1. Ingeniería

Hiperglucemia en el paciente
internado
Félix Miguel Puchulu
Jefe División Diabetología
Hospital de Clínicas José de San Martín
Universidad de Buenos Aires
Antecedentes
• Prevalencia de DM en pacientes hospitalizados
– 12-26%
• Prevalencia de hiperglucemia en pacientes
internados– 38% (revisión de 1886 historias clínicas en un hospital de
la comunidad)
– 1/3 con hiperglucemia de reciente descubrimiento.
•
•
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals.
Diabetes Care. 2004;27(2):553-91.
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent
marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab.
2002;87(3):978-82.
La hiperglucemia es un marcador independiente de
mortalidad en el paciente internado con o sin
diagnóstico previo de diabetes
P < 0.01
P < 0.01
18
16
Mortalidad
hospitalaria (%)
16
14
12
10
8
6
4
2
3
1,7
0
Pacientes con
Normoglucemia
Pacientes con
historia de DM
Paciente con
hiperglucemia
nueva
Adaptado de Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.
Consecuencias potenciales de la
hiperglucemia en el paciente internado
• Alteración en la función
leucocitaria
−
−
−
−
Quimiotaxis
Adherencia
Fagocitosis
Lisis bacteriana
• Alteración en la
cicatrización
•
•
•
•
•
Disfunción endotelial
Depleción de volumen
Aumento de la trombosis
Riesgo de isquemia
Aumento de la tasa de
infección con la NPT
Efecto de la diabetes en PMN
Efecto extracelular
Efecto intracelular
Glucógeno
↑Osmolaridad
Hexoquinasa
↑ Glucemia
Glucosa 6-P
deshidrogenasa
VÍA AERÓBICA
(shunt de las pentosas) ↑↑↑
Glucosa 6-P
VÍA ANAERÓBICA
(2 ATP) ↓↓
Fructosa 6-P
↓pH
Fosfofructo
quinasa ↓
??
??
Fructosa 1-6 Di P
NADPH (?)
NADP (?)
↓Insulina
(inducción
enzimática)
Piruvato
quinasa
↓
Piruvato
Lactato
QUIMIOTÁXIS
FAGOCITOSIS
BACTERICIDA
P. Cech
??
Fosfoenolpiruvato
↓
MPO + Cl
H2O2
↑(?)
Creatin-P + ADP ↔ ATP (producción ↓ (?) + Creatina
CPK (??)
Membrana
celular
↓↓ QUIMIOTÁXIS
FAGOCITOSIS
O22 O2↑
↑
(?)
OH
Proteínas
O2
catiónicas
Acc. BACTERICIDA Normal o ↓ (?)
Hiperglucemia y disfunción endotelial
• La disfunción endotelial se relaciona con
aumento de la adhesión celular, alteración
en la angiogénesis, aumento de la
permeabilidad celular, inflamación y
trombosis.
Hiperglucemia y disfunción endotelial
• La función endotelial se puede medir a través de la
vasodilatación de la arteria braquial.
• Valores entre 142-300 mg/dl determinan
disfunción endotelial.
• La hiperglucemia ejercería su acción nociva por la
inactivación del óxido nítrico y por la producción
de especies reactivas de oxígeno.
Clement S et al. Diabetes Care 2004;27:553-591.
Impacto de la Hiperglucemia
Trombosis
• Reducción de la actividad fibrinolítica del plasma.
– Aumento del PAI-1
– Aumento del fibrinógeno por aumento de IL-6.
• Aumento de la activación plaquetaria.
– Hiperactividad plaquetaria indicada por aumento de la
biosíntesis de tromboxano medido por el 11dehidrotromboxano B2 en orina.
• Aumento del factor de von Willebrand.
Clement S et al. Diabetes Care 2004;27:553-591.
Fibrinólisis
López Rodríguez A. Medicina Intensiva 2005, 29 (03): 166-177
Causas de hiperglucemia en el paciente
internado
• Stress metabólico 2rio a la enfermedad aguda. Las
hormonas de contrarregulación y las citoquinas
causan insulinorresistencia
• DM no diagnosticada
• Medicación: corticoides, inmunosupresores,
simpaticomiméticos.
• Alimentación parenteral y enteral
• Reposo
Recientes asociaciones entre el nivel de
glucemia y la evolución del paciente
internado
• Hiperglucemia es factor de riesgo para:
–
–
–
–
–
–
Complicaciones de ACV
Complicaciones de IAM
Complicaciones de cirugía cardíaca y vascular
Mortalidad en pacientes críticos
Mortalidad en pacientes con politraumatismo
Complicaciones en cirugía ortopédica
• Tratamiento agresivo con insulina mejora:
– Evolución en cirugía cardiovascular
– Evolución del IAM
– Evolución en UCI
Beneficios de la terapia insulínica aguda o
crónica
• Efecto antiinflamatorio
– Reduce PCR
– Reduce la formación ROS en monocitos
– Reduce proteína quimiotáctica 1 (MCP-1)
– Reduce la activación del factor nuclear kappa B (NFκB)
– Inducción de eNOS y aumento del ON
• Efectos antifibrinolíticos
– Reduce los niveles de PAI-1
– Reduce fibrinógeno
• Aumenta la quimiotaxis, fagocitosis y la actividad
bactericida de los PMN
Melidonis A. et al. Clinical Cardiology 23:160, 2000. Rask-Madsen C et al. Diabetes 50:2611, 2001
Dandona P et al. JCEM 86:3257, 2001
Beneficios de la terapia insulínica aguda o
crónica
• Mejora la función endotelial
• Acción directa sobre la dilatación arterial
– Incluyendo evidencia sobre la mejoría del flujo
sanguíneo miocárdico
• Reduce AGL
• Reduce el tamaño de infarto en modelos
animales de IAM
• Protección del daño isquémico cerebral en
modelos animales de ACV
Potenciales beneficios del control
estricto de la glucemia intrahospitalaria
• Reducción de la mortalidad
• Reducción de la morbilidad
• Reduce los costos
– Tiempo de internación (TDI)
– Costos por complicaciones
•
•
•
•
•
Antibióticos y otras medicaciones
Asistencia respiratoria mecánica
Diálisis
Procedimientos diagnósticos
Eventos isquémicos
– Reduce la re-hospitalización/ morbilidad alejada
– Reduce los cuidados domiciliarios
Tratamiento de la hiperglucemia en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Tasa de mortalidad hospitalaria según la
glucemia promedio en pacientes críticos
Mortalidad (%)
45
40
35
30
25
Promedio de glucemia en:
Sobrevivientes: 137.9
Fallecidos: 172.0
p < 0.0001
20
15
10
5
0
80–99
100–119
120–139
140–159
160–179
180–199
200–249
250–299
Glucemia promedio (mg/dL)
Revisión restrospectiva de 1,826 pacientes internados en UCI en forma consecutiva
En “The Stamford Hospital” en Stamford, Connecticut.
Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471–1478.
> 300
Insulinoterapia intensificada en pacientes
Críticos en UCIM
• Objetivo: Valorar si el control estricto de
la glucemia mejora el pronóstico en
pacientes críticos médicos cuando se
realizaba por lo menos durante 3 días
Van den Berghe G et al N Eng J Med 2006; 354 (5): 449 - 461
Insulinoterapia intensificada en pacientes
Críticos en UCIM
1200 Pacientes randomizados
605 asignados a tratamiento convencional
595 asignados a tratamiento intensificado
381 permanecieron en UCI al menos 3 días
386 permanecieron en UCI al menos 3 días
Van den Berghe G et al N Eng J Med 2006; 354 (5): 449 - 461
Diseño
• Grupo intensificado
– Comienza infusión
insulina con
glucemias mayor
110 mg/dl
– Objetivo
• Normoglucemia (80110 mg/dl)
• Infusión máxima de
50 UI /h
• Grupo control
– Infusión continua de
insulina con glucemia
mayor de 215 mg/dl
– Objetivo
• Glucemia 180-200 mg/dl
– Si glucemia desciende
de180 mg/dl la infusión
se disminuye hasta
suspender
Van den Berghe G et al N Eng J Med 2006; 354 (5): 449 - 461
El tratamiento intensivo con insulina NO
disminuyó en forma significativa la mortalidad en
pacientes hiperglucémicos en UCIM
Muertes Internados, n (%)
Tratamiento Convencional
Tratamiento Intensivo
242 (40.0)
222 (37.3)
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2006;354:449-461.
P Valor
.33
Morbilidad menor en la población tratada con
insulina a nivel de:
– Menor IRA
• Duplicar la creatinina del ingreso: 12.6 a 8.3% ( p = 0.05)
• Creatinina pico >2,5: 5,9 vs 8.9% ( p = 0.04)
–
–
–
–
–
–
Desvinculación más precoz del respirador ( p = 0.03)
Alta más precoz de UCI ( p = 0.04)
Alta hospitalaria más precoz ( p =0.05)
Menor incidencia de hiperinflamación (p = 0.03)
↓ del 20 % del TISS-28 (p = 0.02)
Pacientes que permanecieron < 3 días no mostraron
diferencias entre ambos grupos
Van den Berghe G et al N Eng J Med 2006; 354 (5): 449 - 461
Los dos estudios Van den Berghe
VB 1--UCIQ
VB 2--UCIM
Glucosa C
153 mg%
153 mg%
Glucosa I
103 mg %
111 mg%
APACHE II
9
23
% Mortalidad C
11%
40%
P=0.33
% Mortalidad I
7%
37.3%
% Mort parcial C
> 3 días 21%
> 3 días 52.5%
P=0.009
% Mort parcial I
> 3 días 14%
> 3 días 43%
C- Grupo Control I- Grupo Intensivo
Van den Berghe, G. et al NEJM 2001 345:1359 / Van den Berghe G et al N Eng J Med 2006; 354 (5): 449 - 461
Hipoglucemia
• Más frecuente en el grupo tratado
18,7% vs 3,1% en control
• En pacientes con más de 3 días 25,1 %
en grupo tratado vs 3.9 en el control
Van den Berghe G et al N Eng J Med 2006; 354 (5): 449 - 461
Meta-análisis del control estricto del
glucemia en pacientes críticos
Intensivo
Convencional
RR IC
Mortalidad general 21.6%
23.3%
NS
GP < 110mg/dL
23%
25.2%
NS
GP < 150mg/dL
17.3%
18%
NS
UCIQ
8.8%
10%
NS
UCIM
26.9%
29.7%
NS
UCI Mixta
26.1%
27%
NS
Diálisis
11.2%
12.15
NS
Sepsis
10.9%
13.4%
0.76 (0.59-0.97)
GP < 40 mg/dL
13.7%
2.5%
5.13 (4.09-6.43)
Wiener R et al. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill patients. JAMA 2008; 300(8) 933-944
Tratamiento de la hiperglucemia en
pacientes con IAM
Hiperglucemia y sistema
cardiovascular
• Dificulta el preacondicionamiento
isquémico
• En situación de hiperglucemia aumenta
el tamaño del infarto
• La hiperglucemia aguda puede
determinar apoptosis del cardiomiocito.
