1. Ingeniería

CUBIERTA BÁSICA
RESUMEN DE BENEFICIOS DE:
Plan Médico
Gastos Médicos Mayores
Plan de Medicinas P.C.S.
Muerte Accidental y Desmembramiento
Dirección Postal:
PO Box 182
Mayagüez, PR 00681-0182
Dirección Física:
Carr. Méndez Vigo #70 Oeste
Condominio Profesional Oficina #403
Teléfono:
787-832-0555
787-835-0550
Fax:
787-832-0545
Email:
[email protected]
Web:
www.nehemiastoro.com
REPRESENTANTE DE:
PAN AMERICAN LIFE INSURANCE
SU ALTERNATIVA LIBRE SELECCION - MEDICINAS A TRAVES DE PCS
los próximos $5,000 dólares de gastos cubiertos
incurridos por cada asegurado o dependiente. De
ahí en adelante la Compañía pagará el 100% de los
gastos cubiertos incurridos por cada asegurado.
MÁXIMO DE POR VIDA
El máximo de por vida pagadero por todos los gastos
cubiertos para cada asegurado cubierto en esta póliza
será hasta $250,000 dólares.
PERIODO DE ACUMULACIÓN DEL
DEDUCIBLE
Todos los años cada asegurado cubrirá el deducible de
$100.00 dólares antes de tener derecho al reembolso de
gastos cubiertos por la cubierta de Gastos Médicos
Mayores.
El período de acumulación comenzará a la fecha de
efectividad de la póliza y terminará al vencimiento de la
misma y de ahí en adelante, desde la fecha de
renovación hasta la fecha de renovación (anual).
Los gastos elegibles para acumular el deducible serán
aquellas incurridos para tratamientos de los gastos
cubiertos por la cubierta de Gastos Médicos Mayores.
Es decir, no serán elegibles para satisfacer el deducible
aquellos gastos, tales como las cantidades pagadas por
el asegurado cuando utilice facilidades no participantes
y deducible o co - aseguros pagados por el asegurado
bajo el Plan Básico.
(D) El día en que el asegurado quede cubierto bajo
cualquier otro Plan de Cuidado de Salud.
Nota Aclaratoria: No aplica a accidentes de automóvil o
trabajo.
CONDICIONES PRE-EXISTENTES
No se pagará beneficio alguno a un asegurado cuando
una cantidad igual al 10% del máximo de por vida o
$2,500.00, lo que sea menor, haya sido pagada por una
condición o causa relacionada a ésta, por la cual el
asegurado haya recibido o le haya sido recomendado
tratamiento o cuido por un médico cirujano licenciado
durante el período de tres (3) meses anteriores al día en
que comenzó su cubierta, hasta la primera de las
siguientes condiciones:
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•
•
ACCIDENTE COMÚN
El final de un período de tres (3) meses
consecutivos después de comenzar su cubierta
durante el cual no reciba o se le recomiende
tratamiento o servicio médico alguno por la misma
causa, o
El final de un período de doce (12) meses
consecutivos durante el cual el asegurado ha estado
continuamente cubierto bajo el Plan de Cuidado de
Salud, o
El final de un período de seis (6) meses
consecutivos durante el cual el asegurado ha estado
continuamente cubierto bajo este Plan de Cuidado
de Salud y trabajando continua y activamente a
tiempo completo.
Esta cláusula de condiciones pre-existentes, no
aplicará a aquellos asegurados que a la fecha de
efectividad de esta póliza estaban cubiertos en el
Plan Médico reemplazado por Pan American Life
Insurance Company – PALIC.
Si dos o más miembros de la familia cubiertos en la
póliza, sufren daños físicos en un mismo accidente, sólo
se requiere satisfacer un deducible para todos los
gastos cubiertos debido a ese mismo accidente. Esta
provisión no aplica a gastos cubiertos no incurridos,
debido a este accidente.
