1. Ingeniería

Sumario
Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 26, Número 4, Mayo 1990
editorial
Inmunoterapia en el asma bronquial.
F. Duce Gracia
originales
Traumatismos penetrantes de tórax: experiencia en 55 casos.
L. López, J. Freixinet, W. Torre, J.M. Mentrida, L. Rivera y A. Várela
Tratamiento del neumotorax espontáneo mediante drenajes de pequeño calibre.
J.M. Gimferrer Garatera, P. Fernández-Retana, R. Rami Porta, J. Freixenet Gilart,
M. Catalán Biel, E. Letang Capmajó, M.A. Callejas Pérez, M. Mateu Navarro
y J . Sánchez-Lloret
Segundo carcinoma primario de pulmón.
G. Estrada, E. García Pachón, G. Gómez, C. León, G. Rodríguez Froján y E. Monroy
colaboración especial
Situación de oxigenoterapia domiciliaria en nuestro medio.
J. Escarrabill
Oxigenoterapia domiciliaria (OD) en Barcelona.
R. Estopa, J. Escarrabill y F. Barbé
Situación de la oxigenoterapia domiciliaria en el País Vasco.
L. Marco Jordán, E. Garnacha López y J.I. Aguirregomezcorta Urquijo
Oxigenoterapia continua domiciliaria en el área 12 de Salud de Valencia.
J. Marín, E. Servera y L. Simó
La oxigenoterapia de larga duración en Madrid.
L. Sánchez Agudo, J.M. Calatrava Requena y M. Sebastián Gilabert
La oxigenoterapia domiciliaria en la Comunidad de Castilla-León.
J.L. Viejo Bañuelos
Análisis de la oxigenoterapia continua en Navarra.
J. Huelo, G. Tiberio, L. Borderias, M. Muñe, J. Sánchez, J.M. Pérez y A. Rivera
Oxigenoterapia domiciliaria: Estudio de su utilización en el área sanitaria de Vigo.
R. Bañares Gimeno, J. Díaz Pedreira, M. Cueto Baelo, J.M. Prieto de Paula,
M. Suárez Rodríguez, N. González Alonso, M. Barreiro Barreiro, J.C. Barros Tizón
y L. Piñeiro Amigo
avances diagnósticos
y terapéuticos
Diagnóstico de la tuberculosis por serologia: situación actual y perspectivas futuras.
V. Ausina y M. Luquin
nota clínica
Linfangiomiomatosis: actualización y presentación de un nuevo caso.
J.A. Caballero Jiménez, J.A. Domingo Morera, J.A. Carretero Gracia, A. Cay Diarte,
J.A. Giménez Mas y P. Val Adán
cartas al director
Pruebas de ejercicio y rehabilitación pulmonar. Algunos comentarios a R. Coll
y J. Izquierdo.
E. Servera y J. Marín
Mesotelioma maligno en una paciente con derrame pleural benigno por asbesto.
E. Garda Pachón, S. Hernández Flix y J. Rubio Gil
información
EDITORIAL
INMÜNOTERAPIA EN EL ASMA BRONQUIAL
F. Duce Gracia
Servicio de Neumologia. Hospital Clínico. Zaragoza.
La inmunoterapia es un método terapéutico basado
en la administración de cantidades crecientes de antígeno (alérgeno), hasta llegar a una dosis de mantenimiento, con el fin de mejorar la tolerancia del paciente al alérgeno. Para conseguir un efecto adecuado, la
dosis de mantenimiento debería ser óptima y administrada durante dos años como mínimo. La inmunoterapia (IT), cuando se usa de manera adecuada, es
una forma de tratar una enfermedad alérgica mediada
por IgE.
Desde hace más de 70 años se viene utilizando la IT
en el tratamiento del asma bronquial. Siempre ha sido
cuestionado el uso y abuso de la IT en la práctica
clínica diaria; diversos especialistas no alergologos
han sido sumamente críticos con esta terapéutica.
Últimamente las muertes producidas por este tratamiento en Europa y especialmente en Gran Bretaña
han hecho más patente la necesidad de crear una guía
con información práctica para fijar las indicaciones de
los extractos alergénicos y controlar sus resultados y
efectos secundarios'"3.
El principal factor determinante del uso frecuente
de la IT es la experiencia acumulada por numerosos
clínicos desde su aplicación, pero ha sido en las dos
últimas décadas cuando se han publicado informes de
estudios controlados con placebo y que nos han permitido conocer con que alérgenos y metodología se
podía realizar una IT correcta, siempre que estuviese
precedida de una indicación precisa4"6, y con que productos se hacía una terapéutica sin el menor rigor
científico5"7.
Numerosos informes han permitido conocer las alteraciones
inmunológicas inducidas por la inmunoterapia4'8"10. Sabemos que se produce un incremento
inicial de anticuerpos IgE total y específica de alérgeno, seguido de una disminución progresiva, así como
la supresión de la elevación transitoria durante la
exposición alergénica estacional. Con respecto a los
anticuerpos IgG se produce una elevación de los mismos frente al antígeno inyectado. Así mismo tiene
lugar una disminución de la sensibilidad del basófilo
al antígeno expuesto y se producen modificaciones
sobre las subpoblaciones linfocitarias, disminuyendo
la proliferación de linfocitos y linfoquinas frente al
antígeno inmunizante. Pero todo ello no nos permite
conocer la base inmunológica en que se funda la
mejoría clínica del paciente tratado. Tampoco nos
sirve para pronosticar si un paciente en concreto
entrará en el grupo de los que responden bien a esta
terapéutica o pertenece al grupo que no se beneficiará de ella, a pesar de que inicialmente esté bien indicada".
En mi opinión, el gran debate en torno al uso de IT
en el tratamiento del asma bronquial entre diversos
grupos de especialistas radica en la interpretación de
las indicaciones y tipos de extractos alergénicos usados en la práctica clínica. Podemos afirmar que la IT
es un tratamiento efectivo en algunos casos concretos
de asma bronquial si se utiliza en condiciones óptimas, que comprenden: a) enfermedad medida
por IgE; b) extractos de gran calidad; c) dosis apropiadas. Podríamos decir que se ha realizado una correcta indicación de IT cuando ésta se basa en la demostración de que el alérgeno tiene una importancia
relevante en los síntomas y severidad del asma bronquial (los clínicos sabemos la dificultad que esto entraña en numerosas ocasiones), así como la evaluación
del riesgo relativo, inconvenientes y beneficios de
lalT.
La IT no se debería prescribir a menos que se haya
intentado evitar el alérgeno y valorar si los síntomas
mejoran cuando disminuye la exposición12"14. Con respecto a la edad del paciente en que queremos indicar
IT, deberemos tener presente que antes de los cinco
años implica más riesgo si se producen efectos secundarios y que la sensibilización definitiva a uno o
varios alérgenos determinados no está establecida.
Los niños a partir de esa edad serán los más beneficiados5, pero en los adultos, incluyendo hasta una edad
media, se puede hacer una correcta indicación. En la
senectud, tanto por menor frecuencia del componente
alérgico, como por la alteración de la respuesta inmune por la edad y que las reacciones anafílácticas son
más graves, es por lo que no se debería utilizar IT en
edades avanzadas.
La IT generalmente se realiza con aeroalergenos,
como pólenes, ácaros, epitelios de animales. La IT con
polvo de casa ha sido frecuentemente usada en el
tratamiento del asma bronquial, pero en la actualidad,
conociendo que el polvo doméstico se compone de
137
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
una mezcla heterogénea y no se puede estandarizar,
no existe justificación para usarla5. Así mismo, los
extractos bacterianos y de Cándida albicans fueron
ampliamente usados de forma indiscriminada en el
asma bronquial. No están estandarizados y estudios
controlados han demostrado su ineficacia7. La IT con
extractos de polvo doméstico, bacterianos y de candida están formalmente desaconsejados, a pesar de su
aceptación por parte de numerosos médicos y sufridos
pacientes. La alergia al polen produce normalmente
rinoconjuntivitis, en el contexto de la polinosis. Cuando la clínica se intensifica progresivamente de primavera en primavera, nos encontraríamos con una clara
indicación de IT, siempre y cuando la duración de la
polinización fuese de varios meses y el paciente aceptase bien el tratamiento de IT. Las especies de pólenes
en que se ha demostrado la eficacia han sido las
gramíneas, ambrosía, abedul y cedro de la montaña5.
En nuestro medio las gramíneas, olea y parietaria son
las más indicadas. Progresivamente vamos disponiendo de nuevos extractos bien estandarizados de Plantago lanceolata. Artemisa vulgaris. Salsola kali y Chaenopodium albus. En bastantes estudios controlados,
realizados con extractos de alta calidad e incluyendo
placebo, se ha demostrado que el asma bronquial por
ácaros mejora en pacientes tratados5. La severidad del
asma es un factor importante. A mayor gravedad menor es el beneficio debido a la IT. Así mismo aumenta
el riesgo de que, ante una reacción anafiláctica tras la
administración de una dosis, el paciente muera por
insuficiencia respiratoria al aumentar de forma brusca
e intensa su obstrucción bronquial. En los dos últimos
años, al menos cinco pacientes de tratamiento de
ácaros han fallecido en España. Pocos minutos después de la inyección del extracto alergénico presentaron reacción anafiláctica y en el contexto de ella, la
agudización grave de su asma bronquial determinó
muy posiblemente su muerte. En los pacientes de
asma bronquial de difícil manejo, que precisan corticoides tópicos diarios y frecuentes curas de corticoides por vía oral por sus numerosas agudizaciones, no
se deberá prescribir IT5'14. En el tratamiento del asma
por alergia a epitelios de animales, estudios controlados realizados con IT de epitelio de gato y perro
sugieren que se produce una disminución de sensibilidad del órgano de choque7'15'16, pero no hay pruebas
de que el asma pueda ser controlado cuando el animal
permanece en el mismo ambiente que el paciente. En
algunos asmas ocupacionales por epitelios de animales
(veterinarios, granjeros, trabajadores de laboratorio)
puede estar indicada. Además de estos casos muy
concretos de asma ocupacional por epitelios de animales, cabría hacer IT en asma ocupacional por harina de trigo, el asma de los panaderos, siempre que se
haya probado que la alergia a la harina de trigo es el
hecho más importante después de una prueba de provocación. Con respecto a la realización de IT con
hongos, existen estudios controlados con placebo y
con extractos de alta calidad que han demostrado
eficacia. En la actualidad, esta IT se restringirá a
ensayos controlados.
138
No hay pruebas in vivo ni in vitro que puedan
predecir el resultado individual de la IT y la eficacia
clínica sólo puede ser determinada mediante un ordenado registro en las variaciones diarias o semanales de
síntomas / medicación. Podemos decir que la valoración de la eficacia clínica descansa fundamentalmente
en la autoevaluación del paciente. Se deberá disponer
de una documentación escrita donde podamos realizar el seguimiento de la IT en cada paciente. El objetivo será controlar la eficacia y seguridad (evitar y
tratar rápidamente efectos secundarios). La realización del seguimiento de un tratamiento de IT requiere
una unidad especializada; la entrega de tablas donde
el paciente registre síntomas y medicación, las numerosas entrevistas necesarias para el intercambio de
información y conseguir un buen cumplimiento en el
registro de la evolución clínica, los controles de seguridad antes de la administración de cada dosis, la
realización de métodos de laboratorio, tanto in vivo
como in vitro para aproximarnos al conocimiento de
la eficacia, determinan la necesidad de que existan
este tipo de unidad de tratamiento de IT con localización hospitalaria. El número de pacientes controlados
no puede ser muy extenso. Esta es la metódica de
realización de IT en los países nórdicos.
La inyección de un material alergénico implica un
riesgo potencial en los pacientes muy sensibilizados,
por lo tanto hay que tomar ciertas medidas de precaución para reducir al mínimo este riesgo16'17. Gran
interés tiene que el paciente esté bien informado y
motivado, así como que el personal que administra IT
esté adecuadamente formado y tenga experiencia para
tratar de forma inmediata reacciones anfilácticas.
Podemos concluir que la IT es clínicamente eficaz
en asma bronquial siempre y cuando:
a) La sensibilidad a un alérgeno sea lo más importante en el desencadenamiento de los síntomas clínicos.
b) Se disponga de extractos de calidad en términos
de potencia y composición (correcta estandarización,
medida de la actividad alergénica y buena purificación).
c) Se realice un seguimiento de la terapéutica para
intentar que sea eficaz y segura.
d) Se informe al paciente sobre su eficacia, duración y riesgos de padecer efectos secundarios.
Está formalmente contraindicada en caso de enfermedad ínmunológica grave, tumoral, así como en pacientes poco colaboradores. Solamente se realizará de
forma excepcional en ancianos, niños menores de cinco años y durante el embarazo. '
A medida que se obtengan mayor número de alérgenos bien estandarizados y la posibilidad de poder
modificarlos para mejorar su tolerancia, podremos
incrementar las dosis e intensificar la eficacia clínica
disminuyendo los efectos secundarios. Con ello aumentará la posibilidad de indicar la IT en los enfermos alérgicos. Pero es fundamental la investigación
sobre las modificaciones inmunológicas inducidas por
la IT en relación con la eficacia clínica. Es necesario
establecer parámetros predictivos que nos indiquen
F. DUCE GRACIA.-INMUNOTERAPIA EN EL ASMA BRONQUIAL
qué pacientes van a responder a esta terapéutica y
cuales van a ser «no respondedores» y por lo tanto no
estaría indicando su empleo.
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139
ORIGINAL
TRAUMATISMOS PENETRANTES DE TÓRAX:
EXPERIENCIA EN 55 CASOS
L. López, J. Freixinet, W. Torre, J.M. Mentrida, L. Rivero y A. Várela
Unidad Asistencial de Cirugía de Tórax. Hospital Nuestra Señora del Pino. Las Palmas de Gran Canaria.
Se presenta la experiencia en el tratamiento de los traumatismos penetrantes de tórax durante los años 1984 a 1989 en
el Hospital Nuestra Sra. del Pino de Las Palmas de Gran Canaria.
En este período de tiempo se han atendido 55 pacientes
afectos por heridas penetrantes torácicas. En 42 casos
(76,5 %) por arma blanca, en 12 (21,8 %) por arma de fuego y
en uno por un fragmento de cristal. En 39 ocasiones (70,9 %),
la herida ha sido torácica pura y en 9 (16,5 %) ha sido
toracoabdominal. En 4 (7,2 %) ha habido afectación cardíaca
y en 3 casos (5,4 %), se trataban de heridas cervicotorácicas.
El hallazgo más frecuente ha sido el síndrome de ocupación
pleural (neumotorax, hemotórax o hemoneumotórax), que se
ha hallado en 50 ocasiones (90 %) y que en general ha respondido bien al tratamiento con drenaje pleural. En 13 ocasiones
(23,6%) se ha indicado cirugía urgente. Los criterios para
adoptar dicha postura han sido la llegada del paciente en
situación de hipovolemia o taponamiento cardíaco, la presencia de un hemotórax masivo o débitos altos por el drenaje
pleural, la sospecha de rotura de la vía aérea y la presencia de
cuerpo extraño intratorácico.
La morbilidad ha sido de 8 casos (14,5 %) y no ha habido
mortalidad intraoperatoria. Ha fallecido una paciente a los 30
días de su ingreso por un cuadro catatónico psiquiátrico.
La mayoría de heridas penetrantes responden correctamente al tratamiento con drenaje pleural. La. intervención quirúrgica se reserva para aquellos casos que llegan en mala situación clínica al hospital y cuando hay pérdidas aéreas y/o
hemáticas importantes a través del tubo de drenaje pleural.
Arch Bronchoneumol 1990; 26: 140-143.
Introducción
Las heridas torácicas son un tipo de traumatismo
sobre el que se ha adquirido experiencia a través de
los sucesivos conflictos bélicos. Sin embargo, en estos
últimos años hemos asistido a un notable aumento de
sus incidencias, que se ha destacado en anteriores
publicaciones nacionales y extranjeras y que se relaciona con una mayor conflictividad social.
Recibido el 4.9.89 y aceptado el 14.11.89
140
Penetrating thoracic trauma: experience
in 55 cases
The experience with the treatment of penetrating thoracic
in trauma in the Hospital Nuestra Sra. del Pino in Las
Palmas de Gran Canaria is reported for the years 1984 to
1989.
During that time, 55 patients with penetrating thoracic
wounds were seen. Forty-two patients (76,5 %) had stab
wounds, 12 (21,8 %) had projectile wounds and in one the
wound was caused by a glass fragment. In 39 instances
(70,9 %) the wound was thoracic alone and it was thoracoabdominal in 9 (16,3 %). In 4 (7,2 %) there was cardiac involvement, and 3 (5,4 %) were cervicothoracic wounds.
The most common finding was the pleural occupation
syndrome (pneumothorax, hemothorax or hemopneumothorax), which was found in 50 instances (90 %) and, as a rule,
showed a good responso to pleural drainage. In 13 instances
(23,6%) emergency surgery was indicated. The criteria for
this indication were hypovolemia or cardiac tamponade on
presentation, massive hemothorax or high flow through pleural drainage, suspected airway rupture and the presence of an
intrathoracic foreign body.
Morbidity were 8 cases (14,5 %) and there was no intraoperative mortality. A patient died 30 days after admission from a
catatonic psychiatric disorder.
