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XII
EMBARAZO
CAPÍTULO XII
EMBARAZO
M.ª Victoria de Rojas Silva, Manuel Sánchez Salorio
El embarazo puede causar cambios en el funcionamiento del ojo tanto en situación normal como en
estados patológicos. El conocimiento de estos cambios es útil para tratar enfermedades oculares en
mujeres embarazadas y para conocer mejor la fisiopatología de algunas enfermedades.
Los efectos del embarazo sobre el ojo pueden clasificarse en tres grupos:
1. Cambios oculares fisiológicos del embarazo
son aquellos atribuíbles al embarazo en sí mismo y no
se consideran patológicos.
2. Situaciones patológicas que aparecen durante
el embarazo son aquellas que se considera que son
causadas por o asociadas con el embarazo en sí
mismo.
3. Efectos del embarazo sobre enfermedades o
situaciones patológicas previas (principalmente retinopatía diabética, tumores y alteraciones inmunológicas) cuyo curso puede modificarse en el embarazo.
En el embarazo se producen cambios hormonales, metabólicos, hematológicos, cardiovasculares e
inmunológicos. Los cambios hormonales derivan de
la producción de hormonas de la placenta, la glándula adrenal fetal y los cambios de la producción de las
glándulas endocrinas maternas. Entre los cambios
metabólicos se encuentran el aumento de peso (11
Kg) y la retención de unos 6.5 l de agua. La osmolalidad sérica disminuye y se produce una alcalosis respiratoria compensada con niveles bajos de bicarbonato
en suero. La aparición de diabetes está favorecida por
la actividad hPL, niveles elevados de estrógenos, progesterona y cortisona. También puede existir actividad
insulinasa en la placenta. El volumen sanguíneo se
incrementa durante el primer trimestre, sigue aumentando más rápido en el segundo trimestre y aumenta
más lentamente en el tercer trimestre para estabilizarse en las últimas semanas (aumento total 45%). Se
produce un aumento de la frecuencia cardíaca y una
disminución de la presión arterial, así como la venosa,
pudiendo aparecer hipotensión en decúbito supino
debido a la presión del útero en la vena cava y venas
pélvicas.
Finalmente, en el embarazo se da un estado de
inmunosupresión relativa con una depresión tanto
de la inmunidad celular como de la humoral. Tal
estado se manifiesta en el cambio del comportamiento de varias alteraciones inmunológicas durante
el embarazo.
1. CAMBIOS OCULARES FISIOLÓGICOS
EN EL EMBARAZO
1.1. La presión intraocular desciende durante el
embarazo tanto en pacientes normotensas como en
hipertensas. El descenso afecta a todo el embarazo o
a la segunda mitad y continua 2 meses después del
parto debido a una mayor facilidad de drenaje a través de la vía uveoescleral por el descenso de presión
venosa epiescleral.
1.2. Alteraciones del campo visual
Se han descrito alteraciones del campo visual
tales como contracción bitemporal y retracción concéntrica, pero los últimos estudios muestran que no
existen alteraciones en el campo visual en los embarazos normales. Por ello, cualquier síntoma de alteración del campo visual en una mujer embarazada debe
ser estudiada.
1.3. Refracción y acomodación
Pueden darse cambios refractivos menores y dificultad en la acomodación. Tales cambios se han asociado con retención de líquidos en córnea y cristalino
y se resuelven alrededor de 6 semanas postparto.
Debido a ello deben retrasarse las nuevas refracciones
o adaptación de lentes de contacto hasta pasadas
unas semanas después del parto.
398
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
1.4. Párpados
— Cloasma: Hipermelanosis probablemente
relacionada con niveles elevados de MSH.
— Angiomas en araña en la cara y parte superior
del cuerpo, se relacionan con niveles elevados de
estrógenos.
1.5. Conjuntiva
— «Gránulos» en las venas subconjuntivales,
debido a disminución del flujo.
— Espasmos leves de las arteriolas conjuntivales
en el tercer trimestre.
1.6. Lágrima
— La distribución de factores de crecimiento y
de células inmunes están alteradas en la glándula
lagrimal durante el embarazo y la lactancia.
1.7. Cambios corneales
— Disminución de la sensibilidad corneal a partir
del 4.º mes que se recupera unos dos meses después
del parto.
