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CÓDIGO
CLÍNICA JUAN N. CORPAS
TIPO DE DOCUMENTO:
GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
UCI-GU-03-V1
NOMBRE:
POLICITEMIA NEONATAL
TIPO DE COPIA
CONTROLADA
ESPECIALIDAD
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
NEONATAL
EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR
COPIAS
APROBACIÓN DEL DOCUMENTO
CRITERIO
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
(NO CAMBIAR TIPO NI TAMAÑO DE LETRA)
NOMBRE
CARGO
GERMAN G SUAREZ R
PEDIATRA
DORA ZORRO
NEONATOLOGÍA
PEDIATRA
MARILYN ZEA
PEDIATRA
MEDICINA
FAMILIARINVESTIGACIÓN
DIRECCIÓN
HAMANN MÉDICA
HOSPITALARIA Y
QUIRÚRGICA
VÍCTOR HUGO FORERO
OTTO
ECHEVERRY
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FECHA
FIRMA
GERMAN G SUAREZ R
10/ 02/15
DORA ZORRO
MARILYN ZEA
23/ 02/15
VÍCTOR HUGO
FORERO
26/02/15
OTTO
HAMANN
ECHEVERRY
1. METODOLOGÌA (NO CAMBIAR TIPO NI TAMAÑO DE LETRA)
1.1 GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Especialistas en Pediatría y Neonatología.
1.2 POBLACIÓN USUARIA DE LA GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
Médicos Generales, Médicos especialistas en Medicina Familiar, Médicos Pediatras y Neonatologos
1.3 POBLACIÓN OBJETO DE LA GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
Recién nacidos Clínica Juan N Corpas.
1.4 OBJETO DE LA GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
Definir los criterios diagnósticos para policitemia. Identificar los pacientes en riesgo y dar orientación sobre
manejo con exanguinotransfusión parcial.
1.5 OBTENCIÓN DE LA EVIDENCIA
La información y evidencia relevante se obtuvo en Medline, utilizando el término Neonatal Polycythemiya:
diagnóstico, tratamiento. También en la base de datos de metanalisis de Cochrane, sobre Polycythemiya.
Luego de explorar los abstracts y por selección de tipos de artículos específicos a los propósitos de la guía,
resultaron 4 documentos utilizados para la construcción de las recomendaciones.
1.6 EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones consignadas en esta guía fueron acordadas en consenso no formal, análisis y
discusión entre los profesionales y especialistas involucrados. La calidad y fortaleza de la evidencia se definió
con base en: por ejemplo
CLÍNICA JUAN N. CORPAS
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Niveles de evidencia
Nivel I
Evidencia lograda a partir de estudios controlados, aleatorio, bien diseñado.
- Estudios apropiadamente diseñados sin aleatorización
Nivel II
- Estudios de cohorte o estudios analíticos de casos controlados.
- Análisis de series de casos con o sin intervención.
- Estudios descriptivos
- Reporte de casos.
Nivel III
- Informes de comités de expertos / organizaciones (por ejemplo, consenso del panel
de especialistas) .
Grados de recomendación (fortaleza de evidencia)
A
El más importante
B
Moderadamente importante
C
Relevante pero no crítico
Puntos
Recomendaciones basadas en experiencia clínica y por consenso entre los desarrolladores
Clave
de la guía de práctica clínica.
1.7 PROCESO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA
-
1.8
Previa revisión de la literatura seleccionada y apoyados en la experiencia clínica y evidencia científica
aportada por los expertos se realizó un documento de trabajo.
Se realizaron reuniones para presentación y discusión del documento de trabajo.
De estas reuniones se recogieron los aportes y fueron realizados ajustes pertinentes al documento
para versión final.
FINANCIACIÓN
Esta Guía de Práctica Clínica ha sido elaborada sin financiación externa o aportes diferentes al trabajo
individual y de grupo que cada participante ha otorgado para su elaboración y a lo dispuesto por la CJNC en
tiempo contractual de algunos de los participantes, recursos instrumentales, y logísticos para su desarrollo,
difusión e implementación.
