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ASEP 2015-2016 Registration!
Dear Daniel Webster Families - ASEP is excited to once again offer the Daniel Webster community a wide variety of
quality afterschool programs for the 2015-16 school year - all beginning on the first day of school, August 17th, 2015!
Starting May 1st at 10am, ASEP will begin accepting completed applications for ASEP’s Comprehensive Program. Below
you will find descriptions for all of ASEP’s programs and instructions for how to register, starting on May 1st 2015.
What is ASEP and what does it stand for?
ASEP stands for the After School Enrichment Program. ASEP’s mission is to provide the community with equal access to
quality after school enrichment programing through Arts Enrichment, Academic Support and Health and Wellness. For
over three years ASEP has served the Daniel Webster Community with our Comprehensive Program and most recently
our Specialty Club Programs. Enrollment for Specialized Clubs will begin once school starts in August of 2015.
What is “Comprehensive ASEP” ?
Comprehensive ASEP at Daniel Webster is an all-in-one after school program where students are picked up from day
school, fed a healthy snack and are taken care of, starting at 2:40pm until pick up at 6:00pm. During Comprehensive
ASEP students engage in a variety of activities including Theme Based Learning, Homework Assistance, Arts Enrichment
and PlaySEP. Comprehensive ASEP is open to students in grades Kindergarten through 5th grade.
What “Specialized Clubs” does ASEP offer and is there an additional cost?
Monday through Thursday from 2:40 to 4:00pm, ASEP offers additional “Specialized Clubs” including Soccer Club,
Science Club and Math Game Club. These clubs are available for an additional $80/month per student or FREE for
families that qualify for a scholarship. *Prices are subject to change.
ASEP’s New Tuition & Scholarship Structure
ASEP tuition is increasing for the 2015-2016 school year. For the past 10 years our tuition rates have been below market
rate for similar programs. This year’s price increase will allow us to continue improvement in our core missions which
include attracting and retaining qualified staff, maintaining appropriate teacher to student ratios, providing diverse
enrichment opportunities for our students, and providing needed administrative support and parent customer service.
The tuition increase also reflects our program-wide response to the recent mimimum wage increase in the City of SF.
Please reference the following tuition table for ASEP, which shows a 10% increase at all levels. ASEP will send families a
bill on the 15th of each month for payment for the following month. Thus, the first invoice for the 15-16 school year will
be sent to you on July 15th, 2015.
2015-2016 ASEP Tuition Prices
Comprehensive ASEP
$330/month
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
Matricula ASEP 2015-2016
Estimadas Familias de Daniel Webster – ASEP esta complasido en una vez mas ofrecer a la comunidad de Daniel
Webster un programa variedo de despues de escuela para el año escolar 2015-16-comenzando el primer dia de escuela,
17 de Agosto 2015!Comenzando el 1ro de Mayo a las 10am, ASEP comenzara a aceptar aplicaciones completas para el
Programa Comprensivo de ASEP. Debajo podra encontrar una breve descripcion del programa e instrucciones de
matricula, comenzado 1ro de Mayo 2015.
¿Ques es ASEP y a que se refiere?
ASEP se refiere al After School Enrichment Program (Programa Enriquecido Después de Escuela). La misión de ASEP es
proveer a la comunidad con acceso igual en la calidad de Programa Enriquecido Después de Escuela. ASEP combina
valores fundamentales de Enriquecimiento de Arte, Apoyo Académico, y de Salud y Bienestar en una experiencia
educativo especializado y comprensivo.
¿A qué es “ASEP Comprensivo”?
El programa Comprensivo ASEP en Daniel Webster es uno solo programa en cual los estudiantes son recogidos y se le
provee una merienda saludable y se les supervisa, comienza a las 2:40pm y hora de recoger es a las 6:00pm. Durante el
programa Comprensivo ASEP los estudiantes participan de varias actividades incluyendo entendimiento Basado en
Tema, Asistencia en Tarea, Clases Enriquecidas, y PlaySEP. ASEP Comprensivo está disponible para los estudiantes de
Kínder a 5o.