EXCLUSIONES
EXTENSIÓN DE GASTOS MÉDICOS
MAYORES
•
Si un asegurado tiene un accidente o se enferma
mientras está cubierto bajo la póliza y su Plan de
Cuidado de Salud termina, este beneficio continuará en
vigor mientras el asegurado continúe completamente
incapacitado debido a dicha condición solamente. Se le
reembolsarán los gastos cubiertos debido a esa
incapacidad hasta la más cercana de las siguientes
fechas:
(A) Dos meses después de terminado su Plan de
Cuidado de Salud.
(B) En el día que este PLAN termine.
(C) Los asegurados que entren al plan después de la
fecha de efectividad del Plan de Cuidado de Salud,
el último día de un período igual al que estuvieron
elegibles bajo este beneficio.
•
•
•
Todas las exclusiones contenidas en el Plan Básico
que no estén específicamente cubiertas bajo el
“Major Medical”.
Gastos por deducibles y co - aseguros aplicables a
la cubierta básica.
Servicios de ambulancia aérea o marítima.
Condiciones pre - existentes.
CUBIERTA DE FARMACIA BAJO:
“PHARMACEUTICAL CARD SYSTEM”
Sujeto a los términos y condiciones de la póliza, un
asegurado o familiar dependiente, mientras se
encuentre asegurado bajo la misma, tendrá derecho a
obtener medicamentos o drogas elegibles (Drogas de
Leyenda) por medio de la presentación de su tarjeta
correspondiente, después de haberse aplicado un
deducible de $5.00 por medicamento comercial y $0.00
por medicamento bio - equivalente.
MEDICAMENTOS CUBIERTOS MAC-B
Todos estos estudios tienen un co - aseguro de 40% por
prueba y los mismos están sujetos a previa autorización
escrita de PALIC, aplica uno por año contrato:
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Tomografía computadorizada.
Pruebas nucleares (por región anatómica).
“Holter, stress test” y ecocardiograma.
Estudios vasculares, carotideo, cerebral y
pletismografía
no
invasivo;
referidos
por
especialistas o sub - especialistas.
Resonancia magnética.
Electroencefalograma de 24 horas.
“Singlephotonemission computarized tomography”
(SPECT).
“Topographic brain mappin”.
“Cardiac color flow doppler”.
Pruebas de ultrasonido (sonogramas) limitado a uno
(1) por año póliza por región anatómica.
Rayos láser para servicio de oftalmología (con
previa autorización), excluye tratamientos para
glaucoma.
Litotripcia - Extracorpórea renal (una por año
póliza).
Procedimientos diagnósticos invasivos.
Neurológicos
(angiografías
cerebrales
y
mielogramas).
Manometría de esófago.
Exámenes médico-rutinarios.
Visita por un año póliza, por asegurado.
Consulta a Tisiólogos (Neumólogos)
Visitas con evaluación para segunda opinión (sin
deducible).
Cirugía menor.
aseguros y tarifas contratadas con las facilidades
participantes.
•
Vacunas (hasta los dieciocho (18) años de edad).
Aplica deducible de $7.00 por vacuna.
•
Hospitalización parcial para condiciones mentales
(centro diurno) 90 días por año póliza. (Tres visitas
parciales equivalen a un (1) día de hospital regular).
SERVICIOS A TRAVÉS DE REEMBOLSO
•
Visitas al psicólogo (se contarán contra el límite
establecido para visitas al psiquiatra).
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Visitas al quiropráctico (se contarán contra el límite
establecido para terapia física).
•
Ambulancia (hasta $70.00 dólares por viaje aplica
co - aseguro).
•
Pruebas de alergia hasta el máximo de $50.00 por
año.
Nota aclaratoria: Los beneficios comprendidos en este
renglón a base de la tarifa que le hubiere sido pagada a
cualquiera de las especialidades antes mencionadas,
menos el deducible aplicable a dicho servicio, si alguno.
SERVICIOS EN LA SALA DE EMERGENCIA
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Deducible por enfermedad $20.00 y por accidente
$0.00.
Convulsiones.
Reacciones febriles persistentes.
Episodios neurológicos.
Estado de choque (“shock”) y coma de cualquier
orden.
