1. Ingeniería

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA
ÚLCERA DEL TRONCO DE LA CORONARIA
IZQUIERDA Y LESIONES MODERADAS.
Cuando la angiografía no basta
JUAN A. MOUKARZEL1, MARÍA C. VALSECCHI2, MARÍA L. GARATE3, PABLO KLIN4
1. Residente de Cardiología, 3er año. 2. Residente de Cardiología, 4to año. 3. Jefa de Residentes de Cardiología. 4. Jefe del Servicio de
Unidad de Cuidados Telemétricos. Hospital Universitario Fundación Favaloro. CABA, Rep. Argentina.
Correspondencia: [email protected]
RESUMEN
En el siguiente artículo, se describe un paciente con dolor torácico incaracterístico, pruebas funcionales negativas y anatomía coronaria
no concluyente. En este caso, se realizó una ultrasonografía intravascular (USIV) que permitió establecer la extensión de la enfermedad coronaria. Ante los hallazgos de la USIV se decidió realizar una cirugía de revascularización miocárdica.
La evaluación de lesiones angiográficamente moderadas continúa siendo un desafío, nuevas técnicas endovasculares permiten recategorizar las lesiones y definir conductas en cuanto a la necesidad de revascularización.
Palabras clave: ultrasonografía intravascular, reserva fraccional de flujo miocárdico, enfermedad coronaria, dolor torácico.
ABSTRACT
The following paper describes a patient with chest pain, negative stress tests and inconclusive coronary angiography. In this case the extent of coronary artery disease (CAD) was assessed by intravascular ultrasonography (IVUS). According to IVUS findings, we decided to perform a myocardial revascularization surgery.
The assessment of moderate angiographically CAD remains a challenge, new endovascular techniques help recategorize lesions and decide whether revascularization is needed or not.
Key words: Intravascular Ultrasonography, miocardial fractional flow reserve, coronary artery disease, chest pain.
INTRODUCCIÓN
La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad coronaria. En
etapas tempranas, el crecimiento del ateroma y el remodelado positivo impiden visualizar cambios ostensibles en la angiografía coronaria. Existen pocos datos en la bibliografía acerca del tratamiento de lesiones ulceradas en el tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI). Sin embargo, la ultrasonografía intravascular (USIV) puede
detectar con mayor exactitud la extensión y las características de
las placas de ateroma.1
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de sexo masculino de 63 años con múltiples factores de riesgo cardiovasculares (dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo), que fue evaluado en forma ambulatoria por episodios de dolor torácico incaracterístico. El
examen físico no presentaba datos de relevancia, y en el electrocardiograma (ECG) se evidenciaba un bloqueo completo de rama
izquierda. Había sido evaluado con un eco Doppler cardíaco (EDC)
que revelaba función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) conservada sin asinergias y con dos estudios de perfusión miocárdica que evidenciaban isquemia leve anteroseptal en cortes me-
dios, el primero de ellos con estrés físico y el último con dipiridamol. Inicialmente se interpretó el cuadro como no coronario y
los hallazgos de los estudios de perfusión como probables falsos
positivos.
Dos meses después, el paciente consultó al Servicio de
Emergencias por presentar dolor precordial opresivo, de reposo de dos días de evolución. El ECG mostraba el bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), sin cambios isquémicos agudos; la troponina I fue negativa. Se decidió su internación. Un
eco-Doppler cardíaco evidenció un deterioro leve a moderado
de la FSVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
de 45%, con hipoquinesia anterolateral y anterior en segmentos medios y basales.
Debido al nuevo deterioro de la FEVI y los trastornos de la motilidad regional se realizó una cinecoronariografía (CCG) que mostró: ulceración leve en el cuerpo del tronco de coronaria izquierda (TCI) (Figuras 1 y 2); arteria descendente anterior (DA) con lesiones moderadas a nivel ostial y en el segmento medio; arteria circunfleja (CX) con lesión leve en el segmento medio; arteria coronaria derecha (CD) sin lesiones.
Para evaluar cualitativa y cuantitativamente la lesión en el TCI y el
resto de la anatomía coronaria se realizó una USIV, que reveló: TCI
con lesión moderada distal (área luminal mínima 9.43 mm2) y le-
Úlcera del tronco de la coronaria izquierda y lesiones moderadas. Cuando la angiografía no basta | 365
Figura 2. Magnificación de la lesión en el TCI.