Hiperglucemia al ingreso en pacientes
con IAM
Mortalidad a los 180 días (% )
Euglucémicos s/DM
14.1
Hiperglucémicos s/DM
47.7
Euglucémicos c/DM
26.7
Hiperglucémicos c/DM
29.8
Ainla M.I.T et al. Diabet Med 2005, 22: 1321-1325
Hiperglucemia al ingreso en pacientes
con IAM
Hallazgos de relevancia (% )
Euglucémicos s/DM
Shock cardiogénico
Edema cardiogénico
Hiperglucémicos s/DM
Shock cardiogénico
Edema cardiogénico
Euglucémicos c/DM
Shock cardiogénico
Edema cardiogénico
Hiperglucémicos c/DM
Shock cardiogénico
Edema cardiogénico
Ainla M.I.T et al. Diabet Med 2005, 22: 1321-1325
0.5 %
4.0 %
8.3%
22.9%
0.0 %
10 %
6.0 %
15.5 %
Relación entre la glucemia de ingreso y la evolución
en pacientes con SCA con o sin DM previa
Mortalidad según glucemia de
ingreso
100
80
Tasa de mortalidad
Tasa de mortalidad (%)
Cooperative Cardiovascular Project; N=141,680 ancianos internados por IAM
Mortalidad 30-días
Mortalidad 1-año
60
40
20
0
30-Días Mortalidad
1.0
0.8
Diabetes: No
Diabetes: Sí
0.6
0.4
0.2
0.0
≤110 >110140
>140- >170170
240
>240
Glucemia grupos (mg/dL)
Kosiborod M, et al. Circulation. 2005;111:3078-3086.
70 120 170 220
270 320
Glucosa (mg/dL)
370
El aumento de los niveles de glucosa
incrementa la mortalidad en SCA
OPUS-TIMI 16 trial; 9.020 pacientes con SCA
Sobrevida acumulada
1
Quartile 1 (2,7% mortalidad)
Quartile 2
Quartile 3
.95
Quartile 1: <101 mg/dL
Quartile 2: 101–120.6 mg/dL
Quartile 3: 120.6–157 mg/dL
Quartile 4: >157 mg/dL
.9
Quartile 4 (7% mortalidad)
Quartiles 1 vs 4 p<0.001
.85
0
100
200
Días de seguimiento
Bhadriraju S, et al. Am J Cardiol. 2006;97:1573-1577.
300
Manejo del paciente internado
con hiperglucemia o DM
Comité de Diabetes de AHA
Pacientes con SCA Hiperglucémicos al ingreso
Unidad de Cuidados
Intensivos
Glucemia >180 mg/dL
Rango sugerido:
90 - 140 mg/dL
Recomendación:
insulina EV
No UCI
Glucemia >180 mg/dL
Objetivo:
< 180 mg/dL
Recomendación : insulina SC
• La glucemia debe ser monitoreada en pacientes con SCA en UCI
• Valores > 180 mg/dL independientemente del diagnóstico previo de DM requieren monitoreo para
definir una intervención más intensiva
• Se debe intentar evitar la hipoglucemia
Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.
Síndrome Coronario Agudo (SCA)
• La glucemia debe formar parte del laboratorio
de ingreso en todo paciente con SCA (nivel
de evidencia A)
• En pacientes internados en UCI con SCA se
deben monitorear los valores de glucemia
(evidencia B).
• Se debe considerar control intensivo de la
glucemia en aquellos pacientes que
presenten valor > 180 mg/dL (evidencia B)
Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.
Síndrome Coronario Agudo (SCA)
• El objetivo de glucemia no está definido, se
propone valores cercanos a lo normal (90 – 140
mg/dL), evitando la hipoglucemia (evidencia C)
• La hipoglucemia presentan impacto pronóstico
adverso (evidencia B).
• En pacientes internados en áreas no críticas se
deben buscar glucemias < 180 mg/dL con
regímenes de insulina SC (evidencia B)
Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.
Síndrome Coronario Agudo (SCA)
• Pacientes con hiperglucemia y SCA sin historia
de DM requieren de mayor evaluación, con
HbA1c internado y POTG al alta (evidencia B)
• Previo al alta se deben programar planes de
tratamiento en pacientes con DM previa o
nueva o con insulinorresistencia (evidencia C).
Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.
¿Es la insulina por sí misma
terapéutica?
• La insulina tiene propiedades vasodilatadoras
en carótida interna y en arterias femorales.
Esta propiedad estaría relacionada con la
estimulación de la liberación de óxido nítrico
por estímulo de la óxido nítrico sintetasa.
• En modelos de ratas la insulina inhibe la
sobreregulación de la expresión de la
molécula de adhesión endotelial P-selectina
¿Es la insulina por sí misma
terapéutica?
• Efectos anti-inflamatorios: se ha visto
disminución de la proteína C reactiva en
pacientes tratados con insulina.
• Se ha visto disminución de ROS y del
proinflamatorio factor de transcripción el NF-κβ,
las moléculas de adhesión intercelular (ICAM).
• Efectos antitrombóticos: reducción del
fibrinógeno y del PAI-1. También se ha visto
disminución de la adhesión plaquetaria inducida
por el colágeno
La Insulina atenúa la venoconstricción
inducida por noradrenalina
Venoconstricción según el
aumento de la concentración
de NA
Efecto de la Insulina sobre la
venoconstricción inducida por
NA
(12.5 ng/min – 100 ng/min)
(8 µU/min – 32 µU/min)
Grover A et al. Hypertension 25:779, 1995
Influencia de la infusión de insulina en la actividad
fibrinolítica en isquemia cardíaca aguda
Intensivo
Convenc.
p
∆ en tPA
+5.8 ng/ml
+4.7 ng/ml
NS
∆ en PAI-1
+2.98 g/L
+3.5 9g/L
0.002
+30.6 ng/ml
+40.62
ng/ml
0.003
∆ en
Fibrinógeno
48 pacientes con DM2 e isquemia cardíaca aguda, randomizados a
tratamiento intensivo con infusión de insulina o tratamiento convencional.
Medición de parámetros basales y al alta.
Melidonis A et al. Clinical Cardiology 23:160-164, 2000.
Influencia de la infusión de insulina en la actividad
fibrinolítica en isquemia cardíaca aguda
Grupo 1 (n=24)
Grupo intensivo
Inicio
Alta
Grupo 2 (n=24)
Grupo convencional
p
Inicio
Alta
p
tPA ng/ml
Fibrinógeno
gr/l
PAI-1
ng/ml
15.4
21.2
0.000037
14.4
19.18
2.87
2.67
0.101
2.98
3.59
30.7
27.7
0.484
30.6
40.62
Melidonis A et al. Clinical Cardiology 23:160-164, 2000.