Estado de pérdida de conocimiento o de
obnubilación o desorientación súbita.
Reacciones alérgicas agudas o de nafilaxia.
Cuerpo extraño en ojos, oído, nariz y otras
cavidades naturales.
Envenenamiento por indigestión, inhalación, etc.
Hemorragias de todo tipo.
Quemaduras.
Retención aguda de orina.
Presencia de sangre súbita en la orina, con o sin
dolor (Hematuria súbita).
Retención de agua del prepucio (parafimosis).
Pérdida súbita de la visión por cualquiera de los ojos
o ambos.
Dolor agudo de pecho.
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Inyecciones intra - articulares ordenadas por
médicos participantes.
•
Servicios pre y post natal, siempre y cuando el
alumbramiento ocurra durante la vigencia de esta
póliza y el dependiente sea elegible.
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Servicio de Optómetra, cubre una refracción
(examen de la vista) al año. No incluye lentes,
monturas, aparatos ni pruebas para lentes de
contacto.
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Terapia respiratoria y de radio isótopos 12 por año
póliza; aplica deducible de $5.00 dólares por
tratamiento.
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Visitas para el cuidado preventivo al recién nacido
durante su primer año de vida.
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“Multiphasis screening”.
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Pruebas de metabolismo basal.
•
Papanicolau.
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y
EMERGENCIAS MÉDICAS FUERA DE
PUERTO RICO
•
Visitas al gastroenterólogo y neurólogo.
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Servicios para el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), hasta un máximo de $25,000
dólares por persona por año póliza; aplica co -
•
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•
Cuando la emergencia que hace necesario los servicios
de Hospitalización y/o Sala de Emergencia surge
estando la persona cubierta fuera del territorio de Puerto
Rico, esta cubierta provee los siguientes beneficios, a
base de reembolso, hasta los máximos que se
establecen a continuación:
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
•
La cubierta ha sido diseñada para atender una cantidad
significativa de condiciones de salud. A continuación
encontrará, en forma resumida, los servicios que recibe
como asegurado.
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Habitación semi - privada (hasta un máximo de 90
días por incapacidad año/póliza).
Habitación
de
aislamiento,
(cuando
sea
médicamente necesario).
Dietas regulares y especiales.
Servicio general de enfermeras provistas por el
hospital.
Uso de la unidad de cuidado intensivo y coronario.
Neonatal e intensivo pediátrico, hasta un máximo de
$15,000 por año.
Uso de la sala de parto y ante parto.
Uso de la sala de operaciones y recuperación; yeso,
material quirúrgico y cualquier otro material curativo
disponible en el hospital.
Anestesia y su administración.
Rayos X y electrocardiogramas.
Fisioterapia.
Exámenes patológicos.
Oxígeno.
Terapia respiratoria y radioisótopos.
Laboratorio clínico y patológico.
Servicio en el “nursery” incluyendo circuncisión y
dilatación.
Cirugía o servicios médico – quirúrgicos.
Electroencefalograma.
Prueba de ultrasonido, tomografía computadorizada
y medicina nuclear.
Maternidad y servicios pre y post parto.
Transfusiones de sangre y plasma (hasta un
máximo de tres (3) pintas por período de
hospitalización, sin límites en el caso de leucemia).
Monitoría fetal.
Gases arteriales y su interpretación, ordenados por
un Neumólogo, 20 pruebas al año, máximo cuatro
(4) días.
Cáncer y tuberculosis (se consideran como
cualquier otra condición cubierta).
Cateterismo cardiovascular.
Cirugías cardiovasculares, neurológicas y cerebro vasculares.
Cubierta para Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), hasta $25,000 dólares por
asegurado, año póliza. Aplica co - asegurados y
tarifas contratadas con facilidades participantes.
Servicios de atención médica por médicos
especialistas y sub - especialistas participantes
durante cualquier período de hospitalización
cubierto por la póliza.
Servicios de atención pediátrica del recién nacido
durante un parto por cesárea (“Stand-by-CesareanSection”) y durante su estadía en la sala de recién
nacidos (“Well Baby Care”) cuando el parto esté
cubierto por el contrato.