¿Que “Clubes Especializados” ofrece ASEP y hay algún costo adicional?
Lunes a Jueves de 2:40 a 4:00pm, ASEP adicionalmente ofrece “Clubes Especializados” incluyendo Club de Soccer y Club
Juegos de Matemáticas”. Estos clubes son disponibles por $80/mes adicionales por estudiante o GRATIS para familias
que califican para beca. *Precios son sujetos
Nuevo Precio de Matricula y Estructura de Beca para ASEP
El precio de matricula para ASEP se ha incrementado para el año escolar 2015-2016. Durante los ultimos 10 años
nuestras tarifas de matricula han estado por debajo la taza del mercado comparado a otros programas similares. Este
año nuestro precio ha incrementado nos permitira hacer mejoras en parte de nuestra mision central el de atraer y
mantener a empleados calificados, tambien mantener el ratio entre estudiantes y maestros, al igual de proporcionar
diversas oportunidades de enriquecimiento a nuestros estudiantes, y proveer apoyo administratrivo y servicio al
cliente/padres. El incremento en precio de matricula tambien nos ayuda a seguir las reglas de incremento al pago
minimo de la Ciudad de San Francisco.
Por favor use como guia la siguiente tabla de matricula para ASEP, el cual muestra el incremento de 10% en todos los
niveles. ASEP enviara a las familias una factura el 15 de cada mes para el pago del siguiente mes. Por lo tanto la primera
factura para el año escolar 15-16 se les enviera el 15 de Julio 2015.
Precio de Matricula Mensuales 2015-2016 ASEP
Solo ASEP Comp
$330/ Mes
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
Scholarships
Due to generous support from the San Francisco Unified School District and the City and County of San Francisco
(Department of Children, Youth and Their Families) we are able to offer many scholarship slots in our comprehensive
program and limited scholarships in our specialty programs at no charge to families. Please check the income eligibility
chart included with the application forms to see if your family will qualify for a free slot. Please fill out the application
for a free-slot, attach a copy of your most recent tax return and pay stubs for every working member of the family and
return it to us with the other forms. The $75 registration fee is not required for Comprehensive ASEP if you qualify for
a scholarship.
Reduced Tuition Option
If the tuition increase is a hardship, please contact Tany Horgan (Program Director) for more information on reduced
tuition availability. If available, this reduced tuition price will be standardized. And, financial information and additional
forms will be required for qualification. Tany Horgan Contact – [email protected]
ASEP Registration Instructions & Important Dates
For those families that register online (and all others), a hard copy application must also be submitted either at the drop
box location at Daniel Webster in room 11 (applications will be collected each day in the morning and afternoon and
time stamped accordingly) or mailed directly to ASEP’s main office at 2017 Mission St, SF, CA 94110. Applications will
NOT be accepted by ASEP or Daniel Webster staff and site management before May 1st at 10am. Below you will find
further instructions and important dates to complete applications for all of ASEP’s afterschool programs.
Wednesday April 29th 2015:
 Hardcopy applications for ASEP’s 2015-2106 programs will be distributed through Daniel Webster student’s
Wednsday folders. Completed hard copy applications will not be accepted by ASEP staff until Friday May 1st
2015 at 10am.
Friday May 1st 2015:
 Online application form goes live at 10am on the homepage of ASEP’s website (www.asepsf.org).
 Completed hardcopy applications will be accepted by ASEP staff starting at 10am on May 1st 2015. A PDF version
of ASEP’s hardcopy application will also be avalible on ASEP’s website homepage beginning on May 1st.
Hardcopy applications should be dropped off to ASEP staff in room 11 at Daniel Webster Elementary.
Friday May 29th 2015:
 All ASEP hardcopy applications are due and should be dropped off directly in the Daniel Webster drop box
location (Room 11) or mailed to ASEP’s main office at 2017 Mission St., Second Floor, San Francisco, CA 94110
with a $75.00 check to cover the registration fee. Acceptance into all of ASEP’s programs will be based on a first
come, first serve basis and when your hard copy application is received at our main office.
