1. No category

CODIGO DE FICHA: RDP00000808
RESUMEN:
- DRE:
- Fecha de Reg:
- Categoría:
- Género:
- Disciplina:
- Núm. Part. Registrados:
- Delegado:
DRE San Martín
31-08-2015
CATEGORIA A
DAMAS
ATLETISMO
13
DOLLY RIVA YOMONA
JDEN 2015 – FICHA DE INSCRIPCIÓN ETAPA MACRO REGIONAL
I: DATOS GENERALES:
DRE:
DRE San Martín
Nombre Especialista:
WALTER RODRIGUEZ RUIZ
Correo electrónico:
[email protected]
Nacionalidad Especialista:
Perú
Teléfono:
951082016
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:
00820144
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA
Categoría:
CATEGORIA A
Tipo de disciplina:
ATLETISMO
Género:
DAMAS
Fecha de inscripción:
31-08-2015
III: DATOS DEL DELEGADO
Apellido paterno:
RIVA
Apellido materno:
YOMONA
Nombres:
DOLLY
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
41476767
Cargo:
DOCENTE
Condición laboral:
NOMBRADO
Genero:
FEMENINO
Teléfono:
965958909
Correo Electrónico:
[email protected]
IV: DATOS DEL ENTRENADOR
Apellido paterno:
ASTORAYME
Apellido materno:
ESQUIVEL
Nombres:
CARLOS
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
21875826
Cargo:
DOCENTE
Condición laboral:
NOMBRADO
Genero:
MASCULINO
Teléfono:
942643862
Correo Electrónico:
[email protected]
Apellido paterno:
GAVIDIA
Apellido materno:
ALARCON
Nombres:
SATURNINO
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
27422588
Cargo:
DOCENTE
Condición laboral:
CONTRATADO
Genero:
MASCULINO
Teléfono:
942967235
Correo Electrónico:
[email protected]
V: DATOS DE LOS DEPORTISTAS
1
CODIGO DE FICHA: RDP00000808
PARTICIPANTE N° 1
Apellido paterno:
PIZANGO
Apellido materno:
SALAS
Nombres:
GARDITH ANDREA
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
74315066
Fecha de nacimiento:
07-02-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
PRIMARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
LOS ANGELES 780
Distrito:
TARAPOTO
Nombre del padre:
GEOFFEY PIZANGO SHUPINGAHUA
Nombre de la madre:
REYLITH SALAS CHISTAMA
Teléfono:
961596539
Código de ficha origen:
UDP00003770
Pruebas N°1:
TRITLÓN
Pruebas N°1:
LANZAMIENTO DE PELOTA - 300 GR.
Pruebas N°1:
600 METROS PLANOS
PARTICIPANTE N° 2
Apellido paterno:
HERRERA
Apellido materno:
DEL AGUILA
Nombres:
LIZ KAREN
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
75619673
Fecha de nacimiento:
26-10-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
PRIMARIA
Grado:
SEXTO
Dirección:
ANGAIZA 743
Distrito:
RIOJA
Nombre del padre:
PEDRO HERRERA GALO
Nombre de la madre:
MILAGROS DEL AGUILA RUCOBA
Teléfono:
950531652
PARTICIPANTE N° 3
Apellido paterno:
WISUM
Apellido materno:
PAATI
Nombres:
SHANNON EMERY
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
61560575
Fecha de nacimiento:
16-01-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
PRIMARIA
Grado:
SEXTO
Dirección:
CC.NN SHAMPUYACU
Distrito:
AWAJUN
Nombre del padre:
ANDRES WISUM TIWI
Nombre de la madre:
NELCITA PAATI TSAJUPUT
Teléfono:
956527137
2
CODIGO DE FICHA: RDP00000808
PARTICIPANTE N° 4
Apellido paterno:
PINEDO
Apellido materno:
CORAL
Nombres:
VALERIA ALEXANDRA
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
72196048
Fecha de nacimiento:
22-11-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
PRIMARIA
Grado:
SEXTO
Dirección:
CAPIRONA 159
Distrito:
TARAPOTO
Nombre del padre:
ALDO PINEDO NOLORBE
Nombre de la madre:
MANUELA CORAL PINEDO
Teléfono:
971978684
Código de ficha origen:
UDP00003770
Pruebas N°1:
SALTO LARGO SIN IMPULSO
Pruebas N°1:
LANZAMIENTO DE PELOTA - 300 GR.