Servicio de consulta de otros médicos especialistas
y sub - especialistas participantes, cuando dicha
consulta sea requerida por el médico a cargo del
caso.
Cirugía maxilofacial cuando ésta sea necesaria por
motivo de un accidente cubierto, ocurrido durante la
vigencia del contrato y llevada a cabo durante el
período de cubierta no más tarde de 120 días, a
partir de la fecha del accidente.
Asistencia quirúrgica, cuando ésta sea requerida de
acuerdo a las prácticas de medicina generalmente
aceptadas.
Otros servicios que se presten normalmente a
pacientes hospitalizados que estén incluidos en el
Contrato “Per-diem” entre Pan American Life
Insurance Company - PALIC y el hospital.
Los medicamentos o drogas cubiertos bajo este
Beneficio son los siguientes:
Nota Aclaratoria: Todo beneficio de maternidad se
provee a:
1. La esposa en una póliza familiar
2. La empleada en una póliza individual
A. Equipos o aparatos terapéuticos, incluyendo agujas
hipodérmicas, jeringuillas, prendas de soporte y
otras substancias no – médicas, aún cuando para
comparar las mismos se necesite una receta escrita.
B. Recetas para las cuales el empleado pueda ser
compensado bajo las leyes de compensación del
trabajo, las leyes de responsabilidad del patrono, no
importa su jurisdicción o por la cual el empleado sin
costos alguno recibe reembolso de cualquier
agencia del gobierno federal, estatal o municipal, o
sub - división de estos como ACAA.
C. Medicinas rotuladas “Caution – Limited by Law to
Investigational Use” o drogas de experimentación,
aún cuando se le haga algún cargo se le haga algún
cargo al individuo.
D. Medicinas que tienen que ser tomadas o
administradas en dosis completas o dosis parciales,
mientras el empleado
o dependiente está
hospitalizado o en hogar de convalecencia, o
cualquier institución similar, la cual en sus predios
se le permite operar una facilidad para dar
medicinas o productos farmacéuticos.
E. Agente de pigmentación (ej. Hydroquinone), solo o
combinados.
F. Minoxidil (Rogaine) para el tratamiento de alopecia.
G. Zidovudine (Retrovir)
H. Zalcitavine (Hivid)
I. Didanosine (Videx)
J. Stavudine (Zerit)
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Toda cirugía electiva requiere autorización previa
(escrita) de Pan American Life Insurance Company –
PALIC.
SERVICIOS AMBULATORIOS
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Potenciales evocados.
Procedimientos invasivos (diagnóstico).
Cateterismo cardiovascular.
Quimioterapia, cobalto, radioterapia, hasta un
máximo de veinte (20) tratamientos de cada
modalidad por año póliza. Sujetas a previa
autorización de Pan American Life Insurance
Company - PALIC. Aplica un 25% de deducible.
Terapia Física quince (15) tratamientos por
condición. Deducible $5.00 dólares por tratamiento.
Visitas al psiquiatra (15) visitas por año póliza, con
un deducible de $15.00 por visita.
Laboratorios clínicos, patológicos y radiografías
(Rayos X).
Visitas ambulatorias a oficinas de médicos
generalistas, especialistas y sub - especialistas
participantes. Incluye los servicios de consulta
profesional, servicios de curaciones y cirugía menor.
Pruebas diagnósticas especializadas, cuando éstas
sean hechas por médicos especialistas o sub especialistas participantes relacionadas a la
especialidad de éstos conforme a la condición del
paciente y según se establece a continuación:
Nota Aclaratoria: Todos los estudios tienen un co aseguro, según aplique, y están sujetas a previa
autorización escrita de Pan American Life Insurance
Company - PALIC. (Aplica uno (1) por año póliza):
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Electromiografía y condición nerviosa.
Electrocardiograma y Electroencefalograma.
Estudios endoscópicos
•
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Algunos comprendidos bajo “Drogas Leyenda”, la
insulina inyectable, bajo prescripción médica
solamente, y aquellos medicamentos o drogas
compuestas en los cuales al menos uno de los
ingredientes es una “Droga Leyenda” prescrita.