Figura 1. Lesión ulcerada leve en el cuerpo del tronco de la coronaria izquierda (TCI).
sión ulcerada de grado leve en segmento medio (Figura 3); DA
con ateromatosis difusa y lesiones moderadas en tandem en segmento medio; severa en segmento proximal y moderada ostial; CX
con lesión severa en segmento medio.
Se decidió realizar cirugía de revascularización miocárdica con doble puente mamario a DA y CX más un puente venoso a un ramo
posterolateral de CX sin bomba de circulación extracorpórea. No
presentó complicaciones de relevancia en el posoperatorio, y fue
dado de alta a los 7 días de la cirugía.
DISCUSIÓN
La prevalencia de lesión del TCI en estudios diagnósticos (definida
como una estenosis angiográfica mayor del 50%) es del 5%.2 Sin
embargo, existe gran discordancia a la hora de evaluar el TCI. En el
estudio CASS (The Coronary Artery Surgery Study), en un 19% de los
pacientes con diagnóstico de lesión severa del TCI no se halló lesión en una segunda angiografía.3
La evaluación de lesiones coronarias moderadas (definidas por
estenosis entre 40 y 70%) continúa siendo un conflicto para la
práctica diaria. La representación espacial en dos dimensiones
que aporta la angiografía coronaria en ocasiones es limitada
para distinguir la verdadera magnitud de la estenosis. La USIV
y el índice de reserva fraccional de flujo (FFR) proveen información anatómica y funcional que permite recategorizar las lesiones en el laboratorio de hemodinamia si existen discordancias
entre los hallazgos anatómicos y funcionales.
La ultrasonografía intravascular captura imágenes de sección
trasversal del lumen coronario en tiempo real, y permite una
reconstrucción tridimensional posterior. Es un método sencillo con baja tasa de complicaciones.4 A su vez, posibilita diferenciar las placas estables de aquellas inestables, caracterizadas por ecos móviles con trombo y material necrótico, usualmente asociado con un gran ateroma. 5 Si bien la presencia de
una placa con un centro necrótico ecolúcido y una capa fibrosa
Figura 3. Úlcera en el TCI sobre una placa leve por ultrasonografía intravascular. Fundación Favaloro 2011.
fina también puede ser evidenciada por la USIV, no existen datos
que avalen la revascularización únicamente por el hecho de identificar una placa vulnerable.
La USIV es de gran utilidad para el diagnóstico y el tratamiento de
las lesiones ostiales. Existe una muy buena correlación entre la severidad y la presencia de un área luminar mínima (ALM) de 5,9
mm² para el TCI y de 4 mm² para el resto de las arterias coronarias nativas. Un reciente trabajo multicéntrico comprobó la seguridad de diferir la revascularización del TCI con un ALM mayor a 6
mm².6. Aunque no existe evidencia clara sobre la conducta a seguir
para el tratamiento del TCI ulcerado, en este caso particular la evaluación por USIV arrojó la presencia de TCI con lesión moderada y
una placa leve ulcerada, lesiones severas en DA y CX (definidas por
área luminar mínima), todo esto asociado a un nuevo deterioro de
la FSVI, por cuya razón razón se decidió realizar CRM.
CONCLUSIÓN
Si bien la angiografía coronaria es el patrón oro a la hora de evaluar
la anatomía coronaria, existen nuevos métodos adicionales que
366 | J. A. Moukarzel, M. C. Valsecchi, M. L. Garate, P. Klin
permiten evaluar con mayor exactitud las características y la magnitud de lesiones que impresionan, a priori, moderadas.
4.