1.9
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS
En ninguna de las etapas de la producción de esta guía la Clínica Juan N. Corpas; ni los participantes en su
elaboración, han suscrito o contraído compromiso o conflicto de interés alguno con agentes o entidades
relacionadas con industria productora, distribuidora o representante de los insumos para la realización de
pruebas de apoyo diagnóstico, ni farmacéutica o de elementos que apoyan las intervenciones terapéuticas
recomendadas en esta guía.
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2.
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RECOMENDACIONES
Identificar y diferenciar: Policitemia con síntomas / Policitemia sin síntomas
Asintomáticos: Considerar la opción de tratamiento conservador con hematocritos de hasta 75%. Manejo
expectante con hematocrito entre 65% y 69%, manejo con líquidos IV para pacientes con hematocritos entre
70-75% con ayuno hasta cuando el hematocrito sea menor de 70%. Nivel de evidencia II. Recomendación B.
No hay evidencia de beneficios a corto o largo plazo de la exanguinotransfusión parcial en neonatos
policitemicos asintomáticos o con síntomas menores relacionados con la hipervisosidad. La
exanguinotransfusión parcial puede incrementar el riesgo de Enterocolitis, en consecuencia no se recomienda
para este grupo de pacientes. Deberá asegurar seguimiento y monitorización clínica neurológica y cardiorespiratoria.
Sintomáticos:
 Aspecto pletórico
 Cianosis - ictericia
 Letargia
 Hipoglicemia
 Taquipnea , taquicardia
Hematocrito > 65% y el niño tiene hallazgos compatibles con el síndrome de hipervisosidad, se debe realizar
una exanguinotransfusión parcial.
EXANGUINOTRANSFUSION PARCIAL
 Vía catéter en vena umbilical y realizar un recambio se sangre por solución salina normal.
 El recambio se calcula con la siguiente formula:
Volumen de intercambio= Volumen sanguíneo estimado (80 ml/Kg) X peso (Kg.) X (Hematocrito
observado- hematocrito deseado)/ Hematocrito Observado.
1. Utilizar cristaloides para realizar exanguinotransfusión parcial. Son tan efectivas como los coloides pero son
más seguros. Grado de evidencia fuerte a favor de la intervención. Nivel de evidencia A. (1)
2. La exanguinotransfusión parcial debe realizarse cuando se documenta Hematocrito por encima de 65% en
un recién nacido con síntomas mayores. Nivel de evidencia II - Recomendación B.
3. El objetivo de la exanguino parcial debe ser, llevar el nivel de hematocrito a 55%.
No se recomienda la utilización de plasma ni albúmina para la realización de la exanguinotransfusión parcial.
(1)
El recién nacido debe permanecer en ayuno durante las siguientes 6 horas a procedimiento.
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3.
CÓDIGO
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FLUJOGRAMA
PUNTO CLAVE
Solicitar hematocrito ante la sospecha o presencia de factores de riesgo a las 6 horas de vida.
Se entiende por síntomas mayores atribuibles a hiperviscosidad:
Plétora, cianosis, intolerancia a la alimentación, dificultad respiratoria, eventos vasculares
isquémicos,
síntomas neurológicos, signos de dificultad respiratoria.
hipoglicemia o
trombocitopenia
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4. ANEXOS
La policitemia e hiperviscosidad exponen a recién nacido a complicaciones que pueden llegar a ser graves
e incluso fatales cuando no se detectan y corrigen oportunamente. El síndrome de hiperviscosidad ocurre
en un 2-5% de todos los recién nacidos (1); hay una alta incidencia en hijos de madres diabéticas,
trisomias (13-18-21), en casos de insuficiencia placentaria, transfusión feto-fetal y transfusión materno
fetal. Es rara en prematuros menores de 34 semanas de gestación. Un valor de hematocrito aumentado es
el principal factor que determina la hiperviscosidad.
La policitemia e hiperviscosidad asociada puede ser sintomática o asintomáticas, son inespecíficos y
reflejan los efectos regionales de la hiperviscosidad. Los signos clínicos de pueden presentar a nivel de
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Alteraciones del estado de conciencia, letargia, hipo actividad o
irritabilidad, hipotonía proximal, inestabilidad vasomotora y vómitos. Pueden legar a presentarse
convulsiones
e infartos cerebrales aunque son raros. SISTEMA CARDIOPULMONAR: Dificultad
respiratoria y taquicardia, cianosis, puede llegar hasta insuficiencia cardiaca congestiva con cardiomegalia.
