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VI I C O N G R E SO N A C I O N A L DE LA S O C IE DA D E S PAÑ OL A D E QUI MIOT ERAP IA (S EQ)
Ta l l e r d e E x p e r t o s
Actualización terapéutica y recomendaciones para
USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS EN LAS
INFECCIONES DE VÍAS
URINARIAS BAJAS
Sep'03 P-2165
Zaragoza, 30 Mayo 2003
ZAMBON GROUP
www.zambon.es
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Actualización terapéutica
y recomendaciones para
USO RACIONAL
DE ANTIBIÓTICOS EN
LAS INFECCIONES DE VÍAS
URINARIAS BAJAS
Coordinador
M. de la Rosa Fraile
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario «Virgen de las Nieves». Granada
Sociedades médicas representadas
Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ)
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Asociación Española de Urología (AEU)
Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)
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Índice
• Prólogo: Entrevista Dr. M. de la Rosa ....................................................................................5
• Infección urinaria en la mujer. Estado del arte........................................................................6
• Tratamiento antimicrobiano de la cistitis aguda.
Perspectivas generales ..........................................................................................................8
• Infección urinaria no complicada de la mujer joven:
manejo en atención primaria ................................................................................................10
• Significado clínico de la resistencia a antibióticos
en la infección urinaria no complicada ................................................................................11
• Complicaciones y estrategia terapéutica de
la bacteriuria asintomática durante el embarazo ................................................................12
• Actitud del médico de familia ante la bacteriuria
asintomática de la mujer embarazada..................................................................................13
• Relación entre enfermedades de
transmisión sexual e infecciones urinarias ..........................................................................13
• Estrategia terapéutica en las infecciones urinarias recurrentes ..........................................14
• Síndrome uretral: un desafío para el clínico ........................................................................15
• Racionalidad de las pautas cortas en
el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas ................................................16
• Papel de los nuevos antimicrobianos en
el tratamiento de la infección urinaria no complicada..........................................................16
• Terapéutica no antimicrobiana en el tratamiento
y prevención de las infecciones urinarias: mito o realidad ..................................................17
• Frente a la infección urinaria no complicada,
¿un solo tratamiento de elección o varios? ........................................................................17
• Propuesta de protocolo terapéutico para el tratamiento
de las infecciones urinarias bajas en el ámbito extrahospitalario ........................................18
Uso racional de antibióticos en las infecciones 3
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VII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUIMIOTERAPIA
Participantes
J.I. Alós Cortés
Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Madrid
A. Andreu Domingo
Servicio de Microbiología. Hospital «Vall d’Hebron». Universidad Autónoma de Barcelona
J.L. Cañada Merino
Coordinador Grupo Infecciosas SEMERGEN. Centro de Salud de Algorta. Getxo (Vizcaya)
E. Davi Armengol
Institut Clínic de Ginecologia i Obstetrícia. Hospital Clínic Universitari. Barcelona
J.A. García Rodríguez
Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca
A. Gelabert Mas
Servicio y Cátedra de Urología. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona
J. Honorato Pérez
Servicio de Farmacología Clínica. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
J. Mensa Pueyo
Servicio de Infecciones. Hospital Clínic Universitari. Barcelona
E. Perea Pérez
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla
C. Pigrau Serrallach
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital «Vall d’Hebron». Universidad Autónoma de Barcelona
M. Tallada Buñuel
Servicio de Urología. Hospital Universitario «Virgen de las Nieves». Granada
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Prólogo
– ¿Qué función otorga a este tipo de sesiones
de expertos, dentro de la estructura de un congreso?
– Este estilo de reuniones tiene la utilidad de
reunir a especialistas de distintos ámbitos
y de distintas zonas geográficas para repasar, conjuntamente, nuestra propia experiencia a la luz de los datos bibliográficos.
Es, a mi modo de ver, una iniciativa de enorme trascendencia pedagógica, cuyo eje
vertebral ha quedado delimitado en la ponencia final de la Dra. Andreu y constituye la
guía terapéutica mejor actualizada con la
que contamos en estos momentos para las
infecciones urinarias y su recurrencia en el
ámbito extrahospitalario.
M. de la Rosa Fraile
«El consenso
alcanzado
constituye la guía
terapéutica mejor
actualizada con
la que contamos
en estos
momentos para
las infecciones
urinarias y su
recurrencia
en el ámbito
extrahospitalario»
– ¿Cómo resumiría los principales puntos del
consenso?
– Hemos identificado al patógeno más prevalente (E. coli), todos hemos estado muy
de acuerdo en la necesidad de emplear el
tratamiento empírico en casos no complicados, aparcando el requerimiento de cultivos
de orina, y hemos ordenado los distintos
agentes del arsenal antimicrobiano de
acuerdo con su perfil de resistencias y su
eficacia. También se han establecido los
periodos de tratamiento para casos aislados y recidivas, y se ha subrayado la ventaja de los agentes que permiten una administración en pautas cortas de 3 días, sin
desmarcarse de la eficacia de otras alternativas en pautas de mayor duración. También se ha examinado la seguridad durante
el embarazo.
– ¿Cree que el médico de atención primaria
puede sacar partido de un documento de consenso como el aquí propuesto?
– Ante cualquier duda, el sueño de todo
médico de atención primaria sería disponer
a su lado de un grupo de distintos especialistas, incluido el médico generalista, para
recalar en su punto de vista particular, y eso
mismo es lo que proporciona el documento
de esta reunión. Microbiólogos, urólogos,
ginecólogos, farmacólogos y médicos de
atención primaria de distintas partes del
país han aunado sus esfuerzos para compartir una salida consensuada a los distintos retos clínicos que plantean las infecciones urinarias no complicadas. Se trata de
las infecciones extrahospitalarias de mayor
prevalencia, después de las respiratorias, y
su recurrencia es un hecho habitual. ●
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Infección urinaria en la mujer. Estado del arte
A. Gelabert
esde el punto de vista del urólogo clínico, las infecciones urinarias (IU) son un problema cotidiano. Su prevalencia es mucho mayor en mujeres que
en hombres, fundamentalmente por la configuración
anatómica de la uretra femenina que es mucho más
corta. En el hombre, su incidencia aumenta a partir
de la sexta década de vida mientras que en la mujer
adquiere relevancia durante los primeros años de la
adolescencia, con el inicio de la actividad sexual, experimenta un cierto declive entre la cuarta y la sexta
décadas de vida y luego vuelve a aumentar de forma
brusca.