— Discreto aumento del grosor corneal probablemente por edema del parénquima debido a la
retención de líquidos. Se acompaña en ocasiones de
cambios en el índice de refracción y en el radio de
curvatura corneal. Estas modificaciones remiten al
terminar el período de lactancia.
— Huso de Krukenberg: Es más frecuente y
puede aumentar en el tercer mes, generalmente sin
otros signos de aumento de dispersión pigmentaria
en el segmento anterior.
— Empeora la tolerancia al porte de lentillas, probablente en relación con alteraciones en la composición de la lágrima, cambio en la curvatura corneal, etc.
1.8. Retina
— Tanto las venas como las arterias retinianas
aparecen normales y sin tortuosidad.
2. SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE APARECEN
DURANTE EL EMBARAZO
2.1. Coriorretinopatía serosa central
Puede aparecer en cualquier trimestre de embarazos normales. Generalmente de evolución favorable,
se resuelve después del parto dejando sólo un leve
moteado del epitelio pigmentario. Puede recidivar en
MODIFICACIONES OCULARES INDUCIDAS
POR EL EMBARAZO
— Cambios oculares fisiológicos
— Situaciones patológicas causadas por el
embarazo
— Efectos del embarazo sobre enfermedades
previas
nuevos embarazos. Se ha relacionado con alteraciones
hormonales, hemodinámicas, disminución de la presión osmótica y estados de hipercoagulabilidad.
2.2. Hemorragias retrohialoideas o prerretinianas.
Pueden observarse en embarazos normales, ya sea
espontáneamente, maniobras de Valsalva (vómitos,
esfuerzo del parto, tos) y generalmente evolucionan
favorablemente.
2.3. Melanoma uveal
Aunque el número de casos estudiados es pequeño, existen datos que sugieren que existe una tendencia mayor de la esperada a la presentación de
melanomas oculares en el embarazo, así como a un
mayor crecimiento durante el mismo. Parece en relación con la hormona MSH ya que en estos tumores
no se han encontrado receptores para estrógenos ni
progesterona. La supervivencia en mujeres embarazadas es comparable con la de las mujeres no embarazadas. El embarazo no aumenta el riesgo de metástasis en mujeres jóvenes con melanoma uveal diagnosticado previamente al embarazo. No hay datos de
que se hayan producido metástasis en el feto.
2.4. Hipertensión: eclampsia y preeclampsia
La hipertensión inducida por el embarazo es la
hipertensión que ocurre durante el embarazo en
una mujer previamante normotensa. Este concepto
incluye la preeclampsia y la eclampsia. La preeclampsia consiste en hipertensión, proteinuria y
edema que generalmente no se presentan antes de
la 20 semana de gestación. La eclampsia es la aparición de convulsiones generalmente más tardías en
una mujer que cumple criterios de preeclampsia. La
toxemia se refiere tanto a la presencia de preeclampsia como de eclampsia. La hipertensión coincidente es la presión arterial elevada en una mujer
con hipertensión crónica previa. La hipertensión
agravada por el embarazo es la aparición de eclampsia o preeclampsia en un cuadro de hipertensión
crónica. HELLP es un acrónimo que designa un síndrome caracterizado por dolor abdominal alto,
hemólisis, enzimas hepáticos elevados y trombocitopenia durante el embarazo y que generalmente,
pero no siempre, se asocia a hipertensión, proteinuria y coagulación intravascular diseminada.
La incidencia de preeclampsia en el primer embarazo es de un 5%. Es más probable su aparición en
mujeres muy jóvenes o mayores, multíparas con
embarazo múltiple, enfermedad hemolítica del recién
nacido y también embarazos en mujeres con diabetes, hipertensión crónica y enfermedad renal.
Las manifestaciones clínicas son el resultado de
un vasospasmo arteriolar generalizado y pérdida de la
integridad capilar. Los cambios fisiopatológicos pueden afectar cualquier sistema del organismo materno, incluyendo el ojo y sistema visual. Un 30-50% de
pacientes con eclampsia y un 20-25% de pacientes
Capítulo XII.
con preeclampsia sufren trastornos visuales tales
como escotoma, diplopia, disminución de agudeza
visual y éstos pueden ser un signo de alerta de convulsiones en una paciente con preeclampsia.
