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Mensaje de la presidenta.............................................. 8
Editorial........................................................................ 9
Artículos originales
Pentalogía de Cantrell: un caso en Embarazo Gemelar........10
Valor de la captura híbrida en el seguimiento de
pacientes tratadas por Lie-ag con leep...............................13
Mioma subseroso intraligamentario gigante.
A próposito de un caso..........................................................22
Distocias funiculares y sus resultados perinatales................25
Hemorragia Uterina Anormal...............................................25
Monografía Asfixia Perinatal................................................26
Cáncer de mama localmente avanzado.................................28
Factores de riesgo asociados al parto pretérmino.................29
Enero 2015
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Ginecología - Obstetricia
Enero 2015
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COMISIÓN DIRECTIVA
2013 – 2015
Sociedad Paraguaya de
Ginecología y Obstetricia
Presidenta
Dra. Blanca Lila Fretes de Brom
Dirección: 22 de setiembre Nº 763 y Adela Speratti
Teléfonos: (595 21) 234-093 – (595 21) 234-094
Pag web: www.spgo.org.py
Past Presidente
Dr. Víctor Jiménez Frutos
Vicepresidente
Prof. Dr. Miguel Ruoti Cosp
Secretario
Prof. Dr. Marcelino Ortellado
Horario de Atención
Lunes a Viernes: de 09:00 a 18:00 Hs.
Los Sábados: de 09:00 a 12:00 Hs.
Buscanos en el
Tesorero
Dr. Orlando Alfonso Espínola
Directora de Publicaciones
Dra. Gladys Vázquez
Vocales Titulares
Dr. Alejandro Mazacotte
Dra. María Marta González Z.
Vocales Suplentes
Dr. Enrique Calabrese
Dra. Fanny Corrales
Dr. Jorge Dejesus
Dr. Jorge Santos
Síndico Titular
Dr. Vicente Acuña Appleyard
Síndico Suplente
Dr. Aníbal Espínola
4
Tribunal Electoral Titular:
1. Dr. Jorge Sosa
2. Dr. Adolfo Schaffer
3. Dra. Noemí Mancuello de Allum
Tribunal Electoral Suplente:
1. Dr. Ramón Cueto
2. Dra. Perla Ortellado
3. Dr. Alfredo Yaluk
Tribunal de Conducta Titular:
1. Dr. Roque Fanego
2. Dra. Norma Dure de Bordón
3. Dra. Rita Freire de Etcheverry
Tribunal de Conducta Suplente:
1. Dr. José Félix Ramírez Rotela
2. Dra. Fátima Ocampos
3. Dra. Celeste Aparicio de Real
Ginecología - Obstetricia
ComitÉs Auxiliares
Comité de Certificación
y Recertificación:
Presidente:
Prof. Dr. Marcelino Ortellado
Miembros:
Dr. José Félix Ramirez Rótela
Dra. Raquel Segovia
Dra. Maria Beatriz Pérez de Caballero
Dr. Jorge Santos
COMITÉ CIENTÍFICO
Prof. Dr. Miguel Ruoti Cosp
Prof. Dr. Anibal Peris Manchini
Prof. Dra. Ana Soilan
Prof. Dra. Ylbe Palacios de Franco
Dr. Cesareo Saldivar
Dr. Daniel Ramalho
Dra. Gladys Vazquez
Dr. Alfredo Yaluk
Dr. Mario Vera Corna
Dr. Jose Gauto
Dr. Jose Tomas Negrete
Dr. Anibal Espinola
Dra. Teresita Ramos de Ferreira
Dr. Julio Cesar Baibe
Dra. Graciela Rojas de Torres
Dra. Lida Sosa
Dra. Fanny Corrales
Dra. Patricia Martinez
Dr. Carlos Vera Salerno
Dr. Jorge Dejesus
Dra. Gladys Larrieur
Dra. Ana Lopez Gastiaburo
Dra. Maria Cristina Vera de Flores
Dra. Anabella Filippini
Dra. Jorge D. Sosa
Dr. Luis Hamuy
Enero 2015
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Índice
Mensaje de la presidenta...............................................................8
Editorial.........................................................................................9
Artículos originales
Pentalogía de Cantrell: un caso en Embarazo Gemelar.......................... 10
Valor de la captura híbrida en el seguimiento de
pacientes tratadas por Lie-ag con leep................................................. 13
Mioma subseroso intraligamentario gigante.
A próposito de un caso............................................................................ 22
Distocias funiculares y sus resultados perinatales.................................. 25
Hemorragia Uterina Anormal................................................................. 25
Monografía Asfixia Perinatal.................................................................. 26
Cáncer de mama localmente avanzado................................................... 28
Factores de riesgo asociados al parto pretérmino................................... 29
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Ginecología - Obstetricia
Enero 2015
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Mensaje de la
Presidenta
Por la ciencia y una mejor vida
La ciencia no es solo una labor académica de hombres y
mujeres que se dedican a expandir el mundo del conocimiento, sino sobre todo, es un instrumento para que la humanidad
vaya mejorando su calidad de vida gracias a los descubrimientos y aportes de los científicos en las distintas áreas del saber.
Por ello, cobran relevancia las reuniones científicas y los
congresos locales que cuentan con el decidido apoyo de la
Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia.
Se han realizado diversas Reuniones Científicas Internacionales y Nacionales, con la presencia de conferencistas extranjeros así como disertantes de nuestro país. Entre los eventos
científicos se destaca nuestro “XIV Congreso Paraguayo de Ginecología y Obstetricia - XI
Congreso Paraguayo de Perinatología”, realizado en el Hotel Excelsior del 10 al 14 de
mayo de 2014, que ha sido todo un éxito gracias a la gran participación de los colegas. También se han realizado reuniones para Admisión de Nuevos Socios, en los Hospitales escuelas
de la especialidad y el Salón Auditorio de la SPGO.
En efecto, en estas reuniones científicas se abordan temas referentes a diversas facetas de
la salud de la mujer, con el objetivo central de ir mejorando la salud pública, obtener logros en
la prevención de las enfermedades más frecuentes y aumentar la eficacia en el diagnóstico y
tratamiento de los problemas sanitarios de nuestra población.
Esperamos que los colegas gineco-obstetras sigan participando con sus propuestas de investigación científica, siempre en pos de mejorar los servicios que prestamos a nuestros compatriotas.
Por último, deseo destacar que en la Asamblea Ordinaria de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología llevada a cabo el 16 de setiembre de 2014, la
Ciudad de Guayaquil – Ecuador, la Ciudad de Asunción – Paraguay fue elegida como sede del
próximo XXIII CONGRESO FLASOG 2020, luego de arduas gestiones de esta Comisión
Directiva.
Por la ciencia, por la vida, por un futuro mejor para todos, me despido con un fraternal
abrazo.
Dra. Blanca Lila Fretes
Presidenta
Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia
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Ginecología - Obstetricia
Editorial
Estimados colegas:
Próximo por finalizar el ejercicio de la Comisión Directiva de
nuestra querida Sociedad antes que nada quiero expresar mi agradecimiento a todos los socios que participaron con sus trabajos para la
elaboración de la Revista en este periodo que fenece.
Se han publicado 2 ediciones de la revista. Donde se han divulgado trabajos con rigor científico y metodológico, que en su momento fueron la plataforma propuesta para este período.
A pesar de ello este sector tuvo poca participación. Se publicaron
en total 15 trabajos en las dos ediciones lanzadas. Al respecto, sería importante que la próxima
Comisión Directiva siga instando a los socios a hacer conocer sus trabajos de investigación
utilizando para ello la Sociedad. Sin duda, estas acciones nos fortalecerán y permitirá divulgar
lo que efectivamente está aconteciendo en nuestro gremio en lo referente a la investigación
científica, basada en evidencias.
Así mismo, se debe considerar la difusión vía electrónica utilizando para el efecto la web
de la Institución. Indudablemente esta modalidad permitirá un universo de lectores que no
estaría restringido a los socios sino que podrá llegar a profesionales no socios y a estudiantes.
De este modo, estaríamos dando un valorable aporte a nuestro sector.
Sin duda, quedan grandes desafíos que no pudimos realizar en este periodo, cual es la de
indexar esta Revista a una Biblioteca electrónica reconocida a nivel mundial, que esperamos
prosigan los próximos electos para dirigir esta prestigiosa Sociedad.
Consciente de dejar metas pendientes, solo me queda expresar mi sincero agradecimiento
a los socios y exhortar la más amplia participación en las actividades futuras de investigación
acorde a exigencias mundiales, para que nuestra Sociedad sea cada vez más sólida y prestigiosa en este ámbito.
