de50% y
mayor de 85%, respectivamente.
Tomografía computadorizada (TC): es usada rutinariamente para la estadificación
preoperatoria en pacientes con cáncer gástrico; tiene un promedio de sensibilidad de 43%
a 82%. Nuevos modelos, tales como la tomografía computadorizada con detectores
múltiples (multidetector computed tomography, MDCT) y la TC helicoidal, han mostrado
mejores resultados en la estadificación preoperatoria.
Tomografía por emisión de positrones (TEP): tiene una especificidad alta (92%)
comparada con 62% de la TC y una baja sensibilidad, de 56% Vs. 78% para la TC, en la
detección del compromiso local de los ganglios linfáticos. La TEP no se recomienda para
usarla de forma rutinaria para la estadificación preoperatoria. Sin embargo, se puede usar
en conjunto con la TC para obtener información adicional
Laparoscopia: es adecuada para evaluar las metástasis peritoneales y detectar las que
no se observan en la TC. Las metástasis distantes se detectan en 25% a 35% de los
pacientes y son más frecuentes en los tumores pobremente diferenciados y en los de la
unión gastroesofágica. Presenta limitaciones en la detección de metástasis hepáticas y la
evaluación de los ganglios perigástricos y retroperitoneales, cuando no se cuenta con el
transductor ecográfico para laparoscopia.
Endosonografía endoscópica: es útil para determinar la profundidad de invasión del
tumor. Su eficacia es de 64,8% a 92% para la estadificación del tumor (T), y de 50% a
93% para la de ganglios (N); sin embargo, no sirve para evaluar ganglios a distancia.
Basados en la información anterior la recomendación de la guía para la solicitud de
exámenes de extensión depende del criterio medico y la condición clínica del paciente.
TRATAMIENTO
 Criterios de resecabilidad y Operabilidad
 Manejo Quirúrgico – Indicaciones
 Comparación de las técnicas Quirúrgicas existentes
 Importancia de la laparoscopia en el manejo
 Neoadyuvancia
 Soporte Nutricional
 Manejo Paliativo
 Seguimiento y Vigilancia
LA CIRUGÍA es el tratamiento primario para el manejo del cáncer gástrico extirpable.
La resección completa con márgenes adecuados de 5 cm es el principio quirúrgico del
cáncer gástrico; sin embargo, el tipo de cirugía y la resección linfática son objeto de
debate a nivel mundial.
El objetivo de la cirugía es realizar una resección completa con márgenes negativos R0;
sin embargo, en 50% de los pacientes con carcinomas locales y regionales no se pueden
obtener estos márgenes.
R1: márgenes microscópicos positivos, cáncer residual microscópico
R2: márgenes positivos sin enfermedad distante, cáncer residual macroscópico.
La gastrectomía subtotal se debe practicar en pacientes con cáncer gástrico distal, y tiene
resultados equivalentes y menos complicaciones que la gastrectomía total. Para cánceres
gástricos proximales, el manejo es más controversial, ya que la gastrectomía proximal y la
gastrectomía total están asociadas con alteraciones nutricionales postoperatorias. Se
recomienda cualquiera de los dos procedimientos acompañados de resección de, al
menos, 15 ganglios para ser examinados.
La alimentación con sonda de tungsteno naso-yeyunal se debe hacer en pacientes que
vayan a recibir quimioterapia y radioterapia postoperatoria.
Son carcinomas no extirpables cuando hay evidencia de compromiso peritoneal,
metástasis a distancia o invasión de vasos mayores. La resección gástrica limitada, aun
con márgenes positivos, es aceptada para el tratamiento de cáncer gástrico no extirpable
como paliación o en caso de sangrado.
El bypass gástrico con gastro-yeyunostomía es útil para la paliación de los síntomas
obstructivos en el cáncer distal. Sin embargo, se acepta como manejo paliativo del
síndrome pilórico la utilización de stents, con menor morbimortalidad.
Disección Ganglionar
Los recientes estudios retrospectivos han demostrado mejoría en la supervivencia en
cáncer gástrico avanzado, cuando se practica linfadenectomía extendida en los pacientes
con más de 10 ganglios, más de 15 ganglios N2 y más de 20 ganglios N3.
D0: refleja fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1.
D1: remoción de ganglios proximales o distales del estómago o de todo el estómago
incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor.
