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Caso Clínico
Síndrome coronario agudo y arteria coronaria
única izquierda. Reporte de dos pacientes
tratados con angioplastia transluminal coronaria
con stent
Acute coronary syndrome and single left coronary artery. A two patients
report treated with PCI with stent
Julián Kemps, Mariano Revale, Sergio Caldiroli, Martín Bodoira, José María Munari, Guillermo Marchetti, Antonio Pocoví
RESUMEN
ABSTRACT
Las anomalías de las arterias coronarias son hallazgos infrecuentes. La coronaria única izquierda en la cual la coronaria derecha se origina en el segmento medio de la arteria descendente anterior es una variante excepcional. Presentamos dos casos de
este tipo en el escenario de síndromes coronarios agudos, los cuales requirieron ser
intervenidos con angioplastia. Estos casos inusuales plantean dilemas frente a los
conceptos habituales de la sala de cateterismo.
The anomalies of the coronary arteries are rare finds. The single left coronary in
which the right coronary artery originates from the medial segment of the left anterior descending artery is a rare variant. We present two cases of this kind on the setting of acute coronary syndromes, which required angioplasty. These unusual cases
pose dilemmas facing the usual concepts of the catheterization laboratory.
Palabras claves: coronaria única, coronaria única izquierda, síndrome coronario agudo, angioplastia, intervención coronaria percutánea.
Key words: single coronary antery, single left coronary artery, acute coronary syndrome,
angioplasty, percutaneous coronary intervention.
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;6(1):46-50
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 88 años, sexo femenino, diabética tipo 2,
hipertensa, dislipémica, sin otros antecedentes cardiovasculares previos. Fue internada por angina inestable
de alto riesgo, en forma de angina progresiva de una
semana de evolución, con episodios de dolor en reposo el día previo a su internación. Como datos positivos, el ECG mostró injuria anterior extensa y la troponina fue positiva. Se realizó coronariografía que mostró arteria coronaria única con nacimiento en el seno
coronario izquierdo. Su tronco principal evidenció una
obstrucción severa distal (80%). La arteria descendente anterior, de gran desarrollo, mostró una obstrucción
Sanatorio de Los Olivos, Pcia. de Ba. As., Argentina
Sanatorio de la Trinidad Mitre, CABA, Argentina
 Correspondencia: Julián Kemps / [email protected]
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Recibido: 13/02/2015 | Aceptado: 23/02/2015
leve en el tercio proximal, continuándose con la arteria ascendente posterior de buen calibre. La arteria circunfleja, de fino calibre, escaso desarrollo, evidenció
una obstrucción severa (90%) en el origen. La arteria
coronaria derecha mostró origen anómalo desde segmento medio de la arteria descendente anterior, sin lesiones angiográficas de significación (Figuras 1, 2 y 3).
Se consideró a la paciente de muy alto riesgo para cirugía de revascularización y se decidió tratamiento endovascular efectuándose angioplastia de tronco distal
con stent Ephesus II 3,5 × 12 mm, el cual se insufló a
20 atm. La arteria circunfleja no fue protegida dado su
origen angulado y escaso desarrollo, quedando a la finalización del procedimiento con pinzamiento en el
origen y flujo TIMI 2. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta medicada con aspirina, clopidogrel, enalapril, carvedilol y simvastatina.
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 41 años, sexo masculino, obeso mórbido,
con antecedentes de hipertensión arterial. Fue deri-
Kemps J y cols. Síndrome coronario agudo y arteria coronaria única izquierda tratados con PCI con stent 47
TABLA 1. Clasificación de Lipton.
Localización R
del ostium
L
Seno de Valsalva derecho (right).
Seno de Valsalva izquierdo (left).
Coronaria única que sigue el curso de una coronaria
I
izquierda o derecha normal.
Luego de abandonar el seno derecho o izquierdo, la
coronaria única atraviesa la base del corazón como
un largo tronco transverso que abastece la coronaDistribución
II ria contralateral / Coronaria anómala que se origina
anatómica
del segmento proximal de una arteria coronaria localizada normalmente, y cruza la base del corazón para
asumir su posición normal.
