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CURSO ESTREÑIMIENTO
Tema 7
El estreñimiento en pacientes especiales
1. Ancianos
crementadores de volumen fecal son candidatos a iniciar tratamiento con laxantes osmóticos; bajas dosis son eficaces y bien
El estreñimiento es el problema intestinal más frecuente en pa-
toleradas2.
cientes de edad avanzada y su origen es multifactorial. La prevalencia es del 50%, alcanzando el 74% en pacientes institucio-
Los agentes surfactantes no son recomendados por el riesgo
nalizados .
de broncoaspiración5.
Las causas más frecuentes son disminución de la motilidad in-
Los laxantes estimulantes se utilizan en pacientes con estreñi-
testinal, hábitos dietéticos inadecuados, inmovilización, ingesta
miento severo y con factores de riesgo no modificables (toma-
inadecuada de calorías y la polimedicación. En muchas ocasio-
dores de opioides), además de pacientes con estreñimiento por
nes coexisten varios de estos factores .
tránsito lento o trastornos neurológicos, que pueden requerir el
1
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uso regular de estos agentes2.
La historia clínica permitirá conocer si se trata de un estreñimiento funcional o una disfunción anal. Siempre, ante un estre-
Los enemas pueden utilizarse con prudencia, sobre todo, para
ñimiento de reciente aparición, se está obligado a descartar una
evitar la retención fecal, así como en el caso de impactación
causa estructural de colon y/o recto; nunca olvidar la explora-
fecal. Posteriormente se debe establecer un programa para evi-
ción anal y el tacto rectal. También se ha de realizar una valora-
tar la reacumulación de las heces mediante laxantes orales dia-
ción geriátrica global y de la comorbilidad asociada3.
rios6.
La complicación más frecuente del estreñimiento en el anciano
2. Niños
es el fecaloma, que en ocasiones precisa desimpactación manual, y que puede manifestarse como incontinencia rectal1.
El estreñimiento es una de las principales causas de derivación
a Gastroenterología infantil (25%). La prevalencia varía del 0,3 al
Las medidas no farmacológicas, como aumentar la ingesta de
8%. En el 95% de los casos la etiología no se conoce; el resto
fibra, una correcta hidratación y mejorar la movilidad son las de
tiene una causa orgánica identificable (metabólica, neurogénica,
primera elección en los pacientes con envejecimiento satisfacto-
farmacológica o secundaria a lesiones anales)7.
rio. Se ha de vigilar la polimedicación y suprimir, si es posible,
los fármacos causantes de estreñimiento4.
Al contrario que en el adulto es más frecuente en varones, y en
los casos intensos de estreñimiento crónico de niño mayor de 4
Se ha de recurrir a la prescripción de laxantes en los casos
años se puede asociar escape fecal o encopresis, término que
realmente necesarios y con precaución, debido a las interaccio-
indica la emisión de heces en algún momento del día de forma
nes en la absorción de otros fármacos y a sus efectos adver-
involuntaria, secundaria a la pérdida de sensibilidad rectal por
sos5.
retención fecal prolongada.
La ingesta de fibra (15-25 g/día) en pacientes con movilidad
Los criterios diagnósticos de Roma III son válidos para niños
conservada y los agentes incrementadores del volumen son la
mayores de 4 años. Los menores de esta edad deben presen-
primera opción, pero en general poco eficaz .
tar dos o más de los siguientes5:
Como normal general los pacientes que no responden a los in-
• Menos de tres deposiciones a la semana.
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• Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.
Tabla 10 Lactantes y niños hasta 6 años
• Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la
• Elección: medidas higiénico-dietéticas.
defecación.
• Defecación dolorosa.
• Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.
• Deposiciones excesivamente voluminosas.
El estreñimiento ha de tratarse lo antes posible a fin de no lle-
• Lactantes alimentados con biberón: se puede optar cambio tipo
leche.
• Niños que estén dejando la lactancia: incrementar el consumo de
papillas con fruta, verdura y agua.
• Mayores de 2 años: pueden tomar suplementos comerciales de
fibra.
• Menores de 6 años: uso de laxantes desaconsejado y su uso
debe ser bajo vigilancia médica.
• Permitido: microenemas infantiles.
gar a una impactación fecal o mega-recto y para evitar que se
produzca estreñimiento crónico2.
Fuente: Curso de Formación Servicio de Indicación Farmacéutica. Tema 7. Indicación farmacéutica
en síntomas menores digestivos. Aula de la Farmacia. Año 2010.
El tratamiento del estreñimiento crónico en la infancia tiene cua-
3. Embarazadas
tro fases2,5,8:
El estreñimiento es muy común en mujeres gestantes, sobre
a) Educación: la explicación del problema tranquilizando a los
todo al final de la gestación. El tratamiento de elección es la
padres es fundamental. Hay que corregir errores dietéticos y
dieta y el ejercicio físico; se aconseja aumentar la ingesta de lí-
dar consejos para aprender a defecar.
quidos, fruta fresca, vegetales y alimentos ricos en fibra. Es im-
b) Desimpactación: para facilitar la expulsión de las heces hay
que utilizar los siguientes tratamientos:
•
portante eliminar los medicamentos que pueden causar estreñimiento.