D
A. Gelabert
Desde el punto de vista de la etiología microbiana, en las IU no complicadas y no recurrentes de
vías bajas asistidas en el ambulatorio, el microrganismo predominante es E. coli (71,9%), seguido en
menor proporción de otros agentes causales (1,37,3%). En cambio, los gérmenes urinarios más frecuentes en pacientes diabéticas son Klebsiella
(70%), el estreptococo B (20%), distintos enterococos (5%) mientras que E. coli queda relegado al último lugar (2%).
En el Servicio de Urología del Hospital del Mar se
ha realizado un registro de IU que no requirieron ingreso, desde 1997 al 2001. El número de urocultivos
positivos en ese periodo fue de 8.884. El 31,78%
(2.823) correspondió a pacientes de sexo masculino y el 68,22% (6.061) a pacientes de sexo femenino. E. coli, como era de esperar, fue el patógeno implicado con mayor frecuencia (71,9%; 5.479 casos);
seguido a mucha distancia de Proteus mirabilis
(5,6%; 483), Klebsiella pneumoniae (4,7%; 328), Enterococcus (4,2%) y Streptococcus agalactiae
(2,6%). El registro tuvo por finalidad evaluar la evolución de las resistencias antimicrobianas de los uropatógenos, principalmente de E. coli. Se constató
un aumento progresivo de las resistencias de
E. coli a quinolonas hasta el punto de que en la
6
actualidad ya no se pueden recomendar como
antibióticos de primera opción terapéutica en
el tratamiento empírico de las IU de vías bajas.
En contraste, la sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico, fosfomicina y cotrimoxazol se mantuvo sin
cambios, por lo que constituyen los antibióticos recomendados en asistencia primaria como alternativas de primera elección en el tratamiento empírico
de las IU.
Desde un punto de vista clínico, las infecciones
urinarias pueden afectar a la vía inferior o a la superior, y las pautas de tratamiento difieren según sea el
caso. Las IU de vías bajas se caracterizan bien por
bacteriuria asintomática (común en ancianos, pacientes sondados o embarazadas), cistitis no complicada o cistitis recurrente (debida a una recidiva,
una reinfección o una IU poscoital); por su parte, las
IU de vía superior tienen en la pielonefritis a su máximo exponente.
La bacteriuria asintomática es un problema importante pero de forma habitual no debe tratarse
salvo en caso de que la paciente pertenezca a un
grupo de riesgo (niñas de menos de 4 años, embarazadas de riesgo, mujeres sometidas manipulación
endourológica, trasplantadas, inmunodeprimidas,
pacientes con anomalías urológicas obstructivas
sintomáticas, diabéticas, pacientes con vejiga neurógena o sometidas a quimioterapia).
En mujeres con cistitis primaria no complicada
o recidiva tardía (más de un mes) extrahospitalaria,
no es necesario realizar urocultivo y se aconseja
pautar tratamiento empírico, teniendo en cuenta las
sensibilidades de los gérmenes más prevalentes en
el área geográfica de que se trate. En este sentido es
importante subrayar que en los últimos años se ha
producido un cambio significativo en el espectro de
sensibilidades de E. coli a los antibióticos de uso habitual, hecho que obliga a redefinir las pautas terapéuticas en la asistencia ambulatoria.
Frente a las cistitis agudas existen diferentes opciones terapéuticas: fosfomicina-trometamol en dosis única de 3 g (primera opción); con esta pauta la
aceptación de la paciente es superior que con las
clásicas de 5-7 días y, como segunda opción terapéutica, recomendamos la dosis de 1 g de amoxicilina-ácido clavulánico cada 8 horas durante 3 días o
ciprofloxacino en dosis de 750 mg/12 h durante 3
días, realizando sedimento y/o urocultivo a la semana en cualquiera de los tres casos.
Para el tratamiento en monodosis es necesario que se trate de una primoinfección ambulatoria sin enfermedad de base, que sea una cis-
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70
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Amox-Clav
50
Ciprofloxacino
40
Norfloxacino
30
Fosfomicina
Pipemídico
20
Cotrimoxazol
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
Evolución de las sensibilidades/resistentes para E. coli
titis aguda localmente sintomática como brote
aislado o que la bacteria sea sensible y fácil de
erradicar, es decir, sustentado en un conocimiento
reciente de la evolución del espectro de sensibilidades de los gérmenes comunitarios.
Cuando la cistitis es recurrente puede presentarse como cistitis simple recidivante (mínimo de tres
episodios por año) En estos casos, en el ámbito de
la asistencia ambulatoria, el clínico deberá proceder
a tomar una muestra de orina para urocultivo y antibiograma, prescribir antibioticoterapia (se recomienda cefuroxima en dosis de 250 mg/12 h durante 5 días) y emplazar un control de infección a la
semana; posteriormente se deberá iniciar un estudio
urológico para descartar alguna patología urológica
obstructiva.
Si se producen IU de forma continuada debe realizarse profilaxis continua y tratar a la paciente con
sulfametoxazol/trimetoprim (40/100 mg) en una sola
toma cada noche durante un periodo mínimo de
6 meses (en caso de nueva recidiva prolongar a un
año) o en casos de sensibilidad demostrada se
aconseja cefalexina (250 mg,) o fosfomicina-trometamol en dosis única diaria de 3 g cada 7-10 días.
Es cada vez más frecuente la IU poscoital. En
este caso se recomienda una dosis única de sulfametoxazol/trimetoprim (40/100 mg) inmediatamente tras el coito, o bien tratar con 3 g de fosfomicinatrometamol en una sola toma e, incluso, puede recurrirse a nitrofurantoína en dosis también única de
50 mg. Estas medidas terapéuticas deberían
acompañarse siempre de una higiene genital poscoital.
De las pielonefritis destaca su presentación con
dolor lumbar agudo, acompañado de náuseas y/o
vómitos, agitación y sensación de malestar intenso,
con fiebre alta y con síndrome miccional, siendo la
polaquiuria el síntoma más marcado. En estos casos
el sedimento de orina es siempre piúrico con microhematuria. Las pielonefritis agudas pueden ser, a su
vez, complicadas (cuando existen malformaciones
de tipo obstructivo o funcional) o no complicadas
(ascensión de una IU baja). El antibiótico ideal para
el tratamiento de las pielonefritis agudas debería
ser activo frente a más del 95% de las cepas de
E. coli, alcanzar concentraciones inhibitorias elevadas y mantenidas tanto en vías excretoras como en
suero y además, debería respetar la flora saprofita
intestinal y vaginal. ●
Uso racional de antibióticos en las infecciones 7
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Tratamiento antimicrobiano de la cistitis aguda.