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
Becas
Debido a apoyo generoso de el Distrito Escolar de San Francisco y la Ciudad y Condado de San Francisco
(Departamento de Niños, Adolescentes, y Familia) podemos ofrecer muchos espacios de becas en nuestro
programa sin cargo a familias.Por favor vea la tabla de elegibilidad de ingreso incluido en la aplicación para ver
si su familia califica para un espacio gratis. Llene la aplicación completa con muestra de impuestos y/o talón de
pago para todos los miembros de su casa que trabajan y entregarla a nosotros con la aplicación. Se le
garantiza un espacio gratis, solo si califica y sigue las medidas o instrucciones proveídas por el programa. El
cobro de $75 para matricula no es requerida para los que califican para beca.
Opcion de Matricula Reducida
Si el incremento de matricula se le hace dificultoso, por favor contacte a Tany Horgan ( Directora de
Programa)para mas informacion en cuanto matricula reducida disponible. Si es disponible, el precio de
reduccion de matricula sera estarandizada , y mas informacion e formas adicionales seran requeridas para ver
si califica. Tany Horgan- [email protected]
Instructiones para Matricula en ASEP Y Fechas Importantes
Para los padres que usan el formato de matricula en linea ( y otros medios), tienen que entregar una copia
impresa en la caja designada en Salon 11 de Daniel Webster( las aplicaiones seran colectadas por la mañana y
se les pondra fecha ya hora en el orden que se encuentran) o pueden ser enviados por correo a la oficina
principal de ASEP en el 2017 Mission St, SF, CA 94110. Aplicaciones NO seran aceptadas por ASEP o los
empleados de Daniel Webster y Cordinadores de Sitio antes del 1o de Mayo a las 10am. Debajo encontrara
mas intrucciones y fechas importantes para completar la aplicaacion para el programa despues de escuela
ASEP.
Miércoles 29 de Abril, 2015:
La aplicación en copia impresa para el programa ASEP Comprensivo 2015-2016 será distribuida en a Daniel
Webster en las carpetas amarillas de los estudiantes. Una copia de la aplicación empresa será disponible en
versión PDF en el sitio web de ASEP y en Salón 11 en DW. Sin embargo la aplicación complete en copia
impresa NO SERA aceptada por los empleados de ASEP hasta el 1ro de Mayo, 2015 a las 10am.
Viernes 1ro de Mayo, 2015:
 La aplicación de ASEP en línea será disponible a las 10am en la página principal del sitio web
(www.asepsf.org). Las copias completas en copia impresa deben ser entregadas a los empleados de
ASEP en el Salón 11 de Daniel Webster.
Viernes 29 de Mayo, 2015:
 Todas las copias impresas deben ser entregadas y tendrán que ser dadas directamente al Salón 11 de
DW, o enviadas por correo electrónico a la oficina principal ASEP en el 2017 Mission St., Second Floor,
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
Friday June 26th 2015:
 ASEP will send out official acceptance notifications to all families who submitted their applications by May 29th
2015.
August 2015:
 ASEP will announce enrollment information regarding Specialty Club Programs at DW. Space availability at ISA
will determine how many clubs ASEP will be able to offer the DW community.
Registration



All slots in Comprehensive ASEP are prioritized first, for returning families and siblings and then on a first come,
first serve basis. If you are a returning family, or have a sibling, and return the application after the deadline
(May 29th 2015), then your entrance into the program will be changed from priority to a first come, first serve
basis.
All prices for all programs are flat rates. We do not prorate for shorter months and months where we have to
cancel program for early release week. ASEP program costs are divided equally across all 10 months of the
school year. We will notify you by mail, email or phone of your acceptance to your choice in program on June
26th 2015. Please feel free to contact us directly if you do not hear from us by that date.
Registering online only reserves you a spot in the programs, but does not complete registration. All families
must submit hard copy application by May 29th 2015, to officially finalize your registration.
If you are eligible for subsidized child care (i.e.: Children’s Council or Wu Yee will pay for the child care), it is not
necessary to pay application or tuition fees. Please attach a separate sheet of paper with the name and phone number
of the contact person we should call.