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IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA
OCLUSIÓN DEL TRONCO COMÚN DE LA
ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA
HERRERO E1, PICCO J1, SOSA A1, NALLAR VILLARREAL B1, FERNANDEZ M1, MULLINS T1, FURH TOMATIS F1
1. Residencia de Cardiología, Sanatorio Güemes. CABA, Rep. Argentina
Correspondencia: [email protected]
RESUMEN
El tronco común de la arteria coronaria izquierda (TCI) da origen a las arterias descendente anterior (DA) y a la circunfleja (CX), y se encarga de la perfusión de la mayor parte del ventrículo izquierdo (VI). Fue en 1912 que se describió por primera vez un infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico secundario a oclusión trombótica del TCI, demostrado por autopsia. Desde entonces se supo la gravedad de
esta lesión coronaria.1 Con la aparición del cateterismo cardíaco en los años sesenta, la objetivación de este tipo de lesiones coronarias
provocó que su prevalencia aumentara en los años sucesivos.2 Tal es así que con el correr del tiempo y hasta la actualidad, se sabe del grave pronóstico librada a su libre evolución y de las complicaciones que traen aparejados los procedimientos por cateterismo realizados sobre esta estructura anatómica así como también durante la cirugía de revascularización miocárdica.
Se presenta este caso clínico con el objetivo de ilustrar las dificultades para llegar al diagnóstico, una posible presentación clínica de esta
enfermedad y una anatomía coronaria que remeda a las presentadas en las más extensas series de casos que se han publicado en la literatura.
Palabras clave: lesión de tronco de coronaria izquierda, cirugía de revascularización miocárdica, angioplastia
ABSTRACT
The trunk of the left coronary artery (LMCA) gives rise to the anterior descending artery (LAD) and circumflex (CX), and is responsible for
the perfusion of the majority of left ventricular (LV). Was described in 1912 for the first time an acute myocardial infarction and cardiogenic shock secondary to thrombotic occlusion of the TCI, as demonstrated by autopsy. Since then, he knew the severity of the coronary lesion (1). With the advent of cardiac catheterization in the sixties, the objectification of this type of coronary lesions caused its prevalence increased in subsequent years (2). With the passage of time and until now, we know the severe prognosis and complications that come
with catheterization procedures performed on this anatomical structure as well as during coronary artery bypass graft surgery. This case
report is presented in order to illustrate the difficulties to reach a diagnosis, a possible clinical presentation of this disease.
Key words: Trunk injury left coronary revascularization surgery, angioplasty.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad severa aterosclerótica del TCI, establecida por angiografía coronaria como una obstrucción mayor al 50% de la luz
del vaso, presenta una prevalencia general en pacientes con cardiopatía isquémica, en las distintas series publicadas, del 2,3% al
10%.3
La historia natural de la estenosis significativa del TCI sin tratamiento de revascularización se asocia con elevada mortalidad, tanto en
pacientes con enfermedad coronaria estable (el 50% a los 3 años)
como en los que presentan un síndrome coronario agudo (78,6%
en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con
shock cardiogénico.4
La oclusión total crónica del tronco común de la arteria coronaria
izquierda es un hallazgo angiográfico muy poco frecuente; presenta una prevalencia aproximada de 0,04% al 0,4% y mayor impacto
en el sexo masculino, con una relación 3-4:1. La etiología más frecuente es la aterosclerosis, y otras causas descriptas mucho menos frecuentes son arteritis luética, arteritis reumática, panarteritis
nodosa, enfermedad de Takayasu, irradiación mediastínica, tumores compresivos, etc.5 En el estudio CASS3 y en la serie de Topaz,6
en el momento del diagnóstico, la edad media de los pacientes fue
de 58,8 y 65 años, respectivamente. Los factores de riesgo cardiovasculares clásicos con más relación con este tipo de lesión son hipercolesterolemia, tabaquismo e hipertensión arterial; con menor
relación se encuentran la diabetes y la obesidad. Los pacientes presentan una clínica inespecífica, no diferenciable de otros grados de
enfermedad coronaria. Sin embargo, la mayoría presenta antecedentes coronarios previos y angina de esfuerzo de meses de evolución. Angiográficamente, en la mayoría de ellos, existe una arteria
coronaria derecha dominante con amplia circulación colateral hacia la arteria coronaria izquierda y en un 50% de los casos, la arteria
coronaria derecha presenta lesiones severas.5
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 44 años con factores de riesgo
cardiovasculares: tabaquista, sedentario, dislipémico. Sin ante-
368 | E. Herrero, J. Picco, A. Sosa, B. Nallar Villarreal, M. Fernández, T. Mullins, F. Furh Tomatis
Figura 1. Ritmo sinusal a 100 l/min, eje QRS +60°, P 0,08 seg, PR 0,14 seg, QRS 0,08 seg. Q
en DI y aVL. Sin trastornos en el ritmo ni trastornos en la conducción, y sin signos de agrandamiento ni sobrecarga de cavidades.
