1. Ingeniería

Empleo de probióticos en procesos diarreicos
Juan José Díaz Martín: FEA de Pediatría. Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Víctor Manuel Navas López: FEA de Pediatría de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil.
Hospital Materno Infantil. Málaga
INTRODUCCIÓN
Las aplicaciones clínicas de los probióticos en la edad pediátrica han ido creciendo con el curso de
los años. La utilización de los probióticos en el tratamiento de los procesos diarreicos fue una de las
primeras en investigarse y a día de hoy es probablemente la indicación para la que se dispone de
evidencias de nivel más alto. En la presente unidad se revisa el uso de probióticos para el
tratamiento delos procesos diarreicos en pacientes pediátricos.
DIARREA AGUDA INFECCIOSA
De acuerdo con la última actualización de las guías de la ESPGHAN para el tratamiento de la
gastroenteritis aguda en niños, se define la diarrea aguda como un episodio caracterizado por un
descenso en la consistencia o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales
acompañado o no por fiebre y/o vómitos. Generalmente estos episodios son autolimitados y
típicamente duran menos de siete días y nunca más de 14.
Es un problema muy prevalente, tanto en países en desarrollo, donde es importante causa de
morbilidad y mortalidad, como en los países desarrollados. En Europa, los niños de menos de tres
años presentan entre un episodio cada dos años y dos episodios al año y es causa de un número
significativo de hospitalizaciones.
La etiología infecciosa está detrás de los procesos diarreicos en la gran mayoría de los casos. La
mayor parte de los casos de naturaleza infecciosa son producidos por virus, siendo el rotavirus el
patógeno más frecuente. La disponibilidad de vacunación frente al rotavirus ha disminuido los casos
producidos por este virus, siendo cada vez más frecuentes los casos producidos por norovirus.
Dentro de los casos de etiología bacteriana, los principales responsables son Salmonella y
Campilobacter. Un número muy reducido de casos está producido por protozoos como Giardia y
Criptosporidium.
Aunque la base del tratamiento es la rehidratación y realimentación adecuada, existen diversas
opciones de tratamiento coadyuvante, entre las que destaca el empleo de probióticos.
La diarrea aguda ha sido una de las indicaciones clásicas del uso de probióticos en medicina humana.
Son múltiples los estudios que demuestran la eficacia de distintas cepas en esta indicación.
Se han publicado numerosas revisiones Cochrane que analizan la utilidad de los probióticos en
conjunto para el tratamiento de la diarrea aguda en niños. La última revisión publicada, en el año
2010, incluye 63 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con más de 8000 pacientes, la mayoría de
ellos en edad pediátrica, en la que se demuestra que dichos microorganismos son capaces de
acortar la duración del episodio diarreico en aproximadamente 24 horas (intervalo de confianza del
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95% [IC 95]: 15,9-36,6 horas), disminuyen de forma significativa el número de deposiciones en el
segundo día de tratamiento y disminuyen el riesgo de que la diarrea se prolongue más de cuatro
días (riesgo relativo [RR]: 0,41; IC 95: 0,32-0,53).
Es bien conocido que el efecto de los probióticos es específico de cada cepa, por tanto, analizar en
conjunto cepas y especies diferentes no parece el enfoque más adecuado a la hora de evaluar la
eficacia de aquellos en el tratamiento de la diarrea aguda. Así, en los últimos años se han publicado
numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis en los que se estudia cada una de las cepas por
separado.
En un reciente position paper del grupo de trabajo de probióticos y prebióticos de la ESPGHAN se
reconocen tres cepas de probióticos para las que existe evidencia suficiente como para recomendar