Dra. Gladys Vázquez
Directora de Publicación
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Artículo original
Pentalogía de Cantrell:
Un Caso en Embarazo Gemelar
Dr. Roger F Mareco
Resumen
Es una enfermedad muy poco frecuente sobre todo en
embarazos múltiples, caracterizado por presentar malformaciones integrada por defectos de cinco anomalías: tercio
inferior del esternón, defecto epigástrico de la línea media
abdominal, alteración del segmento anterior del diafragma, defectos pericárdicos y malformaciones cardiacas.
Su frecuencia es de 1:100000 a 1:200000 de nacimientos y generalmente suele afectar más a los varones
en una relación 2:1.
Se reporta un caso en una paciente primigesta de 22
años de edad, embarazo gemelar que acude para su control ecográfico a las 27,3 semanas de gestación, en donde
se encuentran los siguientes hallazgos ecográficos, anencefalia, anormalidad facial y corazón fuera de la cavidad
torácica.
Se da el nacimiento de los gemelos por vía cesárea
a las 35 semanas; el primero de aspecto normal y el segundo con Pentalogía de Cantrell otras malformaciones
asociadas.
Palabra clave: Pentalogía de Cantrell, ectopia cordis, pentalogía de Fallot.
Introducción
La Pentalogía de Cantrell, es un desorden genético
caracterizado por presentar defecto en el tercio inferior
del esternón, anomalía de la línea media abdominal supra
umbilical, alteración en el tercio anterior del diafragma,
defectos pericárdicos y malformaciones cardiacas. 1-3-7-6-8
Descrita por primera vez por Cantrell y Mayor en el año
1958. 5
Su incidencia es rara, se estima de 1:100000 a
1:200000 1-3 nacidos vivos, en el mundo se han reportado
un total de 90 casos 2-7. Sexo masculino es el más afectado, con una proporción 2:1.2-3
Etiología
Su etiología es desconocida, la mayoría de los casos
son esporádicos, pudiendo estar asociada a anomalías
cromosómicas como trisomía del 13, 18 y 21, a infección
viral y exposición a sustancias toxicas como beta amino
propionitrilo.
Se piensa que este defecto es consecuencia de defectos de los pliegues mesodérmicos laterales que se forman
entre los días 14 y 18 de la vida embrionaria, resulta en un
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Ginecología - Obstetricia
defecto incompleto de cierre de la pared ventral y fusión
incompleta de las bandas primordiales externas.1-8
Asociaciones
Las malformaciones asociadas más frecuentes son
onfalocele, malformaciones cardiovasculares y malformaciones cráneofaciales. Se ha informado que hasta el 95%
de los casos tienen cardiopatías asociadas. Otras posibles
malformaciones menos frecuentes consisten en labio leporino, macroftalmia, cifoscoliosis, anomalías vertebrales,
clinodactilia y cordón umbilical con dos vasos.4-7
Diagnóstico
El diagnóstico se hace a partir del primer trimestre
mediante la ultrasonografía, los hallazgos más frecuentes son la ectopia cordis y el onfalocele. El aumento de
la translucencianucal ya fue descrito en asociación con la
Pentalogía de Cantrell. El uso de la ultrasonografía 3D y la
resonancia magnética pueden ayudar en la confirmación
diagnóstica. 1-7
Diagnóstico diferencial
La presencia de bandas amnióticas se tiene que considerar para diferenciarlo de otras patologías, en particular el síndrome de bandas amnióticas. 1-5-7
Pronóstico
Tiene un pronóstico extremadamente reservado, dependiendo del manejo oportuno y de las malformaciones
asociadas.7
Mortalidad
La supervivencia es la excepción, la mayoría de los
neonatos fallecen dentro de las primeras horas de la vida
extrauterina debido a complicaciones como ruptura visceral, sepsis, dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca.5
Tratamiento
El tratamiento dependerá de las anomalías asociadas,
de la presencia de cardiopatía y de la extensión del defecto de la pared abdominal y torácica.1
La vía de resolución recomendada es la vagina, debido a la poca viabilidad de producto y por lo que el parto
por cesárea no necesariamente mejora el pronóstico.2-8
El manejo perinatal debe ser por un equipo multidisciplinario debido a la complejidad del caso.
Caso clínico
Paciente de 22 años de edad, procedente del municipio de YvyYau Dpto. de Concepción, remitido por su
médico tratante a la ciudad de Pedro Juan Caballero, para
ecografía obstétrica, sin estudios ultrasonográficos previos.
Antecedente Gineco-Obstétrico: primigesta, con Ritmo menstrual regular y FUM: 09/09/2013., sin uso de
método anticonceptivo, sin datos de valor en sus antecedentes familiares ni personales.
Embarazo actual: Embarazo gemelar de 27,3 semanas por FUM y 28,5 por ecobiometría actual. Hallazgo
ecográfico: gestación gemelar, bicorial, biamniótico con
líquido en cantidad normal en ambas bolsas, placenta de
implantación anterior fundica y posterior corporal (figura 1). Primer gemelar con presentación cefálica dorso
izquierdo con apariencia de normalidad de sexo masculino. Segundo gemelar con presentación podálica, dorso a
anterior, observándose a nivel del cráneo ausencia de la
calota craneana con una masa amorfa que se desprende
del segmento superior (figura 2), se visualiza alteración
de la estructura facial con solución de continuidad del
labio superior que abarca estructura nasal alterando su
anatomía que impresiona continuarse con el paladar en
toda su extensión en su parte media (figura 3). Se observa
anormalidad en la imagen torácica con ausencia del corazón en su lugar habitual, áreas pulmonares aparentemente
normales, del tercio inferior del tórax se desprende ima-
Fig. 1.
gen hipoecogenica de aspecto redondeado de contornos
bien definidos con movimientos rítmicos y presencia de
flujo al Doppler pulsado una frecuencia de 156 latidos
por minutos (figura 4 y 5), sin poder evaluar otras estructuras cardiacas debido a la posición fetal. Cordón
umbilical con presencia de tres vasos con dificultad para
ver su inserción abdominal. De sexo femenino con resto
de las estructuras fetales aparentemente normales. Percentil 70 en la curva de crecimiento con una discordancia de menos de 5% a favor del primero.
Es encaminada por su médico tratante a Asunción, a
centro de mayor complejidad para continuar su control
pre natal.
El día 22/04/2014, acude al Hospital General de
Santa Rosa, Dpto. de San Pedro, para su primer control pre natal en dicho nosocomio, a las 34 semanas por
FUM. Diez días más tarde (22/05/2014), ingresa al mismo Hospital a las 03:00 hs. Con diagnóstico de Embarazo gemelar, gestación de pre termino con Ruptura Prematura de Membrana de 3 hs. de evolución. Se decide
interrupción del embarazo por vía cesárea, dándose el
nacimiento a las 05:01 hs. al primer gemelar de sexo femenino, con signos de vida al nacer que pesa 2500 gr. de
35 semanas con llanto al nacer sin registro del score de
Apgar; cuatro minutos después, nacimiento del segundo
gemelar de sexo femenino, con signos de vida, pesando 2300 gr. que no llora, al examen físico presentando
anencefalia con labio leporino fisura palatina completa
y dirrinia, tórax con presencia de tumoración en su parte
Fig. 2.
Fig. 4.
Fig. 3.
Fig. 5.
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Fig. 6. (Gentileza del Dr. O Atobe)
Fig. 7. (Gentileza del Dr. O Atobe)
inferior con latidos rítmicos y cordón umbilical que se
desprende de su parte inferior (figura 6, 7 y 8), sin registro del score de Apgar, falleciendo pocos minutosmas
tarde, el primer gemelar queda internado en el servicio de
neonatología por 48 hs., recibiendo alta médica en conjunto con la madre.
Conclusión
Esta asociación de malformaciones descripta por
Cantrell y col., es sumamente infrecuente, su incidencia
es de 1:100000 a 1:200000 nacimientos con predominio
en el sexo masculino, hasta el momento se encuentran
menos de 90 casos publicados en el mundo, siendo aún
menos frecuente en embarazos múltiples. Su etiología es
Fig. 8. (Gentileza del Dr. O Atobe)
desconocida y su tratamiento es muy difícil, requiriendo
un equipo multidisciplinario, debido a las asociaciones
generalmente graves, confiriéndole un pronóstico muy
reservado con alta mortalidad. El diagnostico ecográfico se puede hacer en el primer trimestre con las nuevas
técnicas de imágenes complementando a la ecografía
convencional como ser la ecografía volumétrica y otras
herramientas como el Doppler, debiendo siempre tener en
cuenta la búsqueda de patologías asociadas. La vía de terminación del parto recomendada es la vaginal, si no hubiere otra contraindicación. En este caso en particular la
interrupción del parto fue por cesárea por las condiciones
obstétricas desfavorables, siempre en un centro hospitalario de tercer nivel ya que el manejo post natal requiere
siempre un equipo multidisciplinario.