Se sabe que la hiperviscosidad se asocia a lrgo plazo con desordenes motores y de neurodesarrollo. (2).
APARATO DIGESTIVO: Intolerancia alimentaria, es un factor de riesgo para Enterocolitis Necrosante.
APARATO UROGENITAL: Oliguria, insuficiencia renal, priapismo.
METABOLICO: Hipoglucemia,
hipocalcemia o hipomagnesemia. HEMATOLOGICO: Hiperbilirrubinemia. Trombocitopenia y aumento de
reticulocitos.
Los términos policitemia e hiperviscosidad no son sinónimos. Se define policitemia a un aumento de la
masa eritrocitaria total y se define como un hematocrito venoso central mayor o igual de 65%, por
encima de este valor de hematocrito se observa un aumento exponencial de la viscosidad sanguínea
mensurada in vitro. La hiperviscosidad es la causa de los síntomas clínicos en neonatos con síntomas
atribuidos a la policitemia.
Los signos clínicos atribuidos a la hiperviscosidad pueden ser consecuencia de efectos regionales, como
hipoxia tisular, acidosis e hipoglucemia y la formación de micro trombos en la micro circulación.
Los factores de riesgo más importantes que alteran la incidencia de la policitemia e hiperviscosidad son: La
altura, edad neonatal ( no tienen mayor valor hematrocritos tomados en las primeras 4-6 h de vida ( tiempo
en el cual se realiza los mayores desplazamientos normales de líquidos del compartimiento intravascular al
espacio extravascular.), pinzamiento de cordón, parto de alto riesgo, algunos procesos perinatales que
conlleva al aumento de la eritropoyesis fetal como insuficiencia placentaria, hiperinsulinismo e
hipertiroxinemia. Las trisomias genéticas. Eventos de hipertransfusion como demora en la ligadura del
cordón, la fuerza de gravedad, uso materno de fármacos como oxitocina, cesárea, transfusión ínter
gemelar o materno fetal y la asfixia peri natal. La diabetes materna es uno de los factores de riesgo más
frecuentes.
La exanguinotransfusión se ha utilizado estrategia terapéutica para disminuir el nivel de hematocrito, la
hipervisosidad y mejorar la sintomatología aguda en recién nacidos policitemicos , al tiempo que mantiene
la volemia. No obstante aun no es posible determinar los beneficios a largo plazo, desde el punto de vista
neurológico, de la realización de una exanguinotransfusión parcial. Incluso se conoce un incremento en el
riesgo de enterocolitis asociado a este procedimiento.
No existen en la literatura guias y recomendaciones claras de cuando realizar exanguinotransfusión
parcial. Algunos autores proponen tratamiento conservador para pacientes ASINTOMATICOS con
hematocritos entre 65 y 69%, manejo con líquidos IV a 100 cc kg día y ayuno para hematocritos entre 70 y
75%
y exanguinotransfusión
parcial para hematocritos superiores
a 75% y en pacientes
SINTOMATICOS.(4)
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5. BIBLIOGRAFÍA
1. DEMPSEY E, BARRINGTON K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal
polycythemia: A systematic review and meta-analysis. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1650–1655
2. Eren Özek, Roger Soll, Michael S Schimmel. Partial exchange transfusion to prevent
neurodevelopmental disability in infants with polycythemia Editorial Group: Cochrane Neonatal Group
Published Online: 20 JAN 2010
3. Hopewell B, Steiner Laurie A, Ehrenkranz R, Bizzarro Matthew J. and Gallagher Patrick G. Partial
Exchange Transfusion for Polycythemia Hyperviscosity Syndrome. AMERICAN JOURNAL OF
PERINATOLOGY/VOLUME 28, NUMBER 7 2011
4.- Morag I, Strauss T, Lubin D, Schushan-Eisen I, Kenet G, Kuint J. Restrictive Management of Neonatal
Polycythemia. AMERICAN JOURNAL OF PERINATOLOGY/VOLUME 28, NUMBER 9 2011