Most penetrating wounds have an adequate response to
thoracic drainage therapy. Surgery shouid be reserved for
those cases in a poor clinical condition on arrival to the
hospital and when important air and/or blood leaks through
the pleural drainage tube are present.
Esta mayor experiencia se ha traducido en una actitud más conservadora en cuanto al enfoque diagnóstico y terapéutico. Con ello se logra evitar la toracotomía en la mayoría de las ocasiones.
Desde este punto de vista inicial, presentamos la
experiencia en este tipo de heridas atendidas en nuestro centro durante un período de cinco años.
Material y métodos
Se realiza el estudio sobre un total de 55 pacientes tratados entre
1984 y 1989 por presentar heridas torácicas penetrantes.
10
L. LÓPEZ ET AL.-TRAUMATISMOS PENETRANTES DE TÓRAX: EXPERIENCIA EN 55 CASOS
Las edades han oscilado entre 15 y 84 años con una media de edad
de 36,8a. En 50 ocasiones han sido varones y en 5 mujeres (relación
10:1).
En todos los casos considerados para este estudio se ha seguido la
misma metódica de diagnóstico y tratamiento. Se han incluido aquellos pacientes con una o más heridas torácicas penetrantes en cavidad pleural y/o mediastino, asociadas o no a otros traumatismos. Se
han excluido aquellos casos con heridas torácicas no penetrantes.
A su ingreso se ha realizado siempre un examen clínico inicial a
fin de conseguir con rapidez una idea del alcance y gravedad del
traumatismo y establecer un plan de actuaciones. Se ha efectuado
una exploración física completa del tórax y un examen de la herida o
heridas. Se ha determinado el grado de conciencia del traumatizado
y la presencia o no de signos de hipovolemia, shock, taponamiento
cardíaco e insuficiencia respiratoria. También se ha evaluado la
existencia o no de lesiones asociadas y su gravedad para determinar
la prioridad en el tratamiento.
En el caso de heridas torácicas bajas (por debajo de las mamilas),
se ha realizado siempre una exploración de la herida para determinar su penetración o no en la cavidad peritoneal. Las heridas de la
región precordial y paraestemales, así como las producidas por arma
de fuego, han merecido siempre una especial atención por la potencial gravedad que les acompaña.
Se ha realizado en todos los casos un examen radiológico del
tórax, salvo en aquellos en que por su grave estado clínico han
requerido una actuación quirúrgica inmediata. En todos los pacientes se ha efectuado una determinación analítica básica.
Otros medios diagnósticos más sofisticados, como la ecografía y la
tomografía axial computarizada, se han utilizado de forma puntual
para valorar lesiones concretas o localizar colecciones intrabdominales y/o torácicas.
La presencia de un síndrome de ocupación pleural (hemotórax,
neumotorax, hemoneumotórax), ha sido indicación de drenaje pleural. En el caso de un débito hemático importante en el momento de
colocar el drenaje (aproximadamente unos 1.000 ce) o ante una
pérdida persistente de sangre a través del mismo (unos 150-200 ce/
hora durante 3 horas), se ha indicado la toracotomía, considerando
siempre el contexto general del paciente (localización de la herida,
estado general, lesiones asociadas). La presencia de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco han sido criterios para realizar la
intervención quirúrgica con carácter inmediato.
Resultados
En 42 casos (76,3 %) las heridas han sido por arma
blanca, en 12 (21,8 %) por arma de fuego y en un caso
(1,8 %) por fragmentos de cristal.
En 39 pacientes (70,9 %) las heridas han sido torácicas aisladas, en 9 ocasiones (16,3 %) las lesiones han
sido toraco-abdominales, en 4 (7,2 %) ha existido
afectación cardíaca y en 3 (5,4 %) han sido cervicotorácicas.
En 46 casos (83,6 %) ha existido una única herida
torácica, mientras que en 9 (16,3 %) han habido dos o
más heridas. En cuanto a la localización, 33 (60%)
han sido en el hemitórax izquierdo, 17 (30,9 %) en el
hemitórax derecho y 4 (7,2 %) bilaterales. Una herida
ha sido de localización esternal.
La clínica en el momento del ingreso ha sido variable. En 28 ocasiones (50,9 %) ha existido únicamente
sintomatología local en relación con la herida. En 12
casos (21,8 %) se ha detectado hipotensión y taquicardia, en 8 (14,5 %) enfisema subcutáneo evidente, en 7
(12,7%) disnea de mayor o menor grado y en 3
(5,4 %) expectoración hemoptoica. Dos pacientes han
sido ingresados afectos de shock hipovolémico y uno
con un cuadro de taponamiento cardíaco. Los cinco
casos de heridas con afectación abdominal asociada
han tenido también sintomatología en relación con su
traumatismo abdominal.
15
TABLA I
Heridas torácicas: tratamiento definitivo
Drenaje pleural
Tratamiento quirúrgico
Toracotomía lateral
Esternotomía media
Cervicotomía
Mediastinotomia anterior
Tratamiento conservador
39(71,0%)
13(23,6%)
8
2
2
1
3 (5,4 %)
TABLA II
Hallazgos operatorios
Heridas pulmonares
Lesiones traqueales
Cuerpos extraños
Lesiones diafragmáticas
Heridas cardíacas
Sección arteria mamaria interna
El diagnóstico clínico, complementado con los datos radiológicos, ha permitido comprobar de forma
mayoritaria, en 50 casos (90 %), un síndrome de ocupación pleural. En 21 pacientes se trataba de un hemotórax, 16 hemoneumotórax y 13 neumotorax. En
tres ocasiones la radiografía no ha demostrado lesiones evidentes y en tres se ha hallado la presencia de un
cuerpo extraño intratorácico (un cristal, un perdigón y
una bala).
La ecografía en cuatro ocasiones (7,2 %), ha permitido localizar con precisión colecciones intraabdominales y torácicas. La tomografía axial computarizada
se ha utilizado en dos pacientes para valorar lesiones
residuales en un caso y para localizar el cuerpo extraño intrapulmonar (cristal) en otro.
La mayoría de los casos han respondido bien al
drenaje pleural. Tal tipo de tratamiento se ha instaurado inicialmente en 45 ocasiones (81,6%) y se ha
conseguido una buena evolución con una expansión
adecuada del parénquima pulmonar en 39 (86,6 %).
En 13 ocasiones (23,6 %) se ha realizado una intervención quirúrgica. En siete casos en vista de la situación
clínica del paciente y en seis por la cantidad de sangre
que salía por el tubo de drenaje pleural. En tres pacientes (5,4 %), el tratamiento ha sido conservador en
vista de la estabilidad clínica y de la ausencia de datos
patológicos en las exploraciones complementarias que
indicaban la intervención (tabla I).
Las vías de acceso utilizadas en los pacientes intervenidos han sido en ocho ocasiones una toracotomía
lateral, en dos una cervicotomía, en dos una estemotomía media y en un caso una mediastinotomía anterior. Los hallazgos intraoperatorios vienen resumidos
en la tabla II, en la que se detallan el total de lesiones.
Cabe decir que en varios casos han habido dos o más
órganos afectos, como en las heridas diafragmáticas,
en las que coexistía también una lesión pulmonar. La
presencia de cuerpos extraños se ha acompañado también de una laceración en pulmón.
141
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
La morbilidad ha sido de ocho casos (14,5 %). Dos
pacientes han presentado fugas aéreas persistentes
postoracotomía, en otros dos se han evidenciado derrames pleurales residuales. En dos ocasiones han desarrollado atelectasias de pulmón y en dos, infecciones de la herida operatoria. No ha habido mortalidad
intraoperatoria. En una paciente con antecedentes
psiquiátricos en la que se siguió tratamiento conservador se produjo un cuadro catatónico que finalizó con
exitus a los 30 días de su ingreso.
Discusión
Las lesiones traumáticas en general están sufriendo
un notable incremento en los últimos años. Los traumatismos cerrados se asocian a los accidentes de tráfico y los abiertos a una situación social de mayor
agresividad, tal y como señalábamos en la introducción de este trabajo.
En nuestro medio, y al igual que en otros estudios,
es 1 mucho
más frecuente la agresión por arma blanca '2. En nuestra serie, este tipo de traumatismo se ha
hallado en el 76,3 % de las ocasiones. Es por lo general
una lesión más leve que la que generan las armas de
fuego. No obstante y en dependencia de su localización pueden lesionar visceras mediastínicas, como el
corazón y grandes vasos, que pueden provocar un
grave cuadro hemorrágico o de taponamiento cardíaco. Es por ello importante estar atentos ante heridas
de localización precordial o paraesternal que son las
que pueden ocasionar este tipo de afectación1'4.
Las heridas por arma de fuego van asociadas a un
mayor potencial vulnerante. Con frecuencia las lesiones son múltiples, si bien ello viene lógicamente matizado por el tipo de arma, la trayectoria del proyectil y
la distancia entre agresor y agredido5. En nuestra serie, un 54,5 % de los pacientes afectos de una herida
por arma de fuego precisaron tratamiento quirúrgico
y seis de las mismas eran toracoabdominales.
El tratamiento de este tipo de traumatismos se inicia asegurando la permeabilidad de la vía aérea y
colocando una o más vías centrales de perfusión venosa, al mismo tiempo que se valora la necesidad de la
cateterización vesical y el control electrocardiográfico.
Simultáneamente se realiza la evaluación de las lesiones. La decisión sobre la actuación quirúrgica inmediata o la colocación de un drenaje pleural viene en
función del estado clínico del paciente y la radiología
de tórax, tal y como hemos expuesto con anterioridad6.
La colocación de un drenaje pleural suele ser una
medida diagnóstica y terapéutica de capital importancia. Permite valorar más adecuadamente la necesidad
de la intervención quirúrgica y en muchos casos es ya
el tratamiento definitivo. Con él se solucionan aquellas heridas pulmonares poco importantes, con fuga
aérea y hemorragia limitadas. En nuestra experiencia,
el drenaje pleural se ha utilizado en 45 ocasiones
(81,6 %) y en 39 (76,6 %) ha sido suficiente para resolver el cuadro clínico de ocupación pleural, dato que
está de acuerdo con las cifras de otros autores117'8.
142
Las pérdidas hemáticas importantes a través del
drenaje pleural constituyen indicación de cirugía urgente. La cuantificación de dichas pérdidas es motivo
de controversia y se han dado cifras diversas para
establecer el momento oportuno de la intervención
quirúrgica. Nosotros damos las cifras de 1.000 ce en el
momento de la colocación del drenaje pleural y 150200 ce/hora en el período posterior, si bien deben
considerarse como datos orientativos que deben ser
siempre individualizados en cada caso.
La indicación de la intervención a la llegada del
paciente al hospital se ve mediatizada por el estado
del traumatizado, que puede hallarse en situación de
shock hipovolémico o taponamiento cardíaco. En estas condiciones se considera justificado minimizar las
medidas de asepsia y de anestesia con la finalidad de
acceder al tratamiento con la mayor celeridad posible4'9'12. Este tipo de situación clínica es típico de las
heridas cardíacas y colocan al paciente en una grave
situación vital que conduce a la muerte si no media
una actuación quirúrgica precoz. Por ello adquiere
especial importancia la rapidez en el traslado, en las
maniobras de reanimación y en la instauración del
tratamiento quirúrgico. A pesar de ello, muchos pacientes mueren antes de llegar al hospital. En los casos
en que se sospeche la muerte reciente se considera
justificada la realización de una toracotomía urgente
inmediata para2 4intentar
reanimar al paciente y reparar las lesiones ' '9'12.
La vía de abordaje idónea depende fundamentalmente de la sospecha diagnóstica que se haya formado
en cuanto a la afectación visceral. La incisión mejor
para tratar las lesiones pulmonares y esofágicas es sin
duda la toracotomía posterolateral'-8. Para las lesiones
cardíacas, la mayoría de trabajos aconsejan la toracotomía submamaria
izquierda que permite un rápido
acceso al corazón2"4'9"". No obstante, hayl2 autores que
también utilizan la esternotomía media . Dicha vía,
aunque permite una buena exposición del mediastino
anterior, aconsejamos reservarla para el tratamiento
de los traumatismos de los grandes vasos, dado que es
un acceso que requiere más tiempo para ser llevado a
cabo y en las heridas cardíacas el factor de tiempo
tiene una importancia trascendental. Por otra parte,
con la toractomía
submamaria se consiguen óptimos
resultados4'9"12. La incisión más adecuada para el tratamiento de las heridas traqueales es la cervicotomía.
La esternotomía media se reserva para 10
aquellos casos
con lesiones de la tráquea endotorácica .
En cuanto a las heridas torácicas bajas, debe destacarse la absoluta necesidad de valorarlas o explorarlas,
dado el peligro de traumatismo sobre alguna de las
visceras intraabdominales'-13.
Como conclusiones, las heridas torácicas penetrantes que ocasionan un síndrome de ocupación pleural
suelen responder bien en la mayoría de ocasiones a la
inserción de un tubo de drenaje. Para los casos tributarios de tratamiento quirúrgico es trascendental una
actuación rápida, tanto en el traslado de los pacientes
como en la instauración de medidas de reanimación y
tratamiento quirúrgico.
16
L. LÓPEZ ET AL.-TRAUMATISMOS PENETRANTES DE TÓRAX: EXPERIENCIA EN 55 CASOS
BIBLIOGRAFÍA
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143
ORIGINAL
TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO
MEDIANTE DRENAJES DE PEQUEÑO CALIBRE
J.M. Gimferrer Garolera, P. Fernández-Retana*, R. Rami Porta**, J. Freixinet Gilart, M. Catalán Biel, E.
Letang Capmajó, M.A. Callejas Pérez, M. Mateu Navarro y J. Sánchez-Lloret.
Servicio de Cirugía Torácica (Unidad de Cirugía Cardio-Torácica) y •Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Clínico y Provincial
de Barcelona.
" Servicio de Cirugía General. Hospital de la Mutua de Tarrasa.
Presentamos los primeros 100 pacientes afectos de neumotorax espontáneo que han sido tratados según un nuevo protocolo que incluye la sustitución de los drenajes convencionales
de grueso calibre (20-40 F) por catéteres de menor calibre
(2,7 mm 8 F). La efectividad de estos drenajes ha sido del
83 %; el promedio de días de drenaje fue de 4,43 días. En
cuanto a las complicaciones cabe citar obstrucción del drenaje
en el 4 % de casos y un 1 % de perforación parenquimatosa.
Arch Bronconeumol 1990: 26: 144-146.
Introducción
La utilización de drenajes pleurales de pequeño
calibre en el tratamiento de neumotorax espontáneo
ha ido en aumento en los últimos años. En nuestro
Servicio de Cirugía Torácica, se han utilizado tubos
convencionales (calibre 20-40 francés) hasta abril de
1987. A partir de esta fecha, y coincidiendo con un
cambio en el protocolo de tratamiento, los neumotorax espontáneos han sido drenados mediante catéteres
de pequeño calibre (2,7 mm 8 F) (Pleurocath R). A
continuación presentamos una revisión de los primeros 100 pacientes tratados con este nuevo protocolo.
Material y métodos
Se han revisado las historias de 100 pacientes diagnosticados de
neumotorax espontáneo que precisaron la inserción de un catéter
pleural entre enero de 1987 y enero de 1989. Los pacientes fueron
atendidos en el Servicio de Urgencias de Cirugía Torácica del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Se drenaron todos los neumotorax superiores al 20 % según la Rx de tórax o los inferiores al 20 %
que presentaban sintomatología; 81 eran hombres y 19 mujeres. La
edad media de presentación fue de 29 años oscilando entre 19 y 71
años. La localización fue derecha en 47 casos e izquierda en 53.
Recibido el 7-9-89 y aceptado el 28.11.89
144
Treatment of spontaneous pneumothorax
with small bore drainage
We report the ¡nidal 100 patients with spontaneous pneumothorax which were treated following a new protocol including the substitution of higher bore catheters (20-40 F) for
those of lower bore (2,7 mm 8F). The effectiveness of these
drainages was 83 %. The average period of drainage were 4,43
days. The most significant complications were drainage obstruction in 4 and parenchymal perforation in 1 %.
Todos los pacientes presentaron disnea y/o toracalgia. En el 20 % de
los casos, existía además otra patología pleuropulmonar asociada:
EPOC (8 %), asma (6 %), enfisema hulloso (4 %), hipeñensión pulmonar secundaria a cardiopatía congénita por ventrículo único
(1 %). El 9 % de pacientes tenían historia de neumotorax contralateral. No se incluyeron en este protocolo los neumotorax yatrogénicos,
traumáticos, recidivantes homolaterales (en este caso fueron intervenidos quirúrgicamente) y los hemoneumotórax espontáneos.
El catéter utilizado fue de tipo Pleurocath R (fig. 1). Para su
colocación se siguió la siguiente sistemática: bajo anestesia local se
insertó el trocar a través del V espacio intercostal en su unión con la
línea axilar anterior. Una vez colocado el trocar en la cavidad
pleural se introdujo el catéter a través de él y posteriormente se
retiró el trocar. El catéter se fijó a la piel y se conectó a un sistema de
drenaje cerrado bajo sello de agua. En los neumotorax hipertensivos
se procuró evitar el edema pulmonar ex vacuo por reexpansión
pulmonar súbita abriendo el drenaje de forma intermitente. Se
instauró una pauta analgésica según los requerimientos del paciente.