su uso en el tratamiento de la diarrea aguda en niños: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG y
L. reuteri DSM17938.
Probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda en niños
Recomendación
Calidad
de
la Recomendación Dosis
positiva
evidencia
Lactobacillus GG
Baja
Fuerte
≥ 1010 UFC/día (5-7 días)
Saccharomyces
boulardii
L. reuteri DSM17938
Baja
Fuerte
Muy baja
Recomendación
Calidad
negativa
evidencia
Enterococcus faecium Baja
(cepa SF68)
250-750 mg/día (5-7 días)
108 a 4 × 108 UFC/día (5-7
días)
la Recomendación Razón
Débil
de
Fuerte
Problemas de seguridad
(posible receptor de genes
de resistencia a vancomicina)
Fuente: Guarner F, Khan AG, Garisch J, Eliakim R, Gangl A, Thomson A, et al. Probiotics and prebiotics. En: World
Gastroenterology
Organisation
Global
Guidelines
[en
línea].
Disponible
en:
http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-andprebiotics-english [consultado el 25/11/2015].
Un metanálisis de nueve ECA (1117 participantes de edades comprendidas entre los dos meses y los
12 años) en el que se evaluaba el uso de Saccharomyces boulardii en dosis entre 250-750 mg con
una duración de tratamiento de entre 5-7 días demostró una disminución de la duración de la
diarrea en un día (IC 95: 0,53- 1,64).
Resultados similares se observaron en un metanálisis de 15 ECA en los que se incluyeron un total de
2963 participantes pediátricos, en los que se comparaba la eficacia de Lactobacillus GG con la de
placebo. Los resultados fueron mejores en niños de origen europeo y en aquellos niños tratados con
dosis ≥ 1010 UFC/día.
Existe cierta confusión a la hora de evaluar la cepa de Lactobacillus reuteri utilizada en los distintos
ensayos clínicos. La cepa originalmente estudiada era Lactobacillus reuteri ATCC55730, mientras
que la utilizada en los estudios recientes es Lactobacillus reuteri DSM17938. La cepa original fue
reemplazada por la actual debido al riesgo potencial de transferir plásmidos de resistencia a
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tetraciclina y lincomicina, riesgo del que carece la cepa actualmente utilizada. A pesar de ser cepas
diferentes, existen estudios que sugieren la bioequivalencia entre ambas, por lo que suelen
analizarse de forma conjunta. En un metanálisis de cinco ECA, tres con L. reuteri ATCC55730 y dos
con L. reuteri DSM17938, que incluyó 352 pacientes de edades comprendidas entre tres y 60 meses,
la duración media de la diarrea se acortó en 32 horas (IC 95: 24 a 41) y aumentó el porcentaje de
pacientes en los que curó la diarrea en el tercer día.
No todos los probióticos estudiados han demostrado efectos beneficiosos. Muchas otras cepas y
especies de probióticos, como Escherichia coli Nissle 1917, Bifidobacterium lactis Bb12,
Lactobacillus acidophilus, etc., han sido estudiados en el tratamiento de la diarrea aguda en niños;
sin embargo, a día de hoy, las evidencias disponibles no son de nivel suficiente para recomendar o
desaconsejar su uso en esta indicación.
Por último, existen ECA que demuestran que Enterococcus faecium (cepa SF68) es capaz de
disminuir el riesgo de diarrea de duración mayor de cuatro días (RR: 0,21; IC 95: 0,08-0,52). Sin
embargo, estudios in vitro han demostrado que dicha cepa es un posible receptor de genes de
resistencia a vancomicina. Dado que el riesgo de que dicho efecto se produzca in vivo no puede ser
excluido, no aparece aconsejable su uso en niños para esta indicación.
PAPEL DEL YOGUR Y OTRAS LECHES FERMENTADAS EN LA DIARREA
El consumo de yogur y otras leches fermentadas presenta algunas ventajas sobre el consumo de
otros productos lácteos, por lo que se recomienda incluirlo dentro del consumo diario y variado de
lácteos. En concreto puede mejorar ciertos síntomas relacionados con enfermedades del aparato
digestivo. En relación con la diarrea:



Prevención de la incidencia o duración de las gastroenteritis: aunque existen pocos
estudios, hay cierta evidencia en relación al consumo de productos lácteos y la prevención,
disminución de incidencia o duración de enfermedades infecciosas gastrointestinales (en
conjunto) en niños (nivel de evidencia 1+).
Disminución de los episodios de diarrea: no existe suficiente evidencia sobre la utilidad del
yogur en el tratamiento de la diarrea aguda. La administración de una dieta basada en yogur
disminuye la producción de heces y el consumo de soluciones de rehidratación oral en
pacientes con diarrea prolongada (nivel de evidencia 2-).
Diarrea asociada al uso de antibióticos: los productos lácteos fermentados podrían
disminuir el riesgo de padecer diarrea asociada al uso de antibióticos en adultos (nivel de
evidencia 1+).
DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS
La patología infecciosa, sobre todo la de las vías respiratoria altas, constituye uno de los primeros
motivos de consulta en Pediatría (50-75% del total). Paradójicamente, cuanto más pequeños son los
niños, mayor es el consumo de antibióticos, a pesar de que la mayoría de los procesos son víricos,
instaurándose la antibioterapia de forma inapropiada en el 60% de los casos con estas edades.
El consumo de antibióticos en la población infantil representa el 25% del total en España, con un
patrón de prescripción diferente al de los adultos, siendo las patologías más prevalentes la
faringoamigdalitis aguda (50%) y la otitis media aguda (25%), seguidas de las infecciones de vías
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respiratorias. En general, los pediatras de Atención Primaria suelen realizar un diagnóstico más
clínico que microbiológico y, por ende, un tratamiento frecuentemente empírico. Más de la mitad
de los niños recibe, al menos, un antibiótico al año, porcentaje que va disminuyendo con la edad.
En una encuesta publicada en la década pasada, realizada en 19 países europeos, se pone de
manifiesto que España es uno de los países con una mayor tasa de automedicación y de
intencionalidad en su utilización (antibióticos en los hogares) y, aunque para los antibióticos se
requiere receta médica, el 30% de su dispensación en oficinas de farmacia se realizó sin que fueran
prescritos.
IMPACTO DE LA ANTIBIOTERAPIA EN LA MICROBIOTA DEL LACTANTE
El contacto con la madre, el tipo de parto, la alimentación y el contacto con otros lactantes se
pueden considerar factores habituales para el desarrollo de la microbiota del lactante. Sin embargo,
esta puede ser modificada artificialmente, de una manera individual, por agentes externos como las
enfermedades infecciosas y sus tratamientos. Estos suponen importantes cambios en la microbiota
del niño cuando la madre está embarazada o lactando.
Cuando es el propio lactante el que recibe el tratamiento antibiótico, también sufre modificaciones
importantes en su microbiota que pueden afectar a su futura salud. Por ejemplo, se ha observado
una elevada proporción de los géneros de enterobacterias y enterococos y, en menor medida, de
bifidobacterias, incluso un mes después de concluir la antibioterapia.
Por el contrario, la suplementación con probióticos y prebióticos, tanto en la madre embarazada o
durante la lactancia como en el niño durante los primeros meses de vida, no solo ha demostrado su
tolerancia y seguridad de uso, sino que se han observado beneficios tanto en la prevención como
en el tratamiento de diversas enfermedades (diarrea, infecciones respiratorias, enterocolitis
necrotizante, dermatitis atópica, alergia, etc.).
La aparición de diarrea es una complicación que aparece frecuentemente asociada al uso de
antibióticos en la edad pediátrica, observándose prevalencias que oscilan entre el 6 y el 29% en
algunas series. Aunque casi cualquier antibiótico puede ser responsable de diarrea, se observa con
más frecuencia con el uso de amoxiclina-clavulánico, cefalosporinas y clindamicina.
Al igual que sucede con la diarrea aguda infecciosa, los probióticos han sido ampliamente estudiados
para prevenir el desarrollo de la diarrea asociada a antibióticos.
Johnston et al. realizan una revisión sistemática y metanálisis de los estudios realizados en niños.
Incluyen un total de 16 estudios, con 3432 participantes, que reciben diversos tipos de probióticos
solos o en combinación. A pesar de la heterogeneidad de los estudios y del importante número de
pérdidas, los autores concluyen que los pacientes tratados con probióticos a dosis altas (≥ 5 × 109
UFC/día) presentan una menor prevalencia de diarrea que el grupo tratado con placebo, siendo
necesario tratar a siete pacientes con probióticos para evitar un caso de diarrea asociada a