Véase Exclusiones.
Cualquier otro medicamento o droga que, bajo la
correspondiente Ley Estatal, pueda ser dispensada
únicamente bajo la prescripción escrita de un
médico legalmente autorizado para ejercer dicha
profesión. Véase Exclusiones.
EXCLUSIONES
LIMITACIONES EN LA CANTIDAD DEL
DESPACHO
La cantidad usual que prescriba un médico autorizado,
pero sin exceder la cantidad máxima de 15 DIAS
(quince) de medicación por cada vez.
PLAN MAC-B
Esta variación es la menos restrictiva, permite que el
doctor autorice el uso de la droga de marca por escrito
indicando “No Intercambie” en la receta. Al paciente
seleccionar un producto de marca podría resultar en que
tenga que pagar la diferencia por la droga de marca.
Como resultado de que el asegurador permite el
despacho de una droga de marca autorizada por el
médico, los ahorros típicos para MAC-B son de un 4 a
un 8% del costo de la droga en general.
SERVICIOS DENTALES
Cubierta A- Servicios de Diagnóstico y Preventivo
• Exámenes periódicos de rutina a intervalos de seis
(6) meses, incluyendo radiografías de mordidas
(bite-wing).
• Profilaxis dental (limpieza) a intervalos de seis (6)
meses.
• Aplicación tópica de fluoruro a niños menores de 19
años. Limitado a una vez en cualquier de seis (6)
meses.
• Radiografía de toda la dentadura panorámica o full
mouth una vez en un intervalo de tres (3) años.
• Consulta a especialista limitada a una vez cada
doce (12) meses.
• Mantenedores de espacio para dientes posteriores
deciduos.
• Sellantes para niños menores de 14 años en dientes
permanentes.
• Examen de emergencia una vez cada doce (12)
meses.
Cubierta B – Servicios Básicos
• Extracciones y cirugía oral, incluyendo cuidado prepost operatorio.
• Restauración en amalgama (plata) o en resina
(plástico) en morales y premolares, limitado a
dientes anteriores.
• Endodoncia: Tratamiento de canal.
• Periodoncia: Incluye los procedimientos necesarios
para el tratamiento de las enfermedades de las
encías y el hueso que sostiene los dientes,
incluyendo cirugía periodontal.
• Reparaciones de dentaduras completas parciales.
• Corona de acero inoxidable en dientes deciduos.
• Tratamiento de emergencia dolor.
• Exostosis (remosión de sobre hueso).
• Frenulectomía (corrección de frenillo).
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Servicio de habitación semi - privada (máximo 90
días por incapacidad).
Servicio médico - quirúrgico, pruebas diagnósticas y
especializadas.
Servicios de cirugía.
Servicios de anestesia.
Visita médica al hospital.
Emergencia quirúrgica, $200.00 (todos los servicios
incluidos).
Todo servicio fuera de Puerto Rico, se procesará igual
que cualquier servicio similar ofrecido en Puerto Rico o
sea, que las tarifas y condiciones son las mismas que
aplican para Puerto Rico.
En casos de que una persona utilice los servicios de
Sala de Emergencia y de hospitalización para una
misma condición de emergencia, el servicio de Sala de
Emergencia se considerará parte de la Hospitalización;
sólo se tendrá derecho al reembolso de servicios de
hospitalización.
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Para el procesamiento de la reclamación de reembolso
será necesario que el asegurado someta a Pan
American Life Insurance Company – PALIC, copia
completa del expediente médico del caso, no más tarde
de noventa (90) días a partir de la fecha de alta del
paciente.
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EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
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Todas las cubiertas de salud contienen exclusiones y
limitaciones. A continuación detallaremos las de su
cubierta. El conocimiento que adquiera sobre las
mismas le permitirá la utilización efectiva del plan de
salud sin mayores contra tiempos.
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Servicios para el tratamiento de adicción a drogas,
alcoholismo y sus consecuencias.