Perspectivas generales
C. Pigrau
n general, las IU extrahospitalarias afectan en
mayor medida a las mujeres jóvenes sexualmente activas. En estos casos se plantean dos interrogantes. Por una parte, es necesario seleccionar un
antibiótico y, por otra, debe decidirse la duración del
tratamiento.
E
to, el Dr. Pigrau subrayó el hecho de que no deben
utilizarse de forma generalizada amoxicilina ni cotrimoxazol porque las tasas de resistencia son ya muy
elevadas en nuestro entorno (>50 y >30%, respectivamente).
Puesto que el tratamiento de la cistitis aguda
extrahospitalaria ha de ser empírico, debe cumplirse una serie de condiciones: comodidad de
administración (las pautas cortas van a favorecer el cumplimiento terapéutico), bajo coste
porque es una patología frecuente, baja incidencia de efectos secundarios y que posea un
perfil con tasas de resistencias antimicrobianas bajas.
C. Pigrau
En las cistitis agudas no hace falta realizar un urocultivo porque el clínico debe conocer los microrganismos que originan IU, salvo en caso de recidivas.
Asimismo, es necesario actualizar los conocimientos
respecto a los perfiles de resistencias a los antimicrobianos, al menos cada 2-3 años. En este contex-
En la actualidad las posibles opciones terapéuticas incluyen la combinación de betalactámico-inhibidor de betalactamasas (preocupación creciente por
el aumento de resistencias y fracasos terapéuticos),
cefalosporinas de primera generación (se excluyen si
las tasas de resistencias superan el 15-20%), cefalosporinas de segunda o tercera generación (son de
precio elevado y deberían reservarse para su uso
hospitalario), fluoroquinolonas (por la elevada tasa de
resistencias de E. coli que se observa en algunas zonas y en determinados grupos de población deberían
evitarse si la paciente ha recibido tratamiento previo
con estos agentes) y fosfomicina-trometamol (3 g en
dosis única o pauta corta de 2 días).
Síndrome cistítico
con piuria
Terapia corta o 7-10 días
Sin respuesta
Respuesta
Urocultivo
Negativo
+ M. resistente
Riesgo uretritis
No uretritis
Doxiciclina
o azitromicina
Descartar
tuberculosis
Algoritmo diagnosticoterapéutico de la cistitis
8
Sin recidiva
Sin tratamiento
Recidiva
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De fosfomicina-trometamol cabe destacar que es
activo frente a E. coli y otros bacilos gramnegativos,
frente a P. aeruginosa, enterococo y S. aureus. Con
una dosis única de 3 g se alcanzan y mantienen concentraciones urinarias activas frente a la mayoría de
los microrganismos, por un periodo de 3 días. Su eficacia ha sido contrastada en 15 estudios con un total de 2.048 pacientes y, tanto en la vertiente bacteriológica (77-94 frente a 72-91% de otros) como en
la clínica (85-91 frente a 79-91% de otros), se ha
mostrado más eficaz que los agentes con los que se
ha comparado.
El tratamiento de la cistitis aguda extrahospitalaria
debe ser corto (dosis única o pauta corta de 3 días),
pero debe prolongarse a 7-10 días (si se aconseja
fosfomicina-trometamol, se deben pautar 2 dosis
separadas por 3 días) en casos de niños o niñas menores de 5 años, embarazadas, diabéticas, pacientes inmunodeprimidas, pacientes con infección urinaria previa (≤15 días), situaciones de ingreso
hospitalario superior a 7 días, mayores de 65 años,
pacientes que empleen diafragma o cremas espermicidas como método anticonceptivo, en algunas
infecciones por Proteus y en los casos de anomalías
urológicas.
Los datos de diferentes metanálisis permiten conocer de forma comparativa la eficacia de las diferentes opciones terapéuticas, así del metanálisis de
Stamm se desprende que la eficacia de 3 días de
tratamiento con fluoroquinolonas o cotrimoxazol es
igual a la de su administración en 7 días, mientras
que la eficacia de 3 días de tratamiento con un betalactámico es inferior, éste debe administrarse un mínimo de 5 días. En el caso de nitrofurantoína son necesarios 7 días. Para la mayoría de los antibióticos la
eficacia de la monodosis es inferior a la pauta de 3
días, sólo la dosis única de fosfomicina-trometamol
presenta una eficacia similar que 3 días de una fluoroquinolona o de cotrimoxazol o 5 días de un betalactámico.
En resumen, teniendo en cuenta el perfil de resistencias bacterianas, el grado de alteración ecológica
de la flora entérica y vaginal, la comodidad de administración y el precio, la opción terapéutica recomendada de primera elección para el tratamiento empírico de las cistitis extrahospitalarias
de la mujer es fosfomicina-trometamol en dosis
única de 3 g y como segunda alternativa se recomendarían las fluoroquinolonas en pauta de
3 días, sin que sea necesario realizar un urocultivo tras el tratamiento.
En los varones, las cistitis son excepcionales,
pero suelen aparecer acompañando a prostatitis
crónica o a algunas alteraciones urológicas. Se requiere un fármaco con una buena penetración en tejido prostático, como las fluoroquinolonas (14 días) y
siempre es necesario realizar un urocultivo postratamiento. ●
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Infección urinaria no complicada
de la mujer joven: manejo en atención primaria
J.L. Cañada
ntre las una o dos IU del tracto inferior que ven
los médicos de cabecera casi a diario, deben
distinguirse: mujer joven con cistitis aguda no complicada, mujer joven con cistitis recurrente, mujer
joven con pielonefritis aguda no complicada, mujer embarazada con bacteriuria, cualquier adulto
con infección urinaria complicada, o cualquier
adulto con bacteriuria asintomática. Además, cada
vez con mayor frecuencia se presentan en la atención primaria pacientes, en su mayoría varones ancianos, con infección urinaria asociada a sonda
uretral.
E
J.L. Cañada
¿Qué debe hacerse ante
una mujer con una IU no complicada?
