1. Ingeniería

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de las diversas técnicas
de asistencia mecánica no invasora
D. Féliz, M.A. Gómez-Mendieta y C. Carpio
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
La ventilación mecánica no invasora (VMNI) se ha
convertido en una herramienta básica para el tratamiento
de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y
crónica. El neumólogo moderno debe conocer bien el uso
actual de la VMNI, así como estar familiarizado con las
técnicas básicas de este procedimiento1. El empleo de la
VMNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda y la insuficiencia respiratoria crónica se ha
incrementado en los últimos 15 años. En la actualidad, hay
evidencias de que la VMNI reduce la necesidad de
intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria,
tanto en la unidad de cuidados intensivos (UCI) como en
salas de hospitalización. Los grupos de consenso han
establecido recomendaciones para que la VMNI sea
considerada en el tratamiento de la reagudización de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y
aconsejan que esté disponible en todos los hospitales que
atienden a estos pacientes2.
La VMNI es una técnica que se utiliza en situación de fracaso
respiratorio, con el objetivo de disminuir el trabajo respiratorio,
evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y mejorar el
intercambio gaseoso. La VMNI se define como todo modo de
soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin
necesidad de intubación endotraqueal. Puede evitar la
ventilación mecánica invasora (VMI) y sus complicaciones
potenciales. Si comparamos ambas técnicas, las ventajas de la
VMNI son obvias: el paciente se mantiene despierto,
requiere menor o ninguna sedación, puede hablar y
comunicarse, toser y expectorar, puede comer y beber, facilita
el destete precoz, evita la atrofia muscular y se conservan los
mecanismos de defensa en la vía aérea, reduciendo la tasa de
morbimortalidad y la estancia hospitalaria en los pacientes
con fallo ventilatorio agudo. Para los pacientes con fallo
ventilatorio crónico, el soporte ventilatorio nocturno no
invasor supone una mejoría significativa en los síntomas y en
los parámetros fisiológicos3,4.
En el presente capítulo se revisan las indicaciones de las
técnicas de VMNI en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria crónica
agudizada y enfermos crónicos estables.
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Modos ventilatorios
Modo volumétrico
El respirador ofrece un número de respiraciones determinado, en un tiempo determinado, a un volumen corriente prefijado en cada ciclo respiratorio.
Modo presumétrico
La variable independiente es la presión, mientras que el volumen depende de la presión programada y de la mecánica
pulmonar.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
Se establece una presión continua que será la misma en inspiración y en espiración. No es modo de apoyo ventilatorio,
por tanto no mejora la ventilación alveolar de la vía aérea. Se
basa en la reducción del nivel de shunt intrapulmonar sin
afectar a la ventilación alveolar, mediante el reclutamiento de
unidades alveolares colapsadas, con mejoría de la capacidad
residual funcional y distensibilidad pulmonar. Asimismo,
equilibra la auto presión positiva telespiratoria (autoPEEP) e
incrementa el volumen.
Presión positiva de doble nivel en la vía aérea
(BiPAP)
Se establecen una presión positiva inspiratoria en la vía aérea
(IPAP), mientras que la presión positiva espiratoria en la vía
aérea (EPAP) recluta las zonas del pulmón hipoventiladas y
contrarresta la autoPEEP. La diferencia entre ambas es la
presión de soporte.
Existen tres tipos: modo S (la frecuencia respiratoria la
marca el paciente); modo S/T (la frecuencia respiratoria
la marca el paciente, pero existe una frecuencia de rescate) y
modo T (la frecuencia está programada)5.
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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)
Presión asistida proporcional (PAV)
Es un nuevo modo de ventilación en el cual no se programa
una presión determinada, sino que el ventilador administra
una presión y un volumen de aire proporcionales al esfuerzo
que hace el paciente, facilitando un patrón ventilatorio que
se adapta a las necesidades metabólicas, ajustándose respiración a respiración. Se programa qué porcentaje de esfuerzo
va a realizar el paciente y cuál el respirador.
Indicaciones de la ventilación
mecánica no invasora en la
insuficiencia respiratoria aguda o
crónica agudizada
Se instaura la VMNI cuando se cumplen al menos dos de los
siguientes criterios:
1. Disnea moderada-grave con uso de musculatura accesoria y respiración paradójica abdominal.
2. pH < 7,35 y PaC02 > 45 mmHg.