Los efectos de la preeclampsia o eclampsia se dan
principalmente en retina, coroides y nervio óptico.
2.4.1. Retinopatía en la toxemia
Los cambios que aparecen con más frecuencia en
la toxemia son los correspondientes a la retinopatía
hipertensiva:
— Espasmos arteriolares: signo más precoz y frecuente, aparece en 40-100% de los pacientes con
preeclampsia y es generalmente reversible.
— El estrechamiento difuso es frecuente y reversible tras el parto.
— Pueden aparecer también hemorragias, exudados, edema retiniano difuso y papiledema pero son
infrecuentes en pacientes sin otra enfermedad sistémica.
— Rotura de la barrera hematoacuosa y hematorretiniana demostrada por fluorofotometría. Sólo se
produce cuando existe cambio en el diámetro arterial.
Existe correlación entre el grado de retinopatía y la
severidad de la preeclampsia, así como entre la frecuencia de cambios retinianos y la tensión arterial.
También existe correlación entre la severidad de los
cambios retinianos y la mortalidad fetal. Además, dado
que se considera que los cambios retinianos reflejan la
insuficiencia placentaria, varios estudios recomiendan
la inducción del parto en presencia de retinopatía severa. Un prematuro tiene más posibilidades de sobrevivir
que si permaneciese intraútero en tales condiciones. La
persistencia de cambios arteriolares y exudados algodonosos pueden indicar el desarrollo de daño vascular
y renal materno permanente. La inducción del parto en
el momento adecuado puede hacer que regresen los
cambios sistémicos maternos. Los cambios retinianos
hipertensivos en presencia de hipertensión crónica, diabetes o enfermedad renal indican un incremento del
riesgo de mortalidad fetal.
2.4.2. Infartos localizados de coroides y epitelio
pigmentario de la retina. Manchas de Elschnig: Son una
de las alteraciones más frecuentes de la toxemia. La
fisiopatología de la eclampsia y preeclampsia afecta
principalmente la microvascularización, por lo que la
coroides, muy vascularizada, se altera con frecuencia.
Los infartos, en su forma aguda, aparecen como lesiones focales profundas amarillo-blanquecinas en la retina. Dejan como secuelas pequeñas cicatrices amarillentas con depósitos de pigmento central. Las manchas de
Elschnig representan infartos coroideos antiguos.
2.4.3. Desprendimientos de retina en la toxemia
El desprendimiento seroso exudativo se produce
en un 10% de pacientes con eclampsia y en un 1-2%
de pacientes con preeclampsia severa.
Son generalmente bilaterales y bullosos. Si la
mácula no está afectada pueden ser asintomáticos.
Embarazo
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CAMBIOS OCULARES FISIOLÓGICOS
—
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—
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—
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Descenso presión intraocular
Cambios en refracción y acomodación
Hipermelanosis palpebral
Angiomas en araña
Espasmos arteriolas conjuntivales
Alteración película lagrimal
Disminución sensibilidad corneal
Aumento del grosor corneal
Huso de Krukenberg
El daño de la coroides puede ocasionar un acúmulo de líquido que a su vez puede causar un desprendimiento exudativo de retina. Se han producido desprendimientos exudativos en ausencia de cambios arteriales
retinianos y la existencia de un desprendimiento exudativo no se asocia con un aumento del riesgo fetal. Incluso se han publicado casos raros de resolución espontánea. La angigrafía con fluoresceína durante el embarazo y en el postparto inmediato muestra áreas de no
perfusión coroidea y muchos focos de «escape» subretinianos. En la anatomía patológica se han encontrado
infartos isquémicos coroideos en pacientes con desprendimiento de retina exudativo.
Generalmente, el desprendimiento de retina se
resuelve totalmente después del parto y la agudeza
visual vuelve a lo normal pocas semanas después del
parto. En algún caso raro se producen alteraciones
del epitelio pigmentario macular o atrofia óptica, lo
que conduce a una disminución de agudeza visual
permanente.
2.4.4. Se han publicado casos de ceguera cortical
transitoria en eclampsia y preeclampsia severa, generalmente reversible. Se cree que la disminución de agudeza visual se debe a microinfartos en el cerebro, generalmente en la unión de la sustancia blanca con la gris.
