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CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
REVISADO POR
APROBADO POR
Fecha y Firma
Fecha y Firma
Angelo López Miranda
Pedíatra UCIP
Fecha y Firma
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el
mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a
pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional.
Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las
recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la
misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso
adecuado y racional de los recursos del sistema
PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA:
Muerte encefálica en niños
CÓDIGO CIE-10 No aplica
DEPARTAMENTO (S) Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado Intensivo
AUTORES
Angelo López M. Pedíatra UCIP
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
La guía de diagnóstico y manejo de MUERTE ENCEFALICA se realiza con el fin de facilitar el
diagnóstico y disminuir el riesgo de error médico en casos de MUERTE ENCEFALICA
Esta guía está enfocada al manejo de MUERTE ENCEFALICA en los niños atendidos en la Unidad de
Cuidado Intensivo Pediátrico del HUSI por parte de los pediatras intensivistas de esta Unidad.
Definición: Es la presencia de coma arreactivo, ausencia de reflejos tronco-encefálicos y apnea
PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)
Durante el último año en la UCIP no se han hecho diagnósticos de muerte encefálica
La muerte encefálica representa el evento final de hasta el 14% de los pacientes que ingresan a las
unidades de cuidado intensivo y servicios de urgencias debido a: trauma craneoencefálico,
encefalopatías anoxo-isquémicas post-paro cardíaco, eventos cerebro-vasculares y neoplasias
intracraneanas.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos)
No aplica para esta guía
CUADRO CLÍNICO
Ver desarrollo en criterios diagnósticos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Hasta hace algún tiempo, la muerte se definía solamente como el cese irreversible en las funciones
cardiaca y respiratoria; pero con el desarrollo de la ventilación mecánica y las unidaddes de cuidado
intensivo, que permiten mantener de forma artificial un soporte cardiocirculatorio y pulmonar, el
concepto de muerte se amplió basándose además en la utilización de criterios neurológicos y
definiéndose entonces que la muerte también puede producirse cuando ocurre el cese irreversible en
las funciones encefálicas y que es definido como MUERTE ENCEFALICA.
En 1987 la Task Force on Brain Death in Children, pubioca las guías para la determinación de muerte
encefálica en niños mayores de 7 días, recomendaciones aceptadas por la American Academy of
Pediatrics, American Academy of Neurology, American Bar Association, American Neurology
Association, Child Neurology Society y el National Institute of Neurology and Comuniucative Disorders
and Stroke, y utilizadas en gran parte del planeta.
Aunque estas recomendaciones han sido aceptadas como guía por buena parte de las unidades de
cuidados intensivos pediátricos, quedan interrogantes derivados de la escasa experiencia en niños
pequeños y recién nacidos durante la primera semana de vida. Estas cuestiones se deben a : 1) el
cese de todas las funciones cerebrales/tronco cerebral son difíciles de evidenciar; 2) la irreversibilidad
del proceso es frecuentemente difícil de establecer y requiere un periodo variable de observación que
garantice su irreversibilidad; 3) el papel de la hipotensión arterial en la pérdida de las funciojes
cerebrales es poco conocido, y 4) la utilidad de las exploraciones complementarias, la actividad
electrica cerebral y el flujo sanguineo cerebral, no son tan precisas como en edades posteriores de la
vida.
El diagnóstico de muerte encefálica es eminentemente clínico y en Colombia (Decreto 1546 de 1998)
se deben realizar dos diagnósticos por dos médicos y uno de ellos debe ser realizado por un
especialista en ciencias neurológicas (neurólogo o neurocirujano) y con un intervalo entre los dos entre
6 y 12 horas.
DATOS DE IMPORTANCIA EN LA HISTORIA CLINICA
Determinar la causa inmediata del coma para asegurar la ausencia de procesos tratables o reversibles
(tóxicos, sedantes, hipnóticos, agentes curarizantes, hipotermia, hipotensión y procesos tratables
quirúrgicamente
B) Examen físico:
Para realizar e diagnóstico han de cumplirse las saiguientes condiciones:
1. COMA ESTRUCTURAL, DE ETIOLOGIA CONOCIDA Y CARACTER IREVERSIBE
Es importante conocer la causa del coma y documentar la presencia de lesiones estructurales en
una tomografia axial computarizada (TAC) o similar que ayuda a descartar causas metabólicas o
tóxicas potencialmente reversibles.
2. REQUISITOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA
-Estabilidad cardiocirculatoria: que garantice una perfusión cerebral adecuada. No será valorable
una exploración neurológica en situación de ahock
-Temperatura: el flujo sanguineo cerebral disminuye 6%-7% por cada grado centigrado que
disminuye la temperatura.
-Normalización de las alteraciones metabólicas de tipo hidro-electrolítico, ácido-base o
endocrinológicas.
-Descartar intoxicaciones elaborando una historia clínica exhaustiva y haciendo determinaciones
analíticas en sangre y orina que se consideren oportunas.
-Ausencia de fármacos depresores del SNC: asegurarse antes de la exploración que el paciente no
esté recibiendo ninguno de los siguientes o que su vida media ha sido superada.
*Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Morfina, Fentanilo, Alfentanilo, Tiopental, Droperidol,
Propofol
3. EXPLORACION NEUROLOGICA
Los pasos en la valoración clínica son detectar que no exista respuesta algésica, ausencia de los
reflejos de tallo y la detección de ausencia de respiración espontánea mediante Test de apnea.
-Paso I
EXPLORACION ALGESICA: No debe existir ningún tipo de respuesta motora; la exploración se
debe realizar básicamente en territorio de los nervios craneales, a nivel siupraorbitario o lechos
ungueales
No deben existir respuestas o actitudes en descerebración ni decorticación.
-Paso II
EXPLORACION DE REFLEJOS TRONCOENCEFALICOS
*Reflejo fotomotor
Estimulación pupilar con un foco de luz, observándose normalmente reacción pupilar a la luz. En
MUERTE ENCEFALICA las pupilas son arreactivas
Via aferente: II par
Via eferente: III par
Nivel: Mesencéfalo
*Reflejo corneal
Se realiza estimulación corneal con una gasa o torunda de algodón observándose normalmente
lagrimeo o contracción palpebral. En MUERTE ENCEFALICA encuentran ausentes.
Via aferente: V par
Via eferente: VII par
Nivel: Protuberancia
*Reflejo oculocefálico
Previa otoscopia, se inyectan en el conducto auditivo externo 10 a 50 ml de solución fría
(dependiendo del tamaño del niño), manteniendo los ojos del paciente abiertos observándose
normalmente nistagmus o algún movimiento ocular hacia el lado del estimulo. En MUERTE
ENCEFALICA se encuentra ausencia de estos.
Via aferente: VIII par
Via eferente: III y VI par
Nivel: Unión bulboprotuberancial.
*Reflejo Nauseoso
Mediante una sonda se realiza estimulación del paladar blando, úvula y orofaringe observándose
normalmente la presencia de náuseas. En MUERTE ENCEFALICA no se presentan
Via aferente: IX par
Via aferente: X par
Nivel: Bulbo
*Reflejo tusígeno
Se introduce una sonda a nivel del tubo endotraqueal observándose normalmente la presencia de
tos. En MUERTE ENCEFALICA no hay tos ante el estimulo.
Via aferente: IX par
Via eferente: X par
Nivel: Bulbo
-Paso III
PRUEBA DE APNEA
Debe ser realizada al final de las anteriores exploraciones. Su finalidad es demostrar la ausencia de
respiración espontánea.
El paciente debe mantener temperatura mínima de 35 grados C y la presión arterial sistólica debe
ser igual o superior al P5 para la edad.
Previamente hay que hiperoxigenar al paciente con O2 al 100% por 15 minutos y obtener un valor
de PaCO2 igual o mayor de 40 mm Hg.
*Se toman gases arteriales para confirmar nivel de oxigeno y CO2 arterial
*Se apaga y desconecta el ventilador del paciente durante 10 minutos.
*Se debe introducir una sonda endotraqueal para dar oxigenación pasiva durante la prueba de
apnea con O2 a 6 lt/min.
*La prueba finaliza cuando por gases arteriales la PaCO2 es mayor de 60 mm Hg ó el paciente
presente shock ó fibrilación ventricular
*Si se evidencia la ausencia de movimientos respiratorios espontáneos se hace el diagnóstico de
Test de apnea positivo para Muerte encefálica.
Al cumplir los 3 pasos mencionados, se debe escribir en la historia clinica el diagnóstico de
MUERTE ENCEFALICA
C) Impresión diagnóstica y diagnostico diferencial:
En niños menores de 1 año hay algunas diferencias:
-La prueba de apnea requiere menos tiempo ya que la elevación de la PaCO2 es más rápida
-El periodo de observación depende de la edad:
*7 días - 2 meses: 48 horas
*2 meses - 1 año: 24 horas
*Mayor de 1 año: 12 horas
D) Paraclínicos:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1- EVALUACION DE LA FUNCION NERONAL.
*Electroencefalograma: Silencio eléctrico durante 30 minutos de registro
*Potenciales evocados multimodales: Se encuentra pérdida de los potenciales del tronco y
hemisferios cerebrales, mientras que los espinales se conservan.
2. EVALUACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.
*Angiografia convencional: Se evaluán arterias carótidas internas, externas y vertebrales. Se
considera la prueba mas válida y de refernec ia
*TAC helicoidal: Ausencia de contraste en árbol vascular intracraneal, persistiendo el árbol
extracraneal
*Angiografía cerebral isotópica: Posterior a la inyección de NAPO marcada con Tc 99, se obtienen
imágenes con ausencia de perfusión a través de ambas carótidas y sus ramas, y otra fase de ausencia
de captación parenquimatosa en ambos hemisferios cerebrales y fosa posterior.
