1. Ingeniería

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Fecha: 12/03/2015
Nombre: Dra. Ana María Castillo Cañadas
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Tipo de Sesión: Caso clínico
TÍTULO:
Leucorrea
Definición.
Es un flujo blanquecino no hemático que procede del aparato genital femenino. Puede
deberse a una secreción cervical abundante y/o a una excesiva descamación de la
vagina, provocada por lo general por una infección baja del aparato genital.
Ante una leucorrea se debe:
• Determinar si es fisiológica o patológica.
• Evidenciar el o los gérmenes etiológicos.
• Indicar un tratamiento eficaz y prevenir las recidivas.
Hasta un 75% de mujeres padecen un episodio de vulvovaginitis a lo largo de su vida.
Diagnóstico diferencial: Leucorrea fisiológica o patológica.
Etiología:
Autor: Ana María Castillo Cañadas
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Epidemiología
Vaginosis Bacteriana (VB) 22 a 50%
Candidiasis Vulvovaginal (CVV) 17 a 39%
Tricomoniasis Vaginal (TV) 4 a 35%
Ananmesis
Durante la entrevista con la mujer se deben obtener datos sobre:
• Caracteres de la leucorrea: cantidad, aspecto, color, olor, variación durante el ciclo
menstrual.
• Circunstancias de su aparición: Relación con actividad sexual, con episodio de la vida
genital (aborto, IVE, exploración ginecológica), con tratamientos (ATB, anovulatorios).
• Signos asociados: escozor, prurito, dispareunia, dolor pélvico.
• Hábitos higiénicos: tampones, uso de compresas o salvaslip contínuos, duchas
vaginales.
• Tratamientos previos: indicaciones y resultados.
• Síntomas en su pareja o parejas.
Exploración ginecológica
La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene
previa) y de forma metódica.
Vulva y periné. Se ha de buscar la presencia de edema, erosiones, úlceras, zonas de
eritema o presencia de flujo.
• En la piel del periné, de la cara interna de los muslos, de las regiones periorificiales.
• En la horquilla vulvar.
• En los orificios de las glándulas de Bartholino y de Skene.
• En el orificio de la uretra
Vagina. Tras la colocación de un espéculo de dos valvas, se han de explorar todas las
caras de la vagina. Se precisará modificar la orientación del espéculo para tal fin. La
mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto. Si se precisa
se tomarán muestras para su análisis.
Cérvix. Siempre que sea posible se utilizará el colposcopio. Se ha de observar:
• La presencia de un ectropión, infectado o no.
• El aspecto de la secreción cervical, transparente, turbia o purulenta.
• El estado del endocérvix, tras separar los bordes de orificio cervical externo.
Se tomarán muestras para su análisis.
Útero y anejos. En el tacto vaginal bimanual se ha de evaluar el tamaño, la movilidad
del útero y los anejos. La exploración es un acto dinámico y se ha de procurar eproducir
la clínica descrita por la paciente para su evaluación.
Datos fisiológicos
Estado fisiológico de la vagina. La vagina presenta como datos de normalidad:
• Un pH ácido: 3.8-4.6.
• La acidez está relacionada con la transformación del glucógeno de las células
vaginales en ácido láctico, hecho que depende de la presencia de bacilos de Doderlein y
de la impregnación estrogénica.
• La acidez vaginal protege de infecciones, pero puede favorecer el desarrollo de
micosis.
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Leucorrea fisiológica. Tiene un origen doble, la secreción cervical y la descamación
vaginal.
• La secreción cervical:
Preovulatoria
Aspecto de clara de huevo
Transparente
Almidona la ropa.
• La descamación vaginal:
Premenstrual
Aspecto lechoso
La leucorrea fisiológica no presenta signos funcionales asociados y evoluciona sin
tratamiento.
Presunción diagnóstica de la leucorrea.
A favor del carácter fisiológico de la leucorrea:
• Características del flujo.
Secreción transparente o de aspecto lechoso.
Ausencia de olor.
Aparición periovulatoria.
• Ausencia de factores ginecológicos desencadenantes.
• Ausencia de signos funcionales asociados.
• Ausencia de enfermedad en la o las parejas sexuales.
• Frotis en fresco; no se observan leucocitos polimorfonucleares, ni esporas, ni hifas
micóticas ni tricomonas.