3. Frecuencia respiratoria > 25 rpm.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones absolutas: a) la indicación directa de
intubación endotraqueal y VMI; b) la inestabilidad hemodinámica, tensión arterial (TA) < 90 mmHg con signos de hipoperfusión periférica, isquemia miocárdica aguda no controlada o
arritmias ventriculares potencialmente letales; c) obnubilación
profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2; d)
imposibilidad de ajustar la mascarilla por lesiones, traumatismos o quemaduras faciales extensas o alteraciones anatómicas
que impidan el sellado facial; e) traqueotomía; f) obstrucción
fija de la vía aérea superior y g) negativa del paciente.
Son contraindicaciones relativas: a) hemorragia digestiva
alta activa; b) cirugía esofágica o gástrica recientes; c) secreciones abundantes y d) pH < 7,20 en EPOC agudizada6-9.
Indicaciones por patologías
La VMNI es especialmente eficaz y alcanza mayores tasas de
éxito en aquellos procesos que cursan con fatiga de los músculos respiratorios e hipoventilación que conduce a la retención de CO2 con acidosis respiratoria. Es decir, cuando aplicamos un soporte ventilatorio a aquellos enfermos con
insuficiencia ventilatoria.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica (fig. 1)
Enfermedades obstructivas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La causa más
común de insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, con
pH < 7,35 y PaCO2 > 45 mmHg, en una exacerbación aguda
de la EPOC. Hoy día la VMNI forma parte del estándar de
tratamiento de las exacerbaciones graves de estos enfermos
(recomendación grado A)10,11.
Asma. Algunos estudios sugieren que el uso de la VMNI, junto
con el tratamiento médico convencional, puede ser beneficioso
en pacientes con crisis asmática. Siempre bajo una estrecha monitorización, donde si es necesario no se demore la intubación
endotraqueal y la conexión al VM (recomendación grado C).
Fibrosis quística. En la enfermedad avanzada se ha utilizado con éxito la VMNI como puente al trasplante pulmonar.
Enfermedades restrictivas
Enfermedad restrictiva extrapulmonar (neuromusculares, toracógenos). Se acepta que la VMNI es beneficiosa en
estos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o, más
frecuentemente, crónica reagudizada. Una vez superado el
momento agudo, habrá que reevaluar al paciente para valorar
la necesidad de VMNI a largo plazo.
Síndrome de obesidad-hipoventilación. Es muy frecuente
encontrarse con estos pacientes en situación de insuficiencia
respiratoria global agudizada/encefalopatía hipercápnica. El
uso de la VMNI se ha demostrado eficaz en las agudizaciones
(recomendación grado C). También deberemos plantearnos
su uso a largo plazo.
Insuficiencia respiratoria hipoxémica
Edema agudo de pulmón cardiogénico
La VMNI constituye una norma de buena práctica clínica en
el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico
(EAP) (recomendación grado A). La tendencia actual es usar
CPAP en casos de hipoxemia aislada y emplear dos niveles de
presión (BIPAP) cuando se acompañe de hipercapnia12.
Neumonía aguda de la comunidad/síndrome de distrés
respiratorio del adulto
En casos muy seleccionados estos pacientes pueden beneficiarse del uso de la VMNI. Una mención especial merecen
los pacientes inmunodeprimidos donde la VMNI en un estadio temprano de la insuficiencia respiratoria puede evitar la
necesidad de intubación, obviando así las complicaciones infecciosas secundarias, que en estos enfermos se asocian con
una alta tasa de mortalidad.
Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicación de
intubación endotraqueal
En pacientes que por diversas condiciones no son candidatos
o rehúsan la intubación y la VMI pueden beneficiarse de la
VMNI en situaciones de insuficiencia respiratoria de causa
reversible, con una tasa de éxito, según diversos estudios, en
torno al 50%.
Destete de la ventilación mecánica invasiva
e insuficiencia respiratoria postextubación
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Indicaciones de las diversas técnicas de asistencia mecánica no invasora
Insuficiencia respiratoria aguda global
pH < 7,35 + PaCO2 > 45 mm Hg
Estable + tratamiento farmacológico
Inestable
VMNI
¿UCI?