Servicios que se preste mientras el contrato no está
en vigor.
Tratamientos que los hospitales se nieguen a
ofrecer de acuerdo con los reglamentos sanitarios
Servicios que se pueden cubrir bajo las leyes de
compensaciones por accidente de trabajo o gastos
por accidentes de automóviles (según definido en
Seguro de Automóvil).
Servicios suministrados por el Gobierno Federal.
Servicios que sean recibidos gratuitamente.
Servicios prestados a la persona asegurada por el
cónyuge, padres, hermanos o hijos.
Servicios no requeridos de acuerdo a las normas
aceptadas en la práctica médica.
Servicios que no sean razonables ni médicamente
necesarios para el diagnóstico o tratamiento de
enfermedades o lesiones.
Hospitalizaciones por procedimientos que se
puedan practicar en forma ambulatoria.
Procedimientos y servicios experimentales o
investigativos no aprobados por el plan.
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Servicios prestados por profesionales de la salud
que no sean doctores en medicina u odontología,
excepto los especificados en la póliza.
Gastos ocasionados por pagos que una persona
cubierta por esta póliza haga a un proveedor
participante sin estar obligada por esta póliza a
hacerlo.
Servicios para el tratamiento que resulte de: daños
autoinflingidos, la comisión de un delito por la
persona cubierta, por negligencia crasa, o por
aborto provocado no terapéutico.
Gastos por exámenes físicos de rutina requeridos
por el patrono o para certificados.
Gastos por cuidado personal, teléfono, “admisión
Kits” y otros similares.
Hospitalización para fines puramente diagnósticos.
Servicio de tratamiento y cirugía para aumentar o
bajar de peso.
Tratamiento de celulitis.
Cirugía para corregir condiciones, deformidades o
enfermedades y tratamientos de acné con fines
cosméticos.
Servicios necesarios para el tratamiento del
Síndrome de la Articulación Temporomandibular,
mediante la aplicación de aparatos prostéticos o de
cualquier método para corregir la condición.
Gastos por excisión de quistes maxilares o
mandibulares o para corregir la dimensión vertical u
oclusión osteosmótica mandibular o maxilar.
Servicios de escalenotomía.
Exámenes de laboratorios realizados fuera de
Puerto Rico.
Servicios de hospitalización en Estados Unidos para
tratamientos
por
condiciones
neurológicas,
cardiovasculares y cerebrovasculares.
Servicios fuera de Puerto Rico, excepto tratamientos
de emergencia y excepto para aquellos empleados
radicados en los Estados Unidos.
Servicio contra el SIDA, prestados fuera de Puerto
Rico.
Transportación aérea.
Gastos por servicios de descanso, convalecencia y
cuidado custodial.
Exámenes de laboratorio que requieren inoculación
animal.
Servio de mamoplastía.
Gastos por aparatos ortopédicos y órganos
artificiales.
Gastroplastías.
Audiogramas.
Tratamientos de diálisis o hemodiálisis y
procedimientos.
Tratamiento de lepra.
Terapia ocupacional rehabilitadora y del habla.
Gastos por servicios para insertar o remover
aparatos intrauterinos.
Tratamientos de fertilidad e impotencia.
Gastos por exámenes de audiología.
Gastos por servicios de acupuntura.
Tratamientos de hipertensión.
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Estudios genéticos.
Rinoplastías.
Microcirugía.
Gastos de enfermedades especiales.
Servicios de medicina deportiva.
Servicios de musicoterapia.
Gastos de medicina natural.
Medicamentos que no sean recetados como
medicina terapéutica.
Monitoría fetal ambulatoria.
Medicina homeopática.
Tratamiento de rayos láser, (excepto en
oftalmología).
Gastos por comprar y alquiler de equipo médico.
Vacunas para viajar.
Gastos relacionados con enfermedades o lesiones
que resulten de guerras o condiciones de motín.
Servicio de visitas a domicilio.
Servicios de “Transcutaneus Electronic Nerve
Stimulation”.