En la práctica diaria las cistitis no complicadas se
tratan de forma empírica después de comprobar con
las tiras reactivas de orina (Combur-test) la presencia de leucocitos o reducción de nitratos a nitritos. El
urocultivo se reserva para las formas recurrentes o
complicadas, el embarazo, pacientes de sexo masculino o sospecha de gérmenes resistentes.
El tratamiento empírico de las IU se fundamenta
en la prevalencia de los gérmenes aislados (E. coli
es el más frecuente), su perfil de sensibilidad/resistencia a los antibióticos disponibles, el riesgo de
inducción de resistencias, las recomendaciones establecidas por los expertos o descritas en la bibliografía médica y el coste económico.
En vista de estos elementos, resultan de elección
opciones como fosfomicina-trometamol (hoy en día
la pauta de 3 g en dosis única es el tratamiento estrella de las IU bajas no complicadas en atención primaria), amoxicilina-ácido clavulánico y cefuroxima.
En los casos de alergia a los betalactámicos, puede
recurrirse a fosfomicina-trometamol, nitrofurantoína, ciprofloxacino y levofloxacino.
La apuesta por el tratamiento corto se respalda en un coste menor, en una mayor tolerabilidad, en un menor número de abandonos y efectos secundarios, porque no altera la flora
intestinal y porque ofrece una menor probabilidad de desarrollar resistencias. A su vez, el uso
de monodosis en atención primaria presenta algunas ventajas, como eficacia similar a la de las pautas
largas, la mejor aceptación de por parte de la paciente, el menor riesgo de efectos adversos, el coste es también menor, la flora bacteriana sufre menos,
se generan menos resistencias y, posiblemente, se
confirme mejor el diagnóstico clínico.
Por último, el médico de atención primaria debe
hacer hincapié en las medidas generales de profilaxis de las recidivas, como el incremento de la ingestión hídrica hasta alcanzar los 2-3 litros durante las
24 horas. También se aconseja la corrección de los
hábitos miccionales (micciones cada 3 horas y después de la relación sexual) e intestinales, la higiene
anal (hacia atrás en la mujer) y el tratamiento de las
infecciones ginecológicas. ●
Tratamiento de la cistitis aguda no complicada en la atención primaria
10
Elección
Alergia a betalactámicos
• Fosfomicina trometamol
– 3 g dosis única
• Amoxicilina-clavulánico
– 500/125 mg/8 h/3 días
• Cefuroxima
– 500 mg/12 h/3 días
• Fosfomicina-trometamol
• Nitrofurantoína
– 50-100 mg/6 h/7-10 días
• Ciprofloxacino
– 250 mg/12 h/3 días
• Levofloxacino
– 250 mg/24 h/3 días
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Significado clínico de la resistencia
a antibióticos en la infección urinaria no complicada
J.I. Alós
l significado clínico de la resistencia a antibióticos
en la IU no complicada es difícil de precisar; sin
embargo, es imprescindible recordar algunos hechos. El NCCLS en su última edición (2002) define
los puntos de corte que permiten separar cepas sensibles de las resistentes a los antimicrobianos más
frecuentemente utilizados (ampicilina >16, cotrimoxazol >2/38, ciprofloxacino >2 y levofloxacino >4) de
acuerdo con los niveles séricos alcanzados por los
agentes. Sin embargo, repasando los niveles que alcanzan en orina se observa que incluso utilizando
dosis bajas, los niveles en orina son más altos y mantenidos que los séricos. A modo de ejemplo, con dosis de 250-500 mg de amoxicilina a las 6 horas se hallan concentraciones urinarias de 300-1.300 mg/L, al
administrar 200 mg de levofloxacino las concentraciones urinarias a las 2-4 horas son de 280 mg/L, con
dosis de 500 mg de ciprofloxacino a las 24 horas se
mantienen niveles urinarios superiores a 2 mg/L y con
una dosis de 160/80 mg de cotrimoxazol se alcanzan
concentraciones urinarias de 31-65/10-133 mg/L.
Está claro que los niveles que se alcanzan en orina
son más altos y mantenidos que los séricos. En el
caso de una paciente con cistitis interesan los niveles
de antibiótico que se alcanzan en orina mientras que
en un paciente con pielonefritis interesan tanto los niveles urinarios como las concentraciones que se alcanzan en tejido renal.
E
J.I. Alós
En la bibliografía médica hay pocos trabajos que
analicen el impacto de las resistencias antimicrobianas en las IU no complicadas. Hay algunos trabajos americanos que analizan el impacto de las resistencias a cotrimoxazol, antibiótico de referencia en
Cistitis no complicada
Erradicación bacteriana día 14
• SxT-S
• SxT-R
106/186 (86%)
7/14 (50%)
Masterton et al. JAC 1995; 35: 129-137.
SxT-R (n= 10)
• 50% erradicación bacteriana
• 60% cura clínica
McCorty et al. Am J Med 1999; 106: 292-299.
SxT-R
42% de CB y 54% de CC
SxT-S
86% de CB y 88% de CC
Raz et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 1.165-1.169.
Estados Unidos para el tratamiento de la IU baja no
complicada. Masterton y cols. encontraron que a los
14 días de tratamiento se observa una erradicación
bacteriana del 86% de las cepas de E. coli sensibles
y del 50% de las cepas resistentes a cotrimoxazol.
Estos resultados son similares a los observados en
el estudio más reciente de Raz y cols. en el que se
registran unas tasas de erradicación bacteriana y
de curación clínica del 86 y 88%, respectivamente,
en cepas de E. coli sensibles, y del 42 y 54%, respectivamente, en cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol.
En el tratamiento de la pielonefritis no complicada las diferencias observadas en la curación bacteriológica y clínica de pacientes con pielonefritis producida por cepas de E. coli sensibles y resistentes a
cotrimoxazol son mayores. Así, en el estudio de Talan y cols. se registraron tasas de erradicación
bacteriana del 96 frente al 50%, respectivamente
(p >0,001), con diferencias aún mayores en la curación clínica, 92% en cepas sensibles frente a 35%
en cepas resistentes a cotrimoxazol.