Figura 2. (ECG en el momento del edema agudo de pulmón). Ritmo sinusal a 100 l/min,
eje QRS 0°, P 0,08 seg, PR 0,14 seg, QRS 0,08 seg. Supradesnivel del segmento ST en V2-V3 y
V4-D1 y aVL. Infradesnivel del segmento ST en DII, DIII y aVF, Q en DI y aVL.
Figura 3. (Angiografía coronaria). Momento de la inyección del contraste en arteria coronaria izquierda. Nótese la oclusión distal del tronco de la coronaria izquierda. La obstrucción impresiona ser crónica (no trombótica).
cedentes patológicos cardiovasculares. Refería angor en clase
funcional II desde hacía aproximadamente 6 meses. Consultó
en otro centro por presentar episodio anginoso en clase funcional IV prolongado que cedió al ingreso con nitritos. No presentó signos de insuficiencia cardíaca. Se realizó electrocardiograma (Figura 1). Ingresa en esta institución derivado con solicitud de cinecoronariografía. Se encuentra hemodinámicamente estable y asintomático. Enzimas cardíacas al ingreso: CPK 41
mg/dl y troponina T 0,064 ng/dl. En la madrugada del mismo
día intercurre con episodio anginoso y disnea en clase funcional IV objetivándose edema agudo de pulmón por lo cual se
inicia tratamiento con ventilación no invasiva con buena respuesta. Electrocardiograma (Figura 2). Debido al cuadro clínico se realiza angiografía coronaria de urgencia que evidencia:
tronco de arteria coronaria izquierda ocluida proximal (Figura
3); arteria coronaria derecha dominante con lesión severa
(70%) en tercio medio y otra lesión severa (90%) en arteria descendente posterior otorgando circulación colateral a arteria lateroventricular de circunfleja y descendente anterior (Figuras
4 A a D). Se coloca balón de contrapulsación intraaórtico y se
decide cirugía de revascularización miocárdica de urgencia,
con buena evolución y externación a los 7 días.
DISCUSIÓN
Se presenta este caso clínico con el objetivo de ilustrar la dificultad que se presentó a la hora del diagnóstico, la característica
cronicidad de la sintomatología y la similitud en lo que concierne
a los hallazgos anatómicos objetivados en la angiografía coronaria. Dichos hallazgos remedan a los vistos en las series de pacientes más extensas publicadas en la literatura. Se hace hincapié en
la difícil diferenciación de éste tipo de patología y la enfermedad
coronaria de otros vasos distintos al TCI cuando nos basamos en
la sintomatología, el ECG de ingreso y el laboratorio.
En definitiva, el paciente presenta una edad de manifestación sintomática algo por debajo de la edad media de aparición que se
publican en las series analizadas. Presentó los factores de riesgo
que con mayor frecuencia se asocian a la oclusión crónica del tronco común de la arteria coronaria izquierda, esto es, el tabaquismo
y la dislipemia. También coincide con las publicaciones el hecho
de la cronicidad de los síntomas, en este caso por lo menos seis
meses de inicio. En la angiografía coronaria se evidenció la extensa circulación colateral hacia la circulación izquierda desde la arteria coronaria derecha y la lesión severa en ella que con frecuencia inestabiliza al paciente. La colocación de dispositivos mecáni-
Oclusión del tronco común de la arteria coronaria izquierda | 369
A
B
C
D
Figura 4. Angiografía coronaria. Momento de la inyección del contraste en arteria coronaria derecha. Nótese la lesión severa en la unión del tercio medio con el tercio distal de la arteria
coronaria derecha (flechas blancas en A y B) la cual llena a través de circulación colateral al árbol coronario izquierdo hasta la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda. Se trata de
la lesión interpretada como culpable del evento agudo. La circulación en la arteria circunfleja y en la arteria descendente anterior son insuficientes, lo cual explica los cambios en el ECG.
(C y D). Se observa la inversión total del flujo coronario izquierdo.
cos de asistencia ventricular, en este caso el balón de contrapulsación intraaórtico, y la rápida revascularización miocárdica con cirugía configuran la clave para lograr la supervivencia del paciente.
4.
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