Additional Reminders:
 Include a $75.00 registration fee (checks made to ASEP) with all ASEP application forms.
 Submit all hard copy applications either at the drop box location at Daniel Webster, Room 11 (applications
will be collected each day in the morning and afternoon and time stamped accordingly) or by mail to 2017
Mission St, SF, CA 94110.
Best,
ASEP Staff
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
San Francisco, CA 94110 con un cheque de $75.00 para cubrir la cuota de matrícula. Aceptación a
todos los programas son en orden de llegada.
Viernes 26 de Junio, 2015:
 ASEP mandara notificaciones oficiales de aceptación a todas las familias que entregaron la aplicación
complete por la fecha tope 29 de Mayo, 2015.
Agosto 2015:
 ASEP anunciara información para matricula acerca del Programa Clubes Especializados en DW. Espacio
disponible en ISA determinara cuantos clubes ASEP podrá ofreces a la comunidad de DW.
Matricula
• Prioridad de todas las posiciones en ASEP son primero para las familias que están regresando y a sus
hermanos/as, y por orden de llegada. Si usted es una familia que esta regresando, o tiene hermano/a y
regresa la aplicación después del día de entrega(29 de Mayo 2015) su prioridad será cambiado a orden de
llegada.
• Los precios del programa son tarifa plana. No hacemos descuentos para los meses cortos. El costo del
programa ASEP es divido en partes iguales para los 10 meses durante el año escolar. Le dejaremos saber por
Correspondencia, Correo Electrónico o por Teléfono en lo que usted eligió para programa el 26 de Junio
2015. Si por alguna razón no le contactamos por esa fecha siéntase libre de contactarnos directamente.
• La matricula electrónica solo le reserva una posición en el programa, pero no completa la aplicación. Una
copia impresa deberá ser entregada y sometida no mas tardar el 29 de Mayo, 2015 para finalizar el proceso de
matricula.
Si su familia califica para Cuidado de Niño subsidio(por ejemplo: Children`s Counsil o Wu Yee pagara por la
matricula), no es necesario pagar el cargo de aplicación ni la matricula mensual para el programa. Por favor
agregué con la aplicación una pagina separada el nombre y numero de teléfono con quien con podemos
contactar con la aplicación.
Recordatorios Adicionales:
 Incluye $75.00 para cargo de matrícula (cheques a nombre de ASEP) con todas las aplicaciones de
ASEP.
 Entregue todas las copias de impresa en la caja designada en el Salón 11 de Daniel Webster ( las
aplicaiones seran colectadas por la mañana y se les pondra fecha ya hora en el orden que se
encuentran) o pueden ser enviados por correo a la oficina principal de ASEP en el 2017 Mission St,
SF, CA 94110
Saludo Cordial,
Personal de ASEP
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
Scholarship Application
Please attach a copy of your most recent tax return and pay stubs for every working member of the family
Parent/Guardian Name_________________________________________Phone_______________________
Address________________________________________City______________________Zip________________
Reason child care is needed_______________________________________________________________________
Scholarship Eligibility Chart
Family Size
2
Monthly Net Income $0 -$2,730.00
3
4
$0 - $2,925.00
5
6
7
$0 - $3,250.00 $0 - $3,770.00 $0 - $4,290.00
$0 - $4,387.00
Children for whom you are requesting a partial or free slot:
Name
Age
Grade
Special Needs (Y/N)
Please list all the members (include the children listed above) in your household include their ages and total
monthly income please attach proof of income (recent pay stub or most recent taxes):
Name
Age
Monthly Income from All Sources
I certify that the information on this form is true and correct as of the date signed.