A partir de estos datos se desprende que la resistencia antimicrobiana en las IU tiene importancia clínica y, además, tiene un significado
ecológico por el mayor riesgo de recurrencias
consecuentes a la diseminación de resistencias. ●
Uso racional de antibióticos en las infecciones 11
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Complicaciones y estrategia terapéutica
de la bacteriuria asintomática durante el embarazo
E. Davi
n la mujer embarazada es muy importante solicitar un urocultivo de control al inicio de la gestación (se recomienda sobre la semana 16) para poder
diagnosticar a tiempo la presencia de bacteriuria
asintomática y pautar un tratamiento adecuado para
erradicarla. De no ser así, la presencia de bacteriuria
asintomática, en el transcurso del embarazo, puede
llevar a complicaciones tanto para la gestante (pielonefritis agudas, disminución de la capacidad de concentración de la orina, anemia, hipertensión, infecciones urinarias posparto y cambios estructurales
renales), como también para el feto en desarrollo (nacimiento prematuro, subdesarrollo fetal, bajo peso al
nacer, aumento de la morbimortalidad perinatal, retrasos en el crecimiento y secuelas neurológicas).
E
miento convencional. Sin embargo, el inconveniente
de estas bacteriurias es la elevada recurrencia (2030%) por lo que es obligado realizar un urocultivo de
control a los 7-14 días, incluso si no se dispone de un
cultivo previo. Si después del tratamiento el urocultivo es positivo, se recurre a una pauta de tratamiento
más prolongada (14-21 días) y si es negativo se realiza otro urocultivo mensual, por lo que el control de
este grupo de pacientes resulta muy costoso. En
caso de presentación de recidivas se puede optar
por tratar cada episodio o estudiar la posibilidad de
iniciar un tratamiento profiláctico. En opinión del especialista, la primera estrategia sería más adecuada
porque un tratamiento continuado en una gestante,
además de ocasionar trastornos psicológicos, puede
derivar en problemas legales.
La estrategia terapéutica en la cistitis durante el
embarazo es la misma que en la bacteriuria asintomática. La proporción de recurrencias también es
elevada en estos casos (17%), por lo que es necesario realizar un urocultivo de control después de
7-14 días de concluido el tratamiento y otro mensual
hasta el momento del parto.
E. Davi
El tratamiento ideal de las bacteriurias asintomáticas en el embarazo debe diseñarse a partir de los
resultados del antibiograma. No obstante, frente a la
imposibilidad de disponer de esta orientación en todos los casos se intentan seguir las directrices terapéuticas de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO). Las tendencias actuales muestran que se obtienen los mismos resultados con monodosis de fosfomicina-trometamol que con el trata-
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en la última actualización de su protocolo sobre infección urinaria y gestación ha
establecido para estas infecciones el recurso a
amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima axetilo,
fosfomicina-trometamol (3 g en dosis oral única) o
cefixima. Actualmente, por el aumento de resistencias a betalactámicos y por la sencillez y seguridad de una pauta de administración en dosis única, debe subrayarse que la estrategia
planteada como alternativa con dosis única o
una pauta corta de 2 dosis de fosfomicina-trometamol goza de muy buena aceptación entre
los ginecólogos por su facilidad de cumplimiento.
La problemática que plantean estos protocolos es la
necesidad de revisión periódica porque los gérmenes
cambian su sensibilidad. ●
Protocolo de tratamiento de las infecciones urinarias bajas:
cistitis y bacteriuria asintomática, durante la gestación
Primera elección
Amoxicilina/clavulánico
Cefuroxima-axetilo
Alternativa
Fosfomicina trometamol
Cefixima
12
Dosis
Duración del tratamiento
500 mg/8 h v.o.
250 mg/12 h v.o.
7 días
7 días
Dosis
Duración del tratamiento
3 g v.o.
400 mg/24 h v.o.
Dosis única
7 días
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Actitud del médico de familia ante
la bacteriuria asintomática de la mujer embarazada
J.L. Cañada
n atención primaria son fundamentalmente tres
los riesgos que se asocian a bacteriuria asintomática en la mujer embarazada:
• pielonefritis,
• parto prematuro y
• bajo peso al nacer.
En líneas generales, el algoritmo seguido en estos casos contempla la realización de una analítica
urinaria mediante tiras reactivas (Combur-test) a las
12 semanas de embarazo. Si es positivo se procede a recoger una muestra para urocultivo. Si existen
sospechas de infección de vías altas, la paciente se
remite de inmediato a un centro hospitalario y si se
trata de una infección urinaria de vías bajas se pauta
tratamiento antimicrobiano durante 7 días de acuerdo con la orientación del urocultivo y se solicita un
urocultivo de control postratamiento.
E
Los antibióticos que habitualmente se utilizan en
la mujer embarazada son amoxicilina (500 mg/8 h),
amoxicilina-ácido clavulánico (500 y 125 mg/8 h),
cefuroxima axetilo (250-500 mg/8 h), fosfomicinatrometamol (3 g en monodosis o pauta corta de
2 dosis) y cefalexina (250-500 mg/8 h). ●
Mayor riesgo:
A) Pielonefritis
B) Parto prematuro
C) Bajo peso al nacer
ITU embarazo
Urocultivo
Vías altas
Asintomático
o vías bajas
Ingreso
hospitalario
Tratar 7 días
(–)
Control cada 4-6
semanas hasta parto
Urocultivo
postratamiento
(+)
Tratar y valorar
profilaxis
Bacteriuria asintomática en mujer embarazada
Relación entre enfermedades
de transmisión sexual e infecciones urinarias
E. Perea
os patógenos implicados en las infecciones de
transmisión sexual no invaden el aparato urinario y, por tanto, no producen infección urinaria. Entre
los patógenos que afectan al aparato genitourinario
debe destacarse Ureaplasma urealyticum, que provoca litiasis y que, al menos en teoría, puede originar
L
infección del tracto urinario. En cambio, Mycoplasma hominis no se ha relacionado con ese cuadro clínico.
Por otra parte, la uretritis en la mujer produce sintomatología similar a la de la infección del tracto urinario y podría ser una de las causas del síndrome
uretral.
Los patógenos frecuentemente descritos en relación con la uretritis masculina de transmisión sexual son Neisseria gonorrhoeae (actualmente prácticamente erradicada), Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium y
Trichomonas vaginalis. Sin embargo, en la mujer
se desconoce la importancia de cada uno de ellos.