A favor del carácter patológico de la leucorrea:
• Características del flujo.
Abundacia, color variable, olor.
Aparición después de relaciones sexuales, aborto, parto o maniobras uterinas.
• Existencia de signos funcionales acompañantes. Prurito vulvar, escozor, dispareunia,
dolor pélvico, polaquiuria, disuria.
• Existencia de alteraciones en la o las parejas sexuales.
• Frotis en fresco. Se observan leucocitos polimorfonucleares, esporas, hifas micóticas
o tricomonas.
Suele ser necesario cultivo microbiológico con antibiograma para precisar el o los
gérmenes responsables, las asociaciones microbianas son muy frecuentes.
Los principales cuadros que provocan leucorrea patológica son los que se incluyen en la
siguiente tabla con sus características correspondientes:
Vaginosis bacteriana:
Dentro de las diferentes patologías infecciosas que se pueden presentar en el canal
cervicovaginal se considera que la vaginosis es la más frecuente.
En los diversos casos diagnosticados como vaginosis se ha considerado un síndrome
con etiología polimicrobiana, dentro de los que destacan Gardnerella vaginalis,
encontrándola en 98% de mujeres con vaginosis y hasta en un 50% en mujeres sanas,
clasificando a Gardnerella vaginalis como una sola especie y estableciéndola como el
agente causal de la vaginosis.
La vaginosis es frecuente durante el periodo fértil de la mujer (15 a 43 años), se
caracteriza por el desplazamiento de la flora vaginal normal de Lactobacillus
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acidophylus encargados del metabolismo del glucógeno al ácido láctico y peróxido de
hidrógeno
para la regulación del pH vaginal y el crecimiento de otras bacterias de la microflora
normal. Dentro de los factores de riesgo que predisponen al paciente a padecer
vaginosis tenemos que la incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres,
principalmente de edad reproductiva de todos los grupos raciales, otros factores son el
uso de estrógenos, anticonceptivos orales, antibióticos sistémicos, tener compañeros de
sexo múltiples, además de una nueva relación sexual monogama; aunque la vaginosis es
considerada una enfermedad de transmisión sexual no se encuentra del todo sustentada
debido a que puede existir en mujeres vírgenes o por colonización rectal.
Otras posibles causas que pueden desarrollar vaginosis por descompensación del
equilibrio son la retención de tampones, los dispositivos anticonceptivos (DIU),
diafragmas o esponjas además del uso de antibióticos de amplio espectro debido a que
éstos pueden destruir las bacterias de la flora normal de la vagina promoviendo la
infección.
Cuadro clínico
Los signos característicos encontrados son una secreción blanca o blanca-grisácea que
se percibe generalmente después de la relación sexual, descarga vaginal excesiva, el
olor fétido aminado (pescado) a causa de la producción de aminas. Las pacientes no
siempre se quejan de prurito vulvar (58%), molestias vaginales o una dispareunia.
Diagnóstico:
El diagnóstico de vaginosis se basa en la presencia de cuando menos tres de los cuatro
criterios clínicos propuestos por Amsel.
• Descarga fina, blanca adherente y homogénea.
• pH superior a 4,5.
• Prueba de amina positiva. (Olor a pescado KOH 10%) La prueba de amina empleada
sola predice el diagnóstico de vaginosis en forma exacta en el 94% de las pacientes
• Células indicadoras (células clave) en preparación salina.
Cultivos
Un cultivo positivo para Gardnerella vaginalis, es insuficiente para diagnosticar
vaginosis sin el soporte de evidencias clínicas y otras pruebas de laboratorio.
Los cultivos vaginales en pacientes con vaginosis no son siempre confiables debido a
que se trata de una infección polimicrobiana. Adicionalmente es importante reconocer
que existen mujeres que son portadoras asintomáticas de Gardnerella vaginalis de tal
manera que aunque se ha demostrado su crecimiento en el 100% de cultivos en mujeres
con vaginosis bacteriana, también se ha cultivado en más del 70% de las mujeres
asintomáticas, por lo que se considera que es apropiado realizar cultivos para excluir
otros agentes etiológicos como: Trichomonas sp, C. Trachomátis, N. Gonorrhoeae.
