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HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
Curso Bienal Superior de Post Grado Especialista en Medicina Interna
Módulo Gastroenterología
23 de Junio de 2015
Dr. Ricardo Figueredo
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
HDOO
HDOO
• Evolución
• Definición
• Clasificación
• Diagnóstico
• Etiología
• Cápsula Endoscópica
• Enteroscopía
• Algoritmo
• Mensaje Final
HDOO
Observación
El paso del tiempo
nos permite
observar…
HDOO
Evolución
HDOO
Evolución
HDOO
Evolución
1961 Fibro Esofagogastroscopía
1969 Fibro Colonoscopía
1983 Video Endoscopía
1987 Eco Endoscopía
2001 Cápsula Endoscópica
2001 Enteroscopía Balón Asistida
2015
HDOO
Evolución
1961
1969
1983
1987
2001
2001
2015
HDOO
Evolución
1961
1969
1983
1987
2001
2001
2015
HDOO
DEFINICION
HDOO
Hemorragia Digestiva
HDA
HDB
HDOO
Hemorragia Digestiva
HDA
HDM
HDB
HDOO
Hemorragia Digestiva
Proctorragia
Hematemesis
Hematoquecia
Vómito en
borra de café
Melena
Anemia
Ferropénica
HDOO
Hemorragia Digestiva
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
HDOO
Definición
“Sangrado Gastro Intestinal
persistente o recurrente, sin una
causa obvia, luego del examen
inicial con Video Endoscopia
Digestiva Alta y Baja’’
5% de las HD tienen hallazgos negativos
tras VEDA + VCC
GIE 2010;72(3):471-479
HDOO
CLASIFICACION
HDOO
Clasificación
HDOO/E
Hay sangrado
visible
Hematoquecia, Melena
HDOO/O
No hay sangrado
visible
Anemia Ferropénica
HDOO
DIAGNOSTICO
HDOO
Dificil diagnóstico
• >Nº de Procedimientos Diagnósticos
• >Estadía Hospitalaria
• >Requerimiento Transfusional
• >Ausentismo laboral
• >Consumo de Recursos Sanitarios
HDOO
Diagnóstico
• Ser metódicos y prolijos
HDOO
Diagnóstico
HDOO
Causas inadvertidas
• Lesiones GI Altas
5-15% Lesiones de Cameron
5-10% Angioectasias
1-5% Várices fúndicas
2-3% Lesión de Dieulafoy
1-2% GAVE
1-2% Gastropatía Hipertensiva
<1% Ulceras pépticas
• Lesiones GI Bajas
2% Angioectasias
1% Neoplasias
<1% Lesión de Dieulafoy
Aliment Pharmacol Ther 2011;34:416-423
HDOO
Causas inadvertidas
• Lesiones GI Altas
5-15% Lesiones de Cameron
5-10% Angioectasias
1-5% Várices fúndicas
2-3% Lesión de Dieulafoy
1-2% GAVE
1-2% Gastropatía Hipertensiva
<1% Ulceras pépticas
• Lesiones GI Bajas
50% de diagnóstico en
2da VEDA
6% de diagnóstico en
2da VCC
2% Angioectasias
1% Neoplasias
<1% Lesión de Dieulafoy
GIE 1998;47:372-376
Aliment Pharmacol Ther 2009;29:324-349
HDOO
Causas inadvertidas
Promover:
• Escenario “Endoscopist Friendly”
• Abordajes en tiempos óptimos
• Resolución del Complejo de
castración
• 2º Look
HDOO
Sí 2º Look
• Jensen DM, et al. Gastroenterology 1988; 95: 15691574.
• Zaman A, et al. Gastrointest Endosc 1998; 47: 372-376.
• Lin S, et al. Endoscopy 2003; 35: 315-321.
• Descamps C, et al. Endoscopy 1999; 31: 452-455.
• García Sánchez M, et al. Gastroenterol Hepatol 2001;
24:327-32.