*Doppler transcraneal: Inversión del flujo distólico u oscilante bifásico, separación de la onda
sistólica y diastólica por caida del flujo a cero entre ambas
*Angiografía cerebral con RMN: Realiza reconstrucciones en tres dimensiones del árbol vascular
verificando la existencia o no de flujo cerebral
La aceptación mundial a las recomendaciones es alta. No obstante, las pruebas complementarias le
dan al médico un "respaldo" en su diagnóstico (no necesariamente pero si de manera frecuente
cuando existe riesgo de judicialización: accidentes, homicidios).
Otra indicación de las preuebas complementarias, por demás pragmática, busca diminuir la brecha de
tiempo entre el prime y el segundo diagnóstico clínico, ayudando por tanto a ahorrar dinero por costos
en cuidado intensivo, optimizar la disponbibilidad de camas de cuidado crítico, a facilitar la
aproximación médica a la familia doliente, a acelerar el proceso de duelo familiar y a mejorar de una
froma importante la calidad y viabilidad de los órganos con fines de trasplante.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
No aplica para esta guía
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL
No aplica para esta guía
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
No aplica para esta guía
EXAMENES PARACLÍNICOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1- EVALUACION DE LA FUNCION NERONAL.
*Electroencefalograma: Silencio eléctrico durante 30 minutos de registro
*Potenciales evocados multimodales: Se encuentra pérdida de los potenciales del tronco y
hemisferios cerebrales, mientras que los espinales se conservan.
2. EVALUACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL.
*Angiografia convencional: Se evaluán arterias carótidas internas, externas y vertebrales. Se
considera la prueba mas válida y de refernec ia
*TAC helicoidal: Ausencia de contraste en árbol vascular intracraneal, persistiendo el árbol
extracraneal
*Angiografía cerebral isotópica: Posterior a la inyección de NAPO marcada con Tc 99, se obtienen
imágenes con ausencia de perfusión a través de ambas carótidas y sus ramas, y otra fase de ausencia
de captación parenquimatosa en ambos hemisferios cerebrales y fosa posterior.
*Doppler transcraneal: Inversión del flujo distólico u oscilante bifásico, separación de la onda
sistólica y diastólica por caida del flujo a cero entre ambas
*Angiografía cerebral con RMN: Realiza reconstrucciones en tres dimensiones del árbol vascular
verificando la existencia o no de flujo cerebral
PLAN DE MANEJO
Es mandatorio inmediatamente se tiene la impresión diagnóstica notificar telefónicamente al grupo
de Trasplantes, posteriormente realizar el plan de retiro de los soportes de acuerdo a lo establecido al
protocolo global de la Unidad previa información a los familiares
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN
No aplica para esta guía
CRITERIOS DE EGRESO
No aplica para esta guía
PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN
No aplica para esta guía
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
No aplica para esta guía
FLUJOGRAMA
DATOS DE IMPORTANCIA EN LA HISTORIA CLINICA Determinar la causa inmediata del coma
Examen físico: Para realizar e diagnóstico han de cumplirse las saiguientes condiciones:
1. COMA ESTRUCTURAL, DE ETIOLOGIA CONOCIDA Y CARACTER IREVERSIBE
2. REQUISITOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA Estabilidad cardiocirculatoria, Temperatura, Normalización de
las alteraciones metabólicas de tipo hidro-electrolítico, ácido-base o endocrinológicas, Descartar intoxicaciones, Ausencia de
fármacos depresores del SNC
3. EXPLORACION NEUROLOGICA: -Paso I EXPLORACION ALGESICA, Paso II EXPLORACION DE REFLEJOS
TRONCOENCEFALICOS , Paso III PRUEBA DE APNEA
Al cumplir los 3 pasos mencionados, se debe escribir en la historia clinica el diagnóstico de MUERTE ENCEFALICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BIBLIOGRAFÍA
1. -Ad Hoc Committee on Brain death children´s Hospital. Boston. J Pediatr 1987;110:15-19
2. -Ahmann PA, Carrigan TA, Carlton D, et al. Brain death in children: Characteristics common
carotid arterial velocity patterns measured with pulsed Doppler ultrasound. J Pediatr 1987; 110:
723-728
3. -Casado Flores J. Diagnóstico de muerte encefálica en niños y neonatos. Particularidades
diagnósticas. Medicina Intensiva 2000; 24: 167-175
4. -Farrel M, Levin D. Braiun death in the pediatric patient: Histories, sociological, medical.
religious, cultural, legal and ethical considerations. Crit Care Med 1993; 211: 1951-1965.
5. -Parker B, Frewen T, Levin S, et al. Declaring pediatric brain death; current practice in a
Canadian Pediatric Critical Care Unit. Can Med Assoc J. 1995; 153: 909-916
6. -Ruiz López MJ, Martinez de Azagra A, Serra A, Casado Flores J. Brain Death and evoked
potentials in pediatric patients. Crit Care Med J. 1999; 27: 412-416
7. -Task Force on Brain Death in Children: Guidelines for the determination of brain death in
children. Pediatrics 1987; 80: 298-299.; Ann Neurol 1987; 21: 616-617; Arch Neurol 1987; 44:
587-588; Neurology 1987; 37: 1077-1078; Pediatr Neurol 1987; 3: 242-243.
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(Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)