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Actualización de los principales problemas de salud
Insuficiencia cardíaca
M.a Mar Domingo Teixidor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Servei d’Atenció Primària Badalona-Sant Adrià del Besós.
Unitat d’Insuficiència Cardiaca. Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.
Amparo Mena González
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Congrés. Barcelona.
GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.
Josep Lupón Rosés
Especialista en Cardiología.
Unitat d’Insuficiència Cardiaca. Servei de Cardiologia.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
El año 2014 estuvo marcado por la aparición de una nueva
vía de tratamiento en la insuficiencia cardíaca (IC) con la
llegada del primer ARNI (angiotensin receptor-neprilysin
inhibitor) y la difusión de un metanálisis que cuestiona el
beneficio de los betabloqueadores en pacientes con IC y
fibrilación auricular (FA). En el entorno de Atención Primaria (AP) cabe destacar los resultados de un programa
de integración entre hospital y AP en IC, cuya implantación se ha asociado a una reducción significativa de la
morbimortalidad por esta enfermedad.
• Sin duda, la publicación que más expectativas generó en
2014 el estudio PARADIGM-HF1, que abre una nueva
línea terapéutica en el abordaje de la IC. En este ensayo
doble ciego, se aleatorizaron 8.442 pacientes con IC y
fracción de eyección (FE)  40% a recibir LCZ696 (200
mg/12 horas) o enalapril (10 mg/12 horas), además de la
terapia recomendada. LCZ696 es una combinación de
valsartán (160 mg/12 horas) y sacubitril, un inhibidor
de la neprilisina (la neprilisina es una endopeptidasa que
degrada varios péptidos con acción vasodilatadora
y diurética como los péptidos natriuréticos). El estu-
dio finalizó antes de tiempo (mediana de seguimiento
de 27 meses) por los resultados abrumadores en favor
de LCZ696. LCZ696 fue superior al enalapril en la reducción del riesgo de muerte y hospitalización por IC
(riesgo relativo [HR] 0,80; intervalo de confianza [IC]
95%: 0,73-0,87; p , 0,001), en la reducción de mortalidad de causa cardiovascular (HR 0,80; IC 95%: 0,710,89; p , 0,001) y en la disminución de los síntomas
por IC (p = 0,001), además redujo en un 23% el riesgo
de hospitalización por IC (p , 0,001). El grupo de pacientes tratados con LCZ696 presentó más episodios
de hipotensión y angioedema no grave, pero menos ca
sos de empeoramiento de la función renal, hiperkaliemia y tos que el grupo tratado con enalapril. Estos resultados indican que por cada 100 pacientes tratados
con LCZ696 se evitan cinco muertes u hospitalizaciones
por IC, tres muertes de causa cardiovascular, tres hospitalizaciones por IC y cuatro hospitalizaciones por otras
causas.
Cabe mencionar que el gran impacto de este estudio
viene definido por:
– Su comparador no ha sido placebo sino enalapril, un
fármaco que ya ha demostrado una reducción de la
mortalidad (26%) y de las hospitalizaciones en IC.
En el PARADIGM-HF, la dosis media de enalapril fue
de 18,5 mg/día, mayor o similar a las dosis utilizadas
en otros dos ensayos previos con impacto pronóstico (16,6 mg y 18,4 mg, respectivamente).
– Sus resultados son homogéneos en todos los subgrupos preespecificados y extensibles a la mayoría
de pacientes con IC y disfunción ventricular sistóli-
ca, ya que únicamente se excluyeron del estudio a
los pacientes con filtrado glomerular , 3 0 ml/min/
1,73 m2 o con presión arterial sistólica , 100 mm Hg.
– Si bien es cierto que había una escasa representación
de pacientes con desfibrilador automático implantable (15%), terapia de resincronización cardíaca (7%)
o clase funcional IV (0,8%), estas subpoblaciones
no son las más habituales en IC.
Estamos, pues, ante una nueva vía de tratamiento de bloqueo neurohormonal, con un impacto pronóstico similar
al de los betabloqueadores y antagonistas de los receptores mineralcorticoides añadidos a los inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA), con reducciones de mortalidad del 30-35% y del 22-30%, res1
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pectivamente. La principal crítica que se ha realizado al
estudio es la inclusión de una fase de run-in para valorar
la tolerancia al fármaco antes de la inclusión definitiva de
los pacientes. Por otro lado, habrá que esperar los resultados de LCZ696 en pacientes con IC y FE preservada (ya
se ha puesto en marcha el estudio PARAGON-HF).
LCZ696 fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en julio de 2015.
los betabloqueadores vayan a ser realmente relegados en
este tipo de pacientes en la práctica clínica diaria.
• Se ha publicado un subanálisis del estudio TOPCAT5
(Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure
with an Aldosterone Antagonist) que analiza las diferencias de resultados obtenidos en función de la procedencia de los pacientes reclutados. El estudio TOPCAT
aleatorizó a 3.445 pacientes con IC y FE . 45% a recibir
espironolactona (30-45 mg/día) o placebo, sin que se
observaran diferencias significativas en el objetivo primario compuesto por mortalidad cardiovascular, muerte súbita recuperada u hospitalizaciones por IC (HR
0,89; IC 95%: 0,77-1,04; p 0,138).