• ASGE. Gastrointest Endosc 1998; 48: 685-688.
• Spiller RC, et al. Br J Surg 1983; 70: 489-493.
• Leaper M, et al. Endoscopy 2004; 36: 499-503.
• Fry LC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:342349.
HDOO
No 2º Look
2008; 23:1806-1809
Are repeat upper gastrointestinal endoscopy and
colonoscopy necessary within six months of
capsule endoscopy in patients with obscure
gastrointestinal bleeding?
Gilbert D, et al
HDOO
No 2º Look
• Las lesiones no vistas en VEDA y VCC
podrían seguir siendo no vistas en estudios
posteriores
• u$2628 vs u$1596 = 39% más por 2ºLook
•
•
•
•
1 único endoscopista
Direccionado por Medicare
No se jerarquizó las lesiones de Cameron
Rédito del 4 % en el 2º Look
GIE 2005;62:234-238
DIAGNOSTICO DE HDOO
ETIOLOGIA
HDOO
Etiología
<40 años
>40 años
HDOO
Etiología
<40 años
•
Tumores de ID*
Malignos
Adenocarcinoma Carcinoides
Sarcomas
Linfomas
MTS Melanomas
Benignos
GIST
Adenomas
Hemangiomas
Hamartomas
•
•
•
•
Angioectasias
Divertículo de Meckel
Enfermedad de Crohn
Lesiones de Dieulafoy
>40 años
•
Lesiones vasculares
Angioectasias*
Rendu-Osler-Weber
Malformaciones AV
Varices por HTP
•
Lesiones por AINEs
Otras:
•
•
•
•
•
Tumores de ID
Enteritis actínica
Hemobilia
Pancreatitis necrotizante
Fístulas aorto-entéricas
Gut 1991;32:763-5
GIE 2010;71:983-9
HDOO
Diagnóstico
<40 años
•
Tumores de ID
Malignos
Adenocarcinoma Carcinoides
Sarcomas
Linfomas
MTS Melanomas
Benignos
GIST
Adenomas
Hemangiomas
Hamartomas
10% de las HDOO
2º causa global
HDOO
Diagnóstico
<40 años
•
Divertículo de Meckel
Remanente del Cond. Vitelino
Se localiza en Ieon
1º causa en <25 años
20% mucosa heterotópica gástrica
HDOO
Diagnóstico
<40 años
•
Lesiones Vasculares
Angioectasias
Telangiectasias
Sindrome Rendu-Osler-Weber
Sindrome CREST
Otras
Lesión de Dieulafoy
Fístula Aortoentérica
Várices de ID
>40 años
HDOO
Diagnóstico
Angiogénesis
•
Angioectasias
Dilatación tortuosa de vasos
Sin capa muscular
Asociado a Vasculopatía
Asociado a Valvulopatía
HDOO
Diagnóstico
•
Lesiones Inflamatorias
Enfermedad de Crohn
Ulceras aisladas
Idiopaticas
AINE
Isquémia
Otras
Vasculitis,
Zollinger-Ellison
Enfermedad Celíaca
HDOO
Diagnóstico
HDOO
Diagnóstico
HDOO
Diagnóstico
Tasa de Débito >0.5mL/min
Identifica sitio de sangrado
Permite Terapia Endovascular
Complicaciones 9%
HDOO
Diagnóstico
• (+)
• (-)
Tratamiento específico
Cápsula Endoscópica (CE)
HDOO
Diagnóstico
AmJGastroenterol 2012;107(9):1370-6
GIE 2010;72:471-9
HDOO
Diagnóstico
AmJGastroenterol 2012;107(9):1370-6
HDOO
Diagnóstico
Cirugía
Enteroscopía
Vía
de
acceso
Tratamiento médico
HDOO
Diagnóstico
Tratamiento médico
HDOO
Diagnóstico
Cirugía
HDOO
Diagnóstico