En los casos en los que, aproximadamente al cabo de una hora, las
pérdidas aéreas cesaron y la radiografía de tórax mostró una correcta
reexpansión pulmonar, se colocó una válvula unidireccional de
Heimiich de pequeño tamaño.
A los 48-72 horas de hospitalización, previa comprobación radiológica de la correcta reexpansión pulmonar, se retiró el drenaje y el
paciente fue dado de alta (fig. 2).
Resultados
El tratamiento mediante drenaje pleural bastó y fue
efectivo en 83 de los 100 casos tratados. En relación a
los 17 pacientes restantes, se estableció una indicación
18
J.M. GIMFERRER GAROLERA ET AL.-TRATAMIENTO DE NEUMOTORAX ESPONTÁNEO MEDIANTE DRENAJES
DE PEQUEÑO CALIBRE
Neumotó rax l.e' episodio o 2.° episodio
contraíate al y superior al 20 % o inferior,
con sintomatología
t
Drenaje pleur al pleuro-carh
y conex ón a Buiau
/
/
\
Persisten fugas
y/o radiografía
sin reexpansión
Cesan las fugas
y radiografía correcta
con reexpansión
t
Conectar válvula
1
t
Radiografía
a las 48-72 horas
n
^'v
'-c3
r~
Buiau y
aspiración
continua
\
Radiografía
correcta con
reexpansión
t
Retirar drenaje
y alta
Radiografía
sin
reexpansión
Fugas aéreas o
neumotorax al cabo
de una semana =
toracotomía
Fig. 2. Esquema que muestra el protocolo seguido actualmente en el tratamiento
del neumotorax espontáneo.
quirúrgica en catorce de ellos (por presencia de fugas
aéreas o persistencia del neumotorax en la exploración radiológica al cabo de una semana de instauración del drenaje), y en otros tres, debido a que tenían
contraindicación quirúrgica, se realizó una pleurodesis con tetraciclinas acidas, instiladas a través del drenaje.
El tiempo medio transcurrido entre la colocación
del catéter y su retirada, fue de 4,43 días, variando
entre 2 y 9 días. La hospitalización media fue de 5,44
días, oscilando entre 2 y 11 días. En 42 pacientes, el
alta se produjo entre las primeras 48-72 horas de su
ingreso.
En cuatro pacientes, el catéter se obturó (dos de ellos
precisaron la colocación de un nuevo catéter y en
otros dos pudo repermeabilizarse inyectando suero
fisiológico). Dos pacientes se extrajeron el catéter involuntariamente, aunque no por ello precisaron un
nuevo drenaje, ya que la radiografía de comprobación
no mostró neumotorax. En uno de los pacientes toracotomizados, se halló el catéter situado en posición intraparenquimatosa.
21
Discusión
Los criterios para el tratamiento del neumotorax
espontáneo han ido evolucionando a lo largo de los
últimos 40 años. Serementis', en una larga serie de
neumotorax espontáneos, comparó distintas formas
de tratamiento. Comprobó que el porcentaje de recurrencias era menor en los pacientes tratados mediante
drenaje pleural (38 %) que en los pacientes tratados
únicamente mediante reposo en cama (49 %). No halló recurrencias en los casos tratados con toracotomía
y pleurodesis. De estos hechos, algunos grupos quirúrgicos dedujeron la idea de que el drenaje pleural contribuiría de alguna forma a disminuir el índice de
recidivas a través de la formación de sinequias pleurales inducidas por el propio drenaje. Esto condujo a la
utilización de catéteres de calibre grueso (20-40 F)
para crear de esta manera el mayor número posible de
sinequias pleurales2.
Sargent y Turner3 describieron en 1970 el empleo
de catéteres de pequeño calibre en el tratamiento de
neumotorax secundarios a punciones biopsia trans145
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
pulmonar. Estos autores utilizaban un catéter flexible
de 2,08 mm de diámetro interno con un bajo coeficiente de fricción. La superficie era lisa, reduciendo
de esta manera la tendencia a la coagulación. A partir
de entonces se han publicado diversas
series presentando los resultados de esta técnica4"9.
La efectividad del drenaje pleural depende de la
etiología del neumotorax: 96 % en los neumotorax
yatrogénicos, como por ejemplo en los neumotorax
secundarios a biopsias de nodulos pulmonares por
punciones transtorácicas194, 66-90 % en los neumotorax
espontáneos idiopáticos ' y 25 % en los neumotOrax
espontáneos
de pacientes con patología pulmonar asociada4.
Diversos autores han indicado la utilización de catéteres de bajo calibre para el tratamiento
de los neumotOrax espontáneos. Bevelaqua et al4 hallaron una
efectividad del 66 % en neumotOrax espontáneos sin
enfermedad pulmonar previa.
La utilización de una válvula de Heimiich después
de colocar el catéter ha facilitado
la movilización
inmediata de estos pacientes5-8-10. Cannon et al7 trataron ambulatoriamente 34 neumotOrax espontáneos
mediante catéter y válvula de Heimiich. Únicamente
el 12 % precisaron ingreso hospitalario. Los gastos se
redujeron en un 80 % en los enfermos tratados ambulatoriamente.
La única función del drenaje pleural en el tratamiento del neumotOrax es conseguir la reexpansión
completa del parénquima pulmonar lo más precozmente posible y con la menor morbilidad. Los catéteres de pequeño calibre reexpanden el parénquima pulmonar con la misma eficacia y rapidez que los de
mayor grosor y producen una menor morbilidad.
Concretamente en nuestro grupo, la modificación del
protocolo de tratamiento del neumotOrax espontáneo
(utilización de este tipo de drenajes en lugar de los
convencionales, así como mayor precocidad en la retirada de los mismos) ha reducido substar talmente el
período de estancia hospitalaria de estos pacientes (13
vs 5,44 días)". Las ventajas que según nuestra experiencia presentan estos catéteres en relación a los drenajes convencionales, son las siguientes:
1) Las molestias y el dolor que producen en la
colocación, y especialmente en el período de hospitalización, son mucho menores; durante el mismo hemos
observado unos requerimientos analgésicos muy inferiores y en ningún caso el dolor ha motivado la realización de maniobras de movilización sobre el drenaje
o infiltraciones anestésicas locales, como sucedía con
relativa frecuencia con los drenajes convencionales.
2) Su colocación es rápida, fácil, poco traumática y
bien tolerada por el paciente. Además, éste puede
movilizarse con mayor facilidad, sobre todo si colocamos además una pequeña válvula de Heimiich.
3) La llave de tres pasos con la que están equipados
estos catéteres, permite cerrar el drenaje fácilmente,
sin la colocación siempre engorrosa de pinzas, método
que se empleaba con los antiguos drenajes. Así mismo
posibilita la cOmoda instilación endopleural de subs146
tancias sinfisantes, en el caso de que éstas sean precisas.
4) La maniobra de retirada del drenaje, que con los
drenajes convencionales acostumbraba a resultar molesta para el paciente, es indolora. Por otro lado, la
readmisión de aire durante la misma se hace mucho
más improbable que con los drenajes de mayor calibre.
En esta serie se presentan los neumotOrax espontáneos, si bien hemos iniciado también su utilización en
los neumotOrax traumáticos, en los derrames pleurales y en el drenajes de las cámaras postneumonectomía.
En cuanto a complicaciones, tan solo hemos observado un caso de colocación accidental intrapulmonar
que fue descubierto al realizar la toracotomía (se apreciaron fugas persistentes durante más de una semana).
Sin embargo, complicaciones de este tipo se han descrito en los drenajes convencionales.
No hemos observado algunas desventajas que se les
imputan, como por ejemplo: facilidad para obstruirse
(tan solo 2 % de los casos en nuestra serie) o insuficiente calibre para procurar un flujo adecuado de aire.
Esto último obviamente, tan sOlo se ha descrito en
casos en los que el débito aéreo es más alto que la
capacidad de drenaje de la sonda pleural.
En resumen, con este nuevo protocolo de tratamiento del neumotOrax espontáneo, que consiste en
síntesis en la utilización de sondas pleurales de pequeño calibre y en la retirada más precoz de las mismas,
hemos obtenido los mismos resultados en cuanto a
efectividad se refiere, minimizando sin embargo la
morbilidad propia del drenaje.
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22
ORIGINAL
SEGUNDO CARCINOMA PRIMARIO DE PULMÓN
G. Estrada, E. García Pachón*, G. Gómez, C. León, G. Rodríguez Froján* y E. Monroy
Unidad de Cirugía Torácica y •Servicio de Aparato Respiratorio.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Durante el seguimiento de 382 pacientes intervenidos de
cáncer de pulmón con cirugía radical, se ha detectado en 13
casos un segundo carcinoma primario pulmonar (3,4 %) y en
uno de ellos una tercera neoplasia de pulmón. La mayoría de
los pacientes se hallaban asintomáticos, detectándose la neoplasia en una radiografía de tórax de control. La forma más
frecuente de presentación del segundo tumor fue en el lado
contralateral y con la misma estirpe histológica que el primero. El intervalo promedio desde el primer tratamiento hasta la
aparición del segundo carcinoma fue de 37,3 meses. Once de
los pacientes presentaron la segunda neoplasia en los 5 primeros años desde la intervención. Nueve de los 13 pacientes
pudieron ser tratados del nuevo carcinoma, 5 mediante cirugía, 3 con radioterapia y 1 con radio y quimioterapia. Concluimos que el segundo carcinoma primario de pulmón no es un
hallazgo excepcional y que los pacientes que lo presentan
pueden ser tributarios de tratamiento radical, por lo que creemos necesario un control periódico e indefinido de estos pacientes.
Second primary lung carcinoma
During the follow up of 382 patients who had undergone
radical surgery for lung cáncer, in 13 (3,4 %) a second primary
lung carcinoma was detected, and in one patient even a third.
Most patients were asymptomatic and the tumor was detected
on a control chest radiogram. The most common type of presentation of the second carcinoma was in the contralateral
side and with the same histológica! type as the first one. The
mean interval since the first treatment was 37,7 months.
Eleven patients had the second neoplasia within 5 years after
the operation. Nine of the 13 patients couid be treated for
their new carcinoma, 5 with surgery, 3 with radiotherapy and
1 with radiotherapy and chemotherapy. We conclude that the
second primary lung carcinoma is not an exceptional occurrence and that patients may undergo radical treatment. Therefore, we think that these patients require periodical and
indefinite follow up.
Arch Bronconeumot 1990, 26: 147-150
Introducción
Material y métodos
Los pacientes intervenidos con finalidad curativa
de carcinoma primario de pulmón pueden presentar
una segunda y hasta una tercera neoplasia primaria
pulmonar años después de la primera'. Esta posibilidad no debe sorprender, ya que presumiblemente todas las áreas tienen el mismo riesgo de desarrollar
carcinoma si se acepta que todo el pulmón ha sido
expuesto al mismo estímulo carcinogénico2. De hecho, Auerbach et al3 encuentran tumores pulmonares
múltiples en el 3,5 % de las necropsias de los pacientes
fallecidos por cáncer de pulmón.
Los carcinomas primarios independientes pueden
dividirse en sincrónicos, los que se diagnostican simultáneamente, y metacrónicos, los que son diagnosticados con posterioridad al primer tratamiento. Hemos revisado los carcinomas metacrónicos de pulmón
detectados en el seguimiento de los pacientes intervenidos de neoplasia pulmonar primaria para establecer
su incidencia y conocer sus características y pronóstico.
Entre 1977 y 1986, en la Unidad de Cirugía Torácica, fueron
tratados 382 pacientes afectos de carcinoma primario de pulmón
mediante cirugía resectiva radical. Todos ellos fueron objeto de
seguimiento en la propia Unidad a los 3 meses de la intervención, a
los 6 meses, al año y posteriormente cada año. El paciente recibía
instrucciones de acudir si presentaba síntomas relacionados con su
patología, independientemente de la fecha prevista de visita. Estas
visitas incluían anamnesis clínica, exploración física y radiografías
de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral) que se comparaban
con las previas. Se han revisado retrospectivamente todas las historias clínicas de los pacientes intervenidos, recogiendo aquéllos que
tras la primera intervención radical habían vuelto a presentar una
neoplasia primaria de pulmón.
Para considerar el segundo tumor como carcinoma primario se
requería: 1) confirmación citohistológica de malignidad o características y evolución clínico-radiológica propias de cáncer de pulmón; 2)
no evidencia de metástasis; y 3) localización en diferente lóbulo o
pulmón sin afectación de los linfáticos comunes. Para considerar
metacrónico al tumor, éste debía haber sido diagnosticado con posterioridad a la intervención quirúrgica radical y sin que existiera
sospecha previa de su presencia.
Recibido el 6-11-89 y aceptado el 9-1-90.
27
Resultados
De los 382 pacientes intervenidos, 13 presentaron
un segundo carcinoma primario de pulmón. Uno de
los pacientes desarrolló una tercera neoplasia. Todos
147
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
TABLA I
Características y localización de las neoplasias
Primer primario
Caso
Segundo primario
Intervalo (Meses)
Edad (años)
Localización
Histología
Localización
1
63
LSI
Escamoso
13
LID
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
44
64
60
59
58
64
63
53
63
64
53
64
LSI
LSD
LID
LSI
LSD
LSD
LSD
LSI
LID
LSD
LSD
LSD
Escamoso
Escamoso
Escamoso
Escamoso
Escamoso
Escamoso
Adenocar.
Escamoso
Indiferenciado
Indiferenciado
Escamoso
Escamoso
50
15
23
61
96
25
48
41
33
49
13
18
Bilateral
LSI
LSD
LSD
LSI
LII
LSI
LSD
LSI
Hemitórax D
Hemitórax D
BPI
Histología
Oat-cell +
indiferenciado
Escamoso
Atiplas
Escamoso
Escamoso
Escamoso
Indiferenciado
Adenocar.
Escamoso
—
Escamoso
Escamoso
LSI: lóbulo superior izquierdo; LSD: lóbulo superior derecho; LID: lóbulo inferior derecho; LII: lóbulo inferior izquierdo; BPI: bronquio principal izquierdo; D: derecho;
Adenocar.: adenocarcinoma
eran varones, de entre 44 y 64 años (x: 59) en el
primer episodio. Siete de los pacientes eran fumadores de 40 cig/día y seis de 20 cig/día. Las características y localización de las neoplasias se expresan en la
tabla I.
Los primeros hallazgos que sugirieron la posibilidad
del segundo carcinoma se relacionan en la tabla II. El
paciente del caso 2 presentó como segundo carcinoma
una neoplasia bilateral. El correspondiente al caso 5
desarrolló a los 37 meses del segundo tumor una
nueva neoplasia en el lóbulo inferior izquierdo. En los
pacientes sin confirmación citohistológica del segundo episodio, el diagnóstico se estableció por las características clínicas y radiológicas y por la evolución del
proceso. El paciente del caso 9 presentó a los 41 meses
de la primera neoplasia expectoración hemoptoica sin
imagen radiológica. Se realizó broncofibroscopia sin
encontrar lesión endobronquial, pero la citología del
broncoaspirado fue positiva para células malignas. Se
precisaron otras seis broncoscopias para localizar en
TABLA II
Primera manifestación de la segunda neoplasia
Hallazgo radiológico
Esputo hemoptoico
Dolor torácico y disnea
Síndrome paraneoplásico
Total
N.° de casos
7
4
1
1
13
el espolón lobar superior derecho la segunda neoplasia
(a los 57 meses de la citología positiva). El intervalo
desde la primera intervención al hallazgo de la segunda neoplasia osciló entre los 13 y los 96 meses (x:
37,3). Once de los pacientes presentaron la segunda
neoplasia en los 5 primeros años desde la intervención.
En nueve pacientes, la segunda neoplasia se localizó
en el hemitórax contrario al primer episodio; en un
caso fue bilateral y en los tres restantes en el mismo
lado. La imagen radiológica más frecuente fue la de
un nodulo periférico (8 casos). El diagnóstico citohistológico se obtuvo por broncoscopia en ocho pacientes, incluyendo el doble sincrónico (9 neoplasias, 3
por biopsia y 6 por broncoaspirado y/o legrado). En
dos pacientes se precisó la toracotomía y en otros tres
no se obtuvo confirmación citohistológica. En el paciente del caso 3 la citología mostraba atipias y tanto
la radiología como la evolución fueron características
de neoplasia de pulmón. En el caso 10 la citología de
esputo fue negativa y no se realizó broncoscopia al no
ser tributario de tratamiento. La imagen radiológica
fue aumentando con deterioro clínico progresivo del
paciente. En el caso 11 la citología y la broncoscopia
fueron negativas pero se decidió realizar radioterapia
ante la evidencia clínico-radiológica de la enfermedad. Sólo en dos casos la histología de los primarios
sucesivos fue diferente.
TABLA III
Pacientes tratados y supervivencia
Caso
1
4
5
6
7
8
9
11
12
148
1.° Tratamiento
2.° Tratamiento
Estado actual (Tiempo desde tratamiento 2.' neoplasia)
Lobectomía
Lobectomía
Lobectomía
Lobectomía
Lobectomía
Lobectomía
Neumonectomía
Lobectomía
Lobectomía
RT y QT
Completar neumonectomía
Lobectomía
Resección atípica
Lobectomia
Resección atipica
RT
RT
RT
Asintomático (22 meses)
Defunción en postoperatorio inmediato
Defunción (a los 64 meses con 3.a neoplasia no tratada)
Asintomático (19 Ineses)
Asintomático (12 meses)
Asintomático (11 meses)
Asintomático (34 meses)
Mal estado general (16 meses)
Asintomático (16 meses)
28
G. ESTRADA ET AL.-SEGUNDO CARCINOMA PRIMARIO DE PULMÓN
Los tratamientos realizados en la primera neoplasia
fueron: una neumonectomía, 10 lobectomías, 1 radioterapia preoperatoria con toracobilobectomía superior y media y una lobectomía con resección atípica.