Tras esta publicación ha aparecido un segundo análisis
con nuevos datos derivados de la utilización de LCZ6962:
los pacientes consultan menos a urgencias por descompensación de IC, precisan menos tratamiento inotrópico
intravenoso y requieren menos ingresos en cuidados intensivos. Por otro lado, nuevas evidencias posicionan
la neprilisina como un nuevo biomarcador cardíaco predictor de mortalidad cardiovascular y de hospitalización
por IC3.
En este análisis post hoc, se han analizado por separado
los objetivos del estudio diferenciando los 1.678 (49%)
pacientes reclutados en Rusia y Georgia de los 1.767 procedentes de Estados Unidos, Canadá, Brasil y Argentina
(América). La tasa de eventos clínicos de cada uno de los
componentes del objetivo primario fue notablemente inferior en Rusia/Georgia frente a América (p , 0,001), y la
espironolactona no tuvo impacto en ninguno de los objetivos en los pacientes rusos/georgianos. Por el contrario,
en la población americana, la mortalidad cardiovascular y
la hospitalización por IC se redujeron significativamente
en los pacientes tratados con espironolactona [(HR 0,74;
IC 95%: 0,57-0,97) y (HR 0,82; IC 95%: 0,67-0,99), respectivamente].
• La difusión de un metanálisis sobre la eficacia de los
betabloqueadores en pacientes con IC y FA4 ha generado un debate sobre su utilización frente a otros grupos
terapéuticos con efecto sobre el control de la frecuencia
cardíaca. Este metanálisis incluyó a 18.254 pacientes de
los que 13.946 (76%) se encontraban en ritmo sinusal
(RS) y 3.066 (17%) en FA al inicio del estudio. Las tasas
brutas de mortalidad durante un seguimiento medio de
1,5 años fueron del 16% en los pacientes con RS y del
21% en los pacientes con FA. Los betabloqueadores redujeron de manera significativa la mortalidad por cualquier causa en los pacientes en RS (HR 0, 73; IC 95%:
0,67-0,80; p , 0,001), pero no en pacientes en FA
(HR 0,97; IC 95%: 0,83-1,14; p = 0,73); estos resultados se observaron en todos los subgrupos de pacientes
(edad ,/. 70 años, sexo, FE ,/. 35%, clase funcional, frecuencia cardíaca ,/. 90’x, y tratamiento médico de base). Tampoco se observó una reducción en las
hospitalizaciones por un primer episodio de IC en pacientes con FA (HR 0,91; IC 95%: 0,78-1,07; p = 0,26)
a diferencia de aquellos que estaban en RS (HR 0,71; IC
95%: 0,65-0,77; p , 0, 001). Los autores concluyen
que los pacientes con IC y FE deprimida en RS tratados
con betabloqueadores se benefician claramente de estos fármacos (27% de reducción de la mortalidad a los
3,3 años), pero no aquellos que están en FA, al no observar una reducción de la mortalidad cardiovascular ni
de las hospitalizaciones por IC u otras causas cardiovasculares.
Es de destacar que las tasas de eventos de los pacientes
tratados con placebo de la cohorte americana concuerdan
con las de otras poblaciones de ensayos clínicos en IC y FE
preservada, mientras que la tasa de hospitalización por IC
de los pacientes del grupo placebo de Rusia/Georgia se
asemejan a las tasas reportadas en ensayos de hipertensión. Estas diferencias regionales sugieren que los criterios diagnósticos clínicos no fueron aplicados de manera
uniforme y que los desiguales perfiles de riesgo de ambas
poblaciones aconsejan interpretar los resultados del estudio global por separado para sacar conclusiones sobre
el impacto de la espironolactona en pacientes con IC y FE
preservada
• Antes de finalizar esta actualización cabe comentar los
resultados de un programa integrado hospital-AP en IC,
reflejo de efectividad en el abordaje transversal de esta
enfermedad6. Este programa multidisciplinario es fruto
de la fusión y la coordinación de procesos y dispositivos
asistenciales de AP y atención hospitalaria. Entre sus
múltiples componentes, destaca la creación de una cartera de servicios conjunta, una ruta asistencial consensuada, una historia clínica electrónica compartida, y una
atención más proactiva con nuevas funciones de enfermería (especializadas en IC y gestoras de casos), cardiólogos especializados en IC y referentes (médico/enfermera) en cada uno de los centros de salud.
Pese a las limitaciones de ser un estudio retrospectivo y
no generalizable a pacientes con FE preservada, el estudio
incluye ensayos clínicos de gran calidad y su metodología
es impecable, aunque tiene las limitaciones propias de los
metanálisis. Estos resultados posicionan de nuevo a fármacos parcialmente relegados como la digoxina en pacientes con FE deprimida y FA, aunque no creemos que
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Insuficiencia cardíaca
El estudio incluyó a todos los pacientes consecutivos ingresados por IC como diagnóstico principal en los hospitales de Catalunya durante el período 2005-2011 (en el
que se implantó el programa). En él se comparó la mortalidad y los reingresos entre los pacientes expuestos al
programa en un área sanitaria concreta con todos los pacientes de las demás áreas integrales de salud del Servei
Català de la Salut. Los pacientes expuestos tuvieron
menor riesgo de muerte (HR 0,92; IC 95%: 0,86-0,97;
p = 0,005), menor riesgo de reingreso clínicamente relacionado (HR 0,7; IC 95%: 0,66-0,76; p , 0,001) y menor
riesgo de rehospitalización por IC (HR 0,86; IC 95%:
0,80-0,94; p , 0,001).
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