E. Perea
En este contexto, no es posible afirmar que la
reducción de la incidencia y prevalencia de las
enfermedades de transmisión sexual pueda reflejarse en una disminución paralela del síndrome uretral. El Dr. Perea comentó que cree que no
existe relación alguna. ●
Uso racional de antibióticos en las infecciones 13
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Estrategia terapéutica en
las infecciones urinarias recurrentes
C. Pigrau
as IU recurrentes pueden presentarse en forma
de recidivas o de reinfecciones. Las recidivas
pueden aparecer tras un tratamiento corto en una
paciente que en realidad presentaba pielonefritis
asintomática, por la presencia de anomalías anatomofuncionales del tracto urogenital, por indicación
de una pauta inadecuada o por incumplimiento terapéutico por parte de la paciente. En algunos grupos de población ante la presencia de recidivas
de la IU será necesario proponer una profilaxis
antibiótica administrando dosis bajas de antibiótico cada noche durante 6-12 meses (niños y
niñas de menos de 5 años, embarazadas, pacientes
con uropatía obstructiva y riesgo de lesión renal o infecciones urinarias sintomáticas de repetición). Los
antibióticos que se deben considerar para tal fin son
cotrimoxazol, trimetoprim, ciprofloxacino, ofloxacino, cefalexina, nitrofurantoína y fosfomicina trometamol (3 g cada 7-10 días, aunque la experiencia clínica aún no es abundante).
L
Las infecciones recurrentes en la mujer premenopáusica se producen por reinfección, ostentan una prevalencia del 20% y guardan una relación
estrecha con la actividad sexual de la paciente (se
multiplican hasta por nueve en pacientes con actividad sexual diaria). También influye el uso de cremas
espermicidas, el antecedente de infección urinaria
antes de los 15 años, el cambio de pareja en el último año, la historia familiar de infección urinaria (madre) o la administración reciente de antibióticos.
La profilaxis continua, indicada ante más de tres
episodios por año, consigue reducir en un 95% las
reinfecciones. Utilizando concentraciones subinhibidoras de antibiótico se logra inhibir la adhesión bacteriana y la probabilidad de nueva infección. La duración del tratamiento ronda los 6 meses, con tomas
nocturnas, y en caso de recidiva debe prolongarse
hasta 1-2 años. Los fármacos utilizados son los mismos que en los casos de recidivas (cotrimoxazol,
trimetoprim, fluoroquinolonas, cefalosporinas de primera generación). También se está ensayando la
pauta semanal de fosfomicina-trometamol.
En las mujeres premenopáusicas en las que las
recidivas se asocian claramente a la actividad sexual
la estrategia terapéutica a seguir es la profilaxis pos-
14
coital y en aquéllas en las que no existe relación con
la actividad sexual la duración ideal es de una dosis
baja cada noche durante 6-12 meses, pero si vuelve a recidivar habrá que contemplar pautas de uno o
dos años.
Muchas pacientes se autodiagnostican sus cistitis
con una eficiencia superior al 90%. Se trata de mujeres en las que se han documentado infecciones
urinarias con anterioridad, motivadas, con un nivel
intelectual adecuado y una buena relación con el
médico de consulta. Estas mujeres pueden autotratarse sus infecciones con las mismas pautas que
emplearía el facultativo (se recomienda dosis única
de fosfomicina trometamol).
Profilaxis antibiótica recidivas
• Niños <5 años
• Embarazada
• Uropatía obstructiva + riesgo lesión renal
• Infección urinaria sintomática repetición
Dosis bajas antibiótico, 6-12 meses, noche
• Cotrimoxazol (1/2c) o trimetoprim 100 mg
• Ciprofloxacino 250 mg (ofloxacino 200 mg)
• Cefalexina 250 mg/d
• Nitrofurantoína 50 mg
• Fosfomicina-trometamol 3 g/7-10 días
En la mujer posmenopáusica sin anomalías
urológicas las infecciones recurrentes parecen tener relación con la disminución de los niveles de estrógenos, situación que condiciona una reducción
en la concentración de Lactobacillus y un aumento
del pH proporcionando un entorno más adecuado
para la colonización vaginal por enterobacterias, que
es el precedente de la invasión vesical. Aún a falta
de estudios controlados, se considera cierto que
los estrógenos vaginales pueden frenar las infecciones recurrentes en mujeres posmenopáusicas. ●
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Síndrome uretral: un desafío para el clínico
M. Tallada
or definición, el síndrome uretral comprende una
amplia constelación de síntomas no específicos
del aparato urinario inferior (urgencia, frecuencia, escozor miccional y dolor suprapúbico), sin ningún hallazgo objetivo de anormalidad urológica que justifique estos síntomas (Campbell’s Urology, 1998). Por
tanto, el diagnóstico del síndrome uretral se realiza esencialmente por exclusión, porque se sabe
lo que no es (infección del tracto urinario, tampoco
se relaciona con la presencia de un problema de
Chlamydia trachomatis o de Mycoplasma urealyticum, y tampoco tiene nada que ver con la presencia
de litiasis, cistopatía intersticial, patología neoplásica resecable, inestabilidad del detrusor o urgencia
motora, urgencia sensorial o bien de patología uretral y genital).
P
Urol Clin North Am 2002; 29(3): 613-616). La falta
de una definición termina en la prescripción de tratamientos con antibióticos, de larga duración (1 mes).
En general, se tiende a indicar quinolonas pero en
mujeres menores de 30 años se prefiere doxiciclina.
También se recomienda calor local y profilaxis antifúngica vaginal.
Al diagnóstico del síndrome uretral en la mujer
puede llegarse realizando una aproximación a partir
de un análisis de orina adecuado, del examen pélvico y de la citología urinaria. En caso de encontrar
gérmenes se inicia un tratamiento antibiótico oportuno y si no los hay se puede empezar a sospechar
de un síndrome uretral, siempre descartando otras
posibilidades.
En cierta forma, puede decirse que el síndrome
crónico uretral, al que se llega por exclusión de las
patologías uroginecológicas, se convierte en una
afección de muy difícil definición y, por tanto, casi
imposible de interpretar en la bibliografía (Campbell’s Urology, 1998). Sin embargo, algunos se refieren al síndrome uretral como prostatitis femenina y
hacen énfasis en la relación con los procesos inflamatorios de las glándulas parauretrales (Gittes RF.
