1. No category

DIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCION DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
SOLICITUD Y REPORTE DEL RESULTADO DE CITOLOGÍA CERVICAL Y PCR
Clave del laboratorio
_______________________________________________
I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
1. Institución______________________________________________________________________________________________________
2. Delegación_____________________________________________________________________________________________________
3. Municipio______________________________________________________________________________________________________
4. Unidad Médica__________________________________________________________________________________________________
II. IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE
6. CURP
5. Filiación de la paciente ________________________________________
______________________________________
7. Nombre__________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
8. Entidad de Nacimiento_____________________________
9. Fecha de Nacimiento__________________________________
10. Edad_____
Día
Mes
Año
11. Domicilio _______________________________________________________________________________________________________________________
Calle
Número
Colonia
C.P.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Localidad/Municipio/Delegación
12. Derechohabiencia (
)
Entidad Federativa
Jurisdicción
1. Seguro Popular
2.IMSS
3. ISSSTE
4. PEMEX
6. SEDEMAR
7. IMSS Oportunidades
8. Ninguna
9. Otros
Teléfono
5. SEDENA
III. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
13. Menarca _________________________
14. Inicio de VSA ________________________
16. Gesta: ________
18. Cesárea: ________
17. Para:_______
21. Antecedente de Cono cervical:
Si ( ) No (
15. FUR____________________
19. Aborto: _______
)
20. Histerectomía: _______
Antecedentes de Crioterapia:
Si ( ) No ( )
22. Resultado de biopsia y/o Papanicolao previos __________________________________________________________________________________
IV. CITOLOGÍA CERVICAL
Última citología:
23. Primera Vez _______
Actualmente presenta:
24. Un año o menos____
27. Sangrado anormal________
25. 2 a 3 años______
28. Prurito vulvar _______
A la exploración se observa: 31 . Cuello aparentemente sano __________
26. Más de 3 años _______
29. Flujo _______
30. Ninguno ________
32 . Cuello anormal _________ 33 . No se observa cuello ___________
Utensilio con el que se toma la muestra:
34. Espatula de Ayre _______
35. Cepillo Cervical _________
36. Brocha Cervical _________
37. Nombre del Responsable de la Toma de Citología ________________________________________________________________________
38. Fecha de Toma de Citología Cervical: ____________________________
Día
/ Mes / Año
V. ANTECEDENTE DE PRUEBA DE VPH
39. Fecha de estudio anterior______________________________
(Papiloma virus)
Día
/ Mes / Año
41. Resultado de la prueba
Positivo
(
40. Tipo de prueba:
)
Negativo (
PCR
(
)
Captura de hibrídos
(
)
Otra
Especifique _______________________
)
Sin resultado
(
)
VI. RESULTADO DE LA PRUEBA DE DETECCION DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO-ALTO RIESGO
42. Fecha de toma
___________________________
Día / Mes / Año
TAMIZAJE
43. Motivo de Detección
(
)
SEGUIMIENTO (
)
1) Invitación organizada
1) VPH Positivo previo
2) Derivada por personal de Salud
3) Espontánea (De la mujer)
2) ASCUS o LEI (lesión precursora)
3) Control de Cáncer
44. Responsable de la toma (RFC) _____________________________
Firma ____________________________________
45. Fecha de análisis
46. Resultado
___________________________________
47. Fecha de Entrega de Resultado
Día /
48. Observaciones (
)
(
)
Día / Mes / Año
_____________________________
1) Muestra Extraviada
Mes
/ Año
2) Frasco Abierto
1) negativo
5) 16, 18 positivo
2) 16 positivo
3) 18 positivo
6) 16, 18 y otros positivo
7) 16 y otros positivo
4) Otros positivo
8) 18 y otros positivo
Otro Especifique ______________________________________
VII. RESULTADO DE PAPANICOLAOU
49. Fecha de PAP
_________________________
Día / Mes / Año
51. Datos adicionales
(
) Imagen del Virus del Hepes Simple
(
) Tricomonas
(
) Bacterias
(
) Hongos
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
50. Resutado del PAP
Negativo a cáncer
Negativo con proceso inflamatorio
Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US/ASC-H)
Lesión intraepitelial de bajo grado (LIBG)
Lesión intraepitelial de alto grado (LIAG)
Carcinoma de células escamosas
Adenocarcinoma
Nombre del citotecnólogo _________________________________________________________________________