Bibliografía
1. Hernández M A. Pentalogía de Cantrell: Actualizaciones y nuevas perspectivas. Expertos invitados; Salud
(i) Ciencia. ISSN 1667-8982. 16 (6):635-639, 2009.
2. Guerra R M, Ramírez C A, More E. Pentalogía de
Cantrell: A propósito de un caso. Revista peruana de
radiología.Vol. 11; 25: 17-20, 2007.
3. Carrillo H S, Chávez U M, Reséndis M A, Delgado S,
Mecinas S D, Flores D, López C. Un caso de pentalogía de Cantrell asociada a Pentalogía de Fallot. Revista mexicana de pediatría.Vol. 76; 2: 81-84, 2009.
4. Perroni C, Castillo J M, Sztern C D. Pentalogía de
Cantrell condirrinia. Disponible en: http://www.
orlhospitalespanol.com.ar/articulos/Pentalogia%20
con%20dirrinia.pdf
5. Greco J, Gómez C, Astigarraga N. Síndrome de Can-
12
Ginecología - Obstetricia
trell: A propósito de un caso. Pediatr. (Asunción), Vol.
39; N° 3: 193 – 197, 2012.
6. Cortez H, Vélez J F. Diagnóstico ecográfico prenatal
de la pentalogía de Cantrell. Revista colombiana de
ginecología y obstetricia. Vol. 54; 21: 13-216, 2003.
7. Silva S, Tedesco G, Schwarch I, Jeantry P. Síndromes
Fetales. Ultrasonografía enginecologia y obstétrica;
31:530-531, 2012.
8. Angtuaco T. Defectos de la pared anterior del feto.
Ecografía en ginecología y obstétrica; 16:481, 2002.
Agradecimientos
A los Doctores: Oscar Atobe yPedro Pablo Araujo por su
ayuda para conseguir datos clínico de la paciente y fotos del
recién nacido, para realización de este reporte clínico.
Artículo original
VALOR DE LA CAPTURA HIBRIDA EN EL
SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS
POR LIE-AG CON LEEP
Dr. Wilfrido R. Candia Riquelme
I.INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino (CCU) es el segundo cáncer mas frecuente en mujeres en el mundo con 493.000
nuevos casos y 274.000 muertes cada año. Las tasas de
incidencia y mortalidad estandarizadas por edad en América Latina son de 28,6 y 12,9 por 100.000 mujeres respectivamente en el año 2002, con variaciones geográficas; así Paraguay ocupa el tercer lugar en la incidencia del
cáncer de cuello uterino con 53,2 por 100.000 mujeres (1).
Datos mundiales han demostrado que una infección
persistente del virus del papiloma humano (VPH) es el
factor de riesgo mas significativo para el desarrollo del
CCU en 99% de los casos y de los 40 genotipos que infectan el tracto genital femenino y masculino, los dos genotipos de alto riego (VPH16 y 18) son causantes del
70% de CCU y los genotipos de bajo riego (VPH6 y11)
del 90% de lesiones benignas (verrugas).El periodo entre
la infección por VPH, la aparición de lesiones escamosas
intraepiteliales(LEI) de bajo y alto grado y el CCU infiltrante es de 20 a 30 años, lo que facilita el desarrollo de
programas de prevención y control del CCU(1,2,10).
El HPV es un virus DNA, circular de doble cadena,
sin envoltura lipidica. El genoma viral tiene una región
codificante con ocho genes transcriptos en RNAm: una
expresión genética temprana (E, early) que son: E1, E2,
E4, E5, E6 y E7, que modulan los procesos de transformación celular. Expresión genética tardía (L, late) que
son: L1 y L2, codifican para las proteínas de la capside
viral, que son las regiones mas conservada del genoma
del virus. La región no codificante, región de control
larga (LCR, LONG CONTROL REGION), controla la
transcripción genética. El mecanismo de integración del
genoma viral en el genoma celular del huésped, en sitios
débiles o frágiles de la célula (CFSs) es la base patogénica molecular principal de la carcinogénesis del CCU (11).
Los programas de prevención del CCU aplicados
mundialmente hasta ahora son los programas de prevención secundaria, que consisten en controlar la evolución
del CCU hacia estadios avanzados, mediante la detección, tratamiento y control de las lesiones precancerosas
o precursoras del CCU (LEI de bajo y alto grado). En
la prevención secundaria el método de tamizaje utilizado
en forma generalizada es el estudio citológico cervicovaginal (PAP), el cual detecta las alteraciones celulares
causadas por la infección viral, sumado o no al test de
VPH(1,2). Otro método utilizado para el screening de
CCU es la colposcopia realizada con ácido acético al 5%,
la cual ayuda en la identificación de lesiones precursoras de CCU, aumentando la sensibilidad de la citología,
siendo el diagnóstico de referencia de lesiones precancerosas la colposcopia con biopsia dirigida (2).Los métodos
convencionales mencionados anteriormente detectan la
presencia de lesión escamosa intraepitelial pero no el tipo
de VPH presente en la lesión, lo cual podría ser relevante
en el manejo clínico de las lesiones cervicales y cáncer(2).
En condiciones ideales el programa debe estar estructurado de manera tal que todas las pacientes en las
que la citología resulte anormal sean remitidas a centros
de referencia seleccionados del MSPyBS para su evaluación, con realización de biopsias colposcopicas y legrado
endocervical para determinar la presencia o ausencia de
compromiso de canal endocervical. Todos los métodos
requieren para su realización de médicos ginecólogos
con entrenamiento adecuado en colposcopia y en las diferentes técnicas de tratamiento, y en algunos de los casos,
especialmente en las técnicas de tratamiento quirúrgico
de especialistas en oncología ginecológica. Considerando
que la realización del tratamiento de estas lesiones debe
estar revisada por este grupo de médicos, y una vez establecidos los siguientes puntos: descartar un carcinoma invasor; presencia de lesión escamosa intraepitelial, extensión de la lesión en cuadrantes; extensión de la lesión al
canal endocervical y otras características dependientes de
la paciente , como edad, deseo de fertilidad, presencia de
patología corporal uterina asociada y fundamentalmente
posibilidades de seguimiento adecuado post-tratamiento.
Se pueden plantear las siguientes posibilidades terapéuticas, métodos ambulatorios que pueden ser llevados a cabo
en el consultorio de patología cervical, que al no requerir
la internación de la paciente y no necesitar anestesia general, los costos del tratamiento son considerablemente
mas bajos; estos métodos son: Tratamiento Destructivo
Local(TDL), Crioterapia, resección con LEEP mas trataEnero 2015
13
miento destructivo local, procedimiento este que emplea
la electro-frecuencia y permite resecar el área lesionada
para su posterior estudio histopatológico, siendo esta una
de las mayores ventajas.
El control de estas pacientes debe ser realizado empleando colposcopia y citología cervical y debe ser iniciado a los tres meses de finalizado el tratamiento. Estos
controles deben repetirse con una frecuencia trimestral
hasta el primer año. El segundo año la frecuencia de los
controles colposcopicos y citológicos debe ser semestrales para finalmente, al tercer año, instruir a la paciente de
igual manera que aquellas del primer grupo con controles
citológicos trianuales (3).La detección del DNA del Virus
del Papiloma Humano ha demostrado gran utilidad en el
seguimiento de las pacientes tratadas por LIE de alto grado (LIE 2/3), como un marcador de curación después del
tratamiento. Esto se basa en el conocimiento de que si no
se detecta el DNA del VPH en este grupo de pacientes, la
probabilidad de recurrencia es muy baja (4).
Valores elevados de carga viral por Captura Hibrida II (CH2) expresados en Unidades Relativas de Luz(
RLU/PCB) para tipos virales de alto riesgo(AR) y riego
intermedio(RI) luego del tratamiento de lesiones de alto
grado constituyen un indicador de persistencia y/ o recidiva de lesión(5).
II.
MARCO TEÓRICO
II.1Neoplasia intraepitelial cervical. Grados 2 y 3.
II.1.1Histología
A medida que las células infectadas por el VPH
acumulan mutaciones, el aspecto histológico de las lesiones resultantes se vuelve cada vez más atípico. Una vez
que la atipia basal se extiende a los dos tercios del epitelio
epidermoide del cuello uterino, se diagnostica una NIC 2.
Se informa de una NIC 3 cuando la atipia se extiende al
tercio superior del epitelio. En todos los grados de NIC,
la membrana basal permanece intacta, y no hay extrusión
de células basaloides por debajo del estroma (6).