2.4.5. Otras alteraciones oculares inducidas por
la toxemia:
— Aumento del grado y número de espasmos e
isquemia de la conjuntiva.
— Trombos en los vasos de la conjuntiva.
— Pequeñas hemorragias subconjuntivales.
— Tortuosidad de los vasos de la conjuntiva
— Nistagmus, parálisis pupilar y ptosis en
eclampsia.
— Papiloflebitis isquémica.
— Neovascularización periférica.
— Parálisis oculomotoras.
2.4.6. Las siguientes alteraciones visuales han sido
descritas en asociación con el síndrome HELLP: ceguera cortical transitoria, desprendimiento de retina seroso bilateral con opacidades amarillentas subretinianas
que se resolvió en 48 horas, desprendimiento de reti-
400
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
na bulloso bilateral, hemorragia vítrea unilateral,
ceguera reversible asocida a trombosis de seno venoso cerebral y trombosis de vena central de la retina.
2.5. Otras causas de ceguera o disminución severa de la agudeza visual durante o inmediatamente
después del embarazo con o sin toxemia. Algunas de
ellas son publicaciones anecdóticas en las que la asociación con el embarazo puede ser casual.
— Oclusión de arteria o vena retiniana.
— Trombosis venosa intracraneal.
— Oclusiones arteriolares retinianas del postparto que generalmente evolucionan favorablemente.
— Neuropatía óptico isquémica.
— Neuritis óptica.
— Hemorragia vítrea.
— Trastorno psicológico.
2.6. Pseudotumor cerebral (PTC) (hipertensión
intracraneal benigna).
Aunque se ha relacionado el embarazo con una
mayor incidencia de PTC, estudios recientes han concluido que la PTC no es más frecuente en mujeres
embarazadas de lo que uno podría esperar en una
población de mujeres de la misma edad. Si aparece
durante el embarazo suele presentarse durante las 20
primeras semanas. Su curso y la afectación del campo
visual son iguales que en mujeres no embarazadas.
Estas mujeres necesitan un seguimiento estrecho y
realización de campos visuales seriados.
SITUACIONES PATOLÓGICAS CAUSADAS
POR EL EMBARAZO
— Coriorretinopatía serosa central
— Hemorragia retrohialoidea o prerretiniana
— Mayor frecuencia de presentación de melanomas oculares
— Toxemia:
• Retinopatía de la toxemia
• Manchas de Elschnig
• Desprendimiento exudativo de retina
• Ceguera cortical transitoria
— Coagulación intravascular diseminada
• Desprendimiento seroso de la retina
— Púrpura trombocitopénica trombótica
• Desprendimiento seroso de la retina
• Edema de papila
— Embolismo de líquido amniótico
• Obstrucción arteriolas retinianas
— Ptosis
— Neuritis óptica
— Endoftalmitis endógena por Candida postparto
— Síndrome de Horner (anestesia epidural)
— Fístula carótido-cavernosa
2.7. Alteraciones de la coagulación
2.7.1. Coagulación intravascular diseminada
Puede aparecer en casos obstétricos complicados. Puede ocasionar una obstrucción trombótica de
la coriocapilar con alteraciones generalmente limitadas a la coroides submacular y peripapilar que ocasionan alteraciones del epitelio pigmentario sobre la
zona de coroides afectada y desprendimientos serosos del epitelio pigmentario. En el caso de que la
paciente se recupere de la coagulación intravascular
diseminada, la visión generalmente retorna a lo normal, quedando como secuela leves cambios pigmentarios.
2.7.2. Púrpura trombocitopénica trombótica
Puede aparecer durante el embarazo. En un 10%
de los casos se acompaña de alteraciones visuales,
probablemente debidas a desprendimiento seroso de
retina, constricción arteriolar y edema de papila. Pueden producirse hemorragias retinianas, exudados, anisocoria, hemorrragia subconjuntival, escotoma centelleante y alteraciones del SNC (hemianopsia homónima) o trombosis en los vasos del nervio óptico.
2.8. Embolismo de líquido amniótico
Tiene una mortalidad estimada del 86% y las
pocas pacientes que sobreviven desarrollan coagulación intravascular diseminada. Se ha comunicado un
caso de obstrucción arteriolar retiniana bilateral.