0.001
0.002
0.003
Cambios en los niveles de PAI-1 luego
de 4 hs de infusión de insulina
Dandona et al JCEM 86:3257, 2001.
Insulinoterapia EV en pacientes
hiperglucémicos con o sin Diabetes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nivel de evidencia A
Cetoacidosis
Estado hiperglucémico hiperosmolar
Ventilación mecánica
IAM
Shock cardiogénico.
Nivel de evidencia B
Posoperatorio de cirugía cardíaca.
Nivel de evidencia C
Perioperatorio
Determinación de la dosis adecuada para iniciar o reiniciar esquema de
insulinoterapia SC.
Nivel de evidencia E
Trasplante.
ACV.
Hiperglucemia exacerbada por altas dosis de glucocorticoides
Pacientes con DM1 que no comen
Clement S.et al.: Diabetes Care 2004: 27; 553-79
Protocolo endovenoso ideal
• Fácil de indicar y de implementar.
• Eficaz (alcanza el objetivo rápidamente).
• Mantiene la glucemia dentro del valor
definido.
• Incluye un algoritmo para correcciones
temporales.
• Seguro (bajo riesgo de hipoglucemias).
• Puede ser ejecutado por enfermería en
respuesta a la simple orden del médico.
Infusión continua de insulina. Protocolo
División Diabetes Htal de Clínicas
Algoritmo 1
Algoritmo 2
Algoritmo 3
Algoritmo 4
Glucemia
U/h
Glucemia
U/h
Glucemia
U/h
Glucemia
U/h
< 70
Suspender
< 70
Suspender
< 70
Suspender
< 70
Suspender
70 - 109
0.5
70 - 109
0.5
70 - 109
1
70 - 109
1.5
110–
110–119
0.5
110–
110–119
1
110–
110–119
2
110–
110–119
3
120120-149
1
120120-149
1.5
120120-149
3
120120-149
5
150150-179
1.5
150150-179
2
150150-179
4
150150-179
7
180180-209
2
180180-209
3
180180-209
5
180180-209
8
210210-239
2
210210-239
4
210210-239
6
210210-239
10
240240-269
3
240240-269
5
240240-269
8
240240-269
12
270270-299
3
270270-299
6
270270-299
10
270270-299
16
300300-329
4
300300-329
7
300300-329
12
300300-329
18
330330-359
4
330330-359
8
330330-359
14
330330-359
20
> 360
6
> 360
12
> 360
16
> 360
24
BOLO INICIAL : GLUCEMIA DEL MOMENTO / 100 . EJEMPLO 490/100 DAR BOLO DE 4,9 U
LA DOSIS INICIAL DEL GOTEO (U/H) ES IGUAL AL BOLO (4,9 Ui/h.)
ALGORITMO DE INICIO
I
II
III
IV
CONTROL : 1 X HORA , LUEGO DE 4 CONTROLES EN RANGO (140 - 180 MG/DL) REALIZAR EL CONTROL
CADA 2 HORAS Y LUEGO DE 4 CONTROLES EN RANGO , REALIZAR UN CONTROL CADA 4 HORAS
SALVO QUE SE PRESENTEN SITUACIONES QUE AMERITEN UN CONTROL MAS ESTRICTO
AUMENTO DE ALGORITMO : SI LA GLUCEMIA NO DESCIENDE AL MENOS 60 MG/DL EN 1 HORA O POR
CRITERIO CLINICO
DESCENSO DE ALGORITMO : SI LA GLUCEMIA ES < A 70 MG/DL EN 2 CONTROLES CONSECUTIVOS O
POR CRITERIO CLINICO
HIPOGLUCEMIA 60 A 40 MG/DL
< A 40 MG/DL
DAR 12,5 GRAMOS DE GLUCOSA
DAR 25 GRAMOS DE GLUCOSA
125 ML DE DX 10%
250 ML DE DX 10%
Paciente internado en sala general
No se alimenta
Hallazgo de
hiperglucemia
Diabetes
conocida
Se alimenta
Tratamiento
con insulina
Proviene de UTI
Proviene de la calle
Urgencia
HIPERGLUCEMIA
EN SALA
GENERAL
Programada
Tratamiento
con ADOs
Quirúrgica
Clínica
Alta a su domicilo
ADA/AACE objetivos glucémicos
en pacientes en sala general
• Sala general:
– Glucemia pre-comidas <140 mg/dL
– Glucemia plasmática al azar <180 mg/dL
– Para evitar hipoglucemia, ajustar régimen de
insulina cuando la GP cae por debajo de 100 mg/dL
– Determinados pacientes pueden beneficiarse con
objetivos glucémicos diferentes
Hipoglucemia= GP < 70 mg/dl
Hipoglucemia severa= GP < 40 mg/dl
ADA/AACE Inpatient Task Force Endocrine Practice 2009;15:1-17
Manejo del paciente internado
con hiperglucemia o DM
Comité de Diabetes de AHA
Pacientes con Síndrome Coronario Agudo
Unidad de Cuidados Intensivos
No UCI
Glucemia >180 mg/dL
Glucemia >180 mg/dL
Objetivo:
< 180 mg/dL
Recomendación : insulina SC
Rango sugerido:
90 - 140 mg/dL
Recomendación:
insulina EV
• La glucemia debe ser monitoreada en pacientes con Síndrome Coronario Agudo en UCI
• Valores > 180 mg/dL independientemente del diagnóstico previo de DM requieren monitoreo para
definir una intervención más intensiva
• Se debe intentar evitar la hipoglucemia
Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.
Caso N°1
• Paciente masculino de 68 años de edad que se interna por IAM e
Insuficiencia cardíaca congestiva.
• DM2 de 15 años de antigüedad, HTA y dislipemia.
