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 AMPAC ASOCIACION MEXICANA PARA LA PREVENCION DE LA ATEROESCLEROSIS Y SUS COMPLICACIONES IX Foro Enfermedades Crónico Degenera=vas ANCISSSTE Riesgo Cardiovascular en el Paciente Hipertenso Dr. Alejandro Alcocer Chauvet •  Unidad Cardiovascular Hospital 1º de Octubre, ISSSTE •  Presidente de la Asociación Mexicana para la Prevención de la Ateroesclerosis y sus Complicaciones (AMPAC) Tomando como base a los pacientes con HAS, el ir sumando progresivamente otros factores de riesgo incrementa la probabilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales en el seguimiento a 10 años, tanto en hombres como en mujeres. Mortalidad secundaria a los principales
Factores de Riesgo
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**
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La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo que mas carga global de mortalidad produce a nivel mundial. Sin embargo existen diferencias importantes en cuanto a la carga de los diversos factores cuando se correlacionan con el grado de desarrollo económico y social de las dis=ntas regiones. World Health Report 2002
30 STOP, 27.9 25 ALLHAT, 22 20 15 INSIGHT, 12.3 ANBP, 13.5 PROMEDIO, 14.7 VALUE, 10.4 10 CAPP, 7.6 NORDIL, 8.4 5 0 1 El problema con la Hipertensión Arterial es que aún recibiendo tratamiento adecuado, existe un riesgo residual no
despreciable como se observa en distintos estudios de intervención farmacológica en HAS.
AngiopaVa y re=nopaVa Atrofia re=niana y óp=ca Trombosis de la vena central Embolia arterial Desprendimiento re=na Hemorragia vitrea CardiopaVa Hipertensiva (HVI) Arritmias SIC agudos y crónicos ICC sistólica y diastólica HAS Arterioesclerosis calcinó=ca o senescente AAA o torácico Disección aór=ca Ulceras aór=cas Ateroesclerosis obliterante Ateroesclerosis caroVdea Isquemia mesentérica Ateroesclerosis renal Infarto aterotombó=co Hemorragia intracerebral H. Subaracnoidea Infartos Lacunares Demencia vascular Nefroesclerosis hipertensiva Nefroesclerosis maligna La Hipertensión Arterial es sin duda un factor contribuyente al desarrollo de distintas complicaciones de índole vascular.
El proceso de la hipertensión arterial: Daño Asintomá=co Riesgo Disfunción diastólica / H.V.I. Filtrado glomerular disminuido Deterioro intelectual Disfunción eréc=l Apnea del sueño Alteraciones circadianas Engrosamiento caro=deo Indice Tobillo/
Brazo Calcificación coronaria Prediabetes Re=nopaVa icroalbuminuria Peso Edad Cifras Lípidos Riesgo Daño Sintomá=co Angina SICA Insuficiencia Arterial Periférica Insuficiencia Cardiaca Diabetes Insuficiencia Renal E.V.C Glucosa El conjunto del daño cardiovascular comienza y se man=ene en un con$nuum que inicia con la exposición a los factores de riesgo, pasando por la evidencia de daño incipiente en el horizonte subclínico y culmina con el daño establecido con sus consecuencias adversas sobre el pronós=co de funcionalidad y vida del TA y el Riesgo Relativo de EVC y EAC
EVC
EAC
4.00
4.00
2.00
2.00
1.00
1.00
0.50
0.50
0.25
0.25
123
76
136
84
148
91
162
98
175
105
TA medias aproximadas
La HAS esta claramente relacionada con el daño vascular cerebral y coronario. Esta asociación es progresiva e incrementa claramante según los niveles de tensión arterial del paciente. Es de notar que la correlación con el daño vascular cerebral es aún mayor en comparación con el producido a nivel coronario. 123
76
136 148
84
91
162 175
98 105
TA medias aproximadas
Brit Med Bull 1994;50:272-98
TA y el Riesgo de ICC: Estudio Framingham
Promedio Annual / 10,000
140
120
100
80
60
Normotensos
TA <140/90 mmHg
40
Hipertensos
TA >160/95 mmHg
20
0
35-44
45-54
55-64
65-74
Edad al exámen
El riesgo de desarrollar ICC existe tanto para sujetos normotensos como hipertensos, sin embargo es evidente que esta correlación es exponencial en todos los grupos de edad en asociación con la presencia de cifras elevadas de Kannel
tensión arterial. et al. 1972
Incidencia / 100,000 personas año
TA sistólica como Factor de Riesgo para Falla
Renal
100
80
60
White men 300,645
African-American men 20,222
40
20
0
< 117
117-123
Derivado del estudio MRFIT: Sin duda a
mayor elevación en cifras tensional mayor
será la incidencia anual de falla renal y este
comportamiento es mucho mas evidente en
la población del estudio correspondiente a
sujetos de etnia negra.