2.9. Miscelánea
2.9.1. Ptosis: puede aparecer durante y después
del embarazo. A veces es unilateral. Parece de tipo
aponeurótico, debido a la retención hídrica de causa
hormonal y raras veces necesita corrección quirúrgica.
2.9.2. La hiperemesis gravídica con efectos
adversos significativos es mucho más rara ahora que
en el pasado. Se han dado casos de encefalopatía de
Wernike, neuritis óptica y hemorragias retinianas.
2.9.3. Neuritis óptica: Aunque se ha relacionado
con la lactancia, su asociación parece casual. La neuritis óptica puede ser menos frecuente durante el
embarazo debido al estado de inmunosupresión relativa. La esclerosis múltiple se puede exacerbar en las
primeras semanas postparto.
2.9.4. Se han publicado casos aislados de endoftalmitis por Candida tras un parto normal.
2.9.5. Cirugía refractiva. Debido a los posibles
cambios refractivos, de la lágrima, grosor y curvatura corneal durante el embarazo, cualquier cirugía
refractiva debe postponerse hasta después de finalizada la lactancia, lo cual, además, evita el uso de
medicación durante el embarazo que podría tener
riesgos para el feto.
Por otra parte, el embarazo parece inducir efectos sobre la curación de las heridas que afectan a los
resultados de la PRK, habiéndose comunicado casos
de haze y regresión importantes en asociación con el
embarazo.
Capítulo XII.
2.9.6. Vogt-Kayanagi-Harada: Se han comunicado casos aislados de embarazo durante la fase activa
de la enfermedad con mejoría de la misma y de aparición del síndrome durante el embarazo y mejoría
tras el parto.
2.9.7. Síndrome de Horner. Puede aparecer en
relación con la anestesia epidural y es más frecuente
en mujeres embarazadas que en no embarazadas.
2.9.8. Neovascularización coroidea: El embarazo
y el período postparto inmediato pueden estar asociados con el desarrollo o recurrencia de neovascularización coroidea en el síndrome de presunta histoplasmosis ocular o en casos idiopáticos. Esto podría
estar relacionado con cambios hormonales durante el
embarazo, o los casos descritos podrían reflejar tan
sólo una asociación casual.
2.9.9. Obstrucciones arteriales retinianas.
2.9.10. Flebitis retiniana.
2.9.11. Síndrome de Devic.
2.9.12. Fístula carótido-cavernosa: aparecen más
frecuentemente durante el embarazo.
3. EFECTOS DEL EMBARAZO
SOBRE ENFERMEDADES O SITUACIONES
PATOLÓGICAS PREVIAS
3.1. Retinopatía diabética
Varios investigadores han demostrado que el
embarazo afecta de manera adversa el curso de la
retinopatía diabética. Klein y Klein (1984) estudiaron
la tasa de progresión de la retinopatía diabética en
171 mujeres embarazadas y 298 diabéticas no embarazadas. Después de tener en cuenta el control de la
glucemia, presión arterial y duración de la diabetes,
descubrieron que el embarazo era el mayor factor de
riesgo para la progresión de la retinopatía.
La progresión de la retinopatía diabética durante
el embarazo depende de una variedad de factores
tales como la severidad de la retinopatía en el momento de iniciarse el embarazo, tratamiento adecuado,
duración de la diabetes, control metabólico previo al
embarazo y la presencia de daño vascular añadido
(HTA). Los avances en el seguimiento oftalmológico y
obstétrico de las mujeres diabéticas embarazadas han
mejorado el pronóstico del embarazo y la visión. El
seguimiento oftalmológico de las mujeres diabéticas
embarazadas depende del grado de retinopatía en el
momento de la concepción y de la progresión de la
misma durante el embarazo.
Existe acuerdo en que el buen control de la glucosa durante el embarazo es importante para la
madre y el feto. Las mujeres diabéticas deben intentar tener familia tan pronto como sea posible, ya que
la duración de la diabetes es el factor de riesgo más
importante para la presencia, severidad y progresión
Embarazo
401
de la retinopatía en la mujer diabética. El número de
embarazos previos no aumenta el riesgo de retinopatía diabética cuando se tiene en cuenta la duración de
la diabetes. La diabetes gestacional no presenta riesgo de retinopatía. La respuesta a la fotocoagulación
con láser de las mujeres diabéticas embarazadas no
se diferencia de la de las no diabéticas y los embarazos previos no afectan la efectividad de la fotocoagulación panretiniana. Las pacientes diabéticas con
remisión completa de la retinopatía proliferante antes
del parto, no experimentan progresión de la retinopatía durante el embarazo.