__________________________________________________________
Signature
___________________
Date
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
Aplicacion para Beca
Por favor agregue una copia de sus impuestos más recientes y colias de pago para cada miembro de la
familia que trabaja
Nombre de Padre/ Guardián ________________________________Núm. Teléfono______________________
Dirección ______________________________________Ciudad___________________Codigo Postal________
Razón por la cual necesita servicio de guardería________________________________________________________
Niño/a por el cual está pidiendo espacio parcial o gratis:
Nombre
Edad
Grado
Necesidades Especiales
(S/N)
Por favor ponga todos los miembros de su familia que viven en su hogar (incluyendo todos los niños que
puso en la sección de arriba) todas las edades e ingreso mensual y agregue pruebas de ingreso (Colias de
pago o reciente copia de impuestos):
Nombre
Edad
Toda clase de Ingreso Mensual
Yo certifico que la información puesta en esta forma es cierta y correcta a partir de la fecha que firme.
____________________________________________________
_________________________
Firma
Fecha
After School Enrichment Program
2017 Mission St., 2nd Floor // San Francisco, CA 94110 // P: 415.255.9319 // F: 415.255.0598
www.asepsf.org
After School Enrichment Program
Contract for Services
After School Enrichment Program (ASEP) serves children from all families in grades K-5 without regard to race, color,
religion, national origin, gender, disability, marital or family status, or sexual orientation. Space is limited and registration
is on a first-come, first-serve basis with priority given to siblings of enrolled students. Please fill out a separate contract for
each child you wish to enroll. There will be a 30-day trial period during which time either party may cancel this agreement.
ASEP staff will sign your child in upon arrival each day. You must sign your child out upon pick-up. We will not release
your child to anyone who is not listed on the emergency card or without written permission from you. If you wish your
child to sign him/herself out, we must have written permission from you. By signing this contract, you are agreeing that
your child will attend ASEP whenever school is in session until at least 5pm. ASEP is not a drop-in program and you will
risk losing the slot for your child should his/her attendance become irregular.
Child’s Name____________________________Gender__________Brithdate__________Age_________Grade________
Teacher__________________________________Siblings enrolled in ASEP___________________________________
Home Address____________________________________Zip______________Home Phone______________________
Parent/Guardian I: Name__________________________________
Address________________________________Home Phone________________ Email___________________________
Business Phone___________________Business Address_______________________Cell___________________
Parent/Guardian II:
Name__________________________________
Address________________________________Home Phone___________________ Email________________________
Business Phone____________________Business Address_________________________Cell_____________________
ASEP shall be closed for Labor Day, Columbus Day, Veteran’s Day, Thanksgiving and the day after, Christmas
Break, MLK day, President’s Day, Memorial Day and 2 teacher in-service days to be determined. Care may be
provided during Spring Break and Summer Vacation under a different program and there may be a separate charge
for care. But, if you enroll your child in the Spring or Summer Camp, then this contract applies to those
programs.
ASEP closes promptly at 6pm. There is a late charge of $1 per minute for late arrivals, which is due at pick-up. Persistent
tardiness may result in termination of services.
ASEP is licesnsed by the State of California Department of Social Services. This agency has the authority to interview
children or staff and inspect and audit child or facility records without prior consent. They also have the authority to
observe the physical condition of the children, including conditions which could indicate abuse, neglect, or inappropriate
placement , and to have a licensed medical professional physically examine the children.
Medication will be administered by ASEP only by prescription or with a note from the child’s physician. In the case of a
medical emergency, ASEP staff will call you and the physician or dentist listed on the emergency information form. In the
case of a life-thretening emergency, your child will be taken to the closest emergency facility.
Either party for cause or convenience may cancel this contract at any time with 2 weeks written notice.
I have read and understand this contract and the rules and procedures of ASEP. I consent to my child being taken on field
trips by the staff of ASEP and am aware that this sometimes involves taking public transportation. I have received a copy
of the ASEP policies and procedures. I do
do not
consent to photo or video images of my child being used for
promotional materials by ASEP or organizations giving financial support to ASEP.