• Tto antidiabético previo: Metformina 850mg x2, Glibenclamida
5mg x2
• Examen: Crepitantes bilaterales y edemas ++/6 en MMII
• Laboratorio: Glucemia 356 mg/dL, creatinina 2.5, Enzimas
hepáticas 2.5 veces elevadas
• Ecocardiograma: FEVIzq 25%
• Se realiza PTCA/ con colocación de stents.
• Ingresa a UCI luego de la intervención. Glucemia: 210 mg/dL
Caso N°1- Continuación
• Internado en UCI durante 4 días, se administra
insulina por bomba de infusión continua.
• Requerimientos de 24 hs en UCI: 70 unidades
• Mejoría clínica, se indica pase a sala general
¿Cómo se continúa con el tratamiento?
Insulinas y Análogos
Concentración plasmática
Concentración plasmática
Aspártica, Lispro, Glulisina (5 -10 min / 3 - 5 h.)
Regular (30 - 60 min / 3 - 6 h.)
Premezcla (efecto dual)
NPH (2 - 4 h. / 10 -18 h.)
Detemir (1 - 2 h. / 10 -18 h.)
Glargina (1 - 2 h. / 18 - 20 h.)
Mix
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Horas
Hirsch, I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.
Conversión de tratamiento insulínico EV a SC
• Calcular el 70% del requerimiento de 24hs con glucemias estables:
(eventualmente se puede extrapolar el requerimiento de un período
de estabilidad de 6-8 horas)
70 unidades x 0.7 = 49 unidades (dosis total para tratamiento SC)
• Para régimen basal/prandial con análogos lentos:
50% Basal : 49 x 0.5 = 24.5 unidades
50 % prandial dividido antes de cada comida: 8 unidades
Definir algoritmo de corrección adicional
Conversión de tratamiento insulínico EV a SC
• Calcular el 70% del requerimiento de 24hs con glucemias estables:
(eventualmente se puede extrapolar el requerimiento de un período
de estabilidad de 6-8 horas)
70 unidades x 0.7 = 49 unidades (dosis total para tratamiento SC)
Para régimen NPH/rápida:
2/3 NPH ( fraccionado en 2 – 3 dosis) + 1/3 rápida prandial
49 X 2/3 = 32 unidades
32 x 2/3 = 21 unidades am, 32 x 1/3 = 11 pm
1/3 prandial, dividido en 3 comidas = 5 u/comida
• Recordar que se debe suspender el goteo de insulina recién 2 hs
después de la primera dosis de insulina de depósito.
11
21
5
5
5
Insulina de acción intermedia en
la internación
• ¿Por qué no dar tres dosis de NPH en lugar
de dos dosis?.
• En los centros de internación es frecuente
que la comida nocturna sea muy temprano
de manera que la dosis de NPH previo a esa
ingesta podría no llegar a cubrir el horario
pre desayuno.
11
5
11
5
11
5
Caso N° 1 – Paciente de alta
• Importante mejoría clínica
• Creatinina 1.6 mg/dL
• Transaminasas 1.5 veces sobre el valor normal
¿Cuáles son las indicaciones de alta?
Posibilidades de la progresión terapéutica en el paciente
que recibió goteo EV de insulina
Goteo de Insulina
Dosis definitiva
con insulinas basales y
prandiales
Régimen con MDI
Basal y prandial
Agentes orales
o combinación
ADOs + insulina
Caso N°1- Algunas consideraciones
para definir tratamiento
• Paciente de 68 años de edad que ingresa por IAM e ICC
• DM2 de 15 años de antigüedad, dislipemia y gota
• Tto ambulatorio: Metformina 850mg x 2,
Glibenclamida 5mg x 2
• Laboratorio: Ingreso con glucemia 356 mg/dL HbA1c
9.3%,
• Actual: creatinina 1.6, transaminasas 1.5 X normal
• Ecocardiograma con FEVIzq 40%
Precauciones con los ADOs
• Creatinina > 1.5 para metformina y
sulfonilureas
• FEVIzq% < 30% para metformina y TZD’s
Caso N° 2
•
•
•
•
•
•
Paciente de sexo femenino de 65 años de edad que se
interna por fiebre, disnea e hipotensión.
Ingresa a UCI, se la intuba se la trata con inotrópicos.
Se diagnostica sepsis por infección urinaria
Antecedentes patológicos: HTA, dislipemia y enfermedad
coronaria. Sin historia de DM2
Laboratorio: Glucemia: 233 mg/dL, se confirma por
reflectómetro. HbA1c: 5.7% Creatinina: 2 mg/dL
Transaminasas: normales
Ecocardiograma: Fracción de eyección = 50-55%
Caso N° 2 – Alimentación enteral continua
•
•
•
•
En los siguientes días la paciente mejora significativamente.
Se suspenden los inotrópicos y se la extuba.
Alimentación enteral continua
Administración de insulina por bomba de infusión continua,
requerimiento de insulina para la alimentación enteral: 65 u/día
• Creatinina = 1.3 md/dL y transaminasas normales
• Alta a sala general con alimentación enteral continua y se
evaluará deglución en pocos días.
¿Qué hacer con el régimen de insulina?
¿Susp. goteo de insulina y comenzar con escala de correcciones con insulina rápida?
¿Insulina basal con escala de correcciones con insulina rápida?
Glargina ~ 70% de los requerimientos EV
Régimen para pacientes que no
se alimentan normalmente, con
NPT o con alimentación
enteral continua
R o UR c/ 4 hs S.O.S.
6
10
2
6
NPH c/ 8 hs ~ 70 % dividida en 3
65 unidades/ 24 hs
70% = 46 unidades
NPH 15 unidades c/8 hs
Rápida o análogo de
acción rápida c/4 hs.
Según necesidad
R o UR c/ 4 hs S.O.S.
C/8 h
Caso N° 2 -Continuación
• Varios días después la paciente supera la evaluación de la
deglución.
• La alimentación enteral continua se suspende a las 10 am
• Última dosis de NPH a las 8 am según las indicaciones
previas
• A las 13 hs presenta una hipoglucemia de 45 mg/dL
¿Qué sucedió?
