1. No category

FORMULARIO CONOZCA A SU PRESTADOR DE SERVICIOS DE SEGUROS PERSONA JURIDICA
NUEVO
ACTUALIZACION
LUGAR Y FECHA:
Se solicita llenar el formulario a máquina o letra de imprenta, en forma clara y precisa.
No dejar espacios en blanco en este formulario. En los casos que no aplica, indiquese N/A.
Siendo conocedor(a) de las disposiciones legales vigentes, en especial a la Ley General del Sistema Financiero y Seguros, las Resoluciones de la
Superintendencia de Bancos y Seguros del Ecuador, Junta Bancaria, Ley de Prevención, Detección y Erradicación del delito de Lavado de Activos
y Financiamiento de delitos. Detallo la siguiente Información:
DATOS DE LA EMPRESA:
Nombre o Razón Social
RUC:
Objeto Social:
Dirección domicilio (indicar calles/avenidas/manzana/solar/villa)
Teléfono(s)
Teléfono(s) Celular(es)
Empresa
Sector Económico al que pertenece la empresa:
Pública
Privado
Comercial
Describa la actividad ecónomica de la Empresa:
Ciudad:
Correo electrónico:
Industrial
Fecha de Constitución de la Empresa:
Financiero
Servicio
Otros:
REPRESENTANTE LEGAL:
Primer Apellido:
Representante Legal Nombres Completos:
Tipo de Identificación:
Sexo:
Femenino:
Estado Civil:
Masculino
Soltero
Casado
Ciudad de Residencia:
Cédula
Segundo Apellido:
Teléfono(s) Celular(es)
Nombres Completos: (Cónyuge)
Tipo de Identificación: (Cónyuge)
Cédula
Pasaporte
Fecha de nacimiento:
dd
mm
Lugar de Nacimiento
Unión Libre
Divorciado
Viudo
Dirección domicilio (indicar calles/avenidas/manzana/solar/villa)
Teléfono(s) Domicilio
Nacionalidad:
No. de Identificación:
Pasaporte
La residencia es:
Propia
aa
Alquilada
Correo electrónico personal:
Indicar Título (Doctor/Ingeniero/etc.)
Primer Apellido: (Cónyuge)
Segundo Apellido: (Cónyuge)
No. de Identificación: (Cónyuge)
Nacionalidad: (Cónyuge)
Teléfono(s) (Cónyuge)
NOMINA DE ACCIONISTAS O SOCIOS:
Tipo de Personas
Natural
No. de Identificación:
Jurídica
Tipo de Personas
Natural
No. de Identificación:
Jurídica
Tipo de Personas
Natural
% Participación
Nombre:
% Participación
Nombre:
% Participación
Cédula/RUC/Pasaporte:
No. de Identificación:
Jurídica
Nombre:
Cédula/RUC/Pasaporte:
Cédula/RUC/Pasaporte:
FIRMAS AUTORIZADAS
No. De identificación:
Cargo:
Nombres Completos:
Apellidos Completos
No. De identificación:
Cargo:
Nombres Completos:
Apellidos Completos
INFORMACION ECONOMICA
RESULTADOS
BALANCE
Ventas Mensuales
$.
ACTIVOS
$.
Gastos Mensuales
$.
PASIVOS
$.
Total (Ventas- Gastos)
$.
PATRIMONIO
$.
PERSONA EXPUESTA PUBLICA Y POLITICAMENTE.
Si alguno de los Accionistas, Representantes Legales, Apoderados, firmas Autorizadas o sus familiares es ó a sido funcionario público
se solcita, contestar las siguientes preguntas y llenar la declaración sobre la condición de Persona Expuesta Públicamente.
Si trabaja o trabajó en el Sector Público:
Si su cargo es público, este es de Alto mando, Gerencial o cumple funciones
Maneja recursos públicos: SI
NO
consideradas destacadas en el país o en el exterior:
SI
NO
REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES
No. De Cuenta:
Banco
Tipo de Tarjeta de Crédito:
Cupo asignado:
Tipo de Cuenta:
Ahorro
Corriente
Número de tarjeta:
Fecha de vigencia:
DATOS DE FACTURACIÓN ELECTRÓNICA
Acepto la emisión y recepción de comprobantes electrónicos por correo electrónico:
Si
Nombre o Razón Social:
C.I./R.U.C:
Correo Electrónico:
No
Contacto:
Teléfono:
Bajo mi entera responsabilidad declaro la siguiente dirección de correo electrónico, aceptando la emisión y recepción por esta vía de comprobantes electrónicos que la
Compañía de Seguros Cóndor S.A., genere a mi favor.
DECLARO: Bajo juramento que las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuare con la Compañía, no provienen ni provendrán de fondos obtenidos en
forma ilegítima o vinculados con negocios de lavado de dinero producto de narcotráfico de sustancias ilegales, en consecuencia eximo a COMPAÑIA DE SEGUROS
CONDOR S.A. de toda responsabilidad, aun ante terceros, si la presente declaración es falsa o errónea. Así mismo autorizo expresamente a la Compañía a realizar el
análisis que considere pertinente e informar a las autoridades competentes si fuera el caso.
Además, declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizada y conocedor(a)
de la obligación de actualizar anualmente mis datos personales, así como de comunicar y documentar de manera inmediata a la Compañía cualquier cambio en la
información que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la Compañía, me comprometo a proveer de la documentación e información que sea
solicitada.
AUTORIZO: Expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a COMPAÑÍA DE SEGUROS CONDOR S.A., a realizar el análisis y las verificaciones que
considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro; hago extensiva esta autorización a todas las personas naturales
o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a COMPAÑIA DE SEGUROS CONDOR S.A. toda la información que ésta les requiera, inclusive revisar en los
buró de crédito mi información.
FIRMA DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SEGUROS
No.Cédula o Pasaporte:
DOCUMENTOS REQUERIDOS
1.- Copia del Registro Unico de Contribuyente;
2.- Copia certificada del nombramiento del Representante Legal;
3.- Copia de Escritura de constitución y de sus reformas, de existir estas;
4.- Certificado de Cumplimiento de Obligaciones otorgado por el organo de control competente, de ser aplicable;
5.- Copia de Estado Financiero, mínimo del último año atrás. Estado Financiero Auditado en los casos que aplique;
6.- Copia a color y legible de la cédula de ciudadania, identidad o pasaporte del representante legal o apoderado
7.- Copia a color y legible del certificado de votación o empadronamiento del representante legal o apoderado.
8.- Copia de un recibo de cualquier servicio básico.
9.- Permiso de funcionamiento otorgado por la Superintendencia de Bancos y Seguros
10.- Calificación de Riesgo de la Empresa, en los casos que aplique.
PARA USO INTERNO DE LA COMPAÑÍA
Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con las listas de información oficial como:
Registro Cívil
SRI
Listas de PLA
Causas Judiciales
Observaciones ó Comentarios, deberá registrar el nombre y la firma del responsable:
FIRMA: JEFE DEPARTAMENTAL
FIRMA DEL VERIFICADOR
NOMBRE:
CARGO:
FJ-CSPS
Otras
NOMBRE
CARGO
Versión 5
Año 2014
www.seguroscondor.com