D2: remoción de los ganglios de la transcavidad de los epiplones, mesocolon transverso y
las correspondientes arterias. La esplenectomía se debe practicar para remover los
ganglios de la estación 10 y 11 en el cáncer gástrico proximal. Esta técnica quirúrgica
requiere un alto grado de entrenamiento y experiencia.
D3: remoción de los ganglios retropancreáticos, cólica media, raíz del mesenterio y
Paraaórticos.
La D2 se considera la técnica recomendada, mas no obligatoria. La cirugía de cáncer
gástrico debe ser practicada por cirujanos con experiencia y en centros de referencia.
Resección Endoscópica
Esta técnica representa un gran avance en la cirugía mínimamente invasiva para el
tratamiento del cáncer gástrico temprano. El desarrollo de las técnicas de disección
submucosa ha permitido el manejo endoscópico de un gran número de lesiones
diagnosticadas tempranamente con resultados similares a los de la cirugía convencional.
Indicaciones:
 Tis T1: tumores limitados a la mucosa
 Tumores bien o moderadamente diferenciados
 Tumores menores de 3 cm
 Ausencia de ulceración
 Sin hallazgos de invasión
Resección por laparoscopia
Es una nueva técnica que ofrece las siguientes ventajas:
 Menor pérdida sanguínea,
 Menor dolor postoperatorio y
 Menor estancia hospitalaria.
En los estudios prospectivos de asignación aleatoria que comparaban la resección por
laparoscopia con la gastrectomía subtotal abierta, la supervivencia, el tiempo libre de
enfermedad y la muerte operatoria tuvieron mejores resultados con la laparoscopia sin
que fueran estadísticamente significativos. Se requieren mayores estudios.
Existe literatura suficiente que soporta la cirugía laparoscopica como el estándar de Oro
para el manejo quirúrgico del Cáncer gástrico, ya que los resultados Oncológicos son
comparables con la cirugía abierta y existe notablemente menos complicaciones y más
rápida recuperación de los pacientes.
NEOADYUVANCIA
Quimioterapia y radioterapia preoperatorias:
Varios estudios han utilizado quimioterapia y radioterapia preoperatorias (45 Gy) con
infusión continua de 5FU, seguidas por cirugía y radioterapia intraoperatoria (10 Gy) para
el tratamiento del cáncer gástrico potencialmente extirpable, y encontraron respuestas
histopatológicas significativas en 63% de los pacientes y respuesta histopatológica
completa en 11%. Sin embargo, la utilización de la quimioterapia y la radioterapia
preoperatorias necesita más estudios
Quimioterapia y radioterapia postoperatorias
En el estudio del grupo INT-0116 se seleccionaron pacientes con T3-T4 y ganglios
positivos; después de una resección con márgenes negativos, a un grupo se le hizo
seguimiento sólo con observación postoperatoria y otro grupo recibió tratamiento
combinado de quimioterapia con (5FU y leucovorín) y radioterapia (45 Gy). El estudio fue
cuestionado porque sólo a 10% se le practicó D2; a 36% se le realizó disección D1 y a
54%, disección D0. Con este estudio se demostró un incremento en la supervivencia y en
el tiempo libre de recaída a los 10 años. El resultado de este estudio estableció la
utilización de la quimioterapia y la radioterapia como terapia estándar en el tratamiento del
cáncer gástrico extirpable.
La terapia Neoadyuvante se menciona brevemente en esta guía ya que existe un
concepto de Oncología Clínica claramente definido con protocolo de manejo para esta
entidad.
Tratamiento paliativo
El manejo paliativo de estos pacientes incluye cuidados de soporte o quimioterapia. En un
estudio con asignación aleatoria se comparó la utilización de cuidados solamente de
soporte con la quimioterapia más cuidados de soporte, y se encontró que se mejoraba el
promedio de supervivencia y de tiempo libre de progresión y había mejor calidad de vida
en los pacientes que recibieron quimioterapia.
La escala de Karnofsky es una de las dos escalas que más se utilizan para evaluar el
estado funcional del paciente. Va de 0 a 100 y valora 11 ítems del estado funcional y de la
supervivencia del paciente, con base en su estado de salud; un bajo puntaje tiene peor
pronóstico, pobre supervivencia y enfermedad grave. La escala ECOG (Eastern
Cooperative Group Performance Status) valora 5 puntos con puntaje de 0 a 4, basado en
el nivel en que los síntomas interfieren con la actividad normal; los pacientes con altos
puntajes son de peor pronóstico.