Hipoglucemia en alimentación continua
Caso N°2 – Indicaciones de alta
• Importante mejoría clínica.
• Glucemias normales sin requerimientos de
insulina.
• Listo para el alta
Medicación antidiabética de alta
¿Insulina o agentes orales?
La hiperglucemia hospitalaria requiere
seguimiento cercano luego del alta
• En aquellos con diagnóstico previo de DM y
HbA1c elevada
– Ajustar el esquema terapéutico previo al ingreso
• En aquellos sin diagnóstico previo de DM
– Diferenciar entre hiperglucemia de estrés y DM no
diagnosticada previamente. Requiere en el seguimiento
GPA, Glucemia 2 hs PP, POTG cuando se encuentra
metabólicamente estable
¿Qué porcentaje de la hiperglucemia
corresponde a hiperglucemia de stress?
• Aproximadamente el 30%
• Resultados de la POTG al alta en pacientes
internados por IAM, sin diagnóstico previo
de DM.
– 1/3 diabetes mellitus
– 1/3 intolerancia a la glucosa.
– 1/3 normal.
Norhammar A. et al. Lancet 2002, 359: 2140-42
Caso N° 2. POTG al alta
• Glucemia 0 minutos: 87 mg/dL
• Glucemia 120 minutos: 124 mg/dL
• Diagnóstico: POTG normal
Hemoglobina glicosilada A1c
Fundamental en aquel paciente que no se conoce diabético y
que presenta hiperglucemia al ingreso hospitalario. Favorece
la diferenciación entre el paciente con diabetes no conocida y
la hiperglucemia de estrés.
Es útil para determinar el grado de control metabólico del
individuo previo a la internación.
Considerar que la HbA1c puede estar sobreestimando o
subestimando el valor de las glucemias en ciertas patologías.
En ambos casos sirve para las consideraciones terapéuticas al
alta del paciente.
Utilidad de la HbA1c para definir el
tratamiento al alta
Pacientes sin diagnóstico previo de Diabetes
HbA1c
Indicación
≥6.5%
• Diabetes incipiente
• Referir a un educador en diabetes para comenzar el auto
manejo previo al alta
5.5%-6.4%
• Riesgo aumentado de diabetes
• Previo al alta asegurar la implementación de cambios en el
estilo de vida, apuntando a promover el descenso de peso
y aumentar la actividad física.
• Diferenciación entre la hiperglucemia relacionada a la internación y
diabetes previa no diagnosticada requiere de estudios posteriores
de seguimiento (GPA,POTG 2-h) una vez que el paciente se
encuentre metabólicamente estable, utilizando criterios establecidos
AACE. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53.
ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.
Pacientes con diagnóstico de diabetes
durante la internación
• Desarrollar plan de educación previo al alta.
Aspectos a considerar:
– Confirmar la comprensión del diagnóstico de diabetes
– Monitoreo glucémico y explicación de los objetivos
glucémicos
– Definición,reconocimiento, tratamiento y prevención de
hipo e hiperglucemia
– Identificar al profesional que lo seguirá al alta.
– Información nutricional.
– Cuándo y cómo tomar la medicación, incluyendo manejo
de las agujas, lapiceras o jeringas.
– Manejo del día de enfermedad
ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.
Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53.
Utilidad de la HbA1c para definir el
tratamiento al alta
Pacientes con diagnóstico previo de Diabetes
HbA1c
Indicación
6.5%-7.5%
Opciones:
•Aumentar dosis de agentes no insulínicos
•Agregar un tercer agente
•Agregar insulina basal antes de acostarse.
7.6%-9.0%
• Si el paciente se encuentra con dos agentes no insulínicos, agregar
insulina basal antes de acostarse.
≥9%
• Dar de alta con un régimen de basal bolos
• Se puede usar la cantidad de insulina requerida en el hospital
Glargina o detemir una vez al día o NPH dos veces al día
• Continuar con múltiples dosis al día como se hiciera en el hospital
• Insulina premezcla dos veces al día puede ser considerada
buscando regímenes menos complejos, principalmente en
pacientes adultos mayores.
Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53.
Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540-559.
Caso N°3
• Paciente masculino de 56 años de edad que se
interna en sala general con cuadro de tos
broncoespasmo y neumonía.
• Historia de DM2 de 6 años de diagnóstico.
• Tratamiento previos: Metformina 850 mg x 2,
Glibenclamida 5 mg x 2, Pioglitazona 30 mg/día
• Laboratorio: Glucemia 250 mg/dL, Cr= 1.0,
HbA1c = 6.2%
• Antibióticos y corticoides
¿Cómo tratamos la diabetes?
1.
¿Continuar ADOs?
2.
¿Comenzar insulinoterapia?
Estimación inicial….
• Considerar la HbA1C
• Monitoreo de glucemia antes de las comidas y
antes de dormir
• Discontinuar los antidiabéticos orales
– No logran rápido control de la hiperglucemia
– Las sulfonilureas pueden aumentar el riesgo de
hipoglucemia.
– La metformina aumenta el riesgo de acidosis láctica
– Las glitazonas pueden favorecer en los sujetos de riesgo
en desarrollo de ICC o edemas.
Cálculo para el inicio de insulina en el
paciente con DM2 hospitalizado
¿Sin datos previos?
Comenzar despacio....
Insulina basal *
≅ 0.1-0.3 unidades/kg
Insulina nutricional ** ≅ 1 unidad/ 15 gr H de C
Ej: 70kg
≅ NPH o análogos lentos 14 u/d
R o UR 3 U c/comida
Recordar:
* La dosis de insulina basal se calcula “por kilo” pero se modifica si se suspende la
alimentación o si presenta disfunción orgánica
**Muchas dietas proponen hasta 45 gr de H de C por comida
Insulina subcutánea.
Consideraciones generales
• Una insulinoterapia eficaz debe proveer una
cobertura basal y nutricional adecuada para
alcanzar el objetivo propuesto.