124-130
131-140
> 140
TA sistólica, mmHg
MRFIT ‘screenees’ Klag MJ, JAMA ‘97; 277: 1293
Recomendaciones Prác=cas para Establecer el RCV Prac=cal SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation;
CV: cardiovascular; LDL-C: colesterol de baja intensidad; BP: TA
Estra=ficar el riesgo en HAS no es tan complejo como podría parecer, el uso de baremos o tablas de riesgo no es de u=lidad en los pacientes que =enen enfermedad vascular establecida, diabetes mellitus con alguna caracterís=ca adicional de riesgo (edad>45 en hombres, >50 años en mujeres, >de 15 años de inicio, asociación con otros múl=ples factores de riesgo o evidencia de daño microvascular), ni sujetos con un factor de riesgo muy elevado (TA >180/110 mmHg, LDL-­‐C >230 mg/dl), es decir, su uso encuentra su mayor u=lidad en la estra=ficación de pacientes clinicamente de riesgo bajo e intermedio. Impacto de Discu=r el Riesgo Coronario con los Pacientes que reciben Tratamiento An=hipertensivo Grover et al. J Gen Intern Med 2009;24:33-9
En este interesante estudio se demostró que los pacientes hipertensos a los cuales se hacía una es=mación formal del riesgo CV, tenían beneficios evidentes sobre los pacientes que no recibían este consejo basado en su categoría de riesgo. Así los pacientes estadificados recibían tratamiento mas intenso y presentaban mejor control en cifras tensionales en comparación con los hipertensos no estra=ficados. RUTINA ADICIONALES Hb y Hto Hb Glicada Glucosa Albumina en orina Perfil Lípidos MAPA Potasio y Na Eco TT A. úrico Holter Crea=nina (MDRD) USG caroVdeo EGO: Proteinuria Velocidad de onda de pulso ECG Indice T/B Se considera que todo paciente con sospecha de HAS debe al menos contar con un serie de estudios de ru=na en su valoración inicial. La decisión sobre la realización de estudios adicionales dependerá del juicio clínico y de los resultados de los estudios ru=narios. Guía Americana de HAS 2014: Realizada por el panel de expertos convocados para desarrollar el JNC 8, mismo que no fue llevado a cabo por no contar con el apoyo de las autoridades de salud de los EUA. Ni una gota de =nta gastada. No se hace ninguna recomendación con respecto a la estra=ficación del riesgo. Tabla de riesgo propuesta por la Sociedad Europea de Cardiología, se establece a par=r de las cifras tensionales obtenidas (eje de las abcisas) y su correlación con los factores de riesgo o condiciones clínicas existentes (eje de las ordenadas). Propuesta de factores de riesgo, daño a órgano blanco y enfermedad CV establecida según las guías europeas de HAS. Factores adicionales a tomar en cuenta durante la Estra=ficación del Riesgo •  Condiciones que al exis=r podrían categorizar al paciente en un estadio de riesgo inmediatamente superior al obtenido con el empleo de baremos: 1.  Sedentarios con obesidad central. El riesgo rela=vo que confiere el sobrepeso es mayor en sujetos jóvenes que en los de edad avanzda. 2.  Sujetos con glucosa elevada en ayunas y/o con prueba de tolerancia a la glucosa anormal que no cumplan criterios para Diabetes Mellitus 3.  Sujetos con niveles incrementados de triglicéridos, fibrinogeno, apolipoproteína B, lipoproteína (a) y Proteina C-­‐reac=va ultrasensible 4.  