Parent/Guardian Signature____________________________________________Date___________________
Director’s Signature__________________________________________________Date___________________
After School Enrichment Program (ASEP)
Contrato de Servicio
El programa de After School Enrichment Program (ASEP) sirve a niños de todas las familias en los grados de Kinder
hasta quinto grado, sin prestar atención a raza, religión, origen nacional, género, invalidez, posición social, o orientación
sexual. El espacio esta limitado y registro en el programa se otorga en base a la orden en que se recibe la solicitud,
dando prioridad a los niños que son hermanos de los alumnos ya inscritos en el programa. Porfavor complete un
contrato por separado para cada niño que desea inscribir. Habrá un periódo de 30 días cuando cualquier partidiario
puede cancelar este acuerdo. El personal de ASEP firmará a su hijo/a diariamente al entrar al programa. Si usted desea
que su hijo/a tenga permiso para retirarse por su cuenta, debemos obtener un permiso por escrito de su parte. Al firmar
este contrato, esta usted acordando que su hijo/a asistirá el programa de ASEP los días de clase, por lo menos hasta las
5:00 pm. ASEP no es un programa que permite visitas informales, y usted riesga perder el cupo para su hijo/a si la
asistencia del mismo es inconsistente.
Nombre del Alumno/a__________________________Género_____Fecha de Nacimiento____________
Edad__________Grado__________________Maestro/a______________________________________
Hermanos/hermanas inscritos con ASEP___________________________________________________
Dirección______________________________C.P._____________Teléfono_______________________
Información de Padre 1:
Nombre________________________Dirección______________________________________________
Tel Casa__________________Tel Oficina________________Tel Cel/beeper______________________
Información de Padre 2:
Nombre________________________Dirección______________________________________________
Tel Casa__________________Tel Oficina________________Tel Cel/beeper______________________
El programa de ASEP cierra para Labor Day, Columbus Day, Veteran’s Day, Thanksgiving Day y el día despues
de Thanksgiving, Vacaciones de Navidad, MLK Day, President’s Day, Memorial Day y 2 días de adiestramiento
para nuestro personal que serán anunciados. Podrá haber guardería de niños druante las vacaciones de
primavera y las vacaciones de verano bajo un programa diferente, con cargos separados.
El programa de ASEP cierra a las 6:00 pm en punto. Hay un cargo de $1 por minuto que debe de pagar el mismo día
que usted llegue mas tarde de las 6:00 pm. Si hay un retraso continuo, puede resultar en el retiro de su hijo/a del
programa.
El programa de ASEP es licensiado por el Departamento de Servicios Sociales del Estado de California. Esta agencia
tiene la autoridad de entrevistar a los niños y nuestro personal, y reserva el derecho de hacer una intervención de
auditoría sin aviso previo. Tambien tienen la autoridad de observar la condición física de los niños, incluyendo
condiciones que puedan indicar abuso, descuido o cualquier situación no apropiada para el bienestar del niño, y de
permitir que una persona con licencia médica examine a los niños.
Medicamentos serán administrados sólo con una recéta médica y/o una nota escrita por el médico del niño. En caso de
emergencia, una persona de ASEP le contactará a usted y al doctor o dentista indicado en la carta de emergencia. Si
hay una situación de vida o muerte, su hijo/a será trasladado a la sala de emergencia más cercana.
Cualquier partidiario de este contrato puede cancelar el mismo con un aviso por escrito con 2 semanas de anticipo.
He leido y entiendo este contrato plenamente y sus reglas y procedimientos. Doy permiso que mi hijo/a particípe en los
paseos organizados por ASEP, y estoy percatado que a veces usarán transporte público. He recibido una copia de las
polizas y procedimientos del programa de ASEP. Doy permiso________ No doy permiso______ a que se le tomen fotos
o video a mi hijo/a para uso promocional de ASEP y otras organizaciones que dan ayuda y fundación económica a
ASEP.
Firma de Padre/Guardian____________________________________ Fecha_____________________
Firma del Director__________________________________________ Fecha_____________________
Dear Parent/Guardian:
There are times when our program may be featured in a news story.
Reporters, photographers and/or film crews from television or radio
stations, newspapers or magazines may wish to interview and/or photograph
your child in relation to a story. His or her name, grade and the name of
the school may be included. Additionally, your child’s image may be used
in promotional materials for After School Enrichment Program or the
organizations which provide financial support. Please indicate if your child
has permission to participate in these occasions and in video conferencing
on the internet.