Los segundos carcinomas fueron tratados con cirugía
en cinco casos, tres con radioterapia, y uno con quimio y radioterapia. En el resto de pacientes (4 casos)
no se pudo realizar tratamiento. La supervivencia de
los pacientes tratados y el tratamiento realizado se
expresa en la tabla III. De los cuatro pacientes que no
pudieron recibir tratamiento, dos habían fallecido al
mes y a los seis meses del diagnóstico del segundo
tumor (casos 2 y 13). Los otros dos pacientes (casos 3
y 10) se hallaban en fase terminal a los 11 y 13 meses,
respectivamente.
Discusión
Las neoplasias primarias múltiples de pulmón tienen una incidencia promedio en las diversas series del
1,6 %4. Esta incidencia aumenta con el tiempo tras la
resección de la primera lesión primaria5. De las neoplasias múltiples primarias de pulmón, los tumores
metacrónicos constituyen el 66 %6. La incidencia de
un segundo carcinoma primario metacrónico de pulmón entre supervivientes de la primera resección varía ampliamente, entre el 0,5 % de Wu et al4 y el 7,6 %
de Shields y Robinette1. En nuestra serie, la incidencia
se sitúa en el 3,4 % (13 de 382 pacientes). Estas diferencias pueden deberse, al menos en parte, a la dificultad para reconocer la enfermedad y a los diferentes
criterios de su definición. Para algunos autores es
necesario que dos tumores sean histológicamente diferentes para considerarlos primarios independientes,7
pero en general no se requiere este criterio8. Aún así,
diferenciar un segundo primario de la metástasis del
primer carcinoma no es siempre fácil. Se acepta como
tumor primario diferente el que asienta en el pulmón
contralateral o en un lóbulo ipsilateral diferente,
aquéllos con histología diferente y los que se presentan con un intervalo prolongado9. Ocasionalmente, un
paciente intervenido de segunda neoplasia puede desarrollar un tercer tumor metacrónico, como ocurre
en uno de nuestros pacientes. Algunos autores obtienen buenos resultados con el tratamiento quirúrgico
de las terceras neoplasias9.
La incidencia de segunda neoplasia pulmonar parece tener una estrecha relación con el tabaquismo.
Abbey Smith10 no encuentra ningún caso entre los
pacientes no fumadores sometidos a resección por un
primer carcinoma de pulmón y en otras series eran
fumadores el 90 % de los que desarrollaron la segunda
neoplasia4. Todos nuestros pacientes eran fumadores,
la mayoría de más de 20 cig/día.
En la mayor parte de los casos, el segundo primario
es del mismo tipo histológico que el primero8'9 y éste
es con más frecuencia de tipo escamoso". El desarrollo de un segundo carcinoma de pulmón tras un carcinoma de célula pequeña (oat-cell) es muy poco frecuente12. De nuestros 10 pacientes con confirmación
anatomopatológica de la segunda neoplasia, sólo dos
29
tenían un tipo histológico diferente de la primera. En
uno de ellos, el segundo tumor tenía características de
dos estirpes diferentes, oat-cell e indiferenciado. Esta
asociación de oat-cell con otros tipos histológicos,
aunque infrecuente, no es un hallazgo excepcional13.
La segunda neoplasia se localiza con más frecuencia
en el hemitórax contrario a la primera8 como ocurrió
en nueve de nuestros trece pacientes.
El intervalo entre ambas neoplasias, en nuestra serie, fue de 37,3 meses de promedio. Hemos utilizado
el intervalo entre la primera intervención y la aparición de las primeras imágenes radiológicas o la primera evidencia de malignidad por ser, a nuestro criterio,
el más adecuado por el interés clínico. En la larga
experiencia de Abbey Smith10 no encuentra ningún
caso en que aparezca la segunda neoplasia después de
los doce años de la resección de la primera. No obstante, se han descrito casos con un intervalo superior
a los 17 años9, si bien considerando el tiempo entre
dos intervenciones y sin que aporten datos de cuándo
aparecieron las primeras imágenes radiológicas. En la
serie de Salerno et al", la mayoría de segundas neoplasias aparecen en los tres primeros años y en la de
Jensik et al14 el 75 % las presenta en los cinco primeros años. Nuestros datos coinciden con los anteriores,
once de los trece pacientes desarrollaron el segundo
carcinoma en los cinco primeros años tras la resección.
La sospecha de la segunda neoplasia se produce en
la mayoría de los pacientes por un hallazgo radiológico, sin que presenten síntomas9. Siete de los nuestros
se diagnosticaron a partir de la radiografía obtenida
en una visita de rutina. Cuatro acudieron alertados
por presentar expectoración hemoptoica. Estos datos
confirman la necesidad del seguimiento radiológico
de estos pacientes.
El diagnóstico se obtiene en la mayor parte de los
casos con técnicas broncoscópicas, aunque en dos de
nuestros pacientes fue necesaria la toracotomía. En
aquéllos que no van a ser tributarios de tratamiento
no se deben agotar las técnicas diagnósticas, que pueden ocasionarles molestias sin ofrecerles a cambio un
mejor pronóstico. En tres de nuestros pacientes no se
llegó a determinar el tipo histológico y el diagnóstico
se estableció a partir de las características clínicas,
radiológicas y por la propia evolución. En los tres se
investigó la citología de esputo y en dos se realizó
broncoscopia.
Cinco pacientes pudieron ser intervenidos; uno de
ellos falleció en el postoperatorio ¡mediato (tabla III).
En los no candidatos a tratamiento quirúrgico debe
valorarse la radioterapia'5. En cuatro casos se realizó
esta terapéutica, con buen resultado. La supervivencia
tras la segunda resección por carcinoma broncogénico
se ha situado en alrededor de un 33 % a los 5 años y
un 20% a los 10 años4'9'14.
Algunas conclusiones merecen destacarse; los pacientes tratados de cáncer de pulmón y con larga
supervivencia, los que precisamente pueden considerarse curados, presentan en un porcentaje no despreciable, una segunda y hasta una tercera neoplasia
149
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
maligna de pulmón. Estos nuevos tumores pueden ser
tratados también con éxito.
Las posibilidades de nuevo tratamiento en estos
casos depende básicamente de la función respiratoria
restante tras la primera intervención y de la cantidad
de parénquima a extirpar en los nuevos episodios. Por
ello es conveniente ajusfar las resecciones quirúrgicas
a los límites oncológicos justos y efectuar un diagnóstico precoz de las segundas y terceras neoplasias, mediante un control periódico y prácticamente indefinido que incluya la radiografía de tórax.
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technique and tumor extent in tumor control and survival patients
with unresectable non-oat cell carcinoma ofthe lung. Cáncer 1982;
50: 1091-1099.
30
COLABORACIÓN ESPECIAL
Archivos de Bronconeumología tiene entre otras, la
misión de ofrecer a sus lectores, especialmente a los
miembros de la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica, toda la información acerca de los
avances que en el campo de la especialidad tienen
lugar en nuestro país.
La oxigenoterapia continua domiciliaria es un tratamiento de reciente sistematización y organización de
la que se benefician determinados pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo. El Comité de Redacción de Archivos consideró oportuno dar a conocer a
sus lectores la situación actual de dicho tratamiento
en diferentes ámbitos nacionales y para ello solicitó la
elaboración de un dossier en el que se adelantase toda
la información sobre su puesta en marcha en diferentes comunidades.
Los artículos que siguen a continuación, recogidos y
recopilados por el Dr. Joan Escarrabill, permiten ana-
lizar el desarrollo en diferentes ciudades y áreas sanitarias de la organización, considerar los problemas
sociales y médicos, adivinar las perspectivas de progreso a lo ancho de nuestro país.
Al aceptar esta primicia informativa, el Consejo de
Redacción de Archivos de Bronconeumología es consciente de los defectos de forma que aparecen en determinados manuscritos, pero la cantidad y la calidad de
la información recogida justifica su presentación ya
que es mayor el interés científico que el juicio de faltas.
Para completar la información sería útil aprovechar
la sección de Cartas al Director, ampliando la información recibida, puesto que todavía hay lagunas en el
conocimiento de la oxigenoterapia en nuestro medio.
El Director.
Situación de la oxigenoterapia domiciliaria en nuestro medio
J. Escarrabill
Servei de Pneumologia. Hospital de Bellvitge. L'Hospitalet (Barcelona).
La oxigenoterapia domiciliaria (OD) está ampliamente desarrollada en Europa Occidental y en Norteamérica. Sin embargo, la OD como parte del tratamiento ambulatorio de la insuficiencia respiratoria
crónica (IRC) todavía no ha alcanzado un desarrollo
paralelo en el estado español.
No tenemos datos objetivos sobre la situación de la
OD en España. Hay estudios parciales que sugieren
graves defectos en la indicación de la OD y un escaso
cumplimiento de la prescripción'"3. Sin embargo, el
interés por el tratamiento ambulatorio de la IRC en
nuestra Sociedad no es muy importante. En los últimos seis congresos de la SEPAR (1984-1989) se han
presentado únicamente 18 comunicaciones relacionadas con la OD. Si tenemos en cuenta que el 55 % de
estas comunicaciones se han presentado en los congresos de Málaga y Lisboa (1988-89) también podemos
suponer que el interés por el tema es reciente.
Los trabajos que aparecen en este mismo número
aportan datos muy importantes para conocer mejor la
situación actual de la OD en el estado español. Parece
claro que hay una irregularidad en la distribución del
número de pacientes con oxígeno domiciliario y que
los medios técnicos disponibles son escasos. Así por
33
ejemplo, excepto en Navarra, el concentrador es una
fuente de suministro poco extendida. No se han desarrollado programas amplios de asistencia domiciliaria
y de momento los programas de control de las indicaciones son limitados.
En la tabla I se resumen los datos cuantitativos de la
OD.
TABLA I
Oxigenoterapia domiciliaria. Prevalencia por 1000.000
habitantes
Ámbito
Población
Pacientes
Prevalencia
por 100.000 hab.
Castilla-León
Barcelona
(Área de
Gestió 5)
Navarra
País Vasco
Valencia
(Área 12)
Madrid
(Alcobendas y
San Sebastian
de los Reyes)
2.199.563
1.087.304
2.555
411
116,2
37,8
521.000
2.142.485
61.000
146
1.500
41
28,1
70,0
67,2
122.073
133
)
108,9
151
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
La explicación de este retraso en el desarrollo de la
OD en nuestro medio es muy compleja. Es habitual
atribuir una parte considerable de la "culpa" de esta
situación al poco interés de la administración hacia
patologías crónicas como las que nos ocupan. Es muy
posible que esa sea una causa importante, pero pensar
que es la única seria una simplificación excesiva. Debemos considerar otros factores como el interés y el
grado de conocimiento sobre el tema de los mismos
profesionales, en estrecha relación con el grado de
desarrollo de la neumología, o incluso la sensibilidad
del conjunto de la sociedad hacia los conciudadanos
que padecen algún tipo de incapacidad física.
Cualquier propuesta que hagamos relacionada con
el OD debe hacerse considerando los datos objetivos
de que disponemos sobre el tema.
Bases teóricas del uso del oxígeno a largo plazo
Como ocurre en muchas ocasiones, el uso terapéutico empírico del oxígeno domiciliario ha precedido a
la demostración objetiva de sus beneficios. El oxígeno
domiciliario se ha venido usando durante una década
sin ningún ensayo clínico controlado que avalase su
eficacia. No es hasta la década de los 80 que los
estudios del NOTT y del MRC demuestran que los
pacientes con limitación crónica al flujo aéreo (LCFA)
con una Pa0¡ inferior a 55 mmHg, presentan un
aumento de la supervivencia si reciben el oxígeno
durante más de 15 horas/día. Este aumento de la
supervivencia es estadísticamente significativo a los
dos años de iniciado el tratamiento con oxígeno4'5.
No existe ningún estudio controlado que avale el
tratamiento crónico con oxígeno en enfermedades distintas de las que cursan con LCFA, ni en otras situaciones sin hipoxemia en estado estable y cuando el
paciente está despierto (por ejemplo, en pacientes con
hipoxemia únicamente durante el esfuerzo o durante
el sueño).
A pesar de algunas críticas metodológicas6, los estudios del MRC y del NOTT son las bases teóricas de la
OD y a partir de ellos se acepta que la OD únicamente
puede indicarse a partir de los datos de la gasometría
arterial, cuando el paciente se encuentra plenamente
tratado y en situación estable. Estos criterios generales
se recogen en los documentos de la mayoría de sociedades7'8, pero no siempre se aplican con rigor en nuestro medio.
Tratamiento pleno
La administración de oxígeno de una manera crónica debe ser el paso final en el tratamiento de los
pacientes con LCFA. Pero la administración de oxígeno no debe hacemos olvidar dos acciones terapéuticas
fundamentales: debemos hacer esfuerzos considerables para que los pacientes abandonen el hábito tabáquico y no debemos olvidar el tratamiento del proceso
de base, la limitación al flujo aéreo, es decir, la obstrucción.
Un porcentaje elevado de pacientes sigue fumando.
En nuestro ambiente este porcentaje llega al 27 % de
152
los pacientes que tienen oxígeno en casa9. Por este
motivo las preguntas relacionadas con el hábito tabáquico deben ser rutinarias en cada visita. Un paciente
que no se esfuerza en dejar el tabaco no es buen
candidato para realizar la OD.
Respecto a la importancia de tratar la obstrucción
debemos considerar las nuevas aportaciones en este
campo. Es cierto que hasta hace poco ha habido un
consenso generalizado en el sentido de aceptar que la
administración de oxígeno, si bien no es capaz de
disminuir la hipertensión arterial pulmonar (HAP), si
que frena su incremento10. Esta opinión parece coherente con la teoría clásica que afirma que la hipoxia
alveolar es el estímulo más importante de la vasoconstricción (y por lo tanto de la HAP).
Sin embargo, recientemente se han publicado trabajos que sugieren otras interpretaciones a la HAP. Wilkinson et al" han estudiado la vascularización pulmonar en necropsias de pacientes con cor pulmonale
hipóxico y relacionan los cambios en la pared arterial
con alteraciones mecánicas (atrapamiento aéreo) más
que con la vasoconstricción hipóxica. Estos autores
sugieren que, dada la pobre, o cuando menos irregular, respuesta de la HAP al oxígeno, parece más razonable buscar una causa de larga evolución que explique la vasoconstricción del lecho vascular pulmonar.
El atrapamiento aéreo, es decir, la obstrucción, sería
la causa del estiramiento vascular y del desarrollo, a la
larga, de cambios en la pared vascular12. La vasoconstricción hipóxica sería una factor tardío añadido a los
efectos mecánicos.
Por lo tanto, dadas las características de la OD,
debemos extremar los criterios de indicación. Un incremento indiscriminado de pacientes no haría más
que diluir los beneficios. Además, es preciso considerar que la mejoría del paciente no debe imputarse
exclusivamente la OD. Es preciso esforzarse para que
el paciente deje de fumar y es inexcusable tratar enérgicamente el atrapamiento aéreo.
Paciente estable
En ocasiones es difícil precisar cuando un paciente
se encuentra en situación clínica estable. Se sabe que
los pacientes presentan una mejoría gasométrica semanas después de una descompensación. En la actualidad se acepta que hay que esperar tres meses -por lo
menos- antes de decidir el inicio de la OD'3'14.
Estos datos confirman que la indicación de la OD
no es una urgencia terapéutica. Por lo tanto no tiene
demasiado sentido indicar la OD inmediatamente
después de un ingreso hospitalario o en el transcurso
de una visita en un servicio de urgencias. Además, la
administración incontrolada de oxígeno en pacientes
en plena descompensación no está exenta de riesgo15,
más aún si el paciente es dado de alta y debe continuar el tratamiento en su domicilio.
Formas de administración y suministro
La preocupación por las formas de administración y
suministro de oxígeno no son un problema estético,
34
J. ESCARRABILL.-SITUACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN NUESTRO MEDIO
técnico o simplemente académico. La necesidad de
recibir oxígeno durante más de 15 horas cada día debe
hacernos pensar en medios técnicos que faciliten el
cumplimiento de la prescripción, desde una óptica
que se preocupe de la comodidad, garantizando la
máxima movilidad posible. Las decisiones referentes
a las formas de administración y suministro de oxígeno juegan un papel importante para garantizar la efectividad del tratamiento.
Las gafas nasales deben ser la forma habitual de
administrar el oxígeno. Se trata de un procedimiento
cómodo, no traumático y de una eficacia probada. El
uso de mascarillas basadas en el efecto Venturi debe
ser excepcional. Algunos pacientes muy seleccionados
pueden beneficiarse del catéter transtraqueal, pero la
necesidad de practicar una minitraqueostomía y de
los cuidados que precisa, limitan una amplia utilización.
Las formas de suministro de oxígeno, para facilitar
el cumplimiento, deben considerarse en función de la
movilidad que permiten.