La NIC 2,3 surge después de una infección con tipos específicos del VPH. Ha surgido un consenso de que
prácticamente todos los canceres cervicales se desarrollan como consecuencia de una infección persistente con
tipos del VPH en los cuales los productos de los genes E6
y E7 tienen una alta afinidad por las proteínas, supresores
de tumores p53 y pRb.Estos tipos cancerígenos de alto
riesgo incluyen el 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,
68 y73. La unión del producto proteico del gen E6 del
VPH conduce la inactivación de la p53. La inactivación
de la p53, a su vez conduce a múltiples efectos (alteraciones de la reparación del ADN y la perdida de control de
crecimiento de las células mutantes a través de apoptosis
inducida).
Se continúa con la tetraploidia, la perdida de cromosoma, y la aneuploidia. La degradación de la pRb después
de la unión al E7 también da lugar a múltiples efectos,
incluyendo la perdida del control del ciclo celular en la
14
Ginecología - Obstetricia
proliferación celular. La infección persistente por el VPH
con la expresión de E6 y E7 a largo plazo conduce a la
proliferación clonal de células epiteliales mutadas del
cuello uterino que crecen y se convierten en lesiones visibles en la colposcopia. Las células en estas lesiones pueden adquirir la activación constitutiva de la telomerasa,
que a su vez conduce a su inmortalidad. Con el tiempo
las lesiones crecen. Con el fin de alimentarse y oxigenarse a si mismas, estas grandes lesiones metabólicamente
activas deben estimular la angiogenia, o el crecimiento
de nuevos vasos sanguíneos. Estos vasos son visibles colposcopicamente como patrones en mosaico y punteado.
II.1.2 Colposcopía
Tradicionalmente, los sistemas de clasificación han
sido empleados para ayudar a definir la probabilidad de
que una lesión colposcopica refleje una NIC2, 3 subyacente. El sistema mas frecuentemente enseñado es el índice colposcopico de Reid (RCI). El RCI implica la puntuación de las lesiones en función de su acetoblanqueo, contorno, cambios vasculares y cambio de color en respuesta
a la aplicación de acido acético al 5% y yodo de lugol.
Las características colposcopicas que sugieren una
enfermedad de grado alto se han definido por la International Federation for Cervical Phatology and Colposcopy,
entre ellas se incluyen las siguientes: una superficie generalmente lisa con un borde externo marcado; un cambio
aceto blanco denso que aparece temprano, se resuelve
lentamente y tiene un color similar al blanco de una ostra; un punteado grueso y mosaicos irregulares anchos de
tamaños diferentes; negatividad al yodo, con un aspecto
amarillo en área que esta densamente blanca, después de
la aplicación de acido acético.
Además las lesiones colposcopicas clásicas de grado
alto frecuentemente son grandes, lesiones en múltiples
cuadrantes. Las lesiones cervicales de grado alto se pueden encontrar en cualquier lugar de la zona de transformación (ZT) pero la mayoría se ven cerca de la unión
escamo cilíndrica (UEC).
Es mas fácil distinguir lesiones de grado alto de cuello uterino de lesiones de grado bajo de lo que es distinguir de grado bajo de los hallazgos normales o de un proceso inflamatorio. La alta sensibilidad y la baja especificidad de la colposcopia son mas probablemente debidas
a la excesiva definición de las lesiones de bajo grado (6).
La evaluación de una paciente con sospechas de lesión intraepitelial escamosa (LIE) requiere de acuerdo
con consensos internacionales: estudios de citología, colposcopia y biopsia. Estos procedimientos pueden complementarse con biología molecular e inmunohistoquimica.
La citología y la colposcopia tienen variantes de mayor
o menor aceptación: citología convencional, citología de
base líquida, cervicografia, microcolpohisteroscopia (7).
Es bien conocido que la sensibilidad y especificidad de la citología convencional y la colposcopia muestran valores recíprocos; no obstante, la sensibilidad de la
colposcopia es mejor (87 a 90%) que la citología (60 a
70%), pero la especificidad de esta ultima es mayor (88 a
99% vs 69%), los mejores valores se consiguen al combinar los dos procedimientos. El estudio histopatológico
se considera el indicador más confiable de la presencia o
ausencia de la enfermedad LIE (7).
II.1.3Tratamiento
Debido a que todas las lesiones de NIC 2,3 deben de
considerarse capaces de evolucionar a un cáncer sino se
tratan, esta indicado el tratamiento. Las tasas de curación
varían según el tamaño de las lesiones, grado de la lesión
y edad de la paciente. Este último es probablemente un
reflejo de la enfermedad dentro del canal endocervical.
Los tratamientos incluyen la crioterapia, la ablación
con laser, la conizacion con laser, la conizacion con bisturí, y la escisión electro quirúrgica con asa. Aunque los
estudios en general han sido pequeños y pueden existir
dificultades para distinguir sutiles diferencias entre los
tratamientos, varios tratamientos parecen ser eficaces
de forma similar en la erradicación de la enfermedad
pre invasiva, una poderosa medida para la prevención
del cáncer de cuello uterino. La selección del modo de
tratamiento adecuado dependerá de la experiencia de la
persona que realice la intervención, el equipo disponible,
el tamaño de las lesiones, y otros factores. Por ejemplo,
una mujer con una gran lesión compatible con una NIC3
podría no ser mejor tratada con crioterapia si la lesión
es mas grande que los instrumentos disponibles para la
realización de la crioterapia. Por otro lado si la lesión se
extendiese a la vagina, la ablación laser puede ser más
apropiada, ya que puede adaptarse para abarcar toda la lesión con un excelente control de la profundidad. Cuando
se sospeche de la presencia de un cáncer micro invasivo,
la escisión con asa y la conizacion con bisturí proporcionaran muestras histológicas para la evaluación (6).
El uso del LEEP tiene la ventaja, frente a los tratamientos destructivos locales, de posibilitar el estudio
histológico del tejido extirpado y en los casos del cono,
realizar una excéresis más económica, ambulatoria, con
menores riesgos y costos (12).
Sin embargo los tratamientos ablativos solo pueden
emplearse después de la rigurosa exclusión del cáncer invasivo. Cuando la evaluación endocervical muestra unas
NIC o cuando la visualización colposcopica de la UEC no
es adecuada, el cáncer puede estar presente pero no ser visible. El tratamiento ablativo en estas circunstancias puede dar lugar a la presentación posterior de un cáncer que
probablemente no fue observado durante el primer tratamiento. Cuando la citología o la colposcopia sugieren
un cáncer, debe recogerse mas material histológico para
definir mejor el diagnostico. Finalmente después del tratamiento inicial pueden existir lesiones no visualizadas, y
estas pueden contener un cáncer invasivo focal. En estos
casos, la ablación puede dar lugar a la destrucción de un
cáncer que mas tarde recidive en una fase mas avanzada, con resultados potencialmente letales. En cambio los
tratamientos escisionales proporcionan una muestra diagnostica, y pueden identificar un cáncer oculto, permitien-
do el debido tratamiento radical.
La escisión con laser y electro quirúrgica con asa
ofrecen una ventaja sobre la conizacion con bisturí frio
en la medida en que minimizan la perdida de sangre por
cauterización térmica durante la ablación. Sin embargo,
esto da lugar en algunos artefactos térmicos, al menos en
los márgenes. En algunas circunstancias, los artefactos
térmicos pueden afectar la interpretación de una muestra
extirpada compatible con una NIC 2,3. Esto podría alterar
el tratamiento, como en los casos de una NIC 2,3, cuando
la citología o la colposcopia indican un cáncer invasivo.
Los artefactos de la cauterización en un foco de posible
micro invasión podrían hacer imposible la interpretación,
y la preocupación por un tratamiento inadecuado podrían
llevar a un tratamiento radical que habría sido innecesario
si la muestra hubiese sido mejor conservada. En estos casos puede ser preferible una conizacion con bisturí o una
amplia escisión utilizando una gran asa.
Las NIC2, 3 verdaderamente pre malignas son la
expresión histológica de una infección por VPH de alto
riesgo. A pesar de que los tipos ocasionales de VPH de
bajo riesgo pueden causar una NIC2, la mayoría de las
lesiones NIC2, 3 se asocian con el VPH de alto riesgo.
Una prueba positiva no altera el tratamiento.
Pueden presentarse pruebas del VPH falsamente negativas como resultados de errores de muestreo o procedimiento, por lo que un resultado negativo no debería de
cambiar el tratamiento. Así pues, la prueba del VPH tiene
un pequeño papel en el tratamiento de las mujeres con
una NIC2, 3 no tratada.
Del mismo modo la citología no se puede utilizar para
el seguimiento de una NIC 2,3 no tratada. La sensibilidad
de la citología puede ser tan baja como el 50%. Cuando
esta presente una NIC3, el siguiente paso en oncogenia
es el desarrollo de un cáncer invasivo. No hay margen
para el error. La repetición de la citología puede omitir
una lesión progresiva, y el cáncer puede no ser identificado citológicamente hasta que haya evolucionado. Sin
embargo, como con la LIEGA, existen excepciones a este
principio. El riesgo de progresión a un cáncer invasivo
es bajo antes de los 21 años de edad, y algunas lesiones
de NIC2, 3 regresan, sobre todo en mujeres jóvenes. La
NIC2, 3 raramente evoluciona a un cáncer invasivo durante los pocos meses de un embarazo. Por estas razones,
después de excluir el cáncer, parece segura y razonable la
observación de adolescentes, mujeres jóvenes y de mujeres embarazadas.