Parental Consent Form for Media Access
Last Name
First Name
Middle Initial
Parent or Guardian’s
Name
Telephone #
Child’s Grade
__ I give permission for my child to have contact with the media (TV, radio,
newspaper reporters, etc. and for my child’s image to be reproduced for
promotional purposes for After School Enrichment Program (ASEP) or
organizations giving support to ASEP.
__ I do not give permission for my child to have contact with the media (TV,
radio, newspaper reporters, etc. and for my child’s image to be reproduced
for promotional purposes for After School Enrichment Program (ASEP) or
organizations giving support to ASEP.
_____________________________
Signature
__________________
Date
Estimado Padre o Guardian:
Pueden haber ocasiones en que nuestro programa pueda ser presentado en un
artículo o en las noticias. Reporteros, camarógrafos, fotógrafos y/o equipos
de la televisión, la radio, los periódicos o revistas quieran entrevistar y/o
tomarle fotos a su hijo/a en relación al artículo. Su nombre, grado y el
nombre de la escuela puede ser mencionada. Adicionalmente, la imagen de
su hijo/a puede ser utilizado en los materiales de promoción de ASEP u otras
organizaciones afiliadas a ASEP (SFUSD, DCYF, Recreation and Parks
Department, Food Education Project, etc.). Favor de indicar si da permiso a
que su hijo/a participe en estas oportunidades y en conferencia de video
usando el internet.
Permiso de los padres para acceso a los medios publicitarios
Apellido
Nombre
Inicial
Nombre de Padre o
Guardian
Teléfono
Grado del alumno


Doy permiso que mi hijo/a tenga contacto con los medios
publicitarios (Televisión, radio, reporteros, etc.) y que la imagen de
mi hijo/a sea utilizada para los materiales de promoción de ASEP u
otras organizaciones afiliadas a ASEP.
No doy permiso que mi hijo/a tenga contacto con los medios
publicitarios (Televisión, radio, reporteros, etc.) ni que la imagen de
mi hijo/a sea utilizada para los materiales de promoción de ASEP u
otras organizaciones afiliadas a ASEP.
_____________________________
Firma
__________________
Fecha
Statistic Tracking Form
Please fill in the following information on each new student. This
information is confidential and is used by our funders for statistical
purposes only. Thank you for your cooperation.
Student’s Name _____________________________ Age __________
Gender (Select one)
M
F
Zip Code _____________
Please check all that apply:
about the student:
Please check one box:
















Disabled
Public Housing
Homeless
Limited English
AFDC/TANF
Immigrant/refugee
Chinese
Filipino
Japanese
Vietnamese
Korean
SE Asian
Russian
Arab
African American
Other Black
Please return this form to Mualimu Collins, Director.








Samoan
Native Hawaiian
Native Alaskan
Mixed Race
Hispanic/Latino
Native American
White
Other Ethnicity
Formulario Seguimiento de Estadísticas
Favor de completar esta información para cada nuevo alumno. Esta
información es confidencial y será utilizada por nuestros patronizadores
solo para próposito de estadísticas. Gracias.
Nombre del Alumno____________________________Edad___________
Género (Circúle uno) M F
Código Postal_____________
Favor de chequear todo lo que aplique al estudiante:






Invalido
Vivienda Pública
Sin Hogar
Ingles Limitado
AFDC/TANF
Imigrante/Refugiado










Chino
Filipino
Japones
Vietnamita
Koreano
Sureste
Asiatico
Ruso
Arabe
Afro
Americano
Otra Raza
Negra
Favor de devolver esta forma a Mualimu Collins, Director








Samoano
Indigeno de Hawaii
Indigeno de Alaska
Raza Mixta
Hispano/Latino
Indigena
Americano
Caucáseo
Otra Etnicidad