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REV. CHIL. ORTOD. VOL. XXVI (1); 2009: 19-33
REPORTE CLÍNICO
Etiopatogenia y Tratamiento de la Asimetría
Mediante Filosofía MEAW – Multiloop Edgewise
Archwire
(Etiopatogenia and Treatment of the Asymmetry with MEAW Philosophy)
Ricardo Voss Zuazola*
Cristian Basili Escobar (PHD)**
r. voss
RESUMEN
ABSTRACT
Unos de los problemas mas complicados en
cuanto al diagnóstico y tratamiento de las
maloclusiones, está constituido por aquellas
anomalías de Clase II o Clase III, en las cuales
se encuentra la característica subdivisión de
la relación molar, encontrándose además en
muchos casos desviación funcional importante
de la línea media. El proceso de diagnóstico,
en este caso, debe ser acucioso y requiere en
muchos casos de la necesidad de utilizar
múltiples medios auxiliares de análisis.
One of the most complicated problems regarding
the diagnosis and treatment of malocclusions,
involves asymmetric Class II or Class III anomalies.
These are characterized by a subdivision in
molar relationship, usually associated as well to
a relevant functional deviation of the mandibular
midline.
El tratamiento de estas maloclusiones es un
verdadero desafío profesional, ya que supone
la utilización de múltiples y complicadas técnicas
de ortodoncia y ortopedia.
En este artículo se presenta además la
filosofía de tratamiento de Multiloop Edgewise
Archwire (MEAW), de la escuela del Dr. Sadao
Sato de Kanawaga Dental College de Japón.
Palabras clave: Asimetría, Subdivisión, Clases II,
Plano oclusal, MEAW.
The diagnostic process in these cases is difficult
and often requires the use of multiple auxiliary
means of analysis. The treatment of these
malocclusions is a true professional challenge,
since it demands the utilization of multiple
and complicated orthodontic and orthopedic
techniques.
This article presents the Multiloop Edgewise
Archwire
Technique
(MEAW)
treatment
philosophy as proposed by Dr Sadao Sato of
Kanawaga Dental College of Japan.
Key words: Asymmetry, Subdivision, Class II,
Oclusal plane, MEAW.
* Grado académico de Profesor Titular de Ortodoncia y Ortopedia Dento Maxilofacial,
Universidad de Valparaíso. MEAW Foundation. CHILE.
** Ortodoncista, Doctorado en Ortodoncia. Kanagawa Dental College, Japón.
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R. VOSS Y C. BASILI
REV. CHIL. ORTOD. VOL. XXVI (1); 2009: 19-33
INTRODUCCIÓN
Unos de los problemas mas complicados en cuanto
al diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones,
está constituido por aquellas anomalías de Clase II o
Clase III, en las cuales se encuentra la característica
subdivisión de la relación molar.
De acuerdo a la clasificación de Angle, las clases
II, división I y división II, pueden además ser sub
clasificadas con el término “subdivisión”. Esto
significa que como característica descriptiva de la
maloclusión se encuentra que en un lado la relación
molar es de disto oclusión, y en el otro es de
neutro oclusión, encontrándose además desviación
funcional importante de la línea media. Lo mismo
se aprecia en las Clases III, subdivisión, en
las cuales en un lado la relación molar es de mesio
oclusión y en el otro lado es neutro oclusión, con
desviación funcional de la línea media.
El proceso de diagnóstico, en este caso, debe
ser acucioso y requiere en muchos casos de
la necesidad de utilizar múltiples herramientas
diagnósticas, tales como: deprogramar y montar en
articulador, electromiografía, axiografía, scanex, etc.
o menor grado. Es mas, según las investigaciones
realizadas por el Dr. Sadao Sato en Japón, este
afirma que la DML corresponde a una adaptación
funcional de la mandíbula a la oclusión existente
ante la presencia de diferencias en las dimensiones
verticales laterales(2).
Se ha reportado que la adaptación de los elementos
esqueletales y dentoalveolares de la cara que siguen
a un desplazamiento funcional de la mandíbula,
llevan a un restablecimiento del balance funcional y
estructural de la región orofacial. La horizontalización
del plano oclusal maxilar induce un desplazamiento
funcional de la mandíbula(3), seguido por una
transformación activa de la ATM(4).