Las bombonas que almacenan el oxígeno a presión
no tienen indicaciones específicas en la OD. Si usamos bombonas es porque hasta hace relativamente
poco no había otra forma de suministro16 y porque
aún ahora la disponibilidad de concentradores no está
garantizada.
El concentrador debería ser la forma básica de suministro de oxígeno en la OD, aunque no permite la
movilidad fuera de casa. Por este motivo, es imprescindible disponer de pequeñas bombonas, ligeras,
para hacer desplazamientos. Un complemento ideal
para incrementar la autonomía de estas bombonas es
la válvula ahorradora de oxígeno.
Finalmente, hasta que no dispongamos de fuentes
portátiles (oxígeno líquido o bombonas ligeras) no
podremos completar la oferta terapéutica y veremos
limitada cualquier estrategia para incrementar el cumplimiento de la prescripción.
Contraindicaciones de la OD
No todo paciente hipoxémico debe necesariamente
ser un candidato a la OD. Todavía no conocemos
exactamente los criterios que pueden orientarnos respecto a qué pacientes pueden beneficiarse más de la
OD y este factor es determinante en el análisis de la
efectividad17. Algunos pacientes con LCFA precisan
ventilación mecánica más que OD18 pero esta indicación no está bien desarrollada todavía.
En nuestro medio, los dos aspectos más conflictivos
de la indicación de OD se refieren a la persistencia del
hábito tabáquico y a la edad de los pacientes.
Algunos autores proponen actitudes flexibles respecto a los fumadores hipoxémicos que se esfuerzan
en abandonar el hábito tabáquico19, pero otros opinan
que no deben hacerse demasiadas concensiones en
este campo20. Quizás el punto clave de esta cuestión
está en saber que ayuda podemos ofrecer al paciente
fumador para que abandone el hábito. Si podemos
disponer de medios de soporte bien estructurados será
35
más razonable adoptar posiciones más inflexibles respecto a los fumadores.
Tampoco contribuye a aumentar la efectividad global del tratamiento el plantearse la administración
crónica de oxígeno a pacientes de edad avanzada. Los
beneficios de la OD no son inmediatos, y en el grupo
de pacientes de mayor edad el incremento de la supervivencia queda muy diluido.
El manejo de pacientes disnéicos es muy complejos,
pero tenemos pocos datos respecto a los beneficios de
la administración crónica de crónica de oxígeno como
tratamiento sintomático de la disnea sin hipoxemia.
El uso sistemático del oxígeno en la mayor parte de
estos casos es un placebo caro.
Conclusiones
En definitiva, debemos considerar que la OD incrementa la supervivencia de los pacientes con LCFA,
con pocos beneficios sintomáticos demostrados. Sin
perder de vista las críticas metodológicas a los estudios clásicos sobre los beneficios de la OD, parece
razonable proponer la administración crónica de oxígeno a pacientes bien seleccionados, cuanto más jóvenes mejor, con mpoxemia demostrada durante un
período de observación largo (tres meses), con un
tratamiento correcto de la obstrucción y que no fumen. En este grupo de pacientes la máxima preocupación debe centrarse en el cumplimiento de la prescripción.
Bajo esta perspectiva, la OD no solo tiene sentido
por si misma, además es una buena excusa para ocuparnos de las enfermedades respiratorias crónicas. De
hecho, el volumen de pacientes que funcionalmente se
encuentran a las puertas de la insuficiencia respiratoria crónica es muy elevado y en estos casos sabemos
que la supresión del hábito tabáquico y el tratamiento
de la obstrucción son fundamentales.
En cualquier caso, en nuestro medio proponemos:
1. Control estricto de las indicaciones.
2. Integrar la OD en programas amplios que se
ocupen de los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y que contemplen tanto la OD como la
ventilación mecánica o la CPAP, con el soporte de la
asistencia domiciliaria necesaria.
3. La dinamización de la OD, a través de un grupo
de trabajo en el marco de nuestra Sociedad, podría
tener los siguientes objetivos:
- identificación y coordinación de los grupos interesados en el tema.
- creación de un registro de pacientes a nivel estatal.
- homogenización de los criterios de indicación y
control.
- promoción de estudios multicéntricos.
Finalmente, debemos ser conscientes que la superación del retraso que padecemos en el campo de la
asistencia de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas sólo podrá superarse mediante esfuerzos conjuntos considerables.
153
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 199Ü
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Oxigenoterapia domiciliaria (OD) en Barcelona
R. Estopa, J. Escarrabill y F. Barbé
Servei de Pneumologia. Hospital de Bellvitge. L'Hospitalet (Barcelona).
Desde un punto de vista sanitario, Barcelona, con
4.609.449 habitantes, se divide en cuatro Áreas de
Gestión. Durante el año 1988 se ha contabilizado una
media mensual de 2.600 pacientes con OD (prevalencia media de 56,4 indicaciones por 100.000 habitantes), pero con una distribución irregular entre las diferentes áreas (datos del l.er cuatrimestre de 1988):
- Barcelona ciudad (1.701.812 hab.): 50,1 OD/
100.000 hab.
- Barcelonés nord. (664.552 hab.): 71,0 OD/100.000
hab.
- Área Centre (1.155.781 hab.): 49,8 OD/100.000
hab.
- Área 5 (1.087.304 hab) 39,5 OD/100.000 hab.
El suministro de oxígeno se realiza mediante concierto económico entre el Instituí Cátala de la Salut
(ICS) y tres empresas suministradoras. La forma de
suministro más extendida es la bombona que almacena el oxígeno a presión, siendo destacable el poco uso
del concentrador. Los datos disponibles permiten afirmar que existe una falta de seguimiento especializado
de los pacientes' y un escaso cumplimiento de la prescripción2.
154
Las especiales características de esta forma terapéutica permiten en ocasiones que el enfermo reciba una
información insuficiente o únicamente a través de los
empleados de las empresas suministradoras de oxígeno.
Desde el año 1985, en el Área de Gestión 5 -Costa
de Ponent- hemos desarrollado un programa de control de la OD. La situación inicial se caracterizaba por
TABLA I
Prevalencia de la OD en Barcelona
(promedio del primer cuatrimestre de cada año)
Ámbito
Prevalencia por
100.000 hab
Población
Total
Barcelona
4.609.449
Área de
Gestio 5
1.087.304
1985
1986
1987
1988
52,7
51,5
56,8
50,5
59,4
41,9
38,8
39,5
36
L. MARCO JORDÁN ET AL.-SITUACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN EL PAÍS VASCO
ha desarrollado en nuestra área durante el último año,
se basa en la visita domiciliaria mensual de una enfermera. Los datos preliminares de este proyecto ponen
de manifiesto que la AD consigue reducir la estancia
media de los pacientes en las reagudizaciones y que
incrementa el cumplimiento de la prescripción3.
Creemos que la OD debe estar bien caracterizada
dentro de los servicios de neumología, con un programa que incluya la revisión de todos los casos, junto
con la posibilidad de poder ofrecer AD. Los beneficios de este control no sólo deben verse desde un
punto de vista económico, sino de una mejor asistencia debido a una relación más estrecha entre el equipo
asistencial y el paciente bajo OD.
un elevado número de pacientes con OD, más de la
mitad de los cuales no reunían los criterios de indicación y el 66 % aceptaban que recibían el oxígeno
menos de 5 horas/día2.
El programa de control de la OD ha conseguido
cambios cuantitativos destacables, manteniendo una
tasa de prevalencia alrededor de las 40 prescripciones
por 100.000 habitantes, cuando en el resto de Barcelona superan las 50 (tabla I).
Se han detectado cambios cualitativos positivos en
ciertos aspectos, como el incremento del control hospitalario, un mayor uso de las gafas nasales y posiblemente un mejor cumplimiento de la prescripción. Sin
embargo, no hemos observado cambios en la edad de
los pacientes, ya que un 23,3 % tienen más de 75 años
y únicamente hemos logrado introducir nuevas formas de suministro de oxígeno que faciliten el cumplimiento de la prescripción en un pequeño grupo de pacientes.
En 1988, en nuestra área el 88,3 % de los pacientes
utilizaban bombonas que almacenan el gas a presión
(4,5 % para realizar aerosolterapia y el resto para el
suministro de oxígeno). Un 10% de los pacientes se
sirven del concentrador y el 1,7 % de oxígeno líquido.
El programa de asistencia domiciliaria (AD) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que se
BIBLIOGRAFÍA
1. Cornudella R. L'oxygénothérapie á domicile dans la región de
Barcelone. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22(suppl): 96s.
2. Escarrabill J, Estopa R, Huguet M, Manresa F. Domiciliary
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3. Zapater J, Ferré MR, Escarrabill J, Elies T et al. Efectes a curt
termini de 1'assisténcia domiciliaria (AD) en pacients amb oxigenoterápia crónica domiciliaria (OCD). Ann Med (Barc) 1989; 75: 8687.
Situación de la oxigenoterapia domiciliaria en el País Vasco
L. Marco Jordán, E. Garnacho López* y J.I. Aguirregomezcorta Urquijo**
Hospital de Amara. San Sebastián, •Hospital de Cruces y "Hospital de Galdácano. Vizcaya.
Se analiza la situación de la oxigenoterapia domiciliaria (OD) en el País Vasco. En esta comunidad viven
un total de 2.142.485 habitantes (padrón de enero de
1988). Aunque el dato ha sido tomado en cada una
de las tres provincias en período diferente, se puede
considerar que un número aproximado de 1.500 pa-
cientes reciben diariamente OD en esta comunidad
(0,7/1.000 habitantes).
La distribución domiciliaria del oxígeno está a cargo de 5 compañías (2 en Vizcaya, 2 en Guipúzcoa y 1
en Álava) a las que corresponde el reparto, mantenimiento e información del manejo del material.
TABLA I
Datos de la OD en el País Vasco
Provincia
Habitantes
Vizcaya
Guipúzcoa
1.179.150
695.607
Álava
267.728
Fecha
01/88
10/86
12/88
1988(»)
Casos OD
totales/
revisados
Uso de
gafas nasales
%
906/592
371/247
375/335
214(*)
99
65,9
77,5
90-95C)
PC
%
ce
AC
%
46
72
38,9
23,8
50,6
27,5
10,1
%
PC - prescripciones correctas
CC " cumplimiento correcto
AC - ausencia de controles médicos
(•) datos aproximados referidos al promedio mensual de 1988
frutos suministrados por cada distribuidora de oxígeno)
41
155
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
Exceptuando el uso del concentrador en ocho casos,
las balas fueron la forma de suministro de oxígeno
empleada. En la actualidad no está disponible el oxígeno líquido para OD. La administración de oxígeno
se hace casi siempre a través de gafas nasales.
En ninguna de las tres provincias hay un sistema de
asistencia domiciliaria a estos pacientes por parte del
personal sanitario.
Con fecha 22 de noviembre de 1988, a propuesta de
una comisión de asistencia técnica de las especialidades de neumología y cirugía torácica, el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) ha puesto en marcha un
protocolo institucional que regula la prescripción y
control periódico de la OD. Esta medida se demanda-
ba ya que importantes defectos tanto en la prescripción, control médico como cumplimiento por parte
del paciente han sido evidenciados en análisis previos
realizados en las provincias de Guipúzcoa' y Vizcaya2.
En la tabla I se resumen los datos disponibles.
BIBLIOGRAFÍA
1. Marco L, Labayen J, Furest I, Teller P et al. Oxigenoterapia
domiciliaria. Análisis de la situación en Guipúzcoa. Arch Bronconeumol 1988; 24: 10-14.
2. Gamacho E, Amilibia J, Baranda F, Ansola P, Ciruelos E.
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Oxigenoterapia continua domiciliaría en el Área 12 de Salud de Valencia
J. Marín, E. Servera y L. Simó
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario y Área 12 de Salud. Valencia
Nuestra relación protocolizada con la oxigenoterapia en el Área de Salud 12 (61.000 asegurados) comenzó a finales de 1986, cuando quisimos contabilizar el número de pacientes que disponían de fuente
para este tratamiento: No conseguimos (pese a solicitarla con empeño) la información del Insalud, y fue la
empresa suministradora quien nos proporcionó los
datos: 41 pacientes. De los 31 que aceptaron una
revisión para ver si eran tributarios de este tipo de
terapéutica, sólo siete (23 %) precisaban Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Los 36 pacientes
que en la actualidad hay en la zona con OCD reúnen
los criterios clínicos y gasométricos oportunos'-2, aunque el cumplimiento en horas/día fue incorrecto, al
menos durante un tiempo, en parte de ellos3.
Salvo un corto período en que dispusimos de algunos concentradores cedidos por la casa fabricante,
nuestros pacientes han tenido siempre botellas de oxígeno comprimido, única fuente que facilita la empresa concertada en Valencia (Oxiven) por el Servicio
Valenciano de Salud. Esta empresa, que cobra una
cantidad fija por paciente y día independiente de
oxígeno consumido, se limita a proporcionar las botellas, los debímetros y las "gafas" o máscaras de forma
correcta. No obstante, tres pacientes distintos nos han
comunicado que "el repartidor les había dicho que
llevaban demasiado oxígeno".
Tres pacientes utilizan máscara por problemas de
permeabilidad nasal; todos los demás emplean "ga156
fas". En dos pacientes bronquíticos nos planteamos la
posibilidad de intentar la vía transtraqueal, pues los
caudales que precisan para conseguir cifras de PaO;
adecuadas son muy altos, pero nos frena, por el momento, la falta de resultados convincentes en la literatura4. Tres pacientes restrictivas (una ya con traqueostomía permanente) cumplen criterios para ventilación
asistida nocturna, que esperamos comenzar cuando
dispongamos de los medios necesarios.
Desde abril de 1987 mantenemos un protocolo de
cuidados a domicilio, en el que intervienen dos enfermeras que dedican dos horas diarias de su jornada
laboral y un generalista sin retribución, con el apoyo
del Servicio de Neumología del Hospital de Referencia y de un neumólogo en el Centro de Especialidades.
Los resultados tras un año son, como cabía esperar,
satisfactorios5. Dos profesoras de Facultad de Psicología colaboran en el seguimiento de la situación emocional de los pacientes6.
Ya en 1986 intentamos el apoyo de un protocolo
institucional para encargarnos (como en Francia hacen las delegaciones locales del ANTADIR7, de gestionar sin intermediarios unos servicios que pretenden
ser algo más que una OCD "convencional". Hasta
ahora, y a pesar del mantenido interés por nuestra
parte, no hemos conseguido nada. Los proyectos presentados han sido considerados "de gran utilidad",
pero no se nos proporciona, por el momento, el respaldo necesario para llevarlos a cabo.
42
L. SÁNCHEZ AGUDO ET AL.-LA OXIGENOTERAPIA DE LARGA DURACIÓN EN MADRID
BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo de la Separ. Normativa para la indicación y
empleo de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). DOYMA
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March 14-18 1989; 104 (abstr.)
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Home Care. Rome, March 14-18, 1989, 1096 (abstr.)
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75007, París.
La oxigenoterapia de larga duración en Madrid
L. Sánchez Agudo, J.M. Calatrava Requena y M. Sebastián Gilabert
Servicio de Neumologia. Centro de Investigación Clínica y Medicina Preventiva
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Indudablemente el colectivo de neumólogos es perfectamente consciente de la eficacia y rentabilidad
que el aumento de la FÍO; tiene en el mantenimiento
de la insuficiencia respiratoria crónica'.2, como probablemente también lo sea de las innumerables dificultades que en nuestro medio plantea su utilización con
todo el rigor que esta terapéutica requiere.
Sin olvidar la indicación incorrecta, probablemente
sea la mala cumplimentación de la terapéutica, constatada en diferentes estudios3, lo que suponga el principal defecto, con la consiguiente pérdida de rentabilidad económica.
No es fácil conseguir que un tratamiento de larga
duración y tan cargado de condiciones como este,
aunque sea realizado con absoluta corrección; pero
con toda seguridad si le dotásemos del máximo confort posible y pudiéramos ofertar una educación sanitaria y soporte psicológico adecuados al paciente, éste
lo cumpliría de una forma más satisfactoria.
Por ello es precisa la organización de la infraestructura asistencial con entidad propia, dedicada al tratamiento domiciliario de la insuficiencia respiratoria
crónica, de la que lamentablemente carecemos en el
área de Madrid, lo que nos obliga a realizar una
atención conceptualmente multidisciplinaria en condiciones preciaras.
Y no es que este tipo de enfermos sea tan poco
frecuente que no merezca ser tomado en consideración. Una estimación, extrapolando la media de enfermos atendidos por tres empresas suministradoras,
da una cifra de 4.500 a 5.000 pacientes sometidos a
oxigenoterapia en el domicilio, sólo en el núcleo urbano de Madrid y municipios colindantes, los cuales
están controlados por las diferentes instituciones sanitarias y especialistas de zona. Para ser más exacto, en
los municipios de Alcobendas y San Sebastián de los
Reyes, con una población de 122.073 habitantes, hay
133 enfermos sometidos a oxigenoterapia domiciliaria, lo que supone una prevalencia de 108,9 por
100.000 habitantes", concordante con otros países5.