M. Tallada
En definitiva, el manejo terapéutico del síndrome
uretral consiste en la búsqueda exhaustiva de un
tratamiento etiológico, descartando previamente
problemas microbiológicos y orgánicos uroginecológicos (cistitis intersticial). Cuando se detectan problemas funcionales, se entra de lleno en la problemática
de la terapéutica de este síndrome. En este punto es
necesario un apoyo psicológico, además de la prescripción de alfabloqueadores, y la consideración de
iniciar neuromodulación. ●
Urocultivos, examen pélvico, citología
ITU, vaginitis, herpes
Sin hallazgos:
Urodinámica, cistoscopia
Tratamiento antibiótico
Urgencia sensorial
Evaluar cistitis intersticial
Inestabilidad vesical
Tratamiento farmacológico
Síndrome uretral: Urgencia y frecuencia en la mujer de más de 3 meses de evolución
Uso racional de antibióticos en las infecciones 15
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Racionalidad de las pautas cortas en el tratamiento
de las infecciones urinarias no complicadas
30
Plasma
Orina
25
20
4.000
3.000
15
2.000
10
1.000
5
0
5.000
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
0
Concentración media en orina (mg/L)
a experiencia muestra que en las infecciones
urinarias no complicadas los tratamientos
prolongados (7-10 días) alcanzan un cumplimiento que no supera el 60%. En conjunto, el incumplimiento terapéutico es causa de fallos en la
eficacia clínica y, en muchos casos, de la aparición
de resistencias antimicrobianas. Asimismo, los resultados con pautas largas pueden ser falsos por
falta de cumplimiento en los últimos días.
L
Concentración plasmática (mg/L)
J. Honorato
Tiempo (h)
Concentraciones de fosfomicina en plasma y orina tras
administrar 3 g de fosfomicina-trometamol a nueve
voluntarios sanos
vaginitis, menos reacciones adversas, mayor provecho de la experiencia clínica, menor coste y menor
peligro para el feto en mujeres embarazadas.
J. Honorato
En este sentido, los tratamientos cortos aportan algunas ventajas como un mejor cumplimiento, menor
aparición de resistencias en la flora intestinal, menos
Actualmente, una alternativa terapéutica característica de las pautas cortas es fosfomicina trometamol, antibiótico de eliminación renal que
alcanza concentraciones urinarias máximas de
forma muy rápida y mantiene niveles urinarios
activos de forma prolongada (más de 128 mg/L a
las 48 horas de su administración), características
farmacológicas que aseguran su eficacia con la administración de una dosis única. ●
Papel de los nuevos antimicrobianos
en el tratamiento de la infección urinaria no complicada
J.A. García Rodríguez, J.I. Alós
l tratamiento clásico de las IU no complicadas ha
contemplado hasta no hace mucho tiempo
agentes clásicos, como el ácido pipemídico, ácido
nalidíxico, amoxicilina, cefalexina, trimetoprim-sulfametoxazol, norfloxacino y nitrofurantoína.
E
Los esquemas terapéuticos actuales incluyen pautas de tratamiento empírico con betalactámicos (amoxicilina-ácido clavulánico y cefalosporinas orales de 2ª
o 3ª generación), fluoroquinolonas (ciprofloxacino,
ofloxacino o levofloxacino) y fosfomicina-trometamol.
Los cambios terapéuticos obligados por la
aparición de resistencias y por la búsqueda de
16
formulaciones más eficaces impulsan el desarrollo farmacológico, hecho que permite vislumbrar las perspectivas futuras del tratamiento de
las infecciones urinarias.
En vistas al futuro, es de esperar una remodelación de las quinolonas con mejoras farmacocinéticas: ciprofloxacino de liberación retardada, nueva
quinolona (WCK771A) con mayor resistencia al pH
ácido de la orina y olamufloxacino, o bien con mejoras antimicrobianas: actividad frente a cepas resistentes a ciprofloxacino, mayor actividad intrínseca y
mecanismo de acción dual que permita hacer frente
a las cepas resistentes. ●
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Terapéutica no antimicrobiana en el tratamiento
y prevención de las infecciones urinarias: mito o realidad
J. Mensa
arios estudios controlados realizados en la última
década demuestran que la reducción del intervalo entre micciones, la micción poscoito, la ingestión
abundante de líquidos, las duchas vaginales, la dirección de la maniobra de limpieza anal y el tipo de
ropa interior no influyen en la incidencia de IU. La IU
recurrente en la mujer joven se ha asociado al empleo de diafragmas con cremas espermicidas como
método anticonceptivo y a la actividad sexual (número de coitos). Probablemente las cremas espermicidas reducen la colonización por Lactobacillus spp.
V
En mujeres posmenopáusicas con atrofia urogenital, la aplicación tópica de una crema con estradiol aumenta la colonización por Lactobacillus
y disminuye tanto la presencia de E. coli como la
incidencia de infección urinaria.
El zumo de arándanos inhibe la adherencia bacteriana al urotelio. El efecto puede deberse a la presencia
de proantocianidinas que evitan la expresión de fimbrias P en E. coli. Hasta la fecha, al menos tres estudios aleatorizados han demostrado una reducción
significativa en la incidencia de bacteriuria y menos
en la incidencia de infección urinaria sintomática en
pacientes a las que se administró a diario zumo de
arándanos.
J. Mensa
Los Lactobacillus pueden disminuir la presencia de E.
coli y probablemente Candida albicans en la flora vaginal compitiendo por la adherencia a los receptores o por
los nutrientes o a través de la producción de sustancias
con actividad antimicrobiana como el peróxido de hidrógeno y el ácido láctico, entre otras bacteriocinas. Sin
embargo, no todas las especies de Lactobacillus tienen
la misma actividad y actualmente no se dispone de un
producto que contenga una especie de Lactobacillus
que administrada por vía oral colonice de forma estable la mucosa vaginal y disminuya la incidencia de IU. ●
Frente a la infección urinaria no complicada,
¿un solo tratamiento de elección o varios?
J.I. Alós
E
n el 2002 se realizó un estudio nacional sobre
sensibilidad de E. coli, en el que colaboraron 15
centros españoles. Se analizaron los resultados según la edad de los pacientes, el área geográfica y el
consumo de antibióticos. Con relación a la edad se
establecieron cinco franjas de edad (0-20, 21-40,
41-60, 61-80 y más de 80 años) y entre los antibióticos evaluados se compararon fosfomicina, amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino y cotrimoxazol.
las fluoroquinolonas si se registran diferencias importantes, en pacientes menores de 60 años la tasa
de resistencias de E. coli es inferior al 15% mientras
que supera el 30% en los de edad superior a los 60
años. Con relación al área geográfica también se observaron diferencias importantes, así mientras que
en Asturias se registraron valores inferiores al 10%, en
Aragón y otras comunidades superaron el 30%. Estas diferencias pueden justificarse por el consumo
previo de los mismos antibióticos.