Autor: Ana María Castillo Cañadas
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Tratamiento:
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Vaginitis candidiásica:
La mayoría de mujeres presentarán una infección candidiásica vulvovaginal en al menos
una ocasión a lo largo de su vida. Además, la mitad de ellas presentarán al menos dos o
tres episodios infecciosos en un año. Aunque sólo en un 5% de casos la enfermedad se
vuelve crónica (hablamos de candidiasis vulvovaginal recurrente cuando se
diagnostican cuatro episodios a lo largo de un año).
El aislamiento de Candida a partir de exudados vaginales en mujeres asintomáticas no
es un hallazgo infrecuente: se estima que entre un 20 y un 25% de mujeres
premenopáusicas asintomáticas presentan un cultivo positivo para Candida en vagina.
Se conocen casi 200 especies de Candida de las cuales son relativamente escasas las que
afectan al ser humano con carácter patógeno.
Candida albicans es, con mucho, la especie más frecuentemente detectada en
ginecología (80-90% de casos). Candida glabrata es con un 5-15% de casos la segunda
especie en frecuencia en las vulvovaginitis candidiásica. Otras especies detectadas en
infecciones ginecológicas con menos frecuencia son Candida tropicales, Candida
pseudotropicalis y Candida krusei.
En las embarazadas se puede dar hasta en un 40% de los casos.
Algunos de los factores de riesgo se relacionan con las prácticas sexuales, edad
reproductiva, inmunosupresión, toma de antibióticos, duchas vaginales, anticoncepción,
Diabetes mellitus.
Síntomas:
Prurito, Ardor vaginal, Dispareunia, Disuria externa, Flojo vaginal blanco grumoso.
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Tratamiento:
Candidiasis recurrente:
Se define como CVV recurrente (CVVR) la aparición de cuatro o más episodios
sintomáticos al año. A diferencia de los episodios aislados de CVV, su recuencia no
disminuye con la edad. Desde el punto de vista etiológico, del 10% al 15% de los
aislamientos corresponden a especies a C.albicans, siendo C. glabrata, la segunda
especie más frecuente en mujeres con CVVR (5-10%)
La patogenia es compleja y no bien conocida
Antes de iniciar el tratamiento, resulta esencial confirmar el diagnóstico e identificar la
especie responsable de las recurrencias así como eliminar los posibles factores
predisponentes del huésped. La mayoría de las infecciones se deben a C. albicans
sensible a los imidazoles, por lo que se recomienda un tratamiento inicial o de inducción
con estos agentes, igual al destinado a tratar los episodios agudos de CVV. Tras
finalizar el tratamiento de inducción, una vez conseguida la erradicación de la
sintomatología, habrá que instaurar un tratamiento de mantenimiento durante varios
meses (de 2 a 6 meses).
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Trichomoniasis vaginal:
La tricomoniasis es una forma común de cervicovaginitis causada por el parásito
unicelular Trichomonas vaginalis, infección de transmisión
sexual. La incidencia más alta de la parasitosis se ha registrado en el periodo de
actividad sexual máxima, durante el sangrado menstrual, cuando T. vaginalis aprovecha
el hierro procedente del escurrimiento sanguíneo, circunstancia que propicia la
capacidad de adherencia al epitelio escamoso vaginal.
Las manifestaciones clínicas pueden presentarse en cualquier parte del tracto genitourinario aunque una alta proporción de las mujeres infectadas son asintomáticas.
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Diagnostico:
– Directo y Gram de flujo ( S 60-70%).
– Cultivo
– Estudio en base líquida.
Tratamiento:
1. Tratamiento a las pacientes sintomáticas.
2. Tratar a compañeros sexuales.
3. No utilizar tratamiento tópico.
4. Si falla usar Tinidazol 2 gramos diarios durante 5 días.
El metronidazol es generalmente eficiente en la eliminación de las infecciones por
Trichomonas Vaginalis y tiene además un bajo riesgo de presentar efectos adversos
graves. Sin embargo estudios han demostrado que menos del 5% de casos clínicos de
Tricomoniasis son causados por
parásitos resistentes a la droga.
Las tasas de curación para los regímenes orales e intravenosos son similares, de 85% a
95% y aumenta si el compañero sexual es tratado
simultáneamente. Debido a la alta incidencia de infección asintomática el tratamiento de
rutina del compañero sexual es altamente recomendado para
prevenir la recurrencia.
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