DESARROLLO
En la práctica ortodóncica un signo bastante común
es la presencia del desplazamiento mandibular
lateral (DLM), donde la consideración de las líneas
medias y el mal posicionamiento mandibular son
algunos de los puntos complejos que rodean la
planificación del tratamiento ortodóncico.
Históricamente se cree que la causa principal
de estas desviaciones mandibulares es un acelerado
crecimiento de un cóndilo mandibular ya que la
mayoría de los casos están asociados con cierto
grado de deformación esqueletal y asimetría
facial. A este crecimiento se han asociado factores
etiológicos de origen genético, malformaciones,
hábitos anormales, anormalidades del crecimiento,
heridas externas, entre otras(1).
Sin embargo, según las investigaciones actuales es
posible cuestionar si la DLM es una malformación
congénita del cráneo y del complejo facial debido
a su relativamente alta taza de ocurrencia en la
población. Además, un alto porcentaje de estas
maloclusiones involucran una asimetría en mayor
20
Figura 1.
Este desplazamiento genera un desequilibrio
esqueletal debido a que cuando la mandíbula
es desplazada lateralmente durante el crecimiento
y el periodo de desarrollo, esto puede estimular un
crecimiento excesivo en el lado contralateral. Por otro
lado, además de la anomalía esqueletal se puede
desarrollar una alteración funcional en el movimiento
de la mandíbula, masticación y pronunciación, que
no necesariamente es una anormalidad morfológica
de la mandíbula y que afecta también a la maxila,
hueso temporal, etc., debido al desbalance de todo el
complejo craneofacial.
Esta anormalidad esqueletal lateral, puede inducir
la generación de oclusión invertida, mordida
abierta, apiñamiento y distoclusión u otros tipos de
maloclusión y la reconstrucción ortodoncica oclusal
es generalmente difícil.
ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
El tratamiento de las DLM demanda una de las
modalidades de tratamiento más difíciles, debido a
que puede estar asociada con síntomas complejos
como dolor ATM, cuello y cabeza, dolor cervical y
alteraciones funcionales del sistema cráneo mandibular.
La mayoría de las condiciones de DML son tratadas en
forma paliativa. Esta corrección de las DLM constituye
una de las mayores preocupaciones del especialista y
a veces se entregan soluciones poco comunes como
extracciones unilaterales. Sin embargo los tratamientos
ortodóncicos en estos casos involucran no solo la
necesidad de utilizar por largo tiempo mecánicas
asimétricas, sino además el resultado de una oclusión
inestable con compensaciones unilaterales de ínter
digitación con molares en clase II ó III. Es más, en el
caso que la desviación exceda un cierto límite que es
juzgado por el propio ortodoncista, la corrección de la
maloclusión es generalmente considerada muy difícil
de tratar sin intervención quirúrgica especialmente
en pacientes adultos.
El éxito de la reconstrucción oclusal dependerá
entonces de considerar en primer término el proceso
de desarrollo de la maloclusión.
EL PROCESO DE DESARROLLO DE DLM
ESQUELETAL
Cuando se observa un paciente con Desviación
Lateral Mandibular, se puede apreciar que existe
una gran diferencia entre las dimensiones verticales
derecha e izquierda, lo que genera esta adaptación
funcional de la mandíbula. Esto puede generarse por
diversos motivos. A saber:
• La primera causa probable es que durante el proceso de
erupción dentario frecuentemente ocurren diferencias en
la cronología de erupción de los dientes posteriores con
diferencias de hasta 3 años entre molares definitivos, ya
sea mandibulares o maxilares respectivamente. Por otro
lado muchas veces las alteraciones de la cronología de
la erupción provocan contactos prematuros o interferentes,
que agravan la DML al producir desviaciones funcionales
de la mandíbula, las que entorpecen y enmascaran el
proceso de diagnóstico.
• Otro factor importante de considerar es la discrepancia
posterior, la que tiene como efecto mas importante
la Sobreerupción de los dientes posteriores que se
conoce como efecto “Squeezing out” descrito por el
Dr. Sato en diversas publicaciones(5) lo que puede
producir desplazamientos laterales de la mandíbula
dependiendo de los contactos interferentes que se
establezcan, lo que hace reevaluar la necesidad
de realizar extracciones tempranas de terceros
molares(1).
Figura 2.
Esto Incluso puede influir en pacientes que han
sido tratados ortodoncicamente y que posteriormente
desarrollan una MLD en el tiempo debido a variaciones
en la posición vertical de los molares maxilares
probablemente debido a la discrepancia posterior.