Enteroscopía
HDOO
Diagnóstico
Anemia Ferropénica
• ANEMIA
– Hb < 13 g% en ♂
– Hb < 12 g% en ♀No Embarazadas
– Hb < 11 g% en ♀Embarazadas
• DEFICIT DE HIERRO
– VCM y HCM ↓
– Ferremia y Ferritina ↓
– Saturación de Transferrina ↓
HDOO
Diagnóstico
Anemia Ferropénica
• Serología para Celiaquía (-)
• VEDA c/Biopsia 2°D (-)
• VCC c/Ileoscopia (-)
Sospecha
Patología
del ID
HDOO
Diagnóstico
• Revalorar la Historia Clínica
• Antecedentes y CoMorbilidades
• 2° look endoscópico por experto
• Otras herramientas diagnósticas
• TC abdomen-pelvis
• Enterografía TC/RM
• Centellografía
• Si todo es (-)
HDOO
Diagnóstico
•
(+)
•
(-)
Tratamiento específico
• Tratamiento con Hierro x 3m
• De persistir Anemia Ferropénica
• 2°Look con CE (49% de hallazgos)
• Enteroscopia Profunda Completa
Viazis et al. GIE 2009,69:850-6
HDOO
Diagnóstico
•
(-)
49 ptes seguidos por >12 meses (M= 19m)
CE (+) resangrado: 48,4%
CE (-) resangrado: 5,6% (P= 0,03)
42 ptes seguidos por 17,3 meses
CE (+) resangrado: 42%
CE (-) resangrado: 11%
(P <0,01)
Lai L. Am J Gastroenterol. 2006 Jun; 101 (6)
Mac Donald J. GIE 2008 Dec; 68 (6)
HDOO
Diagnóstico
•
(-)
Koh SJ – WJG 2013, March
HDOO
Diagnóstico
•
(-)
HDOO
Diagnóstico
Normales
No continuar estudio
HDOO
Diagnóstico
Bajo rendimiento diagnóstico
• Convencional = 5%
• Con Enteroclisis = 21%
El Bario interfiere
con otros métodos
Radiology 1981;140:47-50
AJ Roentegenol 1994;163:1381-1384
HDOO
Diagnóstico
• Pertecnectato de Tc99 (Meckel’s Scan)
Busca mucosa gástrica heterotópica
Sensibilidad en niños 85%, adultos 62%
Especificidad en niños 95% adultos 9%
• GR-Tc99
24hs de vida media
Requiere debito de 0,1-04ml/min
Sensibilidad 87%
Detecta un área difusa de sangrado
GIE 2010;72,3:471-479
HDOO
Diagnóstico
En sospecha de Crohn o Tumores
HDOO
Diagnóstico
Utiliza TC Helicoidal Multislice
64-128 filas de detectores simultáneos
Alta Resolución y Corto Tiempo de Exposición (22’’)
Permite adquirir Fase Arterial
Sensibilidad del 80-90% (Débitos <0,5 mL/min)
Especificidad 99%
No requiere preparación
Radiology 2006;239,1:160-167
HDOO
Diagnóstico
Primera línea
Radiology 2006;239,1:160-167
HDOO
Diagnóstico
Rédito Diagnóstico en HDOO: 58-88%
Alta morbilidad: 12-33% (Ileo)
Mortalidad hasta 17%
Recurrencia de sangrado hasta 60% anual
AGA Institute – Gastroenterology 2007; 133 (5)
HDOO
CAPSULA ENDOSCOPICA
HDOO
Cápsula Endoscópica
•
•
•
•
•
•
•
No requiere sedación
Casi no invasivo
No traumático
Ambulatorio
2-36 fr/seg
Bateria de 8-11hs
Pesa 3.4g
HDOO
Cápsula Endoscópica
HDOO
Cápsula Endoscópica
•
•
•
•
•
•
•
Permite leer de 2-40 fr/seg
Video
Zoom de hasta 800x
Indicador de Sospecha de Sangrado
Calcula Tiempo de Tránsito