LAD y LCX nacen separadamente de un tronco coIII
mún originado en el seno de Valsalva derecho.
A Anterior a los grandes vasos.
B Entre la aorta y la arteria pulmonar.
Curso de
P Posterior a los grandes vasos.
la rama de
transferencia S Tipo septal: una parte del curso sobre el septum interventricular.
C Tipo combinado: diferentes cursos.
vado de otro centro asistencial con diagnóstico de infarto agudo de miocardio anterolateral de 6 horas de
evolución, tratado con rTPA. Ingresó al Servicio de
Cardiología en Killip y Kimball A, con criterios positivos de reperfusión. Al día siguiente el paciente presentó nuevo episodio anginoso, por lo cual se resolvió
realizar coronariografía que mostró coronaria única
con nacimiento en el seno coronario izquierdo; ostium y tronco sin lesiones angiográficas de significación; arteria descendente anterior de gran calibre, con
obstrucción trombótica en segmento medio. A ese nivel se visualizó el origen anómalo de la arteria coronaria derecha, no dominante, también con imagen
de trombo intraluminal. La arteria circunfleja dominante, con origen normal, no mostró lesiones angiográficamente significativas (Figuras 4, 5 y 6). Dado
el cuadro clínico y la gran carga trombótica, se decidió realizar bolo e infusión de tirofibán y angioplastia con implante de stent Liberté 5,0 × 20 mm en segmento medio de arteria descendente anterior. Finalizada la infusión de tirofibán a las 24 hs, el paciente
recibió anticoagulación con enoxaparina hasta el alta.
La evolución fue satisfactoria, siendo externado bajo
tratamiento con aspirina, clopidogrel, enalapril, atenolol y atorvastatina. Un mes luego del alta hospitalaria se realizó TAC multislice en forma ambulatoria, la
cual mostró stent permeable en la arteria descendente
anterior, con buen lecho distal, arteria circunfleja dominante y sin obstrucciones, y arteria coronaria derecha no dominante, sin lesiones, con trayecto anterior
respecto de la arteria pulmonar (Figura 7).
DISCUSIÓN
Las anomalías de las arterias coronarias son hallazgos
infrecuentes, se encuentran en torno del 1% de la población general1. Ciertos autores han descripto su asociación con otras anomalías congénitas como transposición de grandes vasos, ductus arterioso persisten-
Figura 1. Preangioplastia.
te, atresia pulmonar, fístulas arteriovenosas o válvula
aórtica bicúspide2-4 . La anomalía consistente en una
coronaria única es una de las menos comunes y se estima en torno al 0,024% de la población general. Su
forma más común sería la ocasionada por el origen de
la coronaria derecha desde el tronco de la coronaria
izquierda. Si existe alguna tendencia racial no ha sido
confirmada, pero muchas publicaciones provienen
del continente asiático, en particular India. La literatura médica manifiesta su rareza. La anomalía consistente en una coronaria única en la cual la coronaria
derecha se origina de la arteria descendente anterior
ha sido reportada en unas 32 oportunidades (revisión
de Wilson et al.5). La variedad en la cual la coronaria
derecha nace en especial desde el segmento medio de
la arteria descendente anterior sería aún más excepcional (8 casos publicados hallados por Mayordomo
recientemente)6. Pocos casos de coronaria única han
sido reportados en nuestro país, pero en el escenario
de estudio diagnósticos7,8.
La mayoría de las anomalías coronarias son benignas y asintomáticas. Sin embargo, diferentes variantes han sido involucradas a casos sintomáticos u ominosos. Las variedades en las cuales el recorrido de una
rama anómala se sitúa entre la aorta y la arteria pulmonar, siendo proclive a su compresión sistólica, han
sido asociadas a síncope, angina, arritmias o hasta
incluso muerte súbita9,10. Por lo tanto, la evaluación
complementaria con tomografía computarizada o resonancia magnética cardíaca está recomendada para
determinar el curso de dichas ramas anómalas y en
consecuencia estimar el pronóstico. La excelente resolución espacial de estas técnicas las hace muy apropiadas para detectar la relación entre los vasos con la aorta, la arteria pulmonar y las estructuras cardíacas11.