El plano oclusal es otro de los factores a analizar,
ya que a través del proceso de crecimiento y
desarrollo se va haciendo paralelo al plano de
Frankfort y la mandíbula se va adelantando al nuevo
plano a través de la rotación anterior. Una alteración
asimétrica en esta paralelización debido a alguno
de los factores mencionados anteriormente, puede
modificar esta adaptación mandibular lo que produce
inmediatamente una Desviación Mandibular Lateral.
Figura 3.
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R. VOSS Y C. BASILI
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Por otro lado la actividad neuromuscular varia
en pacientes que presentan en el caso de las
desviaciones mandibulares esta disparidad en las
dimensiones verticales derecha e izquierda, lo que se
refleja en una diferencia en la actividad muscular en
ambos lados(6) lo que perpetúa el ciclo de desarrollo
de la Desviación Lateral como una adaptación
funcional de la mandíbula.
RECONSTRUCCIÓN OCLUSAL DE LA
DESVIACIÓN LATERAL MANDIBULAR
Por lo explicado anteriormente, la opción terapéutica
consiste principalmente en la readaptación funcional
de la mandíbula. Para esto, es necesaria una
mecánica de tratamiento que permita la reubicación
espacial mandibular, establecer coincidencia de las
líneas medias, y corregir las mordidas cruzadas, a
través del restablecimiento de la dimensión vertical
de ambos lados así como el establecimiento de una
correcta neutroclusión.
del Asia, especialmente Japón y Corea, y su
inserción internacional se ha producido a través
de la Meaw Foundation, cuyo presidente y fundador
fue el Prof. Young Kim (Q.E.P.D. – 2008). Por otro
lado se ha destacado la labor de investigación y
la impresionante casuística expuesta por el Prof.
Sadao Sato de la Universidad de Kanagawa,
Japón. Autor de cuatro importantes libros, el Dr.
Sato ha revolucionado las bases científicas del
diagnóstico en ortodoncia, con sus demostraciones
acerca de la importancia del plano oclusal en la
etiopatogenia de las maloclusiones.
La biomecánica de los loops, utilizada en Meaw,
tuvo un fuerte desarrollo con la aparición de la
técnica de Jarabak, en los años ‘50. En la concepción
mecánica de Jarabak y Fizzel, la acción de los
loops, realizados en alambre redondo, se
realiza especialmente a través de movimientos de
inclinación y nivelación. La incorporación del loop que
realizó Kim en la técnica Edgewise, con alambres
rectangulares, proporciona la posibilidad de acción
por medio de momentos de torque, de tal manera de
movilizar el diente en los tres sentidos del espacio.
El tipo de activación de los loops tiene como objetivo
final, aparte de los componentes de distalamiento que
se logran, el modificar substancialmente los planos
oclusales y el eje facial, de especial importancia
en las mal oclusiones con vectores de crecimiento
alterado.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Figura 4.
CASO 1
Dentro de las alternativas terapéuticas posibles
el desarrollo actual de la Filosofía y de la
biomecánica
Ortodóncica
MEAW
(Multiloop
Edgewise Arch Wire) la presenta como muy versátil
y eficiente en la corrección de alteraciones como la
antes mencionada.
Paciente sexo masculino de 13 años de edad, con
diagnóstico de Clase II, división 1 Subdivisión. Al
examen extraoral presenta asimetría laterosagital
derecha, y distoposición mandibular.
MEAW
Multiloop Edgewise Archwire, MEAW, es una
filosofía y técnica desarrollada en los años ‘60
por Young H. Kim, Boston, Ma. USA. La técnica
Meaw ha tenido un fuerte desarrollo en los países
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ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
Figura 1.
Al examen intraoral se puede ver franca clase II en el
lado derecho, clase I en el lado izquierdo y mordida
cubierta. La línea media inferior se encuentra
desviada a la derecha.
Figura 2.
Al examen funcional no se observa desviación de la
mandíbula ni en apertura ni en cierre, con coincidencia
de Rc y Oc. No hay signos ni síntomas de disfunción
articular. Al estudio de la teleradiografia lateral se
observa un perfil de crecimiento braquifacial con una
convexidad de 3 grados y buena implantación de
los incisivos superiores e inferiores. La radiografía
panorámica muestra los terceros molares en vías
de impactación e inclinación mesial de primeros y
segundos molares inferiores. Tomografia de ATM en
rangos normales.