• El paciente hospitalizado puede requerir dosis
elevadas de insulina.
• Además de la dosis para cubrir los requerimientos
basales y nutricionales, los pacientes requieren
habitualmente dosis suplementarias para corregir
escapes.
Requerimientos de insulina
• Insulina Basal
– Insulina necesaria tanto para el paciente que se alimenta como para el que
aún no lo hace.
Insulina Prandial
– Se refiere a los bolos de insulina relacionada con las comidas,
administrada habitualmente preprandial.
• ej. Corriente, Lispro, Aspart, Glulisina
• Correcciones o insulina suplementaria
– Insulina necesaria para tratar la hiperglucemia que aparece antes o
durante las comidas
– Se administra adicionalmente al esquema de insulina previsto
– Antes de dormir, habitualmente se programa una dosis reducida para
corregir, para evitar una hipoglucemia de madrugada.
– Para pacientes que tienen indicado nada por boca o que se encuentran con
alimentación enteral o parenteral más insulina basal.
Insulina PRANDIAL
• Cuando el paciente se alimenta, se debe
considerar el requerimiento prandial de insulina.
Los análogos de acción rápida. Se puede dar
incluso DESPUÉS de cada comida.
• Esto es insulina prandial
Se reduce la insulina a la ½ de la dosis si el paciente
come la ½ de la comida.
Se suprime la dosis postprandial si el paciente no
come.
No se recomienda el uso de “sliding scale”
(escala correctora sin insulina basal)
La evidencia no recomienda esta técnica sin
insulina basal porque determina alta tasa de
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Cetoacidosis iatrogénica en pacientes con DM1
hospitalizados
American Association of Clinical Endocrinologists.
http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php.
Rabbit 2 Trial: Cambios en los niveles de glucosa
comparando el sistema basal-bolos vs. Sliding Scale
240
220
GP, mg/dL
a
200
a
a
b
180
b
b
b
Sliding-scale
160
140
Basal-bolos
120
100
Admit
aP<.05.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Días de tratamiento
bP<.05.
• Sliding scale insulina regular (SSRI) se administró 4 veces /día
• Basal-bolos régimen: glargina se administró una vez por día; glulisina se administró precomidas.
0.4 U/kg/d x GP entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x GP entre 201-400 mg/dL
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Caso clínico
• Paciente de 76 años de edad con DM2, tratado con metformina
(2 gr/d).
• Otros AP: ICC – HTA (IECA – Espironolactona)
• Ingresa por neumonía adquirida de la comunidad
Caso clínico
LABORATORIO AL INGRESO:
HTO: 45% GB: 9300 PLAQ: 340.000
UREA: 44 CREAT: 1,1
GLUCEMIA: 154
RESTO S/P
¿QUÉ TRATAMIENTO INDICA PARA EL CONTROL METABÓLICO?
SUSPENDER ADOs
INICIAR INSULINOTERAPIA
Caso clínico
Monitoreo glucémico pre ingesta y aplicación de:
-Insulina de corrección: 140 – 180: 2 u
181 – 220: 3 u
221 – 260: 4 u
261 – 300: 5 u
> 301: 6 u
¿Cuándo inicia insulina basal?
Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl
¿Cuál es la dosis de inicio?
0,2 A 0,3 U/Kg/día
Caso clínico
Monitoreo glucémico pre ingesta y aplicación de:
-Insulina de corrección: 140 – 180: 2 u
181 – 220: 3 u
221 – 260: 4 u
261 – 300: 5 u
> 301: 6 u
¿Cuándo inicia insulina basal?
Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl
Glucemia 165 mg/L
2 unidades de corrección según el esquema
JA!!!!
Corrección con insulina rápida acorde a
la insulinosensibilidad del individuo
Glucemia
Insulino sensible
Usual
Insulinorresistente
141 – 180
2
4
6
181 – 220
4
6
8
221 – 260
6
8
10
261 – 300
8
10
12
301 – 350
10
12
14
351 – 400
12
14
16
> 400
14
16
18
Estudio RABBIT 2. Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Cálculo de la insulina para las
correcciones
• La "regla de 1800" se ha utilizado para estimar
cuanto desciende la glucemia con 1 unidad de
insulina
• El factor de sensibilidad o de corrección se
calcula dividiendo 1800 por la DTD.
• Ej.: 1800/50 u = 36. Significa que una unidad
sería suficiente para descender 36 mg de
glucemia
Erinn T. Rhodes, M Det al Perioperative Management of Pediatric Surgical Patients with Diabetes Mellitus. Anesth Analg 2005;101:986 –
99Klingensmith GJ, ed. Intensive diabetes management. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 2003.
¿Cuánto requirió de insulina de corrección?
Respuesta: “20 unidades”
Médico de guardia piso 11
Médico de guardia piso 10
• 160 – 200 mg/dL: 2 u
• 201 – 250 mg/dL: 4 u
• 251 – 300 mg/dL: 6u
•
> 301 mg/dL: 8u
•
•
•
•
•
140 – 180 mg/dL: 4 u
181 – 220 mg/dL: 6 u
221 – 260 mg/dL: 8u
261 – 300 mg/dL: 10u
> 301 mg/dL: 12u
Requerimientos de insulina rápida
Día
Desay Insul
Alm
Insul
Mer.
Insul
Cena
Insul
Total
1/6
163
2u
201
4u
166
2u
188
2u
10u
2/6
228
4u
225
4u
202
4u
229
4u
16u
3/6
201
4u
218
4u
233
4u
134
-
12u
4/6
217
4u
188
2u
289
6u
215
2u
14u
5/6
166
2u
315
8u
318
8u
301
8u
26u
6/6
202
4u
222
4u
109
-
228
4u
12u
7/6
228
4u
313
8u
234
4u
166
2u
18u
Requerimientos de insulina rápida
Día
Desay Insul
Alm
Insul
Mer.