En particular, el pronóstico de los individuos con una
48
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista | Enero - Marzo 2015 | Año 6 | Número 1
Figura 2. Preangioplastia.
Figura 4.
coronaria única es incierto, pero en general sería también un proceso benigno.
En 1979, Lipton propuso una clasificación de las arterias coronarias únicas, la cual combinaba dos clasificaciones previas descriptas por Smith en 1950 y Ogden y Goodyer en 1970. Dicha clasificación contempla: sitio de origen (seno de Valsalva), distribución
anatómica en la superficie ventricular, y curso de la
rama de transferencia en relación con los grandes vasos (Tabla 1)12 .
Muy pocos reportes de angioplastia en individuos
con coronarias únicas pueden encontrarse en la literatura13-20 . Estas involucran el tratamiento de lesiones ateroscleróticas extrapolando los conceptos
fisiopatológicos, la planificación y los materiales
Figura 3. Posangioplastia.
empleados en pacientes con coronarias convencionales. Sin embargo, las intervenciones en coronarias únicas plantearían dilemas particulares. Cualquier complicación relacionada al procedimiento a
nivel del origen único del árbol coronario podría
comprometer seriamente en forma simultánea los
3 territorios coronarios, por tanto una consideración válida sería el empleo de balón de contrapulsación, extrapolando lo sugerido para angioplastia de tronco no protegido o de último vaso remanente. Asimismo, los puntos de corte para la evaluación de lesiones intermedias de tronco de coronaria única mediante IVUS seguramente deberían
ser mayores.
Es habitual referirse en la práctica médica asistencial a “las series médicas” o que “los casos se presentan de a pares”. En nuestro caso, con pocos meses de
diferencia, enfrentamos a dos pacientes con coronaria única izquierda, ambos en el contexto de síndromes coronarios agudos que requerían intervención.
Fue muy llamativo. En el primer caso, la arteria circunfleja era de muy escaso desarrollo, con origen severamente angulado y estenótico, por lo cual se implantó un stent desde tronco hacia descendente anterior, cruzando la arteria circunfleja, asumiéndola
como una rama colateral, con resultado satisfactorio. En el segundo caso, el cuadro clínico y la presencia de importante trombo residual postratamiento
trombolíticos fue considerado argumento suficiente para el tratamiento con angioplastia con stent, infusión de tirofibán durante 24 horas y posterior anticoagulación con enoxaparina hasta el alta hospitalaria. Se aseguró así la permeabilidad de la arteria
descendente anterior, de buen desarrollo, y también
de la arteria coronaria derecha no dominante, con
buen resultado clínico.
Kemps J y cols. Síndrome coronario agudo y arteria coronaria única izquierda tratados con PCI con stent 49
Figura 5.
Figura 6. Posangioplastia.
CONCLUSIONES
Como ya se mencionó, según lo publicado en la literatura, las anomalías de las arterias coronarias son en
general hallazgos poco frecuentes (1%). Y particularmente los casos reportados de pacientes internados
por síndromes coronarios agudos en los que se detectó la presencia de arteria coronaria única, con nacimiento en el seno coronario izquierdo, y que fueron intervenidos con angioplastia y stent son más infrecuentes aún. Es por ello que no existen guías sobre su manejo, su pronóstico es incierto. Y nos plantean desafíos particulares, diferentes de los que habitualmente se nos presentan en la sala de cateterismo. En el presente artículo presentamos dos casos excepcionales, portadores de esta rara anomalía coronaria, en el escenario de síndromes coronarios agudos.
El primero, una paciente añosa, con angina inestable
y lesión severa de tronco de arteria coronaria única, a
quién se le realizó angioplastia con stent. Y el segundo, un paciente con infarto de cara anterior que fue
tratado con fibrinolíticos y posterior angioplastia con
stent a arteria descendente anterior. Ambos pacientes tuvieron muy buena evolución, tanto hospitalaria
como alejada.
Figura 7. TAC multislice.
En síntesis, creemos que la resolución por vía endovascular de un síndrome coronario agudo que se presenta en un paciente con una anomalía coronaria tan
poco frecuente puede ser una alternativa válida.
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