La NIC2, 3 es una lesión pre maligna, pero no es un
cáncer. La erradicación de la ZT del cuello uterino eliminará las células con riesgo de progresión a malignidad.
La extirpación del fondo uterino puede contribuir sustancialmente al riesgo de la morbilidad peri operatoria, pero
disminuye poco el riesgo de recidiva, que normalmente
se reflejara mas tarde como una neoplasia intraepitelial
vaginal o un cáncer. Un estudio retrospectivo con mujeres
tratadas de una NIC3 encontró recidivas en un 3% de las
mujeres después de la escisión con asa y en 1% después
de la histerectomía. Otro estudio encontró canceres no
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Ginecología - Obstetricia
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sospechosos en el 8% de las mujeres sometidas a histerectomía por una NIC2, 3, lo que sugiere que antes de la
conizacion es obligatorio excluir la malignidad. Por estas
razones, la histerectomía nunca es aceptable como el primer tratamiento de una NIC2, 3 (6).
II.1.4 Seguimiento
No se consigue en todos los casos la curación de la
NIC2, 3 con el tratamiento (incluyendo a la histerectomía). Esto puede ser debido a que el tratamiento conservador no diagnostica una enfermedad que se extiende hasta el canal cervical por encima del limite del tratamiento o
lateralmente mas allá de los limites de tratamiento. Puede
ocurrir debido a la auto inoculación del VPH cancerígeno. La NIC2,3 persistente no tratada es probablemente
responsable de la mayoría de las recidivas de grado alto
dentro del primer o segundo año después del tratamiento,
mientras que las nueva infecciones virales probablemente
expliquen muchas de las recidivas de grado bajo y en algunas de las recidivas tardías de grado alto.
La observación después del tratamiento requiere un
largo periodo de vigilancia. Aunque la mayoría de las
NIC recidivantes o persistentes se encuentran dentro del
periodo del primero al quinto año, se han encontrado canceres incluso de 20 años después del primer tratamiento.
Un estudio británico con 2.244 mujeres seguidas después
del tratamiento por una NIC comprobó que la sensibilidad
de la citología en la identificación de una NIC persistente
o recidivante es solo del 64%. Si se le añade la colposcopia, la sensibilidad mejora al 91% pero la especificidad
se reduce del 95% al 88%. La combinación de la prueba
del VPH y la citología es la mas sensible pero menos especifica y el programa mas costoso para la identificación
de una NIC persistente o recidivante. Solo la prueba del
VPH es muy sensible, y una única prueba a un año detectara la mayoría de las recidivas, con el seguimiento con
la citología o la prueba del VPH se identificara la mayoría
de las recidivas tardías. En estas circunstancias, es necesaria la repetición de la colposcopia con muestreo endocervical utilizando el cepillado citológico o el legrado si
se detecta el VPH cancerígeno. La histerectomía nunca
estará indica para la detección del VPH persistente después del tratamiento de una NIC2, 3 a menos de que se
encuentre una NIC recidivante de grado alto.
La citología sola es menos sensible, pero se dispone fácilmente de ella, y en general, es comprendida por
los pacientes y sus médicos. A demás, pocas mujeres se
presentan con canceres invasivos poco después del tratamiento de una NIC2, 3 por lo que suele ser el momento de
una evaluación citológica seriada durante muchos años.
Con repetidas pruebas se mejora la sensibilidad. Los resultados son idénticos si la NIC2,3 persistente es identificada inmediatamente o después de un retraso, siempre
y cuando la enfermedad persistente se identifique y se
erradique antes de que se produzca la invasión. Por esta
razón, la prueba de citología seriada debería ser empleada
a los 6 y 12 meses después del tratamiento ya que el ries-
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Ginecología - Obstetricia
go de persistencia y recidiva es más alto durante el primer
año. Debería realizarse una citología anual en los años
sucesivos. Los datos son insuficientes para determinar si
los intervalos de la citología pueden ampliarse con seguridad cada 3 años o si la combinación de las pruebas del
VPH y la citología son rentables después del tratamiento
de una NIC. La colposcopia con muestreo endocervical
esta indicada si la citología revela ASCUS o se encuentra
una lesión mas grave.
II.2 Captura Hibrida 2
La prueba del VPH mas habitual disponible en el
mercado usada con fines clínicos es la captura hibrida 2
(CH2), una prueba in vitro de hibridación en solución basada en la amplificación de la señal para detectar ADN o
ARN .CH 2 puede detectar al menos 13 tipos diferentes
de VPH cancerígenos que representan prácticamente todos los tipos de VPH importantes causantes de canceres
conocidos. La prueba se realiza como hibridación en solución de sondas de ARN con ADN de VPH como objetivo genómico acoplado a una parte trasera con base inmunológica, similar al ensayo de inmunoabsorcion ligado a
enzimas (ELISA).
La calidad, cantidad y condiciones de almacenamiento de las muestras clínicas son factores que pueden afectar a la sensibilidad de los diferentes métodos de detección del genoma del VPH. Los métodos que no requieren
la extracción de los ácidos nucleicos para su realización,
como el caso del test de la captura de híbridos 2(Hybrid
Capture hc2 HPV DNA test y hc2 High Risk DNA Testde Digene Corporation, Estados Unidos de América), no
son tan dependientes de estas variables (8).
CH2 tiene la capacidad de cuantificar los ADN objetivos en rangos logarítmico de cuatro, sin embargo, la
prueba se suele considerar semicuantitativa. Muchos estudios han demostrado que CH2 es clínicamente preciso,
reproducible y contundente, por lo que se ha convertido
en la principal prueba del VPH en miles de laboratorios
que realizan pruebas rutinarias en todo el mundo. CH2
fue la prueba del VPH usada en el ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) y en prácticamente todos los estudios
prospectivos de cribado del mundo hasta hoy. Las indicaciones de la Food and Drug Administration (FDA) de
EE.UU para el uso de CH 2 se resumen en:
• En mujeres de 30 años o mas, la prueba de CH 2
puede usarse como cribado auxiliar a la citología
(liquida o convencional) para determinar el manejo de la paciente.
• Realización de la prueba a mujeres con citología
ASCUS para determinar si hay que remitirlas a
colposcopia (6).
La prueba de Digene HPV Test es:
• El “Gold Standard” en la prueba de VPH.
• La más alta sensibilidad clínica: 100% de detección en combinación con la citología.
•Avalada por estudios que incluyen a cientos de miles de mujeres en todo el mundo.
• La única con la aprobación de la FDA y mercado
CE (9).
La detección del DNA del VPH ha demostrado gran
utilidad en el seguimiento de las pacientes tratadas por NIC
de alto grado (NIC 2/3), como un marcador de curación
después del tratamiento. Esto se basa en el conocimiento
de que si no se detecta el DNA de VPH en este grupo de
pacientes, la probabilidad de recurrencia es muy baja.
Las fallas en el tratamiento para NIC 3 varían entre
el 5% y el 25% en diferentes estudios prospectivos de cohortes se ha encontrado una prevalencia cercana al 15%
de enfermedad residual o recurrente, por esta razón las
pacientes deben ser seguidas estrictamente después del
tratamiento.
En un meta análisis realizado por G.D. Zielinski y
colaboradores se analizaron los estudios publicados entre 1996 y 2003 respecto a cual era la mejor estrategia
para el seguimiento de las pacientes tratadas por NIC3, se
compararon el test de VPH-HC2 para virus de alto riesgo
(HR-VPH), el estado de los márgenes de sección en el
tratamiento inicial y la citología cervicovaginal para predecir lesión residual o recaída. En el metanalisis, se encontró un valor predictivo negativo para el test HR-VPHHC2 del 98%, para el estado de los márgenes de sección
91% y para la citología del 93%. Cuando el test HR-VPH
se realizo en conjunto con la citología la sensibilidad fue
del 96% y el valor predictivo negativo del 99%, constituyéndose la asociación de HR-VPH-CH2 y la citología
como la mejor metodología de seguimiento. El alto valor
predictivo negativo es el que tiene mayor aplicación clínica para descartar riesgo de recaída o persistencia.
Con estos hallazgos los autores proponen un esquema de seguimiento en el cual se practica citología y test
HR-VPH a los seis meses, si los resultados son negativos para enfermedad residual el nuevo control se hace a
los 12 meses y si este continua siendo negativo, se puede
esperar hasta los 24 meses para el siguiente control. Si
continúa siendo negativo la paciente pasará a esquemas
rutinarios de tamización, en caso de positiva la prueba
de HR-VPH y o la citología, se deben realizar estudios
complementarios: colposcopia y biopsia (4).