Topograma, Localizador
Editor de Informes
Atlas de Imágenes
HDOO
Cápsula Endoscópica
INDICACIONES
• HDOO
Otras
• Sospecha de Crohn de ID
• Malabsorción no explicable o refractaria
• Vigilancia de Poliposis Familiar
• Dolor abdominal crónico
HDOO
Cápsula Endoscópica
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
•
•
•
•
Clínica de Obstrucción
Estenosis Infranqueable
RMN Posterior Inmediata
Embarazo
HDOO
Cápsula Endoscópica
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
•
•
•
•
•
Alteraciones Deglutorias
Marcapasos
Cardio Defibriladores Implantados
Telemetría (UCI)
Anatomía Alterada
HDOO
Cápsula Endoscópica
COMPLICACIONES
• Aspiración (11)
• Perforación (7)
• Retención
• >15 días sin clínica de Obstrucción
• 1%
• Favorecido por
•
•
•
•
AINE crónico
Crohn extenso
Cirugía Abdominal
Enteritis Actínica
HDOO
Cápsula Endoscópica
Dientes
Uvula
Cambio mucoso
Yeyuno
Valvula IC
Ciego
HDOO
Cápsula Endoscópica
2004; 126: 643-653
Sensibilidad
88.9 %
Especificidad
95.0 %
Valor Predictivo Positivo
97.0 %
Valor Predictivo Negativo
82.6 %
(Análisis de pacientes con diagnóstico verificado, n = 56)
HDOO
Cápsula Endoscópica
• Enteroscopía completa en 75-90%
• Rédito diagnóstico global: 67%
• Acorta los tiempos diagnósticos
• GOLD STANDARD
para Enteropatías
AGA Institute – Gastroenterology 2007; 133 (5)
Pennazio M, et al. Gastroenterology 2004; 126: 643-653
HDOO
Cápsula Endoscópica
Rédito diagnóstico
De qué depende?
Carey E, et al. Am J Gastroent 2007; 102
HDOO
Cápsula Endoscópica
Rédito diagnóstico
• Tipo de sangrado
HDOO/O
HDOO/E
Carey E, et al. Am J Gastroent 2007; 102
HDOO
Cápsula Endoscópica
Rédito diagnóstico
• Timing
91%
<15 días
34%
>15 días
Bresci G. J. Gastronterol. 2005; 40
HDOO
Cápsula Endoscópica
Rédito diagnóstico
• Timing
34%
Autorización express
HDOO
ENTEROSCOPIA BALON ASISTIDA
HDOO
EBA
• DBE
• SBE
HDOO
EBA
HDOO
EBA
Podría ser 1ra línea en HDOO/E
De eleción en anatomía alterada
HDOO
EBA
• Diagnóstica
• Diagnóstica
• Terapéutica
• Tasa diagnóstica: CE > EBA
• Rendimiento diagnóstico: CE = EBA
• EBA tiene > éxito si hubo CE previa
•
Son procedimientos complementarios
HDOO
EBA
45% de las HDOO no requiere tratamiento endoscópico
Mergener K et al. Consensus 2006 - Endoscopy 2007; 39
HDOO
EBA
Rédito Diagnóstico 100%
Menor morbilidad que EIO
Segunda línea post CE
HDOO
ALGORITMO
2° Look Endoscópico
Sangrado Masivo
CE
Arteriografía
-
+
¿Mayor investigación?
NO
SI
Tratamiento específico
Médico
Repetir CE
Enteroscopia
Meckel’s Scan
Laparoscopia / EIO
Observación y/o
Tratamiento Médico
Endoscópico
Arteriográfico
Quirúrgico
No Recurre
-
No continuar estudio
+
Seguimiento
GIE 2010;72,3:471-479