Individuos con historia familiar de enfermedad CV prematura (hombres < de 55 años y mujeres < de 65 años) Recomendaciones según su clase (I,II,III) de las guía europeas de HAS. CVD= enfermedad CV, CKD= Insuficiencia renal crónica, SCORE= Baremo de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología para los dis=ntos países en el área geográfica europea, OD= daño a órgano blanco Modificación de la tabla Europea incluída en la NOM mexicana de HAS del 2009. Baremo del GLOBORISK para estra=ficación de riesgo de MORTALIDAD CV en pacientes hipertensos MEXICANOS. Se calculó en base a la estadís=ca de mortalidad cardiovascular de nuestro país. Dis=ntas categorías de riesgo para los diversos países incluídos en el estudio GLOBORISK. Nuestro país es el segundo lugar tras de China dentro de los países incluidos Guias Americanas para estra=ficación de riesgo CV en adultos asintomá=cos. 9. Recomendación para medición de Microalbuminuria Clase IIa 1.  En hipertensos o diabé=cos adultos asintomá=cos, es razonable para establecer RCV (Nivel de Evidencia: B) 12. Recomendación para Ecocardiograma Transtorácico Clase IIb 1.  En hipertensos asintomá=cos es razonable para establecer RCV (Nivel de Evidencia: B) Clase III: no beneficio 1.  No se recomienda para establecer RCV en adultos asintomá=cos sin HAS (Nivel de Evidencia: C) Recomendaciones para realizar estudios adicionales a los de ru=na en pacientes hipertensos primordialmente en riesgo intermedio, con el obje=vo de demostrar daño orgánico asintomá=co y reclasificar su riesgo CV final. 13. Recomendación para medición del IMT caroRdeo Clase IIa 1.  En adultos hipertensos asintomá=cos de riesgo intermedio. Los estándares públicados en cuanto a requerimientos de equipo, técnica apropiada y operadores experimentados deben ser seguidos para lograr resultados de alta calidad (Nivel de Evidencia: B) 16. Recomendación para medición de índice T/B Clase IIa 1.  En hipertensos adultos asintomá=cos en categoría de riesgo intermedio, es razonable para establecer RCV (Nivel de Evidencia: B) 20. Recomendación para medición de Escore de Calcio Coronario Clase IIa 1.  En hipertensos asintomá=cos con riesgo intermedio es razonable para establecer RCV (Nivel de Evidencia: B) Clase III: no beneficio 1.  No se recomienda para establecer RCV en adultos hipertensos asintomá=cos de bajo riesgo (Nivel de Evidencia: B) Ejemplo del papel de estudios adicionales (USG caro=deo: índice ín=ma-­‐media y/o presencia de placas ateroescleró=cas caroVdeas) en la correcta es=mación del RCV mas allá de los factores de riesgo tradicionales Conclusiones •  La estra=ficación del riesgo en HAS es absolutamente necesaria para establecer el pronós=co y definir la intensidad del tratamiento •  Los hipertensos con antecedente de enfermedad CV establecida (EAC, EVC, EAP, ICC, IRC), diabetes o FR severamente elevado no requieren del uso de baremos o pruebas diagnós=cas para establecer su categoría •  Los baremos son ú=les en pacientes asintomá=cos que se juzguen clínicamente como de riesgo intermedio o limítrofes en el bajo riesgo •  Los hipertensos de bajo riesgo tampoco requieren de mayor carga de pruebas diagnós=cas para establecer su categoría •  Los hipertensos con riesgo intermedio son el grupo en el que están indicadas las pruebas complementarias con la finalidad de perfeccionar su categorización de riesgo (intermedio-­‐ alto-­‐ muy alto) •  Las decisión sobre que prueba complementaria u=lizar, dependerá de la sospecha clínica, de la experiencia del centro para su realización y de la adecuada relación costo-­‐beneficio