Enero/2007 y Diciembre/2010.
IV.3 Criterios de inclusión:
Pacientes que se realizaron el procedimiento de
LEEP y el Test de HPV.Comprendido entre los 6 a 12
meses post tratamiento.
IV.4 Reclutamiento:
Los datos fueron extraídos de las historias clínicas
de todas las pacientes que asistieron al Departamento de
Tracto Genital Inferior de la Clínica de Tumores “María y Josefa Barbero” – Instituto Nacional del Cáncer - MSPyBS.
IV.5 Muestreo:
Estudio no probabilístico por selección consecutiva de
todas las pacientes que reunieron los criterios de inclusión.
IV.6 Plan de análisis:
Se procederá a analizar las historias clínicas de las
pacientes a través del análisis descriptivo de las variables
y se utilizara el sistema informático de datos Excel.
V. RESULTADOS
En un periodo de cuatro años comprendido entre
Enero del 2007 a Diciembre del 2010, consultaron en la
Clínica de Tumores un total de 463 pacientes que se realizaron LEEP, y de los cuales solo 80 pacientes han realizado el Test del HPV. (Gráfico N 1) El rango de edad fue de
16 a 57 años, con un promedio de 30 a 40 años.
De estas, 57 pacientes se han realizado LEEP y Test
de HPV post tratamiento antes de los 12 meses. (Gráfico
N 2) De las 57 pacientes, 51 cursaron con el diagnostico
de LIE y que se realizaron LEEP + Test de HPV post tratamiento antes de los 12 meses. (Gráfico N 3)
De las 51 pacientes, en 41 casos, la carga viral para
tipos de alto riesgo se negativizo entre los 6 y 12 meses
III. OBJETIVO
Determinar la utilidad del método de Captura Hibrida
II como método complementario del Test de Papanicolaou y la Colposcopia en el seguimiento de pacientes tratadas por lesiones intraepiteliales cervicales con LEEP.
IV. METODOLOGÍA
IV.1. Diseño:
Es un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte
transverso.
IV.2.Población de Estudio:
Pacientes que son remitidas por ginecólogos para
su estudio de cuello uterino en la Clínica de Tumores
“María y Josefa Barbero”- Instituto Nacional del Cáncer
– MSPyBS, en el periodo de tiempo transcurrido entre
GRÁFICO Nº 1. Pacientes con LEEP+ THPV.
Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-INC.
Del total de las pacientes en estudio (463), solo 80 se realizaron
LEEP + THPV
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post tratamiento en coincidencia con la negativización
citocolposcopica. (Gráfico N 4)
De las 51 pacientes, en 10 casos la carga viral para
tipos de alto riesgo salieron positivas y debieron ser revaluadas y retratadas en base a los resultados de la Captura
Híbrida II. (Gráfico N 5)
De un total de 51 pacientes, 41 casos dieron negativo,
correspondiendo al 80% de los casos y 10 dieron positivo,
correspondiendo al 20% de los casos. (Gráfico N 6) De
los 10 casos una paciente tuvo una citología de ASCUS y
el resto se mantuvo con citología oncológica negativa; 2
pacientes presentaron colposcopia positiva (1 con Mosaico fino y 1 con EAB plano y Puntillado fino).
De los 10 casos 2 pacientes con citología oncológica y colposcopia negativas, fueron re intervenidas (RELEEP), por sus altas cargas virales (RLU/PCA: 2095,95
y 127,32), siendo el DAP. Para el primer caso de CIN1
con extensión glandular y para el segundo caso el DAP
fue de una micro invasión mayor a un milímetro sin invasión vascular, con extensión masiva a glándulas endocervicales, la misma termino con una anexo histerectomía.
GRÁFICO Nº 2. Pacientes con LEEP +THPV POST TO<12
meses.
GRÁFICO Nº 3. Pacientes con LIEAG+LEEP+THPV
POSTTO<12 meses
Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-INC.
Del total de pacientes (80) que se realizaron LEEP + THPV,solo 57
pacientes se han realizado postratamiento antes de los 12 meses.
Se observa en la tabla que en el año 2009 se encuentra la mayor
cantidad de pacientes que despues de su LEEP realizaron Test de
HPV un total de 23 que corresponde al 40%
Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-INC.
Del total de pacientes en estudio (80), 51 pacientes cursaron con el
diagnóstico de LIEAG.
Se observa en la tabla que en el año 2009 se encuentra la mayor
cantidad de pacientes con LIEAG (41%).
GRÁFICO Nº 4
Resultados negativos para el THPV.
GRÁFICO Nº 5
Resultados positivos para el THPV.
Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-INC.
Fuente: Historias clínicas de la Clínica de Tumores-INC.
Ginecología - Obstetricia
VI. DISCUSIÓN
Así como en los trabajos internacionales he encontrado que los valores elevados de carga viral por Captura Híbrida II expresados en Unidades Relativas de Luz
(RLU/PCB) para tipos virales de alto riesgo, luego del
tratamiento de lesiones de alto grado constituyen un indicador de persistencia y/o recidiva de lesión; así como los
valores negativos de carga viral por Captura Híbrida II
con citología y colposcopia negativas confirman el diagnostico de curación(5).
La cantidad de pacientes que se realizaron LEEP sin
el THPV pre y post tratamiento en la Clínica de TumoresInstituto Nacional del Cáncer .Py.es muchísimo mayor al
grupo de pacientes que pudieron acceder al THPV post
tratamiento entre los 6 y 12 meses; siendo la principal
causa de la no accesibilidad al método el alto costo.
VII. CONCLUSIONES
• La detección del DNA/HPV de alto riesgo a través
de la Captura Híbrida II contribuye en el manejo y
control post terapéutico de las lesiones intraepiteliales de alto grado.
• La Captura Híbrida II es un método estandarizado
que puede ser utilizado de rutina como complemento de la citología y la colposcopia en el control
de pacientes.
• Contribuye a la detección de lesiones de localización endocervical (persistencia y/o recidiva).
• Confirma la negativización del DNA viral, disminuyendo el número de recitaciones para control.
• Confirma la efectividad terapéutica.
VIII. RECOMENDACIONES
• Las opciones aceptables de manejo tras el tratamiento de mujeres con LIE incluyen una prueba
de ADN del HPV de entre 6 a12 meses.
• También se acepta el seguimiento, utilizando solo
la citología o una combinación de citología y colposcopia a intervalos de 3 meses durante el primer
año y a intervalos de 6 meses en el segundo año
post tratamiento.
• Se recomienda la colposcopia con muestreo endocervical para mujeres que presentan THPV + o
tienen un hallazgo citológico repetido de ASCUS
o una lesión mayor.
• Si la prueba de ADN del HPV es negativo o si 2
pruebas de citologías consecutivas repetidas son
negativas para LIE se recomienda el cribado de
rutina durante al menos 20 años comenzando a los
12 meses.
• No se acepta la repetición del tratamiento o la histerectomía basada en una prueba de ADN del HPV +.
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Artículo original
MIOMA SUBSEROSO INTRALIGAMENTARIO
GIGANTE. A PROPÓSITO DE UN CASO
Hospital Materno Infantil ¨Reina Sofía¨ Cruz Roja Paraguaya
Autores: Adorno H.; Negrete A.; Ramos M.J- Matoza K.
RESUMEN
Los miomas uterinos son tumores benignos hormonodependientes. Presentan síntomas en un una tercera parte de
los casos, siendo estos hemorragia uterina anormal, distorsión abdominal por crecimiento importante, sensación de
pesadez, abortos e infertilidad. El caso nuestro, paciente de
45 años que acudió al servicio por crecimiento abdominal de
9 meses de evolución y amenorrea secundaria, la misma se
percata de crecimiento abdominal progresivo y lento simulando un embarazo del noveno mes. Se realiza cirugía donde
se constata mioma subseroso gigante intraligamentario de
3,500kgs se procede a histerectomía total con artificio de técnica y conservación de anexos. Discusión: Dado el tamaño y
el peso del tumor estarían en promedio a lo publicado en otros
reportes de la literatura mundial cuyos pesos oscilan entre
2-11kgs. Siendo los miomas tumores hormono-dependientes, el caso en cuestión la amenorrea secundaria concomitante al crecimiento del mismo es digna de destacar. El artificio
de técnica quirúrgica realizado es importante para evitar
posibles complicaciones. El informe anatomopatológico
confirma el diagnostico de mioma con degeneración hialina
relacionado a miomas gigantes observados en otros trabajos.
Considerando la poca frecuencia del tumor antes descripto
presentamos el caso.