43
El suministro de oxígeno se realiza a través de siete
empresas diferentes que actualmente tienen repartidas, por igual y de forma fija, las 14 sectoriales de
INSALUD existentes en Madrid; hasta hace poco, el
colmo de la incongruencia se mostraba en un reparto
rotatorio de las zonas de suministro, con lo cual el
paciente era atendido periódicamente por una empresa distinta. Un dato significativo es que, salvo excepciones, no existe contacto ni coordinación entre el
equipo médico responsable de la atención del paciente
y la empresa suministradora, lo que sin duda permitiría una mejor explotación de los recursos y mejor
calidad de la asistencia al paciente.
La disponibilidad práctica de oxígeno líquido es
nula, más por razones económico-administrativas que
técnicas y la utilización de concentradores no sobrepasa el 3 % de los casos.
Por supuesto que la coordinación de la mayor parte
de estas dificultades no está a nuestro alcance, pero al
menos debiéramos considerar las posibilidades de
ejercer la presión necesaria para que se conozcan y
sean subsanadas.
BIBLIOGRAFÍA
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de 1988 (Avance). Ed Instituto Nacional de Estadística. Madrid
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5. Williams BT, Nicholl JP. Prevalence of hypoxemic chronic
obstructive lung disease with reference to long-term oxygen therapy.
Lancet 1985; 2: 369-372.
157
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
La oxigenoterapia domiciliaria en la comunidad de Castílla-León
J.L. Viejo Bañuelos
Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos.
Los datos sobre la situación de la oxigenoterapia
domiciliaria en nuestra Comunidad de Castilla-León
se han obtenido a través de las compañías suministradoras y creo que son fiables de cara a valorar de forma
global la situación.
Existen dos compañías en nuestra región: Carburos
Metálicos SA, que suministra a Valladolid, Falencia,
Segovia, Salamanca, Avila, Soria y León, y Oximesa,
que suministra a Burgos y Zamora. Ambas disponen
de suministro de botellas y concentradores. La administración de oxígeno se hace siempre con gafas nasales.
La media de los servicios mensuales se ha obtenido
analizando los datos de los últimos seis meses del año
1988 (tabla I). En nuestra comunidad, la tasa de prevalencia de la OD por 100.000 habitantes es de 116,2.
El 6,5 % de los pacientes reciben el oxígeno con concentrador.
En Burgos hay una media de 550 pacientes/mes,
con 200 altas en los seis meses de referencia y 220
bajas (20 % por fallecimiento). El consumo medio por
TABLA I
Provincia
Total
pacientes
con OD
Bombona
Concentrador
Tasa de
prevalencia
X 100.000 hab
Valladolid
Falencia
Segovia
Salamanca
Soria
León
Burgos
Total
400
290
175
160
230
750
550
2.555
370
250
140
120
210
750
550
2.390
30
40
35
40
20
79,3
153,9
115,5
43,6
235,7
141,9
151,3
116,2
165
paciente y mes es de 25 m. No hay instalados concentradores. No tenemos datos de Avila y Zamora.
En general no hay programas de asistencia domiciliaria específicos para insuficientes respiratorios. Existen protocolos para el control de estos pacientes en
varios centros de la región, que hacen el seguimiento
de los pacientes en base a revisar su situación clínica y
a la necesidad de continuar con la terapéutica de oxigenoterapia.
Análisis de la oxigenoterapia continua
en Navarra
J. Hueto, G. Tiberio, L. Borderías, M. Murie, J. Sánchez, J.M. Pérez y A. Rivero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Se analizan 113 casos de pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) en Navarra, con una prevalencia de
28,02/100.000 habitantes y una media de edad de
69,42 ± 10,2 años. La prescripción se consideró correcta en
60 pacientes; solamente el 29,2 % utilizaban el oxígeno 15 o
más horas. A 55 pacientes (48,6 %) se les realizaba controles
y únicamente al 33 % de ellos se les practicaba gasometría
arterial. Se concluye insistiendo en la necesidad de un programa de OCD en nuestra comunidad.
Arch Bronconeumol 1990; 26: 158-161.
Analysis of continuous oxygen therapy
in Navarra
One hundred and thirteen patients with continuous oxygen
therapy at home (COH) in Navarra were evaluated, with a
prevalence of 28, 02/100000 and a mean age of 69,42 ± 10,2
years. The prescription was considered adequate in 60 patients; oniy 29,2 % used oxygen during 15 or more hours.
Controls were being carried out in 55 patients (48,6 %) and
arterial blood gases were being measured in oniy 33 %. It was
concluded that a program for COH in our community is required.
Este trabajo penence a un Proyecto-beca del FISS (Exp. n.c 88/2.067) y a una
beca del Gobierno de Navarra ("Ortiz de Landázuri").
158
44
J. HUETO ET AL.-ANÁLISIS DE LA OXIGENOTERAPIA CONTINUA EN NAVARRA
Introducción
Está bien establecido que la oxigenoterapia continua a domicilio contribuye a mejorar no sólo la calidad vida (referida al número de ingresos hospitalarios), sino también la supervivencia de los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica''3. En
la práctica, sin embargo, el uso de la oxigenoterapia
continua ambulatoria se ve limitada por incorrecciones en la prescripción, escaso cumplimiento y mala
utilización, con la4 consiguiente
repercusión sanitaria y
económico-social "9.
El objetivo de este estudio ha sido conocer: 1) la
prevalencia de la oxigenoterapia continua a domicilio
en la Comunidad Autónoma de Navarra, y 2) evaluar
las indicaciones y características de dicha terapéutica
en los pacientes con patología respiratoria.
TABLA 1 Diagnósticos aportados por el enfermo
EPOC
EPOC + CPC
BC
Asma
BQ
Enfisema
Otros (TBC res.)
57
25
7
5
4
2
13
50.44
22.12
6.19
4.42
3.53
1.7
11.5
60
50
40
La Delegación de Oxifar en Pamplona, nos proporcionó la lista de
todos los pacientes a quienes en fecha 31 de diciembre de 1987
suministraban oxígeno para tratamiento a domicilio.
Se procedió a la citación de estos pacientes por escrito (mediante
un modelo estandarizado de carta) o por llamada telefónica. En la
citación se indicaba la necesidad de aportar la documentación, que
se tuviera, de la enfermedad que había motivado la indicación de la
oxigenoterapia. Cuando el paciente no disponía de la misma se
contactó con el cuerpo facultativo y el archivo de historias clínicas
del centro donde se había hecho la prescripción.
Con respecto al paciente, se cumplimentaron los datos siguientes:
filiación; educación alcanzada (elemental, media, superior); superficie de la vivienda y número de convivientes; hábito tabáquico
(paquetes/año y años de tabaquismo); diagnóstico de la patología
respiratoria; y calidad de vida. Con respecto a la oxigenoterapia se
investigó: el origen de la prescripción (extra o intrahospitalaria. y
por qué especialidad); existencia o ausencia de gasometría en el
momento de la indicación y si ésta se había realizado en fase de
compensación o descompensación de la broncopatía; cuánto tiempo
hacía que estaba en tratamiento y durante cuántas horas al día;
utilización de bombona o concentrador, de cable largo supletorio de
conexión al aparato, de mascarilla o gafas nasales; y existencia de
control médico.
Las valoraciones anteriormente citadas se llevaron a cabo básicamente en las Consultas Externas de Neumología, Hospital Virgen del
Camino de Pamplona, de mayo a septiembre de 1988, por dos de los
firmantes; asimismo, durante el mismo intervalo de tiempo, dichos
profesionales se desplazaron al Centro de Salud de Tudela, así como
a los domicilios de aquellos pacientes incapacitados. En el momento
de la entrevista, se valoró la calidad de vida 10
antes y después de la
oxigenoterapia según el índice de Kamofsky . Con respecto a la
indicación de la oxigenoterapia, se consideró "adecuada" cuando el
prescriptor había seguido los criterios de la Sociedad Española de
Patología Respiratoria (SEPAR)", e "inadecuada" cuando la oxigenoterapia se había prescrito sin gasometría en casos de broncopatía
compensada o bien, con o sin gasometría en fase de descompensación, y cuando no se habían seguido los criterios SEPAR. Se estimó
que la terapia era insuficiente cuando el número de horas diarias era
inferior a 15". La indicación de la oxigenoterapia por patología no
respiratoria fue un criterio de exclusión.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó la prueba del
chi-cuadrado, admitiéndose un error alfa del 0,05.
30
47
%
Número de casos
Material y métodos
Resultados
Había un total de 146 pacientes que recibían oxígeno para tratamiento continuo a domicilio, lo que supone una prevalencia de 28,02/100.000 habitantes (la
población de la Comunidad Autónoma de Navarra
era de 521.000 habitantes en el censo de marzo de
1985). De los 146 pacientes, se pudo contactar con
n
20
10
1
1
< 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
Décadas
Fig. l. Distribución por décadas de edad.
144 (98,6%) y se excluyeron a 31 por los siguientes
motivos: fallecimiento (25), indicación no respiratoria
(3) y suspensión de la oxigenoterapia (3) antes de la
valoración, de 31 de diciembre de 1987 a septiembre
de 1988.
Datos demográficos. La muestra analizada fue de
113 pacientes. Se trataba de 85 hombres y 28 mujeres,
cuyas edades oscilaban de 26 a 89 años (media,
69,4 ± 10,2). La mayoría de pacientes tenían más de
60 años (fíg. 1). Con respecto al nivel educativo alcanzado, 98 pacientes tenían estudios elementales, 10
estudios medios, 2 superiores. Tres pacientes carecían
de instrucción. La superficie
media de la vivienda fue
de 117,4 ± 72,3 m2 y el número medio de convivientes de 3,7 ± 2,2 personas.
El dato del hábito tabáquico se cumplimentó en 109
pacientes; de ellos 100 (92%) no fumaban, porque
eran exfumadores (62) o nunca habían fumado (38) y
9 (8,2 %) fumaban. En los nueve pacientes que fumaban, la media de paquetes/año por individuo era de
578 y el tiempo medio años de tabaquismo de 44,4.
Las cifras correspondientes a los 62 exfumadores fueron de 527,4 paquetes/año y 40,2 ± 11,7 años.
El diagnóstico sindrómico de broncopatía obstructiva crónica se documentó en todos los pacientes y en
56 (49,5 %) de ellos se pudo especificar el tipo de
broncopatía (tabla I).
En 110 pacientes se valoró la calidad de vida, constatándose que 66 habían mejorado, 41 no habían ex159
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
perimentado cambios y tres habían empeorado. Relacionando la calidad de vida con la toma de oxígeno
mayor o menor a 15 horas al día, se observaron diferencias significativas (p < 0,05) en favor de un mayor
número de mejorías con tomas de más de 15 horas.
De los 33 pacientes con tomas iguales o superiores a
15 horas, 25 (75,7%) mejoraron frente a 41 (53,2%)
de los 77 con tomas inferiores a 15 horas al día.
Datos de la oxigenoterapia. En 105 pacientes, la
oxigenoterapia se había prescrito en Navarra y en
ocho en otras comunidades, realizándose en 95
(83,1 %) pacientes en el medio hospitalario y en 18
(16,9 %) en el extrahospitalario. Con respecto a quién
había indicado la oxigenoterapia, los resultados fueron los siguientes: internistas, 74 (65,5 %) casos; neumólogo, 21 (18,6%); médico de cabecera, 7 (6,2%);
especialista de pulmón y corazón, 5 (4,4 %); y otros
(alergólogo, cardiólogo y servicio de urgencia), 6
(5,3 %).
A la hora de la indicación de la oxigenoterapia, la
prescripción se consideró "adecuada" en 60 (53 %)
pacientes (cumplimiento de los criterios de la SEPAR). En los restantes 53 (47 %) pacientes con prescripción "inadecuada", en 24 no se había practicado
ninguna gasometría, en 12 aún teniendo una
P0¡ < 55 mmHg, la gasometría se había realizado en
fase de descompensación clínica de la broncopatía y
en los 17 restantes la P0¡ fue superior a 55 mmHg
(media 68,2 mmHg). Relacionando la adecuación o
inadecuación de la prescripción con el medio hospitalario o extrahospitalario y quién había efectuado la
indicación, se hallaron diferencias significativas en
favor de la prescripción hospitalaria (p < 0,001) y de
internistas y neumólogos (p < 0,001) (figs. 2 y 3).
El tiempo medio de oxigenoterapia fue de
12,8 ± 12,1 meses, y la media de utilización diaria
fue de 10,4 ± 5,6 horas. En 33 (29,2 %) la utilización
era superior a 15 horas, en 37 (32,7 %) de 10-15 horas,
en 20 (17,6 %) de 5-9 horas y en 23 (20,3 %) menos de
5 horas. No se observaron diferencias significativas ni
160
entre el nivel de educación ni entre el mantenimiento
del hábito de fumar con la toma de oxígeno de más de
15 horas. Con respecto a las fuentes de oxígeno, 83
pacientes utilizaban bombonas y 30 concentradores.
Únicamente 30 pacientes usaban cable largo de conexión al aparato; 99 gafas nasales, 9 mascarilla y 5 ambas.
Se habían realizado controles periódicos en 55
(48,6 %) pacientes y de ellos con gasometría en 38
(33,6 %) y sin gasometría en 17 (25 %).
Discusión
En nuestra comunidad la prevalencia de la oxigenoterapia continua a domicilio en pacientes con broncopatía obstructiva crónica ha sido de 28,02/100.000
habitantes, cifra inferior a las de 37,5/100.000 habitantes registrada en la comarca del Baix Llobregat,
Barcelona12, y de 57,5/100.000 habitantes en la provincia de Guipúzcoa13.
Consideramos que los datos del presente estudio
son muy representativos de la situación real del uso de
oxígeno a domicilio, ya que se contactó con el 98,7 %
de la muestra. Este elevado porcentaje se consiguió
por el desplazamiento personal de dos de los autores,
facilitada además por la distribución y organización
de las áreas de salud de Navarra. Los datos demográficos en cuanto al sexo (predominantemente varones) y
edad media (de 66 a 69 años) son comparables a los
de otros estudios9'12'13. Prácticamente la mitad de
nuestros pacientes tenían más de 70 años y de ellos,
una cuarta parte tenía más de 80 años. A pesar de que
parece cuestionable el uso de oxigenoterapia en pacientes de edad avanzada, obtuvimos una mejoría del
índice de calidad de vida en el 50 % del grupo de más
de 70 años y también en el 50 % del grupo de más de
80 años.
No hemos observado diferencias significativas entre el mantenimiento del hábito tabáquico y el cumplimiento de la toma de más de 15 horas diarias de
oxígeno. El número de 9 (7,9 %) pacientes que conti48
J. HUETO ET AL.-ANÁLISIS DE LA OXIGENOTERAPIA CONTINUA EN NAVARRA
nuaba fumando, con una media de 31,6 cigarrillos/día
y 44,4 años de tabaquismo, es inferior a los 28
(11,3 %) de la serie de Marco Jordán et al13.
En noventa y cinco (83,1 %) pacientes, la oxigenoterapia se había prescrito en el medio hospitalario, pero
destaca que en 12 de ellos no existían datos gasométricos. Aunque la mayoría de prescripciones corrieron a
cargo de internistas y neumólogos (82,2 % de los casos) y de que se comprobó una relación significativa
entre la adecuación de la prescripción y el hecho de
que el facultativo que la hiciera perteneciera a estas
especialidades, en cifras totales la indicación fue
"adecuada" únicamente en el 53 % de los casos (60
pacientes). Todos los autores hacen énfasis en los
bajos porcentajes de indicaciones correctas y en el
gran número de pacientes sin datos gasométricos, tanto a la hora de la institución del tratamiento, como del
seguimiento7'9'12'13.
Con respecto al número de horas de utilización de
oxígeno, solamente 33 (29,2 %) pacientes tomaban un
mínimo de 15 horas diarias. Esta falta de cumplimiento, no sólo es achacable al paciente, sino también al
médico prescriptor, ya que no siempre se indicaban
pautas de 15 horas o más. No obstante, esta cifra es
algo superior a la obtenida por otros autores9'12.
En este estudio, un 26,5 % de pacientes usaba concentradores de oxígeno en comparación al 1,3 % de la
revisión de Escarrabill et al'2 y a la ausencia de utilización en el estudio de Marco Jordán et al13. Probablemente si ahora analizáramos este dato, obtendríamos
porcentajes superiores. Sería deseable que el concentrador sustituyera a la clásica bombona con el fin de
proporcionar al enfermo la máxima autonomía. También en esta línea, el uso de gafas nasales (87,8 %) en
contraposición a la mascarilla (7,9 %) aporta mayor
comodidad al paciente, lo que facilita un mejor cumplimiento de la terapia.
Con la intención de evitar al máximo la subjetividad al analizar la calidad de vida, aplicamos el índice
de Karnofsky. Esta prueba se aplica habitualmente en
la valoración del enfermo oncológico, pero consideramos que existe cierta similitud entre este paciente y el
broncrópata crónico en fase de insuficiencia respiratoria crónica, en cuanto a que se trata de enfermos con
patología irreversible, deterioro progresivo y frecuentes complicaciones. Mediante este índice observamos
que la mejoría de la calidad de vida tenía una relación
significativa con la toma de oxígeno de más de 15
horas al día. A pesar de ello, no puede excluirse la
influencia de otros factores ajenos al cumplimiento de
la oxigenoterapia.
Según la Dirección Provincial del INSALUD, el
gasto total de la oxigenoterapia crónica a domicilio en
Navarra en 1987, fue de 12.803.441 ptas, lo que supu-
49
so un coste por habitante/año de 24,57 ptas, cifra
inferior a la calculada para España en 1983, que fue
de 56 ptas, por habitante/año y mucho menor al de
Toledo que fue de 224 ptas.14.