Figura 3.
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El plan de tratamiento consideró la eliminación del
segundo molar superior derecho, y la reconstrucción
del plano oclusal a través de Multiloop Edgewise
Archwire . Se instalaron aparatos edgewise con slot
0.22 de arco recto prescripción MBT. La nivelación
se efectuó con arcos de nitinol 0.18 durante cuatro
meses para luego instalar Arco superior Multiloop
R. VOSS Y C. BASILI
0.16 x 0.22 Elgiloy azul con tip back de 15° en el
lado izquierdo y activación de asimetría en el lado
derecho mas uso de elásticos de 3/16, 6,5 onzas
permanentes. Anclaje inferior con arco de acero
0.18 x 0.25. El uso de elásticos de acuerdo al patrón
de uso prescrito por el Prof. Sato en los casos de
asimetría.
Figura 4.
Después de 8 meses de Meaw en que se obtuvo
la corrección del plano oclusal, una correcta
neutrooclusión en ambos lados y las líneas medias
centradas, se instaló arcos de renivelación, arcos con
postes tipo MBT para cierre de pequeños espacios y
arcos de término 0.18 x 0.25 de acero, durante 6
meses.
Figura 5.
Nótese en las fotos finales la perfecta oclusión de
caninos, la corrección de línea media y el correcto
overbite. En las fotos extraorales se aprecia una
Figura 6.
24
buena corrección de la asimetría esqueletal, en un
caso tratado sin cirugía ortognática.
ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
Figura 7.
Se retiran la aparatologia después de 18 meses de
tratamiento y se instala contención con aparatos
termoformados de uso diurno y nocturno. Se indicó la
exodoncia de tres de los molares cordales restantes,
manteniendo el del lado derecho. Al examen funcional
oclusal hay protección funcional y no hay signos ni
síntomas aparentes de TTM.
Las radiografías finales muestran los objetivos
obtenidos y la normalidad de las estructuras. La
radiografía panorámica es posterior a la exodoncia de
los molares del juicio y se aprecia el correcto proceso
de erupción del tercer molar superior derecho.
Figura 8.
Figura 9.
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CASO 2
Paciente sexo masculino de 16 años de edad, con
diagnóstico de Clase III, con laterotrusión y asimetría.
Al examen extraoral presenta asimetría laterosagital,
perfil prognata y falta de desarrollo del tercio medio
en sentido anteroposterior y vertical. Se observa
además falta de paralelismo entre la línea bipupilar
y la línea bicomisural.
Figura 1.
Al examen intraoral se puede ver clase I molar en el
lado derecho y clase III de un molar completo en el
lado izquierdo. La línea media inferior se encuentra
desviada a la izquierda y los incisivos inferiores
retroinclinados en contacto de borde con borde. Al
examen funcional no se observa desviación de la
mandíbula ni en apertura ni en cierre, con coincidencia
de Rc y Oc. No hay signos ni síntomas de disfunción
articular.
Figura 2.
Al estudio de la teleradiografia lateral se observa un
perfil de crecimiento braquifacial con una convexidad
de -6 grados. Se observa plano oclusal doble en
sentido sagital y a la teleradiografía frontal se
Figura 3.
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observa la inclinación o canteo del plano oclusal.
Hay asimetría de crecimiento de las ramas
mandibulares.
ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
La radiografía panorámica muestra la presencia de
terceros molares.
La Tomografia de ATM es normal.
Figura 4.
El plan de tratamiento consistió en la eliminación
de terceros molares y la reconstrucción del plano
oclusal a través de Multiloop Edgewise Archwire . Se
instalaron aparatos edgewise con slot 0.18 de arco
recto prescripción MBT. La nivelación se efectuó con
arcos de nitinol 0.18 durante 3 meses para luego
instalar Arco Multiloop 0.16 x 0.22 Elgiloy azul con
tip back de 15° en el arco superior y activación de
asimetría de acuerdo a la prescripción de Dr. Sadao
Sato.
Figura 5.
Se empleó elásticos de 3/16, 6,5 onzas permanentes.
Figura 6.
Después de 12 meses de arcos Meaw en que se
obtuvo la corrección del plano oclusal, una correcta
neutrooclusión en el lado izquierdo y las líneas
medias centradas, se instaló arcos de término hasta
0.18 x 0.25 de acero, durante 4 meses.
