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KEISER UNIVERSITY - LATIN AMERICAN CAMPUS
Institutional Scholarship Application
Solicitud de Beca Institucional
A. Student Information / Información del Estudiante
Full name:
Nombre Completo:
Address:
Dirección:
City:
State:
Ciudad:
Country:
Estado:
Zip Code:
País:
Home phone:
Código Postal:
Fax:
Teléfono (casa):
Cellular phone:
E-mail:
Teléfono Celular:
Correo electrónico:
Gender:
Race or ethnic group:
Are you an U.S. citizen or resident?:
F
M
Raza:
¿Es usted ciudadano o residente de EE.UU.?: Yes / Sí
Academic period for aid:
Date of Birth (M/D/Y):
Período Académico para la Ayuda: Fall 20_____ Spring 20_____
Fecha de Nacimiento:
High School aended:
Graduation date:
Género:
Nombre del Colegio:
No
Fecha de Graduación:
City:
State:
Ciudad:
Country:
Estado:
País:
High School G.P.A.:
Admissions exam score:
Promedio de Secundaria:
Resultado del Examen de Admisión:
College major:
Career interests:
Carrera:
Intereses Profesionales:
Classification (hours completed):
Clasificación (horas completadas):
Freshman
1er año
Sophomore
2do año
Place you will be living when aending this Universirty?
¿Dónde vivirá mientras estudie en la universidad?
Junior
3er año
On Campus
Senior
4to año
Off Campus
Dentro del Campus
Fuera del Campus
Other
Otro
With Parents
Con sus padres
B. Family Information / Información de la Familia
Enumere y describa a los miembros de su familia incluyéndose usted:
List and describe the members in your family including yourself: Número de miembros en la familia: _______
Name
Nombre
1
2
3
4
5
6
7
8
Relationship
Parentesco
Occupation, or
Edad Name of Business
Age
Ocupación o Nombre
de la Empresa
Employer
Empleador
SELF/ YO
Monthly Salary or
Net Income (if Business)
Ingreso Mensual
(si trabaja)
Name of School /
College (if Student)
Nombre del Colegio/
Universidad (si estudia)
$
$
$
$
$
$
$
$
Please aach the Family’s Income Tax Return or statement by employer, or affidavit certified by lawyer/notary.
Por favor adjunte la constancia salarial o constancia de ingresos notariada.
C. Parent’s Information / Información de los Padres
Father’s name:
Name of Company:
Nombre del Padre:
Nombre de la Empresa:
Position:
Cell phone:
Cargo:
Teléfono Celular:
Work Phone:
Teléfono del Trabajo:
Father’s E-mail:
Fax:
Facebook Account:
Correo Electrónico del Padre:
Cuenta de Facebook):
Mother’s name:
Name of Company:
Nombre de la Madre:
Nombre de la Empresa:
Position:
Cell phone:
Cargo:
Teléfono Celular:
Work Phone:
Teléfono del Trabajo:
Mother’s E-mail:
Correo Electrónico de la Madre:
Fax:
Facebook Account:
Cuenta de Facebook):
D. Family Assets Information/ Información de los Bienes de la Familia
Your family lives in a _________ square meter house:
Su familia vive en una casa de _________ metros cuadrados:
Own house
Casa Propia
Relative’s House
Casa de un Familiar
Rented House. Monthly payment is $_____________
Casa Alquilada. El pago de la renta mensual es de $_____________
Please list and describe all other sources of income received by your family (Include rent from other houses, farms and businesses):
Favor enumere y describa otras fuentes de ingreso en la familia (renta de otras casa, fincas y otros negocios):
Source / Fuente
Estimated Average Income Per Year US$ /
Promedio Estimado de Ingresos Anuales en US$
1
2
3
E. Estimated Family Expenses per Month/ Gastos Mensuales de la Familia
Type of Expense /
Tipo de Gastos
1
Room and Board (Housing/meals)
2
Electricity, telephone, water bills and others
Vivienda/ Alimentación
Electricidad, teléfono, agua y otros
3
Transportation
4
Education for children
5
Clothing / Health
6
Others
Transporte
Educación de los Hijos
Vestuario/ Salud
Otros
Monthly Expenses US$
Promedio Estimado de Gastos
F. References / Referencias
Please give the name and address of two people who are well acquainted with your qualifications for a scholarship:
Escriba el nombre, dirección y teléfono de dos personas que puedan dar referencias de sus calificaciones para la beca:
Name
Company/Institution
Nombre
Compañía/ Institución
Title
Puesto
Address
Phone
Dirección
Teléfono
1
2
G. Career Plans / Planes Profesionales
Briefly state your intended college major and/or career plans:
Describa brevemente sus planes académicos futuros:
H. Activities / Actividades
Please list any church, community, sport, and high school activity in which you have participated:
Favor enumere las actividades religiosas, comunitarias, deportivas y de su colegio en las que ha participado:
Type
Tipo
Institution
Dates Aended
Institución
Fecha
1
2
3
4
I. Awards and Honors / Premios y Honores
Please list any church, community, and high school (including sports) awards or honors received:
Enumere los premios, honores y méritos que usted ha recibido en su comunidad, colegio e Iglesia (incluyendo deportes):
Type
Tipo
Institution
Dates Aended
Institución
Fecha
1
2
3
4
J. Skills and Abilities / Habilidades
Please describe your skills and abilities:
Describa las habilidades y destrezas que usted posee:
K. Other Types of Financial Assistance / Otras Fuentes de Ayuda Financiera
Please specify if you have applied or anticipate applying for other types of financial assistance:
Si usted ha aplicado a otras fuentes de ayuda financiera, por favor, descríbalas:
Source/ Fuente
1
2
Amount per year US$/ Cantidad Anual
THIS FORM IS NOT VALID WITHOUT INCOME DOCUMENTATION (REGARDLESS OF ITS SOURCE) AND WITHOUT COPIES
OF ALL ACADEMIC BACKGROUND.
ESTA SOLICITUD NO ES VÁLIDA SI NO PRESENTA DOCUMENTACIÓN DE SUS INGRESOS (SIN IMPORTAR SU ORIGEN) Y SIN ADJUNTAR LOS
ANTECEDENTES ACADÉMICOS DEL ESTUDIANTE.
L. Sign this Worksheet / Firme esta hoja
Authorization: The undersigned does hereby certify to the best of his/her knowledge that the information given on this application
is correct and completed. Furthermore, it is agreed that the University has permission to verify any or all information given here in.
Any significant change in financial status must be reported to the University.
Autorización: Esta firma certifica que la información proporcionada en esta aplicación esta correcta y completa. Además, está de acuerdo que la
universidad tiene el permiso para verificar alguna o toda la información entregada. Algún cambio significativo en el estatus financiero debe ser reportado
a la universidad.
Date/ Fecha
Student´s Signature/ Firma del aplicante