Cuidados paliativos
El objetivo es prevenir, disminuir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los
pacientes y sus cuidados, sin tener en cuenta el estadio de la enfermedad.
En casos de cáncer gástrico no extirpable o localmente avanzado, las intervenciones
paliativas mejoran los síntomas y el estado nutricional, y brindan mejor calidad de vida.
En caso de sangrado, se puede utilizar la cirugía, el tratamiento endoscópico ol a
radioterapia externa.
Seguimiento y vigilancia
FLUJOGRAMA
7. Bibliografia
1. Kamangar I, Dores G M, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality and
prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparaties in
different geographic regions of the world. Clin Oncol. 2006;24:2137-50.
2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics 2008. CA
Cancer J Clin. 2008;58:71-96.
3. Parkin DM, Bray F, Pisani F, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J
Clin. 2005;55:74-108.
4. Murillo R, Piñeros M, Suárez G, Garríos A, Pozo H. Atlas de mortalidad por cáncer
de Colombia. Santa Fe de Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología; 2003.
5. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Robert W, Joseph F, Fraumeni Jr. Rising
incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardias. JAMA.
1991;265:1287-9.
6. Powell J, McConkey CC, Gillison EW,Spychal R. Continuing rising trend in
esophageal adenocarcinoma. Int J Cancer. 2002;102:422-7.
7. Crew KD, Neugut Al. Epidemiology of upper gastrointestinal malignancies. Semin
Oncol. 2004;31:450-64.
8. Orsenigo Elena, Laparoscopy assistedd gastrectomy versus open gastrectomy fo
rgastric cancer: a monoinstitutional Wewtern center experience. Surg Endosc
(2011) 25: 140-145
9. Scatizzi, Marco.Lapaoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced
gastric cancer: a case control study. Updates Surgery, 2011, 63: 17-23
10. Glantzounis, G. Open versus laparoscopic versus robotic gastrectomy for cancer:
need for comparative-effectiveness quality. Surgical Endoscopy, 2010, 24: 15101512.
11. Kunisaki, Chikara. Surgical outcomes of laparoscopy - assisted gastrectomy versus
open gastrectomy for gastric , cancer: a case-control study. Surgical Endoscopy,
2012, 26: 804-810.
12. Shuang, Jianbo. A Case-Control Study of Laparoscopy-Assisted and Open Distal
Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer. Journal Gastrointestinal Surgery, 2011,
15: 57-62.
13. Moisan, Fabrizio. Completely laparoscopic versus open gastectomy for early and
advanced gastric cancer: a matched cohort study.Surgical Endoscopy, 2012,. 26:
661-672.
14. Jeong, Sang - Ho. Risk of recurrence after laparoscopy-assisted radical
gastrectomy for gastric cancer performed by a single surgeon. Surgical Endoscopy,
2011, 25: 872-878.
15. Liang, Yichao. Laparoscopic versus open gastrectomy for early distal gastric
cancer: a meta-analysis. ANZ JSurg, 2011, 673-680.
16. Strong, Vivian. The role of laparoscopy for gastric surgery in the West. Gastric
Cancer, 2009, 1: 127-131.
17. Martínez - Ramos, David. Laparoscopy versus open surgery for advanced and
resectable gastric cancer: a meta-analysis. Revista Española de Enfermedades
Digestivas, 2011, Vol 103. 133-141.
18. Liang, Yichao. Laparoscopic versus open gastrectomy for early distal gastric
cancer: a meta-analysis. ANZ JSurg, 2011, 673-680.
19. Zorcolo, Luigi. A Meta-Analysis of prospective randomized trials comparing
minimally invasive and open distal gastrectomy for cancer. Journal of Surgical
Oncology, 2011, 104: 544-551.
20. Viñuela, Eduardo. Laparoscopic versus open distal gastrecomy for gastric cancerA meta-analysis of randomized controlled trials and high- Quality Nonrandomized
studies. Annals of Surgery, 2012, Vol 255.
21. Comparison of laparoscopic versus open gastrectomy for gastric Cance: A
prospective Randomized trial. KLASS TRIAL
22. Kim, Hyung-Ho. Morbidity and Mortality of laparoscopic gastrectomy versus open
gastrectomy for gastric cancer.- An interim Report - A Phase III Multicenter,
prospective, Randomized Trial (KLASS TRIAL). Annals of surgery, 2010, Vol 251.
No. 3.