No
¿Contraindicada?
Tolerancia
Revalorar
clínicamente
Favorable
Paliativos
No
Desfavorable
Continuar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Ventilación mecánica no invasora en la insuficiencia respiratoria aguda.
PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Indicaciones de ventilación
mecánica no invasora en pacientes
crónicos en situación estable
TABLA 1
Las indicaciones de la VMNI en pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica de origen restrictivo (alteraciones de la
caja torácica) como neuromusculares8 (tabla 1) son las siguientes: síntomas de hipoventilación (fatiga, disnea, cefaleas
matutinas, hipersomnolencia) y uno de los siguientes criterios fisiológicos:
1. PaC02 ≥ 45 mmHg.
2. Oximetría nocturna que demuestre saturación de oxígeno ≤ 88% durante cinco minutos consecutivos.
3. Para enfermedades neuromusculares una presión inspiratoria máxima (PIM) < 60 cm de H2O o capacidad vital
forzada (FVC) inferior al 50% de la predicha.
PaCO2 > 45 mmHg
Indicaciones de ventilación no invasora en la insuficiencia respiratoria
crónica
Ventilación en enfermedades restrictivas
Síntomas de hipoventilación nocturna (disnea, cefalea matutina, tos ineficaz) y uno
de los siguientes:
SatO2 < 88% más de 5 minutos consecutivos
PIM < 60 cm H2O o FVC < 50%
Ventilación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Más de 7 días de ventilación mecánica no invasora en una reagudización
Hipercapnia importante (PaCO2 > 45 mmHg) cuando reciben oxígeno
Tres o más hospitalizaciones en 1 año con hipercapnia
Síntomas de hipoventilación y PaCO2 > 55 mmHg
PaCO2 > 50-55 mm Hg con SatO2 < 88% más de 5 minutos consecutivos (a pesar de
recibir oxígeno a 2 litros por minuto)
ECT: enfermedad de la caja torácica; ENM: enfermedad neuromuscular; FVC: capacidad
vital forzada; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; PIM: presión inspiratoria
máxima; SatO2 saturación arterial de oxígeno; VMNI: ventilación mecánica no invasora.
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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)
Procesos susceptibles de
ventilación mecánica domiciliaria
1. Enfermedades neuromusculares y neurológicas: a) rápidamente progresivas (enfermedad de motoneurona [esclerosis
lateral amiotrófica] y distrofia muscular de Duchenne); b)
Progresión variable (distrofias musculares de cintura escapular o pélvica, miopatías, metabólicas, memalínica, distrofia
muscular congénita merosina negativa, miastenia gravis); c)
Lentamente progresivas o no progresivas (antecedentes de
poliomielitis, distrofia miotónica [Steinert, Thomsen], distrofia muscular facio-escápulo-humeral, atrofia del músculo
espinal juvenil tipo III, hipoventilación central, daño de la
médula espinal, parálisis diafragmática).
2. Alteraciones de la pared torácica (cifoescoliosis, secuelas de la toracoplastia o neumotórax terapéutico, fibrotórax,
hernias diafragmáticas, hipoventilación-obesidad).
3. Insuficiencia respiratoria crónica debida a la EPOC. Es
una entidad sobre la que existe todavía controversia, aunque
se acepta iniciar ventilación en: pacientes con EPOC que precisen VMNI durante más de siete días cuando se produce una
exacerbación, gravemente hipercápnicos al oxigenarlos correctamente o en los que han tenido tres o más hospitalizaciones por fallo hipercápnico en un año7. Según la conferencia de consenso del 1999 se añade a los criterios anteriores
uno más: indica VMNI en pacientes con EPOC con síntomas
de hipoventilación y cifras de PaCO2 > 55 mmHg. Si la cifra
oscila ente 50 y 55 mmHg, se iniciara sólo si el paciente presenta desaturación nocturna, definida como una pulsioximetría que muestre más de cinco minutos consecutivos con saturación inferior al 88% a pesar de recibir oxigenoterapia a 2
litros por minuto.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
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