La American Society of Infectious Diseases
(IDSA) recomienda que en el tratamiento empírico de las IU bajas sólo se utilicen aquellos antibióticos que presenten una prevalencia de resistencias de E. coli inferior al 10-20%.
Como medidas adecuadas para erradicar a los
uropatógenos y controlar las resistencias se contemplan dos estrategias: cambios cíclicos y diversificación. De acuerdo con los datos disponibles,
en España y en el 2003, el tratamiento de elección
de la IU no complicada pasa por agentes como
fosfomicina-trometamol, amoxicilina-ácido clavulánico y fluoroquinolonas (dependiendo de la edad,
del área geográfica y de su uso previo por la paciente). ●
En algunos antibióticos como fosfomicina y amoxicilina-ácido clavulánico no se observaron diferencias significativas de las tasas de resistencias con
relación a la edad. Es llamativo que en el caso de
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Propuesta de protocolo terapéutico para
el tratamiento de la IU baja en el ámbito extrahospitalario
A. Andreu
modo de protocolo para el tratamiento de la IU
baja en el ámbito extrahospitalario, se establece
que los tipos de infección más prevalentes son cistitis, pielonefritis, infecciones complicadas e infecciones por catéter y que, en todas ellas, el germen más
prevalerte es E. coli. El concepto de relacionar la
etiología con el tipo de infección urinaria parece
más correcto que distinguir entre infecciones urinarias hospitalarias y extrahospitalarias.
A
Con relación a la sensibilidad de E. coli se
mantiene elevada a fosfomicina, nitrofurantoína y cefalosporinas y disminuye frente a fluoroquinolonas y amoxicilina-ácido clavulánico. Por
comunidades autónomas, se registraron importantes diferencias; la más acusada fue la tasa de resistencia a ciprofloxacino por parte de E. coli, que en
Aragón ascendió a un 40%, mientras que en Galicia
no sobrepasó el 10%. Por sexos, las cepas colonizadoras de hombres mostraron más resistencias
que las de mujeres y por edades fueron las franjas
de mayores de 60 años las que más resistencias
acumularon.
Las propuestas como estrategia diagnosticoterapéutica para la bacteriuria asintomática, la cistitis
de la mujer joven y la infección urinaria recurrente
son las siguientes:
A. Andreu
El estudio multicéntrico español de los uropatógenos causantes de infección urinaria baja en la comunidad, llevado a cabo en el 2002, documenta esta
impresión con la detección de 2.724 uropatógenos
aislados en 2.674 muestras de orina. Tras E. coli
(73%), los gérmenes más habituales son Proteus
spp., Klebsiella spp. y enterococos.
Para tratar la bacteriuria asintomática en pacientes embarazadas es prioritario llevar a cabo un
cultivo de orina y antibiograma con el fin de pautar el
fármaco más adecuado. Las pautas tendrán una
duración no inferior a los 7 días, salvo en el caso
de fosfomicina trometamol que permite pautas de
3 días. Debe realizarse urocultivo de control postratamiento.
Cuando se trate de una mujer joven con cistitis
no complicada se recomienda una pauta de tratamiento empírico, fosfomicina trometamol, ciprofloxacino, levofloxacino o amoxicilina-ácido clavulánico se cuentan entre las opciones de elección; pero
los tres últimos requieren una pauta de 7 días.
Tratamiento de la bacteriuria asintomática
Fármaco
Indicaciones
Embarazadas
Grupos especiales:
• Exploración o cirugía urológica
• Menores de 5 años
• Alteraciones aparato urinario
y antecedente IU sintomática
• Bacteriuria poscirugía urológica
o posretirada sonda
• Trasplantado renal
• Neutropénico o inmunodeprimido
• Infección por Proteus
18
• Según antibiograma
(embarazadas: categorías A y B)
Duración
• 7 días fosfomicina-trometamol: dosis/3 días/dosis
Urocultivo de control
• 20-30% de recurrencias
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Tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer
Tratamiento empírico
• Baja prevalencia resistencias
• Posología cómoda
• Elevada tolerabilidad
• Eliminación urinaria
Antibióticos
• Fosfomicina-trometamol: 3 g, monodosis
• Fluoroquinolonas:
– Ciprofloxacino 250 mg/12 h/3 días
– Levofloxacino 500 mg/4 h/3 días
Limitar su uso según características poblacionales
No urocultivo de control
Cistitis no complicada en varones
• Excepcional
• Fluoroquinolonas: 14 días
En varones, la cistitis no complicada es un hallazgo poco habitual y requerirá tratamiento con fluoroquinolonas por espacio de 14 días.
En las recidivas se pautará tratamiento antibiótico según antibiograma y, ante la infección urinaria
recurrente deben distinguirse dos actitudes: tratar
• Amoxicilina-clavulánico: 250 mg/8 h/5 días
Mayor alteración flora vaginal
• Condiciones especiales: 7 días
– IU reciente
– Síntomas >7 días
– Embarazo
cada episodio en los casos de menos de tres infecciones por año por espacio de 14 días, o bien instaurar una profilaxis antibiótica durante un mínimo
de 6 meses cuando coincidan más de tres infecciones. Los fármacos indicados para tal fin son cotrimoxazol, trimetoprim, ciprofloxacino, fosfomicina
trometamol, cefalexina y nitrofurantoína. ●
Tratamiento de la IU recurrente
Recidivas
• Nuevo episodio en IU no erradicada
– Tratamiento según antibiograma
– Duración: 14 días
– Si existe alteración urológica:
valorar corrección
– Prostatitis crónica: 6-8 semanas tratamiento
Reinfecciones
• Nuevo episodio en IU erradicada en mujeres:
– <3 IU año: tratar cada episodio
– >3 IU año: profilaxis antibiótica
– Relación actividad sexual: profilaxis poscoital
– Posmenopáusicas: estrógenos
Antibióticos
• Cotrimoxazol 1/2c o trimetoprim 100 mg
• Ciprofloxacino 250 mg (ofloxacino 200 mg)
• Fosfomicina-trometamol 3 g/7-10 días
• Cefalexina 250 mg
• Nitrofurantoína 50 mg
• Duración: 6 meses, 1-2 años si rediciva
Uso racional de antibióticos en las infecciones 19
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Edita:
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