antibióticos (número necesario a tratar [NNT]: 7).
Recientemente se ha publicado un metanálisis en el que específicamente se analiza la eficacia de
Saccharomyces boulardii en esta indicación. En el estudio se analizan un total de 21 ensayos clínicos,
de los cuales seis se realizan en niños, incluyendo un total de 1653 pacientes. Los niños tratados con
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Saccharomyces boulardii presentaron un riesgo del 8,8% de desarrollar diarrea, mientras que el
riesgo en el grupo tratado con placebo fue del 20,9% (RR: 0,43; IC 95: 0,3-0,6).
En la siguiente tabla se resumen las dosis de los diferentes probióticos de los que se dispone de
evidencia de nivel al menos tipo 1B para su uso en la diarrea asociada a antibióticos en niños.
Probióticos usados en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos en niños
Probiótico
Dosis
Nivel
evidencia
Saccharomyces boulardii
250 mg 2 veces al día
1A
10
Lactobacillus GG
10 UFC, una o dos veces 1B
al día
Bifidobacterium lactis Bb12 + Streptococcus 107 + 106 UFC/g de fórmula 1B
thermophilus
L. rhamnosus (cepas E/N, Oxy y Pen)
2 × 1010, dos veces al día
1B
de
PROBIÓTICOS EN LA PREVENCIÓN DE LA DIARREA NOSOCOMIAL
Se denomina diarrea nosocomial a la que acontece en el paciente hospitalizado, que no estaba
presente al ingreso y que aparece al menos a los tres días de haber sido ingresado en el hospital.
Aunque en muchas ocasiones el proceso diarreico en el paciente hospitalizado aparece asociado al
consumo de antibióticos, en otras el proceso diarreico es independiente y aparece como
consecuencia de diferentes causas, entre las que destacan infecciones por virus (norovirus,
rotavirus), infecciones oportunistas, medicaciones, nutrición enteral, etc.
Existen datos que apoyan el uso de probióticos para prevenir los procesos diarreicos en el paciente
hospitalizado, pero con resultados poco concluyentes. Los probióticos estudiados incluyen
Bifidobacterium lactis Bb12, S. thermophilus, B. bifidum, y LGG.
DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
La infección por C. difficile es la primera causa identificable de diarrea en pacientes hospitalizados.
Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo anaerobio que forma parte de la flora transitoria del
intestino grueso en hasta un 50% de los niños pequeños. La mayoría de los pacientes responden al
tratamiento oral con metronidazol o vancomicina, pero en una cuarta parte de los casos presentan
episodios recurrentes. La clínica causada por C. difficile abarca un amplio espectro de signos y
síntomas, desde la diarrea leve y autolimitada hasta cuadros graves de colitis, pudiendo poner en
peligro la vida del paciente.
La microbiota intestinal normal inhibe el crecimiento del Clostridium difficile y la liberación de sus
toxinas. Los probióticos podrían actuar tanto como medida profiláctica como terapéutica. El gasto
sanitario atribuible a la estancia hospitalaria, reingresos y la morbimortalidad podrían verse
reducidos con el uso profiláctico de probióticos junto con los antibióticos. Es difícil sacar
conclusiones basadas en la evidencia, dada la heterogeneidad metodológica y la variabilidad de los
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resultados en los diferentes estudios publicados, aunque se ha evaluado la eficacia del S. boulardii
y diversas cepas de lactobacilos.
Evidencia científica
La evidencia científica disponible avala la prescripción de los probióticos en la prevención de la DAA
y DACD cuando se asocia al tratamiento antimicrobiano de base. Las guías de práctica clínica
determinan que hay evidencia moderada sobre la reducción de la incidencia de DAA para dos cepas
probióticas (L. rhamnosus GG y S. boulardii), mientras que las evidencias no son suficientes para
prevenir la DACD.
PUNTOS CLAVE

La diarrea aguda infecciosa es uno de los principales motivos de consulta en Atención
Primaria y causa frecuente de hospitalización en niños.

La base del tratamiento consiste en la adecuada rehidratación del paciente.

Existen múltiples evidencias que demuestran que, en general, los probióticos son eficaces
como coadyuvantes en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.

En general, el uso de probiótcios en el tratamiento de la diarrea aguda consigue disminuir
en 24 horas la duración del proceso.

Las cepas Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii y Lactobacillus reuteri
DSM17938 son las que presentan un nivel de evidencia más alto en esta indicación.

Existen evidencias que demuestran la eficacia de diferentes cepas de probióticos en la
prevención de la diarrea asociada a antibióticos.
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