Gastos por servicios cubiertos por pólizas de
seguros misceláneos.
Pruebas psicométricas.
Implantes y prótesis en caso de impotencia.
Gastos o servicios por procedimientos médicos
nuevos
considerados
experimentales
o
investigativos.
Cirugía oral o maxilofacial excepto en caso de
trauma por un accidente cubierto bajo esta póliza
Bloqueo epidural.
Company - PALIC tendrá responsabilidad sobre dichos
beneficios conforme a las reglas aprobadas por la
Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
Bajo ninguna circunstancia Pan American Life Insurance
Company - PALIC pagará una cantidad que resulte
mayor de aquella cantidad que de otro modo hubiese
sido pagada por Pan American Life Insurance Company
- PALIC de no existir dicha cubierta o cubiertas.
CUBIERTA DE GASTOS MÉDICOS
MAYORES
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PROCEDIMIENTOS DE QUERELLAS
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De surgir cualquier querella relacionada con los
servicios objeto de esta póliza, la misma se atenderá en
la oficina de Pan American Life Insurance Company PALIC. De no resolverse la querella en dicha oficina, la
misma deberá canalizarse de la siguiente manera.
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Oficina del Comisionado de Seguros de PR –
Querellas de Servicios y Cubiertas.
Secretario del Departamento de Salud – Querellas
de Calidad de Servicios.
Administración de Seguros Públicos – Querella de
Pagos y Descuentos de Primas.
CLÁUSULA DE CONVERSIÓN
En caso de renuncia o cesantía en el empleo, el
asegurado tendrá derecho a que se reinstale, sin
evidencia de asegurabilidad y con todos sus derechos, a
una póliza de pago directo, siempre y cuando lo solicite
dentro del término de treinta (30) días siguientes a tal
cancelación.
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ESTOS BENEFICIOS SE CUBRIRÁN DE LA
SIGUIENTE FORMA
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COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
En caso de que la persona asegurada tenga derecho a
recibir beneficios similares de otra entidad a los
provistos por esta póliza, Pan American Life Insurance
Cargos diarios por gastos de hospital fuera de
Puerto Rico hasta $600.00 dólares diarios, hasta un
máximo de $8,000 por año.
Tratamiento dental de quijada fracturada o por
daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de
los mismos dentro de seis (6) meses siguientes a un
accidente, siempre que el accidente ocurra mientras
el asegurado está activo bajo esta cubierta.
Entablillados, abrazaderas y muletas.
Alquiler de silla de ruedas y cama de hospital.
Aparatos ortopédicos.
Cirugías practicadas fuera de Puerto Rico se
pagarán a base del Manual de Cinco (5) dígitos
(CPT), utilizando el factor de $10.00 por unidad.
Cualquier cirugía electiva fuera de Puerto Rico,
necesita previa autorización de Pan American Life
Insurance Company - PALIC, debe ser necesario,
además informe médico, especificando que la
operación no puede llevarse a cabo en Puerto Rico.
Tomografía (una por región anatómica en exceso de
la cubierta básica).
Terapia respiratoria y física; todas las requeridas por
un especialista o sub - especialista relacionado.
Rayos Láser.
Condiciones mentales y alcoholismo; (hasta
cuarenta y cinco (45) días ).
Respirador artificial (hasta 60 días; $150.00 por día).
Tratamiento de diálisis (máximo $25,000).
Ambulancia Aérea (hasta $3,000 dólares, un (1)
servicio por año).
Sangre o plasma, tres (3) pintas adicionales a la
cubierta básica.
Timpanometría y audiometría.
Laboratorio clínico fuera de Puerto Rico, hasta un
máximo de $1,000 dólares por año.
Esterilizaciones.
Pruebas sicométricas (una por año).
•
Los primeros $100.00 dólares de gastos cubiertos
incurridos serán para cubrir el deducible por
asegurado. El deducible máximo por familia será de
$300.00 dólares. Es decir, se asume un máximo de
tres (3) miembros por familia.
Luego de que se cubra el deducible, anteriormente
establecido, la Compañía reembolsará el 80% de