PARTICIPANTE N° 5
Apellido paterno:
ORMEÃ?O
Apellido materno:
GOMEZ
Nombres:
FLORCITA KATERYN
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
74247151
Fecha de nacimiento:
28-07-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
MANUEL PINEDO AREVALO SATELITE MZ. N LT. 4
Distrito:
LA BANDA DE SHILCAYO
Nombre del padre:
JUAN MIGUEL ORMEÑO MOZOMBITE
Nombre de la madre:
DEYLI GOMEZ MORI
Teléfono:
945011969
Código de ficha origen:
UDP00003770
PARTICIPANTE N° 6
Apellido paterno:
MUÑOZ
Apellido materno:
RAMIREZ
Nombres:
KIMBERLY NAOMI
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
72394995
Fecha de nacimiento:
12-01-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
JR: LEONCIO PRADO 1437
Distrito:
TARAPOTO
Nombre del padre:
NIXON WUENINGER MUÑOZ TENORIO
Pruebas N°1:
60 M. PLANOS
Nombre de la madre:
VANY RAMIREZ NAVARRO
Pruebas N°2:
60 METROS CON VALLAS
Teléfono:
961622008
Pruebas N°3:
RELEVO 4 X 50 METROS
Código de ficha origen:
UDP00003770
3
CODIGO DE FICHA: RDP00000808
PARTICIPANTE N° 7
Apellido paterno:
PINEDO
Apellido materno:
CHUMBE
Nombres:
ARACELY
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
73478081
Fecha de nacimiento:
13-06-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
CP FAUSA LAMISTA
Distrito:
SAN PABLO
Nombre del padre:
EUTEMIO PINEDO GUERRA
Pruebas N°1:
60 M. PLANOS
Nombre de la madre:
JOVITA CHUMBE TAPULLIMA
Pruebas N°2:
RELEVO 4 X 50 METROS
Teléfono:
951670189
PARTICIPANTE N° 8
Apellido paterno:
SANCHEZ
Apellido materno:
TOLENTINO
Nombres:
LASTENIA MORELLY
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
76037698
Fecha de nacimiento:
13-06-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
NUEVA ASPUZANA
Distrito:
JOSE CRESPO Y CASTILLO
Nombre del padre:
MIGUEL ANGEL SANCHEZ TORRES
Pruebas N°1:
600 METROS PLANOS
Nombre de la madre:
SARA MERARI TOLENTINO BEDOYA
Pruebas N°2:
RELEVO 4 X 50 METROS
Teléfono:
965958909
Código de ficha origen:
UDP00001493
PARTICIPANTE N° 9
Apellido paterno:
LOZANO
Apellido materno:
RIOS
Nombres:
KIARA
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
72186581
Fecha de nacimiento:
06-02-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
JUAN DEL AGUILA 390
Distrito:
CUÑUMBUQUI
Nombre del padre:
REIDER LOZANO CHUNG
Pruebas N°1:
60 METROS CON VALLAS
Nombre de la madre:
JULY RIOS GOMEZ
Pruebas N°2:
SALTO ALTO
Pruebas N°3:
RELEVO 4 X 50 METROS
Teléfono:
Código de ficha origen:
UDP00003770
4
CODIGO DE FICHA: RDP00000808
PARTICIPANTE N° 10
Apellido paterno:
AMASIFUEN
Apellido materno:
SANCHEZ
Nombres:
KATTIA PAOLA
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
71472678
Fecha de nacimiento:
12-01-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
JR.MIGUEL GRAU BLOCK C-3
Distrito:
JUANJUI
Nombre del padre:
ANTONIO AMASIFUEN AREVALO
Nombre de la madre:
CARI LIZ SANCHEZ ARCHENTI
Pruebas N°1:
TRITLÓN
Pruebas N°1:
SALTO LARGO CON IMPULSO
Pruebas N°1:
SALTO LARGO CON IMPULSO
Teléfono:
PARTICIPANTE N° 11
Apellido paterno:
PEREZ
Apellido materno:
DAZA
Nombres:
DANAE NIKOLL
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
72490278
Fecha de nacimiento:
09-03-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
JR.RAMON CASTILLA C.16
Distrito:
SORITOR
Nombre del padre:
ALDO PEREZ VALLES
Nombre de la madre:
MERY DAZA DE PEREZ
Teléfono:
942967235
Código de ficha origen:
UDP00004404
PARTICIPANTE N° 12
Apellido paterno:
TAVERA
Apellido materno:
DAVILA
Nombres:
KAROL MISHELL
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
75147642
Fecha de nacimiento:
29-06-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
VISTA ALEGRE - BLV S/N
Distrito:
JUANJUI
Nombre del padre:
LEOPOLDO TAVERA GONZALES
Nombre de la madre:
MARTHA ISABEL DAVILA PANDURO
Teléfono:
5
CODIGO DE FICHA: RDP00000808
PARTICIPANTE N° 13
Apellido paterno:
TIMOTEO
Apellido materno:
TAPULLIMA
Nombres:
VIRGINIA
Nacionalidad:
PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:
76212328
Fecha de nacimiento:
16-03-2003
Genero:
FEMENINO
Nivel Educativo:
SECUNDARIA
Grado:
PRIMERO
Dirección:
LA VICTORIA
Distrito:
JUANJUI
Nombre del padre:
GABINO TIMOTEO MAZA
Nombre de la madre:
LEONID TAPULLIMA TAPULLIMA
Pruebas N°1:
SALTO LARGO SIN IMPULSO
Teléfono:
FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA DRE
6