Insul
Cena
Insul
1/6
163
4u
201
6u
166
4u
188
6u
20u
2/6
228
8u
225
6u
202
6u
229
6u
26u
3/6
201
6u
218
6u
233
6u
134
-
18u
4/6
217
6u
188
6u
289
8u
215
6u
26u
5/6
166
4u
315
12
318
12u
301
12u
40u
6/6
202
6u
222
6u
109
-
228
6u
18u
7/6
228
6u
313
12u
234
6u
166
4u
28u
Considerar el plan de alta del paciente,
dependiendo de la etiología de la
hiperglucemia
Hiperglucemia
Hiperglucemia
Temporal
en la internación
• Se resuelve en el
hospital
• Requiere estudios de
seguimiento
Diabetes previa no
diagnosticada
• Confirmar diagnóstico
• Implementar terapia y
educación
Diabetes previamente
diagnosticada
•
•
•
•
Definir grado de control
Ajustar tto según necesidad
Evaluar presencia de
complicaciones
Seguimiento de alta
Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111.
Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.
¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡NO!!!!!!!!!
NO use insulina R o UR con el
sistema “Sliding Scale”
(correcciones sin basal) para
pacientes con DM1 !!!!
Muchas gracias por su atención
Sorbitol
Glucosa
Fructosa
AGE
G-6-P
F-6-P
PFK
F-1, 6-DP
G-3-P
3-P-G
PEPCK
PEP
PK
NADH
LDH
Piruvato
PDH
aAcetil CoA
Oxal
acetato
TCA
ciclo
NAD+
CO2
Lactato
Citosol
Mitocondria
Diabéticos internados y control
metabólico American College of
Endocrinology Task Force
Límites superiores para objetivos glucémicos
Unidad de cuidados
intensivos
110 mg/dl
Unidad de cuidados No críticos
Preprandial
110 mg/dL
Glucemia máxima
180 mg/dL
• Valores >180 mg/dL son indicación de monitoreo de glucosa más frecuente para
determinar necesidad de intervenciones más intensivas
• Los objetivos en pacientes en salas no críticas están avalados en estudios
observacionales prospectivos
• Estos objetivos no consideran a las mujeres embarazadas
American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2004;10:77-82
Caso clínico
Luego de estabilizado su cuadro clínico
Con antibióticos y estabilidad del cuadro general,
llega el resultado de la Hb A1c ( del ingreso )
8.5%
¿Cómo define el tratamiento metabólico al egreso?
¿ADOs o insulina ?
Caso clínico
Tratamiento al alta
• Grado de control metabólico previo a la internación ( HbA1c )
• Dosis total diaria de insulina al alta
• Presencia de comorbilidades que contraindiquen ADOs
– Pre-comidas <140 mg/dL
– Al azar <180 mg/dL
– Para evitar hipoglucemias, si la glucemia< 100 mg/dL, se
replantea el plan insulínico
– Algunos pacientes podrán ser mantenidos en niveles menores a
100 mg/dl
Hipoglucemia= glucemia < 70 mg/dl
Hipoglucemia severa= glucemia < 40 mg/dl
• Debido a la falta de evidencia concluyente, las recomendaciones se basan
en la experiencia clínica.
• Para la mayoría de los pacientes no críticos los objetivos son:
– Preprandial: <140 mg/dl
– Al azar: <180 mg/dl
• Para evitar las hipoglucemias, se debe reconsiderar el esquema si las
glucemias caen a 100 mg/dl o menos.
• El esquema debe modificarse cuando se registra una glucemia <70 mg/dl,
a menos que sea fácilmente explicable por otros factores (Ej: salteo de
una comida, etc).
Insulinización Basal en pacientes
NO críticos
• Cada vez es mayor la evidencia en cuando al uso de
insulinización basal durante la internación.
• Beneficios:
o El tratamiento con esquema Basal + Bolo es seguro en
pacientes no críticos.
o 2/3 de los pacientes que recibieron el esquema de insulina
Glargina + Glulisina llegaron a los valores de glucemia
deseados Vs 1/3 con el esquema de correcciones SC con
insulina corriente.₁
1. Estudio Rabbit 2. Diabetes Care 2007
Insulinización Basal en pacientes
NO críticos
o El esquema basal/bolo representa un régimen sencillo y
más efectivo para el control glucémico en pacientes no
críticos con DBT tipo 2.
o El esquema basal-bolo resulta ser el modo más semejante
al perfil fisiológico del páncreas respecto a componente
basal y prandial, con menor riesgo de presentar
hipoglucemias.
o Se aproxima más al esquema que empleará el paciente en
externación.
Plasma insulin
Basal/Bolus Treatment Program with
Rapid-acting and Long-acting Analogs
4:00
Breakfast Lunch
Dinner
Aspart, Aspart,
Aspart,
Lispro Lispro
Lispro
or
or
or
Glulisine Glulisine
Glulisine
Glargine
or
Detemir
8:00
12:00
16:00
Time
20:00
24:00
4:00
8:00
BG, mg/dL
Rabbit 2 Trial: Treatment Success With BasalBolus vs. Sliding Scale Insulin
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
Sliding-scale
Basal-bolus
Hypoglycemia rate:
Basal Bolus Group:
BG < 60 mg/dL: 3%
BG < 40 mg/dL: none
Admit 1
2
3 4 1 2 3
Days of Therapy
4
5
6
7
Persistent hyperglycemia (BG>240 mg/dl)
is common (15%) during SSI therapy
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
SSRI:
BG < 60 mg/dL: 3%
BG < 40 mg/dL: none
Mortalidad
%
MORTALIDAD TOTAL
MORTALIDAD NON ICU
MORTALIDAD ICU
* P < 0,01
Normoglucemia
hiperglucemia s/DBT
diabetes previa
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in
patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.
Mortalidad %
MORTALIDAD TOTAL
MORTALIDAD NON ICU
MORTALIDAD ICU
* P < 0,01
Normoglucemia
diabetes previa
hiperglucemia s/DBT
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients
with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.