3.2. Tumores intracraneales
3.2.1. La glándula pituitaria normal sufre un ligero aumento de tamaño durante el embarazo con un
aumento del número de de células secretoras de prolactina pero tal aumento no causa cambios en los
campos visuales de una mujer embarazada normal. El
embarazo puede estimular el crecimiento de un adenoma pituitario. En un estudio de mujeres embarazadas con microadenomas previamente no tratados sólo
5% desarrollaron síntomas (cefalea, alteración del
campo visual, diabetes insípida) durante el embarazo
frente a un 35,7% de macroadenomas. Otros estudios
no han encontrado esta tasa de complicaciones.
3.2.2. Los meningiomas, debido a que muchos
de ellos contienen receptores para estrógenos, pueden aumentar de tamaño y hacerse sintomáticos
durante el embarazo, generalmente en el tercer trimestre y los síntomas pueden remitir tras el parto.
3.2.3. Otros tumores intracraneales
— La hipofisitis linfocitaria puede aparecer en
postparto y tercer trimestre. Su comportamiento en
similar al de un adenoma pero con signos de hipopituitarismo, más que hipersecreción.
— Se ha publicado un caso de crecimiento rápido de un craneofaringioma durante el embarazo.
— Según un estudio de registro de tumores
intracraneales en la población en Alemania, los tumores intracraneales no se presentan con mayor frecuencia durante el embarazo.
3.3. Enfermedad de Graves
Puede agravarse o presentarse en el primer período del embarazo, puede mejorar en la última mitad
y recurrir en el postparto. Dado que el estado de
embarazo se acompaña de cambios que podrían
parecerse a una tirotoxicosis, la presencia de signos
oculares ayuda a hacer el diagnóstico diferencial.
3.4. Miopía elevada
Existe controversia en la lieratura respecto a las
indicaciones de parto por cesárea en pacientes con
miopía elevada en relación a un posible aumento del
riesgo de aparición de hemorragia macular o desprendimiento de retina con los esfuerzos de un parto
vaginal. Sin embargo, las revisiones y estudios más
recientes encuentran que desde el punto de vista
402
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
—
EFECTOS DEL EMBARAZO
SOBRE ENFERMEDADES PREVIAS
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Efecto adverso sobre la retinopatía diabética
Aumento de tamaño de meningiomas
Alteraciones curso enfermedad de Graves
Efecto beneficioso sobre el curso de la sarcoidosis
— Puede precipitar síntomas producidos por
tumores vasculares
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oftalmológico, no existe indicación de cesárea en las
pacientes con esta patología.
3.5. Retinitis pigmentaria
Los resultados de dos estudios sobre cambios
subjetivos de pacientes con retinitis pigmentaria
embarazadas muestran que la mayoría de las pacientes no notan cambios y sólo un pequeño porcentaje
notan empeoramiento.
3.6. Sarcoidosis
Puede producirse un efecto beneficioso con exacerbación tras el parto. Se asocia con la supresión
inmunológica relativa y con los niveles elevados de
corticoides durante el embarazo, con una rápida vuelta a niveles de no embarazo después del parto.
3.7. Uveitis
La severidad de las uveítis puede disminuir durante el embarazo por el aumento del nivel de cortisol en
sangre. Los fenómenos de rebote después del parto
podrían explicarse por la disminución del nivel de
colesterol tras el parto.
3.8. Miscelánea
3.8.1. Muchos de los tumores vasculares oculares
(tanto si están en retina, coroides, órbita o cerebro)
producen síntomas por primera vez en el embarazo
debido al aumento del volumen sanguíneo materno.
3.8.2. Es posible que se produzca un aumento
de las complicaciones cardíacas así como de hemorragias gatrointestinales durante el embarazo en
mujeres con pseudoxantoma elasticum pero no se ha
observado un empeoramiento de las estrías angioides
en el embarazo.
3.8.3. La frecuencia de las crisis de miastenia
gravis durante el embarazo no se modifica pero estas
crisis pueden ser más difíciles de tratar.
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