Palabras claves: mioma, masa tumoral gigante, subseroso, intraligamentario
ABSTRACT
Uterine myomas are benign hormone-dependent
tumors. Symptoms in a third of cases such as abnormal
uterine bleeding, abdominal distortion because of an important growth, and feeling of pressure, abortions or infertility. We mention a case of a patient of 45 years who
presented abdominal growth of 9 months of evolution
and secondary amenorrhea, referred abdominal growth,
slowly and progressive simulating a ninth month pregnancy. Surgery is performed where is noted a giant subserous intraligamentary myoma that weights 3,500 kgs.
Proceeds to total hysterectomy with technical artifice and
annexes conservation. Discussion: Given the size and
weight of the tumor would be on average as published
in other reports of world literature whose weights ranging from 2-11kgs. Because myomas are hormone-dependent tumors, the case in question concomitantly with the
secondary amenorrhea growth is worthy to emphasize.
The surgical technique artifice performed is important to
avoid potential complications. The pathology report confirmed the diagnosis of leiomyoma with hyaline degeneration related to fibroids giants observed in other studies.
Considering the rarity of the tumor before presenting we
describe the case.
Key words: giant myoma, tumor, subserosal, intraligamentary.
TAC sin contraste en donde se observa imagen tumoral gigante que desplaza las asas, en el centro una zona hipodensa compatible con probable degeneración hialina.
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Ginecología - Obstetricia
Paciente de 45 años que acude al servicio por crecimiento abdominal rápido que simula un embarazo del 9no mes acompañado de amenorrea secundaria sin síntomas compresivos
Artificio de técnica, escisión del mioma intraligamentario previa disección de las hojas del ligamento ancho entre ligamento
redondo y trompa correspondiente
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Ginecología - Obstetricia
Artículo original
Distocias funiculares y sus resultados
perinatales
Hospital Materno Infantil Nro. 5 “San Pablo”
Dr. Matías Heinichen
Resumen
Introducción: El cordón umbilical es la línea de la
vida del feto y se considera distocia funicular a cualquier
alteración anatómica o posicional de este, que conlleve
trastorno del flujo sanguíneo de los vasos umbilicales. El
circular de cordón alrededor del cuello del recién nacido
es la distocia funicular más frecuente y un hallazgo común en el parto, además, es considerado a menudo como
el culpable de resultados perinatales adversos. Estas relaciones son consideradas en la presente monografía.
Objetivo: Determinar la prevalencia de distocias funiculares en el parto, y sus resultados perinatales.
Materiales y métodos: Estudio observacional, retrospectivo de corte trasverso, fueron incluidas en el estudio las pacientes que tuvieron sus partos en el Hospital
San Pablo entre enero y diciembre de 2011 y se observó
la presencia de distocias funiculares y sus resultados perinatales.
Resultados: La prevalencia de distocias funiculares fue del 22%, el 21% corresponde al circular nucal de
cordón umbilical, las demás distocias fueron: circular de
tronco, nudos reales y cordón corto. Los circulares de cordón umbilical no ceñidos fueron los de mayor frecuencia.
Se encontró una asociación entre liquido meconial, test
de Apgar bajo y circulares de cordón ceñidos. Las principal indicación de cesáreas fue la sospecha de alteración
del bienestar fetal. El ingreso a cuidados intensivos de los
RN presentó una baja frecuencia.
Conclusión: La prevalencia encontrada de distocias
funiculares coincide con la literatura internacional. Los
resultados perinatales adversos se observaron principalmente en casos de circular ceñido de cordón umbilical,
aunque en un bajo porcentaje.
Artículo original
Hemorragia Uterina Anormal
Hospital de Clínicas
Dra. Rommy E. Franco D.
RESUMEN
Introducción:La hemorragia uterina anormal es
cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual, su
prevalencia es del 30%. De ellas el 25% corresponden a
causas orgánicas. Su importancia radica en que produce
alteraciones sociales, sexuales, profesionales, temores de
sufrir enfermedades ginecológicas malignas e implicaciones económicas.
Objetivos:Determinar la prevalencia de hemorragia
uterina anormal de etiología orgánica e identificar los
motivos de consulta, patologías causantes y tratamiento
realizado.
Materiales y métodos:Estudio observacional descriptivo, de corte transversal y retrospectivo, con revisión
de 270 fichas de pacientes que acudieron al consultorio
de Ginecología de la Cátedra y Servicio de Ginecología y
Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunciónentre enero 2007 a diciembre
2011.
Resultados: La prevalencia de hemorragia uterina
anormal de causa orgánica fue 16,3%. El principal motivo de consulta fue la hipermenorrea (63,6%). Los diagnósticos finales fueron mioma uterino (57%) y las patologías endometriales. La mayoría fue sometida a cirugía
(71%) y 38% presentó anemia.
Conclusiones:la prevalencia de hemorragia uterina
anormal de causa orgánica fue 16,3%, siendo el mioma
uterino su principal origen.
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Artículo original
Monografía Asfixia Perinatal
Gran Hospital de Itaguá
Dra. Claudia Lucía Paredes Peña
RESUMEN
Introducción: La asfixia perinatal es considerada una
de las mayores causas de óbitos fetales y lesiones neurológicas en recién nacidos.
Objetivo: Determinar las características clínicas, demográficas y obstétricas de las gestantes con recién nacidos de
termino con un Apgar menor o igual a 6 puntos al quinto
minuto de vida en el Hospital Nacional de Itauguá durante
cinco años y medio.
Metodología: Estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal. Se determinan las variables edad,
escolaridad, estado civil, paridad, número de controles prenatales, patologías maternas asociadas, tipo de parto, número de
cesáreas, características del líquido amniótico, peso del recién
nacido, Apgar, edad gestacional por Capurro.
Resultados: La prevalencia de asfixia perinatal fue de
0,73%, la media de la edad fue de 24 años, con mayor frecuencia en nulíparas y un promedio de 5 controles prenatales.
Conclusiones: La rotura prematura de membranas fue
la patología más importante, la media del Apgar al primer
minuto fue de 2,9 y al quinto minuto fue de 5.
Tabla 1. (n = 140)
Variables Ginecoobstétricas
n
%
Aborto
131
8
1
93,6
5,7
0,7
Sin aborto
Un aborto
Más de un aborto
Óbito anterior No
Sí
13193,6
96,4
Total140
100
En cuanto a la paridad encontramos que 93 pacientes
eran nulíparas (66,4%); 20 pacientes tenían un solo hijo
(14,3%) y 27 pacientes tenían dos o más hijos (19,3%). Ver
figura 3
Figura 3. Paridad (n =140)
Presentaron antecedente de cesárea anterior 19 pacientes (13,6%). Ver Tabla 2
Tabla 2. Antecedente de cesáreas. (n= 140)
Variables
n%
Figura 1. Estado civil (n = 140)
Cesárea Anterior
Sí
No
1913,6
12186,4
En relación a la escolaridad se encontró que 78 pacientes tenían estudios primarios (55,7%); 60 (42,9%) estudios
secundarios y 2 de las pacientes (1,4%) estudios terciarios.
Figura 2.
Número de
Cesáreas anteriores
0
1
2
3
12186,4
1712,1
1
0,7
10,7
Total
140100
En cuanto al número de Controles Prenatales encontramos una media de 5,13 ± 2,94. Ver Tabla 3.
Figura 2. Escolaridad (n =140)
Con respecto a las variables gineco obstétricas, 9 pacientes tuvieron antecedente de óbito fetal. En cuanto a la
frecuencia de abortos 8 pacientes tuvieron un aborto y 1 paciente con dos abortos. Ver tabla 1
26
Ginecología - Obstetricia
Tabla 3. Número de controles Prenatales. (n=140)
Variables
n%
Ninguno
107,1
1 a 3
2819,9
4 a 6
6848,6
7 o más
3424,3
Total
140100
Con respecto a las patologías asociadas al embarazo.
Ver tabla 4 y 5.
Tabla 4. Distribución de patologías asociadas al embarazo
Variables
n%
RPM
63
77
13
127
12
128
2
138
7
133
5
135
140
DNP
IVU
DM
VDRL
HPV
Total
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
reactiva
no reactiva
Si
No
45
55
9,3
90,7
8,6
91,4
1,4
98,6
5
95
3,6
96,4
100
Tabla 5. Patología hipertensiva
Variables
n%
HIE
48
92
2
138
20
4
15
1
120
4
140
HTA Crónica
Preeclampsia
Eclampsia
Total
Si
No
Si
No
Si
No
Leve
Severa
Sx Hellp
34,3
65,7
1,4
98,6
14,3
2,9
10,7
0,7
85,7
2,9
100
En cuanto a las variables del parto encontramos que
84 pacientes tuvieron parto vaginal (60%) y 56 pacientes
tuvieron parto por cesárea. Ver figura 4.