Como conclusión, aunque existen criterios nacionales e internacionales1'2'" de la indicación del tratar
miento continuo de oxígeno a domicilio en pacientes
con insuficiencia respiratoria crónica, la realidad es
que existe un elevado porcentaje de prescripciones
inadecuadas. Asimismo, se constata un bajo cumplimiento y falta de rigor en el seguimiento. La inexistencia de un programa de oxigenoterapia continua a
domicilio, por lo menos en la Comunidad de Navarra,
origina una irracionalidad del consumo con las consiguientes implicaciones sanitarias y económico-sociales.
Agradecimiento
A la Dra. Pulido por su inestimable ayuda editorial.
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161
Oxigenoterapia domiciliaria: estudio de su utilización
en el área sanitaria de Vigo
R. Bandrés Gimeno, J. Díaz Pedreira, M. Cueto Baelo, J.M. Prieto de Paula, M. Suárez Rodríguez, N. González
Alonso, M. Barreiro Barreiro, J.C. Barros Tizón y L. Piñeiro Amigo
Sección de Neumología. Hospital Xeral de Vigo.
Estudiamos 253 enfermos que suponen el 86 % de los incluidos en Oxigenoterapia crónica domicialiaria (OCD) en el
Área Sanitaria de Vigo. Se les practicó una gasometría arterial
basal y, a 192 de ellos, una espirometría. Se solicitaron informes médicos, y se les preguntó sobre el número de horas de
uso del oxígeno, los años de OCD, y el número de veces que
precisaron acudir a urgencias el año precedente. En 147
(58 %) se juzgo indicada la OCD en el momento del estudio. En
77 (52 %) de los 147 enfermos que precisaban OCD, la administración era superior a 12 horas diarias. Existían importantes diferencias funcionales entre los grupos con y sin necesidad de OCD, lo que indica que estaban formados por dos tipos
de EPOC bien diferenciados. La administración de oxígeno
superior a 12 horas se asoció a un mayor número de años con
OCD. Se concluye con la necesidad de ajustar la prescripción
a criterios gasométricos y estimular el correcto uso por parte
del paciente.
Home oxygen therapy: a study of its applications
in the área of Vigo
Arch Bronconeumol 1990; 26:162-165.
We evaluated 253 patients representing 86 % of those included in chronic oxygen therapy at home (COH) in the Vigo
Health Área. Basal blood gases were measured and 192 patients underwent a spirometric study. Medical records were
requested, and the patients were asked about their number of
hours on oxygen, the years of COH and the number of times
that they required to attend a hospital emergency service in
the preceding year. In 147 (58 %) COH was considered indicated at the time of study. In 77 (52%) of the patients
requiring COH, the administration was for longer than 12
hours a day. There were marked functional differences between the groups needing and not needing COH, thus suggesting, that they were constituted by two well differentiated
COLD groups. The administration of oxygen for longer than
12 hours was associated with a higher number of years on
COH. It was concluded that it is necessary to adjust the
prescription of COH to gasometric criteria and to encourage a
correct use by the patient.
Introducción
Material y métodos
La eficacia de la Oxigenoterapia domiciliaria a largo
plazo (OCD) en el tratamiento de la EPOC cuando
cursa con hipoxemia mantenida está bien establecida'. 2 .
El oxígeno es un tratamiento costoso que con frecuencia se prescribe de forma indiscriminada. Además se ha detectado muy a menudo un deficiente
cumplimiento por parte del enfermo.
En nuestro país se han publicado hasta la fecha tres
estudios del uso de la OCD que confirman estas aseveraciones3"5.
El objetivo de nuestro estudio ha sido investigar el
uso del oxígeno como terapia a largo plazo en el área
sanitaria de Vigo. Se comparan los resultados con los
trabajos antes mencionados.
Estudiamos de forma prospectiva 253 enfermos sometidos a OCD
que suponen el 86 % de la globalidad de individuos que figuraban
inscritos en la Inspección de la Dirección Provincial del INSALUD,
correspondientes al área sur de la provincia de Pontevedra, en un
día del mes de abril tomado al azar (24-4-89). Fueron rechazados 18
por ser enfermos encamados o severamente imposibilitados para
acudir al centro del estudio.
A todos los enfermos se les pidió que aportaran informes médicos
para determinar el diagnóstico que motivó la prescripción de OCD.
Sólo en 108 (43 %) enfermos se pudo obtener informe médico. A
todos los enfermos se les practicó una gasometría respirando aire
ambiente, en posición sentada, extrayéndose una muestra de sangre
de la arteria radial o humeral, con una jeringuilla con heparina. El
procesamiento de la muestra se realizó en menos de diez minutos.
Para el análisis de la gasometría arterial se utilizó un analizador
Corning modelo 175 automático (Medfield, Massachussetts). La
calibración del analizador se realiza automáticamente cada media
hora (utilizando un lampón de pH 7,382 y un gas al 5 % de C0¡ y
12 % de 0¡), y cada dos horas (utilizando un lampón de pH 6,838 y
162
50
R. BANDRÉS GIMENO ET AL. • OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: ESTUDIO DE SU UTILIZACIÓN
EN EL ÁREA SANITARIA DE VIGO
un gas al 10% de C0¡ y al 0% de 0¡). Asimismo se utilizan
diariamente muestras patrón que chequean los niveles alto, medio y
bajo de cada una de las determinaciones (General Diagnostics.
Blood G.A.S. Control).
En 192 (76 %) enfermos fue posible realizar una espirometría. Se
realizaron un mínimo de tres maniobras espiratorias forzadas, escogiéndose la mejor (mayor valor de la suma de FVC y FEV|) de las
reproducibles con una diferencia del 5 % o 100 ce de FVC6.
Se utilizaron las tablas de valores de referencia aceptadas por la
SEPAR7.
Se realizó un cuestionario de preguntas para conocer el número de
horas diarias de utilización del oxígeno, número de años con OCD, y
número de veces que cada enfermo precisó acudir a un servicio de
urgencias durante el año 1988.
Indicación de OCD
La indicación de OCD fue establecida con arreglo a los criterios
gasométricos del ACCP8, ligeramente modificados: se consideró indicación de OCD en el momento del estudio cuando la Pa0¡ en la
gasometría basal era menor o igual a 60 mmHg.
Administración de OCD
La administración se juzgó aceptable cuando el enfermo utilizaba
el oxígeno un mínimo de 12 horas al día incluyendo las horas del
sueño, según declaración propia. Se consideró administración inaceptable cuando el enfermo utilizaba el oxígeno menos de 12 horas
al día o no incluía las horas del sueño.
Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos obtenidos se realizó utilizando
para la comparación de las variables cuantitativas el test de comparación de medias, y de las variables cualitativas, el test de chi cuadrado.
Resultados
Los valores de los parámetros obtenidos de la espirometría, gasometría, el número de veces que acudieron a urgencias en 1988 y los años con OCD están
reflejados en la tabla I.
Ciento cuarenta y siete enfermos (58 %) necesitaban
OCD, por tener una Pa0¡ menor o igual a 60 mmHg
en el momento del estudio. En el 77 % de los enfermos
que aportaron informe médico, el diagnóstico era
EPOC (tabla II).
En 77 (52 %) de los 147 enfermos que necesitaban
OCD, la administración por parte del enfermo se
consideró aceptable, por utilizarlo un mínimo de 12
horas diarias incluyendo las horas del sueño.
Comparación de los grupos con y sin indicación
de OCD
El grupo de enfermos con indicación de OCD tenía
una edad media de 66,49 años, frente a 69,77 del otro
grupo (p < 0,05). FVC y FEV, en valores absolutos y
porcentuales inferiores en el grupo con indicación de
OCD. Asimismo la PaCO¡ era mayor en este grupo
(51,29 frente a 43,13 mmHg; p < 0,001) (tabla III).
El número de enfermos que usaban la OCD más de
12 horas al día, incluyendo las horas del sueño, era
mayor en el grupo con OCD necesaria (77 frente a 29)
(p < 0,001). Este grupo llevaba más años utilizando
la OCD que el otro (3,36 frente a 2,54; p < 0,01) (tabla III).
Comparación de grupos con administración mayor
. menor de 12 h
En el grupo en el que la OCD era necesaria, al
comparar el grupo de administración aceptable y el
53
Tabla I
Datos descriptivos de la muestra
N
Edad (años)
Sexo
FVC (ce)
FVC %
FEVi (ce)
FE Vi %
Pa02 (mmHg)
PaC02 (mmHg)
pH
253
68,14(10,19)
177 h; 76 m
1573 (561) (n FVC-192)
51,7 (18)
876 (354)
37 (16)
58 (12)
48 (8)
7,39 (0,04)
106
1,51 (1,48)
2,73 (2,75)
AA
VU
Años de OCD
FVC %: Valor porcentual de FVC respecto del teórico. FEV, %: Valor porcentual de
FEV respecto del teórico. nFVC: número de enfermos sometidos a espirometría. AA:
número de enfermos recibiendo más de 12 horas de OCD al día. VU: número de
veces en urgencias en 1988. (): Desviación estándar.
Tabla II
Distribución de diagnósticos
Diagnóstico
OCD necesaria
OCD innecesaria
86
7
10
4
1
—
—
—
39
55
4
1
—
—
9
3
1
33
147
106
EPOC
Fibrosis pulmonar
Patología de caja torácica
S. apnea del sueño
HTPAsma
Cardiopatía izquierda**
Cáncer de pulmón
No datos
*HTP: Hipertensión pulmonar primaría. **Cardiopatia izquierda, incluye 1 enfermo
con estenosis aórtica y 2 con cardiopatia isquémica.
Tabla III
Características de los enfermos distribuidos en dos grupos
OCD necesaria
Edad (años)
FVC (ce)
FVC%
FVEi (ce)
FVE, %
PaO; (mmHg)
PaCo; (mmHg)
PH
AA
VU
Aflos de OCD
OCD innecesaria
69,77 (9,97)
66,49
nFVC-112 1453(541) nFVC=80 1742(545)
46,99 (15,7)
58,70(19,01)
976(349)
803 (339)
33,05 (14,03)
43,18(18,78)
70,06 (7,86)
48,93 (6,90)
51,29(8,37)
43,13 (6,47)
7,40 (0,03)
7,39 (0,03)
29 (27%)
77 (52%)
1,39 (1,30)
1,81 (1,70)
2,54 (2,48)
3,36 (2,92)
SE
**
*#
* *
id **
***
NS
*
NS
«
*«
«
nFVC: número de enfermos sometidos a espirometría. AA: número de enfermos
recibiendo más de 12 horas de OCD al día. VU: número de veces en urgencias en
1988. (): Desviación estándar.
SE: significación estadística.
• - p < 0,05 " - p <0,01 ••• - p < 0,001 NS - No significativo.
grupo de administración inaceptable, en cuanto a parámetros funcionales, no se encontraron diferencias
significativas. Sin embargo, el primer grupo llevaba
una media de 4 años con OCD, frente a 2 años el
segundo (p < 0,001). Existía un ligero, aunque estadísticamente significativo, aumento del número de
veces que los enfermos del primer grupo acudieron a urgencias en 1988 (1,73 frente a 1,05; p < 0,001) (tabla IV).
163
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
Tabla IV
Enfermos que necesitaban OCD
Administración
Administración
menor de 12 h
SE
66,42 (8,82)
1446(513)
45,76 (14,82)
808 (331)
33,03 (14,37)
47,98 (6,45)
52,90 (7,27)
7,39 (0,04)
1,73 (1,51)
4,16 (3,10)
67,42 «(11,61)
1462 (572)
48,38 (16,69)
799 (347)
33,08 (13,61)
49,97 (7,22)
50,22 (7,20)
7,39 (0,03)
1,05 (0,93)
2,40 (2,35)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
**
»»«
mayor de 12 h
Edad (años)
FVC (ce)
FVC %
FVE, (ce)
FVEi %
Pa02 (mmHg)
PaCo2 (mmHg)
PH
VU
Años de OCD
nFVC: número de enfermos sometidos a espirometría. VU: número de veces en
urgencias en 1988. (): Desviación estándar.
SE: significación estadística.
NS - No significativo " - p < 0,01 ••• - p < 0,001.
Discusión
Este estudio fue realizado para conocer cómo se
realiza la OCD en el área sanitaria de Vigo, constituida por 540.000 enfermos asegurados.
El oxígeno suministrado a domicilio es un tratamiento costoso económicamente y que sólo tiene sentido administrarlo de forma continua durante la mayor parte del día para que sea efectivo en la mejora de
la supervivencia y de la calidad de vida, como ha sido
demostrado en los grandes estudios de seguimiento de
la OCD'.2.
Los criterios para su administración están basados
en la realización de gasometrías arteriales en situación
estable de la enfermedad: existencia de una Pa0¡ en
sangre arterial menor de 55 mmHg a nivel del mar, o
entre 55 y 60 si además existe hipertensión arterial
pulmonar, hematócrito mayor de 55, signos en el
ECG de cor pulmonale, arritmias o disfunción del
SNC8.
También es necesario administrarlo durante el sueño, si existen hipoxemias nocturnas, o durante el ejercicio si éste provoca desaturaciones de la hemoglobina8.
En nuestro estudio hemos modificado ligeramente
los criterios de indicación de la OCD, considerándola
necesaria cuando la Pa0¡ sea menor o igual a 60
mmHg en lugar de menor de 55 o entre 55 y 60 con
los criterios clínicos antes mencionados, por las razones siguientes:
1. La saturación de la hemoglobina por el oxígeno a
pH de 7,40, con una PaO;, de 60 mmHg es del 90 %,
cifra considerada como uno de los objetivos de una
adecuada administración de oxígeno.
2. Pequeños descensos de la Pa0¡ a partir de una
cifra basal entre 55 y 60 mmHg, pueden ocasionar
mayores descensos en la saturación de la hemoglobina.
3. Enfermos con EPOC tipo blue and bloated están
más predispuestos a grandes descensos de saturación
de hemoglobina durante el sueño10'". Estos episodios
son improbables en enfermos no retenedores de CO^'2
y frecuentes en retenedores de C0¡.
164
En otro estudio realizado en nuestro país sobre el
uso de la OCD, también se consideró indicación de
administración de oxígeno a largo plazo a los enfermos con Pa0¡ entre 55 y 60 mmHg4.
Aunque no se ha determinado con precisión cuál es
el número mínimo de horas necesario para proporcionar el máximo beneficio, se ha aceptado que 15 horas
diarias es mejor que 12 y que 18-24 horas mejor que
159. De acuerdo con estas condiciones, deberíamos
limitar la OCD a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de ella, ya que una vez indicada va a suponer
al enfermo que la mayor parte de su tiempo, probablemente hasta su muerte, estará recibiendo oxígeno.
Desgraciadamente carecemos de parámetros directos que nos indiquen el grado de hipoxia en los distintos tejidos.
La gasometría arterial solamente nos indica la presión de 0¡ pero no nos vale para saber la cantidad de
0¡ que se envía a los tejidos ni su utilización por parte
de ellos.
Por lo tanto, para una indicación definitiva son
necesarios controles gasométricos seriados, cada tres
meses durante el primer año, según los criterios adoptados por la SEPAR13.
En nuestro estudio hemos considerado administración correcta de oxígeno cuando el enfermo lo usaba
cotidianamente durante 12 h efectivas, incluidas las
horas del sueño. Este criterio es discutible por lo
anteriormente dicho, pero lo consideramos más fiable
de determinar por pregunta directa al enfermo, que
el de 15 horas, lo que hubiera conllevado la suma de
fracciones de administración, con más posibilidades
de error. Realmente, eran una minoría los enfermos
que realizaban más de 15 horas diarias. En nuestro
estudio existían 12 enfermos que con PaO; entre 60 y
65 mmHg, no se les consideró candidatos a OCD, sin
embargo ocho de ellos tenían PaCO¡ mayor de 50
mmHg, y los otros 4, episodios repetidos de fallo cardíaco derecho. Ello obliga a estricto control para descartar hipoxemias durante el sueño. Para confirmar
esta sospecha se debería realizar en estos sujetos monitorización de la saturación de hemoglobina durante
el sueño mediante oximetría.
De los resultados obtenidos, se pone de manifiesto
que existe un considerable número de enfermos
(42 %) que no precisaban OCD en el momento del
estudio. Nuestra impresión es que la mayoría de estos enfermos reciben el oxígeno para el alivio de la
disnea.
La disnea no acompañada de hipoxemia no justifica
el uso de OCD8. Se ha sugerido que la reducción de
disnea en pacientes con EPOC no hipoxémicos, por
aplicación nasal de oxígeno es un efecto placebo14, y
se ha comprobado que la estimulación facial con aire
frío reduce la disnea sin modificar la ventilación15.
Considerando a los enfermos que necesitaban OCD
y la utilizaban más de 12 horas incluidas las horas del
sueño, observamos que sólo el 30 % de los enfermos se
podían beneficiar de su uso prolongado. Analizando
los valores espirométricos y gasométricos de los grupos con y sin indicación de OCD, observamos que
54
R. BANDRÉS GIMENO ET AL.- OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: ESTUDIO DE SU UTILIZACIÓN
EN EL ÁREA SANITARIA DE VIGO
corresponden a los dos tipos de EPOC: el tipo blue
bloater y el pink puffer.