Rectales: enemas hipertónicos de fosfatos (en mayores de
2 años), 3-5 ml/kg día durante 3 días, no más de 5 días
Los laxantes se administrarán solo si las medidas dietéticas son
(grado de recomendación D). Enemas de aceite mineral
insuficientes2,4,5,10.
(en mayores de 2 años) en caso de no responder a los an-
•
teriores. En lactantes usar supositorios o microenemas de
Los principales laxantes que se utilizan en las embarazadas
glicerina o de citrato sódico.
son2,5:
Orales: en mayores de 5 años PEG (polietinelglicol o macrogol) 3.350 con electrolitos dosis de 1-1,5 g/kg/día du-
• Formadores de bolo: son de primera elección ya que prácti-
rante 3 días (grado de recomendación B)9 o parafina líqui-
camente no se absorben; han de ingerirse con abundante lí-
da en mayores de 2 años.
quido. El más aconsejable es la metilcelulosa.
• Laxantes osmóticos: sería el segundo escalón, pero hay que
c) Prevención de reacumulación de heces: hay que seguir recomendaciones higiénico-dietéticas similares a las de los adultos. Las necesidades de fibras varían según la edad.
tener cuidado porque pueden inducir trastornos electrolíticos.
El más aconsejable con precaución es la lactulosa.
• Laxantes estimulantes: en general desaconsejados porque
En la mayoría de los niños se consigue con el uso manteni-
producen trastornos electrolíticos. El aceite de ricino está ab-
do de laxantes; siempre hay que intentar la dosis mínima efi-
solutamente contraindicado6,11.
caz y durante unos 3 meses, con el fin de que el colon recu-
• Los agentes lubricantes también están desaconsejados por-
pere su tono normal. Como primera línea se recomienda
que pueden disminuir la absorción materna de vitaminas li-
PEG 3350.
posolubles, aunque se pueden usar de forma puntual.
d) Reconducir el hábito intestinal normal: primero hay que al-
4. Lactancia
canzar un hábito intestinal normal; solo se hace en niños
mayores de 2 años y medio y consiste en sentarlo en el
Los agentes formadores de bolo y la lactulosa, dentro de los
WC de dos a tres veces al día tras las comidas unos 5-10
osmóticos, no pasan a la leche materna. El sen sí pasa y puede
minutos.
causar diarrea y cólicos en los niños2 (tabla 11).
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6. Pacientes neurológicos
Tabla 11 Madres lactantes
• Compatibles: Plantago Ovata, metilcelulosa, lactulosa,
supositorios y enemas de glicerina.
El intestino neurógeno es una disfunción colónica producida por
• Precaución en el uso de parafina, bisacodilo y picosulfato sódico.
Fuente: Curso de Formación Servicio de Indicación Farmacéutica. Tema 7. Indicación farmacéutica
en síntomas menores digestivos. Aula de la Farmacia 2010.
5. Pacientes en cuidados paliativos
la pérdida de control del sistema nervioso central.
Se relaciona habitualmente con lesiones medulares de origen
traumático y esclerosis múltiple.
La prevalencia de estreñimiento se sitúa en un 39% de los
casos y la distensión abdominal en el 31%, con afectación de
El estreñimiento está presenta en muchos pacientes en cuidados paliativos12:
• 70% de pacientes en insuficiencia renal.
• 65% de los oncológicos.
• 87% en pacientes en fase terminal que reciben opioides13.
Las pautas generales de alimentación y ejercicio físico en este
caso son de difícil aplicación, por lo que la utilización de laxantes en estos casos es prácticamente obligada.
la calidad de vida en el 62%.
Hay 2 patrones diferentes en función de si la lesión se produce
por encima del cono medular o por debajo, afectando a la cola
de caballo.
En el primero se trata de un intestino hiperreflejo, con aumento del
tono colónico y del esfínter anal que favorecen la retención fecal. La
conexión neural entre la médula y el colon permanece intacta, por
lo que está preservada la coordinación refleja y la propulsión rectal.
Una situación clínica frecuente en estos enfermos es la impactación fecal o fecaloma, por lo que es necesario descartarlo por
medio de tacto rectal antes de prescribir laxantes2.
Estos pacientes tienen sobre todo problemas de estreñimiento,
y la evacuación se consigue mediante estímulo rectal con supositorios de bisacodilo o con la simple digitación anal.
Las Guías de Cuidados Paliativos2 recomiendan iniciar el tratamiento con laxantes estimulantes u osmóticos, pudiendo asociarlos. Las dosis pueden ir aumentándose hasta dosis más
altas de las habituales.
El siguiente paso sería añadir un laxante emoliente como la parafina. Finalmente como dosis de rescate se utilizan supositorios
de glicerina o bisacodilo o enemas2.
El síndrome intestinal por lesión de motoneurona inferior es un
cuadro arreflejo caracterizado por falta de peristalsis y escasa
propulsión fecal.
Se asocia a estreñimiento y gran riesgo de incontinencia por
atonía del esfínter y del músculo elevador del ano.
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