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R. VOSS Y C. BASILI
Figura 7.
Se retira los aparatos después de 19 meses de
tratamiento y se instala contención con aparatos
termoformados de uso diurno y nocturno. Al examen
funcional oclusal hay protección funcional y no hay
signos ni síntomas de TTM.
Figura 8.
Las radiografías finales muestran los objetivos
obtenidos. Nótese la corrección del plano oclusal en
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ambos sentidos y la aparente asimetría del cuerpo
mandibular que se apreciaba en la teleradiografía.
ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
Figura 9.
Al examen extraoral se aprecia la normalización
de las proporciones en un grado aceptable
y la paralelización de los planos bipupilar y
bicomisural.
Figura 10.
CASO 3
Paciente sexo femenino de 19 años de edad, con
diagnóstico de Clase II, división 1 Subdivisión. Al
examen extraoral presenta cierto grado de asimetría
laterosagital derecha.
Figura 1.
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Al examen intraoral se puede ver clase II franca
en el lado derecho y clase I en el lado izquierdo.
Existe una severa compresión del maxilar superior
con mordida invertida total del lado derecho con
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componente funcional hacia ese lado. La línea media
inferior se encuentra desviada por tanto a la derecha.
Se observa el canteo manifiesto del plano oclusal. No
hay signos ni síntomas de disfunción articular.
Figura 2.
Al estudio de la teleradiografia lateral se observa un
perfil de crecimiento braquifacial con una convexidad
de 3 grados y leve protrusión de los incisivos
superiores.
Figura 3.
La radiografía panorámica muestra normalidad de
las estructuras dentarias y ausencia de terceros
molares.
El plan de tratamiento contempló como primer paso,
la realización de una expansión con aparato fijo tipo
Hyrax y la reconstrucción del plano oclusal a través de
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Multiloop Edgewise Archwire. Se instalaron aparatos
edgewise con slot 0.22 de arco recto prescripción
MBT.
ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
Figura 4.
La nivelación se efectuó con arcos de nitinol 0.18
durante 4 meses para luego instalar Arco Multiloop
0.16 x 0.22 Elgiloy azul con tip back de 15° en el
lado derecho y activación de asimetría en el lado
izquierdo mas uso de elásticos de 3/16, 6,5 onzas
permanentes. El uso de elásticos de acuerdo al
patrón de uso prescrito por Sato en los casos de
asimetría.
Figura 5.
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Después de 8 meses de Meaw en que se obtuvo
la corrección del plano oclusal, una correcta
neutrooclusión en el lado izquierdo y las líneas
medias centradas, se instaló arcos de término hasta
0.18 x 0.25 de acero, durante 4 meses.
Figura 6.
Figura 7.
Las radiografías finales muestran los objetivos
obtenidos.
Figura 8.
32
R. VOSS Y C. BASILI
Se retira los aparatos después de 16 meses de
tratamiento y se instala contención con aparatos
termoformados de uso diurno y nocturno. Al examen
funcional oclusal hay protección funcional y no hay
signos ni síntomas de TTM.
ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LAASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW – MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE
Figura 9.
CONCLUSIONES
El diagnóstico ortodóncico y tratamiento de las DLM
debe buscar la etiopatogenia subyacente; muchas
de estas son pequeñas desviaciones de una posición
dentaria normal.
La diferencia en la expresión de los síntomas depende
de la persistencia del factor causal. Algunos de estos
se mantienen menores y hacen pensar en la posibilidad
de tratamiento convencional. En otros casos el impacto
patogénico dura más tiempo provocando la a parición de
signos y síntomas a veces severos, los que entonces
pueden hacer parecer inevitable, erróneamente, la
necesidad de corrección quirúrgica. En estos casos
sin embargo, las posiciones dentarias y el análisis
de las dimensiones verticales laterales no han sido
tomadas suficientemente en consideración como una
causa principal en el desarrollo de las asimetrías y
las DLM.
El correcto manejo de las posiciones dentarias así
como la armonización de las dimensiones verticales
laterales a través de la aplicación de la filosofía
Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW), en el manejo
del plano oclusal, se presenta como una alternativa
eficiente en el tratamiento de las MLD.
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CORRESPONDENCIA AUTORES
Dr. Ricardo Voss Z.
Dr. Cristián Basili E.
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