Tabla 7. Variables del parto
Variables del Parto n
%
Episiotomía
Si
3927,9
No
10172,1
Oxitocina
Si
9265,7
No
4834,3
Líquido
Claro
7150,7
Meconial5640
Sin datos
13
9,3
Circular de cordónSimple
21 15
Doble 32,1
Triple 10,7
Ceñido 2115
No circular
94
67
Analgesia
Si
10 7,1
Peridural
No
13092,9
Total
140100
En cuanto a la duración del periodo dilatante encontramos una media de 6,7 horas ± 4,12 y para el periodo
expulsivo una media de 46,9 minutos ± 33,38.
En relación a las variables fetales encontramos para
la edad gestacional una media de 39 semanas ± 1,26.ver
tabla 8.
Tabla 8. Edad gestacional.
Variables
37 -38 semanas
39 -40 semanas
41 -42 semanas
Total
n%
48
34,3
78
55,7
14
9,9
140100
En cuanto al peso del recién nacido, se encontró una
media de 3192,95 gramos ± 620.50 gramos.117 pacientes
(83,5%) estuvieron en la franja de 2500 -4000 gramos. Ver
distribución en la tabla 9.
Figura 4. Distribución de la vía del parto. (n =140)
La causa principal de la indicación de cesárea fue la
Sospecha de Alteración del Bienestar Fetal que se encontró en 25 pacientes (44,6%). Ver Tabla 6.
Tabla 6.
Variables
n%
SABF
2544.6
Situación Transversa
4
7.1
Desprendimiento
47.1
Dilatación estacionaria
4
7.1
Procidencia de cordón
3
5.4
Descenso detenido
3
5.4
Eclampsia
35.4
DNP + SABF
2
3.6
Triple Cesareada
1
1.8
Doble Cesareada
1
1.8
Dehiscencia de cicatriz anterior 1
1.8
Preeclampsia Severa
1
1.8
Inminencia de Rotura
1
1.8
Presentación Pelviana
1
1.8
SABF + Deflexionada de cara
1
1.8
SABF + dilatación estacionaria 1
1.8
Total
140100
Tabla 9. Peso del recién nacido
Variables
Menor a 2500 gramos
2500 – 4000 gramos
Mayor a 4000 gramos
Total
n%
139,2
11783,5
107,14
140100
En cuanto al Apgar al primer minuto se obtuvo una media de 2,92 ± 1,35 y a los 5 minutos una media de 5,18 ±
1,16. Tabla 10.
Tabla 10. Apgar
Variables
Al 1er minuto
Al 5to minuto
Total
0-3
0-6
0-3
4-6
n%
92
46
18
122
65,7
32,8
12,9
87,2
140
100
Enero 2015
27
Artículo original
CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
Hospital Materno Infantil Nro. 5 “San Pablo”
Dra. Silvia Ortiz
RESUMEN
Objetivo primario: Determinar la prevalencia de
pacientes con cáncer de mama localmente avanzado en la
Unidad de Mastología del Hospital de Clínicas de Asunción, entre octubre de 2010 a enero de 2012.
Objetivo secundario: Descripción de las características demográficas de las pacientes con Cáncer de
mama localmente avanzado.
Material y método: se efectuó el análisis retrospectivo de las historias clínicas de 73 mujeres con cáncer
de mama, de las cuales 38 presentaban cáncer de mama
localmente avanzado (CMLA) tratadas en la Unidad de
Mastología del Hospital de Clínicas de Asunción (UMHCA) entre octubre de 2010 y enero de 2012. Se analizó
el motivo de consulta, paridad, fumadoras o no, menarca, menopausia, estadio, receptores para estrógeno y
progesterona, grado histológico, tamaño tumoral, status
ganglionar axilar y los tratamientos quirúrgico, radiante,
hormonal y quimioterápico efectuados.
RESULTADOS: El 52% (38) de los casos de cáncer
de mama correspondieron a mujeres con cáncer de mama
localmente avanzado. El 55% (21) eran mujeres menores de 50 años. El motivo de consulta más frecuente fue
el nódulo mamario en un 89% (34). Solo el 18% (7) de
las pacientes eran nulíparas, 45% (17) premenopáusicas
y el 3% (1) fumadoras. El 45% (17) se diagnosticaron en
E IIIB. En alrededor del 84% (32) de las pacientes las
28
Ginecología - Obstetricia
lesiones fueron mayor o igual a 2 cm y cerca del 16%
(6) no tuvieron compromiso axilar. El tipo histológico
más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante que se
constató en 31 pacientes, 4 pacientes con carcinoma intraductal, 3 pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante,
1 adenocarcinoma. En cuanto al grado histológico 18
(47%) pacientes eran de GIII y 9 (24%) pacientes con
GII. Los receptores hormonales fueron evaluados en 15
pacientes, de los cuales fueron positivos para estrógeno y
progesterona en 8 pacientes, estrógeno positivo y progesterona negativo en 4 pacientes y ambos receptores negativos en 3 pacientes. El HER2 resultó negativo en 8 casos,
positivo en 3 casos e indeterminado en 3 casos. En 13
(34%) casos se efectuó mastectomía radical modificada,
en 3 (8%) casos cirugía conservadora, constituyendo 22
(58%) casos no sometidos a cirugía. 17 pacientes fueron
sometidas a quimioterapia neoadyuvante y 7 pacientes
realizaron quimioterapia adyuvante. La radioterapia fue
realizada en 7 pacientes y el uso de tamoxifeno por 5 años
fue hallado en 8 pacientes.
Conclusiones: El CMLA lo conforman un grupo heterogéneo de tumores, de histología variable. Representa
el mayor porcentaje de nuestros cánceres por lo que se
debe implementar campañas de detección precoz de forma urgente.
PALABRAS CLAVE: CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO.
Artículo original
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL
PARTO PRETÉRMINO
Dra. Viviana Beatriz Genes Barrios*
RESUMEN
Introducción: el parto pretérmino es aquel que
ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Se estima una
frecuencia entre 5% y 11%. La importancia de detectar
dicha complicación del embarazo radica en que es causa
importante de morbilidad y mortalidad perinatales.
Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados
al parto pretérmino, tanto espontáneo como inducido.
Materiales y métodos: se realizó un estudio de
casos y controles en la Cátedra y Servicio de Ginecología
y Obstetricia de la FCM-U.N.A. Se incluyeron 346
pacientes que tuvieron su parto en el periodo de enero
a diciembre 2011. En el estudio se analizó la asociación
de ciertos factores de riesgo con el parto pretérmino
mediendo OR y sus respectivos intervalos de confianza
al 95%.
Resultados: la presencia de cuello uterino acortado
durante el segundo trimestre (OR 9,93 IC95% 2,1762,98), la preeclampsia durante el embarazo actual (OR
4,15 IC95% 1,75-10,21), el embarazo múltiple (OR 15,14
IC95% 2,06-312,19) y el antecedente de parto prematuro
previo (OR 3,43 IC95% 1,02-12,76) tuvieron asociación
estadísticamente significativa con la presencia de parto
pretérmino. No se encontró una asociación significativa
con la paridad previa, el tabaquismo y la rotura prematura
de membranas.
Conclusión: los factores de riesgo que se asociaron
significativamente al parto pretérmino fueron la longitud
cervical acortada durante el segundo trimestre, el
antecedente de parto pretérmino previo, el embarazo
múltiple y la preeclampsia.
Palabras claves: parto pretérmino, factor de riesgo
ABSTRACT
Introduction: Preterm birth is one that occurs before 37 weeks of gestation. The estimated frequency is
between 5% and 11%. The importance of detecting this
complication of pregnancy is that it is an important cause
of perinatal morbidity and mortality.
Objective: To identify risk factors associated with
preterm delivery, both spontaneous and induced.
Materials and methods: We conducted a case-control study in the Chair and Department of Gynecology
and Obstetrics of the FCM-U.N.A. We included 346 patients who delivered in the period January to December
2011. The study analyzed the association of risk factors
with preterm birth measuring the OR and its confidence
intervals at 95%.
Results: The presence of shortened cervix in the
second trimester (OR 9.93 95% CI 2.17 to 62.98), preeclampsia during the current pregnancy (OR 4.15 95%
CI 1.75 to 10.21), multiple pregnancy (OR 15.14 95% CI
2.06 to 312.19) and a history of previous preterm birth
(OR 3.43 95% CI 1.02 to 12.76) were significantly associated with the presence of preterm delivery. No significant association was found with the previous parity,
smoking and premature rupture of membranes.
Conclusion: the risk factors that were significantly
associated with preterm labor were shortened cervical
length in the second trimester, a history of previous preterm delivery, multiple pregnancy and preeclampsia.
Keywords: preterm delivery, risk factor
*) Médico de la CÁTEDRA Y SERVICIO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Asunción. Mail: [email protected]
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