Parece lógico que en el grupo con necesidad de
OCD exista un porcentaje mayor de enfermos que
administran el oxígeno más de 12 horas, como así ha
resultado en nuestro estudio. También que lleven más
tiempo con la OCD, puesto que el grupo sin necesidad
de OCD probablemente tiene un trasiego de enfermos
muy acusado, sin duda por falta de indicación.
No parecen existir características espirométricas o
gasométricas que se asocien con una administración
mayor de 12 horas en los enfermos con indicación de
OCD. Sin embargo parece que la administración mayor de 12 horas se asocia a un mayor número de años
usando OCD, lo que sugiere que con el tiempo se van
corrigiendo los malos usos del inicio de la terapia.
Paradójicamente, existía un aumento del número
de veces que acudieron a urgencias los enfermos con
indicación de OCD y administración de oxígeno mayor de 12 horas. Este es un resultado difícil de explicar. Quizás el número de veces en acudir a urgencias
no sea un parámetro útil para valorar el beneficio de
un adecuado empleo de OCD.
Comparando los resultados de nuestro estudio con
los dos precedentes4'5 observamos valores muy próximos en cuanto al número de enfermos que precisaban
OCD en el momento de los estudios: 51 % en el trabajo de Escarrabill et al, 64 % en el de Marco Jordán et
al y 58 % en el nuestro.
En cuanto a la correcta administración, existen diferencias notables entre los trabajos previos y el nuestro debido al criterio diferente (más de 15 horas de
uso, frente a más de 12 horas en nuestro estudio):
32/158 (20 %) en el estudio de Escarrabill et al, 59/178
(33 %) en el de Marco Jordán et al, y 77/147 (52 %) en
el nuestro. Estas diferencias notables nos sugieren que
los enfermos sometidos a OCD pueden encontrar muchas dificultades, en la práctica, para utilizar el oxígeno más de 12 horas, posiblemente por no disponer de
fuentes de administración portátiles que les permitan
mayor autonomía.
Concluimos afirmando que la OCD en nuestra área
sanitaria se realiza incorrectamente, ya que sólo uno
de cada tres enfermos podrá acceder a los beneficios
de la misma.
Hemos observado que, cuando la OCD es necesaria,
la administración del oxígeno más de 12 horas es más
frecuente. También que la administración mayor de
12 horas va asociada a un mayor número de años con
OCD.
Creemos recomendable que la prescripción de la
OCD se ajuste a los criterios gasométricos, que deberían ser asumidos no sólo por el médico sino también
por la administración.
55
Tan importante o más sería estimular la toma de
conciencia por parte del enfermo para un mejor cumplimiento de la terapia, subrayando los beneficios que
pueden derivarse de su correcto uso.
Por último, consideramos necesario el desarrollo de
nuevas fuentes de suministro de oxígeno que permitan al enfermo mayor autonomía e incrementar el
número de horas diarias de administración de oxígeno.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración desinteresada que han
prestado para que este estudio pudiera llevarse a cabo,
las ATS Pilar Chamorro González, Regina Ramos
Mosquera y Victoria Blanco Herrero.
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165
AVANCES DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS POR
SEROLOGIA: SITUACIÓN ACTUAL
Y PERSPECTIVAS FUTURAS
V. Ausina y M. Luquin
Departamento de Microbiololgía. Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau.
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona
Nuevas técnicas diagnósticas para una vieja
enfermedad
A diferencia de lo conseguido en quimioterapia, en
el diagnóstico de la tuberculosis no se han producido
cambios de relativa importancia hasta la última década. Las técnicas de diagnóstico directo de uso tradicional en micobacteriología han tenido, desde siempre, importantes limitaciones. Por un lado, la escasa
sensibilidad de las técnicas de examen microscópico
(ZiehI-Neelsen o su variante de tinción por fluorocromos) y por otro, el obligado tiempo de espera (a veces
varios meses) que exige el cultivo en medios convencionales (Lüwenstein-Jensen o semisintéticos con agar
tipo 7H10 de Middiebrook).
El retraso en el desarrollo de técnicas más rápidas y
sensibles que las traidicionales se ha debido probablemente, no solo a razones de tipo técnico más o menos
insuperables hasta fechas recientes, sino también a
que la tuberculosis, como en otras enfermedades infecciosas de marcado carácter social, la.» prioridades
no han sido las mismas en los países técnicamente
avanzados que en los países en vías de desarrollo". En
los primeros, al ser la tuberculosis una enfermedad en
franco declive no ha existido una presión excesiva
para desarrollar técnicas de diagnóstico más eficaces
que las tradicionales; se ha considerado que el número
de enfermos que podrían beneficiarse de ellas sería
relativamente escaso. En los segundos, aparte de carecer de la tecnología adecuada para el desarrollo de
estas técnicas alternativas, la falta de recursos económicos ha determinado el establecimiento de otras
prioridades, fundamentalmente la búsqueda y detección de nuevos casos mediante técnicas de examen
microscópico y el establecimiento de tratamientos
controlados bajo la supervisión de diferentes organismos internacionales2'3.
A pesar de esto, el impacto actual de las nuevas
tecnologías, la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en el cual la tuberculosis es
una de las infecciones asociadas más importantes4 y
otros factores, han determinado que en los últimos
años se haya hecho un considerable esfuerzo de inves166
ligación en la búsqueda de técnicas alternativas de
diagnóstico microbiológico5. En este sentido, la introducción en la rutina diagnóstica de los sistemas
radiométricos ha supuesto un avance importante6; con ellos
se han venido a satisfacer algunas de las tradicionales
demandas de la clínica. En estos sistemas se utiliza un
medio de cultivo líquido semisintético que contiene
sustratos (ácidos grasos) marcados con C14 y el crecimiento bacteriano se detecta midiendo automáticamente el ^CO^ producido por el catabolismo de los
mismos. La experiencia acumulada, durante los diez
años en los que estos han estado introducidos en la
rutina diagnóstica de algunos laboratorios clínicos,
nos permite hoy poder precisar con bastante exactitud
que su principal ventaja reside en la mayor sensibilidad y rapidez para detectar el crecimiento micobac
teriano en relación a los medios de cultivo tradicionales7.
Otra ventaja de los mismos, a nuestra juicio muy
importante, es la posibilidad de realizar estudios de
sensibilidad in vitro a los fármacos antituberculosos
cuyos resultados pueden obtenerse en tiempos medios
de 3-6 días y tienen una excelente correlación con los
obtenidos por métodos estándar8. Un avance reciente
del sistema ha sido la incorporación de un medio
líquido específicamente diseñado para el aislamiento
de micobacterias de la sangre9.
En nuestra experiencia, la sensibilidad de esta técnica de hemocultivo es similar a la obtenida con la de
lisis-centrifugación, pero se evitan con ella muchas
manipulaciones peligrosas e innecesarias por parte del
personal técnico.
Junto a los sistemas radiométricos, las dos líneas de
investigación con las que se han obtenido resultados
más esperanzadores de cara a un próximo futuro son:
1) la detección directa de marcadores en nuestras
clínicas y, 2) la detección de una respuesta inmune
específica mediante serología. Ambas líneas de investigación se han ido desarrollando de forma paralela
aunque, como puede apreciarse en la tabla I y tendremos ocasión de precisar más adelante, la serología
cubre objetivos algo distintos a los de las otras técnicas.
56
V. AUSINA Y M. LUQUÍN-DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS POR SEROLOGÍA: SITUACIÓN ACTUAL
Y PERSPECTIVAS FUTURAS
TABLA I
Métodos rápidos de diagnóstico de la tuberculosis. Importancia e indicaciones actuales o previsibles*.
Indicaciones e importancia relativa
Métodos
Técnicas
Diag. precoz
reactivación
Diagnóstico
enfermedad
Tratamiento
y control
Cultivo
Radiométricas
NA
+++
++
Detección directa de marcadores
en muestras clínicas
Adenosina desaminasa (ADA)
Sondas genéticas
Inmunológicas
(Detección de antígenos)
NA
NA
NA
++**
+++
++
NA
NA
NA
Cromatografía de gases y
espectrometría de masas (CG-EM)
NA
++
NA
Inmunológicas
(Detección de anticuerpos)
+++
++
+
Serología
• Modificado de David H.L. Symposium on niycobacteria and methods for rapid diagnosis. Niza, Abril 1989.
** En determinadas formas de enfermedad tuberculosa (Ver texto).
NA: No aplicable.
Dentro de los métodos destinados a la detección de
marcadores en nuestras clínicas, se han desarrollado
dos tipos diferentes de técnicas de diagnóstico directo.
En uno de ellos se utilizan técnicas sencillas que permiten establecer un diagnóstico presuntivo de determinadas formas de tuberculosis mediante determinación cuantitativa de adenosina desaminasa (ADA),
una enzima derivada del metabolismo de las purinas,
que está aumentada en los líquidos con abundantes
linfocitos de la pleuritis, pericarditis, peritonitis y meningitis tuberculosas10-". En el otro, se trata de obtener un diagnóstico rápido y definitivo de enfermedad
tuberculosa detectando antígenos específicos de M.
tuberculosis mediante técnicas inmunológicas12, lípidos parietales género o especie-específicos mediante
cromatografía de gases asociada a espectrometría de
masas (CG-EM)13'14 o fragmentos específicos de
cDNA por hibridación (sondas genéticas)15. Todas estas técnicas constituyen campos de gran actividad
investigadora en la actualidad y, aunque no existe una
introducción decisiva de ninguna de ellas en la rutina
diagnóstica, poseen teóricamente un gran potencial y,
a corto o medio plazo, podrían ser de gran ayuda en el
diagnóstico rápido de la tuberculosis.
Desde el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis, hace ahora más de un siglo, han habido centenares
de intentos de desarrollar pruebas diagnósticas basadas en la detección de respuestas inmunes (anticuerpos) específicas. En la mayoría de casos, técnicas que
parecían prometedoras en estudios preliminares se
mostraron decepcionantes en la práctica clínica16. Sin
embargo, en los últimos años se ha progresado extraordinariamente en el conocimiento de la compleja
estructura antigénica de M. tuberculosis y en la preparación de antígenos purificados específicos17'18. Con la
utilización de estos antígenos en técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) se ha conseguido discriminar mejor entre pacientes y controles sanos tuberculin positivos, constituyendo esta la línea que parece
más esperanzadora dentro de la investigación de una
prueba inmunológica útil para el diagnóstico de la
tuberculosis activa'6.
61
Condiciones y exigencias de la serología en el
diagnóstico de la tuberculosis18'19
El objetivo principal de la serología en la tuberculosis es diagnosticar la enfermedad durante el período
de tiempo que va desde el inicio del proceso de reactivación hasta la aparición de los síntomas clínicos. Así,
si dispusiéramos de una prueba serológica lo suficientemente sensible y específica para ser aplicada en el
diagnóstico de rutina de la tuberculosis, nos ofrecería
las siguientes ventajas: por un lado, sería la única
prueba diagnóstica entre las existentes con la que se
podría realizar una búsqueda indiscriminada de casos, ya que su positividad sería independiente de la
presencia o no de bacilos en las muestras y permitiría
también un diagnóstico de la tuberculosis pulmonar
en sus fases iniciales (tabla I). Por otro lado, podría
ser útil en el diagnóstico de las formas de tuberculosis
con examen microscópico negativo, principalmente
en las formas de tuberculosis extrapulmonar. Finalmente, podría utilizarse como técnica de diagnóstico
rápido en todas las formas de enfermedad tuberculosa. No cabe duda que una prueba diagnóstica de tal
naturaleza sería de extraordinario interés clínico y
epidemiológico. No obstante, dado que un resultado
positivo de la misma condicionaría un tratamiento
específico de varios meses de duración, el valor predictivo positivo (VPP) de esta debería ser muy alto y
esto exigiría una elevada especificidad para cualquier
prueba positiva12.
Cuando se evalúa una prueba serológica para el
diagnóstico de una enfermedad como la tuberculosis,
los valores predictivos de la misma tienen gran importancia y estos varían con la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Para determinada sensibilidad y especificidad de la prueba, una prevalencia
baja determina pocos resultados falsos negativos y así
se obtienen buenos valores predictivos negativos
(VPN). De igual forma, una prevalencia elevada determina más resultados positivos verdaderos y por
tanto, un mejor VPP. Cuando la prevalencia de la
enfermedad es baja, el VPP está muy influenciado por
167
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
la especificidad de la prueba. Si la especificidad es
muy alta, se reduce el número de falsos positivos y
mejora el VPP18. Dicho en otras palabras, incluso con
especificidades "aceptables", en poblaciones con baja
prevalencia el número de reacciones falsamente positivas puede superar incluso las verdaderas reacciones
positivas.
Esto es particularmente importante en aquellas
pruebas en las que como el ELISA no existe una clara
separación entre resultados positivos y negativos, sino
que estos se dan dentro de una amplia gama de valores numéricos. Por el contrario, en esta misma situación el VPN no está muy influenciado por la especificidad de la prueba18. Esto es así, porque los resultados
falsos negativos serán solo una fracción muy pequeña
del total de los negativos obtenidos.
Las consideraciones y valoraciones que hacemos a
continuación referidas a progresos y expectativas del
diagnóstico serológico de la tuberculosis las haremos
tomando en consideración todas estas premisas.
Importancia de la técnica
y de los antígenos utilizados
En el diagnóstico serológico de una enfermedad
infecciosa, y esto es también válido para la tuberculosis, la técnica utilizada tiene gran influencia en la
sensibilidad de la prueba y el tipo de antígeno en la especificidad.
El primer estudio sobre diagnóstico serológico de la
tuberculosis fue publicado por Arloing y Courmant en
1898, solo 16 años después del descubrimiento del
bacilo de la tuberculosis por Robert Koch. En este
estudio inicial y mediante técnica de aglutinación, un
57 % de los pacientes con tuberculosis pulmonar y un
11 % de los controles sanos o con otras enfermedades
dieron resultados positivos. Desde entonces, han sido
evaluadas numerosas técnicas serológicas (hemaglutinación, fijación de copmlemento, inmunodifusión, inmunofluorescencia, radioinmunoanálisis, etc.). Por
diversas razones, no siempre exclusivamente relacionadas con la técnica sino también con el tipo de
antígenos utilizados, los índices la falsa positividad o
negatividad eran excesivos para que estas técnicas
pudieran utilizarse en el diagnóstico de rutina. En
1976, Nassau et al20 utilizaron una prueba de enzimoinmunoanálisis (ELISA) para detectar anticuerpos
específicos frente a un antígeno crudo de M. tuberculosis y posteriormente Zeiss et al21, Kalish et al22 y
otros 23'24, continuaron los estudios utilizando como
antígeno PPD. Desde entonces, esta técnica ha sido
utilizada por numerosos investigadores que, empleando una gran variedad de antígenos, han obtenido resultados de considerable interés. Daniel y Debanne18
han revisado y analizado recientemente de forma crítica los principales trabajos publicados que han utilizado esta técnica. Por las razones que a continuación
señalamos, el ELISA parece ser la técnica serológica
que ofrece mejores perspectivas. Se trata de una técnica rápida, sencilla, automatizable y que proporciona
resultados reproductibles. Con ella se trabaja con sen168
sibilidades óptimas, similares a las del RÍA, sin la
hipoteca del costoso instrumental e instalación que
exige esta última. No obstante, a diferencia de otras
pruebas serológicas cuyos resultados son positivos o
negativos a determinadas diluciones de suero y su
interpretación no plantea dificultades, en las pruebas
de ELISA en las que los resultados vienen dados por
un valor numérico, es necesario elegir un punto límite
para separar positivos de negativos y esto plantea, con
frecuencia, bastantes dificultades18.
Utilizando esta técnica y trabajando con antígenos
proteicos para la determinación de anticuerpos de la
clase IgG, se obtienen sensibilidades entre 0,5-0,6 en
áreas con baja prevalencia de tuberculosis y de 0,7-0,8
en países de alta prevalencia'2'25. Estas diferencias de
sensibilidad están relacionadas probablemente con la
extensión y cronicidad de la enfermedad en el momento de realizar el diagnóstico26. Diversos autores
han coincidido en señalar que la detección de anticuerpos de la clase IgM e IgA es mucho menos útil,
fundamentalmente por razones de baja sensibilidad27.
Por desgracia, la respuesta inmune humoral durante
las infecciones bacterianas determina un aumento del
título de anticuerpos frente a muy diversos determinantes antigénicos del organismo responsable. Los anticuerpos variarán en cuanto a especificidad desde los
que son específicos de especie bacteriana hasta los que
son compartidos con bacterias totalmente distintas.
Además, la respuesta de cada individuo frente a los
diferentes componentes antigénicos del microorganismo puede ser variable debido a factores tales como el
control genético, la cantidad del antígeno y, fundamentalmente las infecciones previas por microorganismos del medio ambiente.
Como ya hemos señalado en otro lugar, el diagnóstico serológico de las enfermedades micobacterianas,
y de la tuberculosis de forma particular, la especificidad
es de extraordinaria importancia. La estructura antigénica de M. tuberculosis es enormemente compleja17'27
y la mayoría de reacciones inespecíficas a los antígenos micobacterianos se debe a que estos microorganismos contienen antígenos comunes a otras especies y
géneros bacterianos. El hombre y los animales tienen
contactos repetidos con micobacterias ambientales, y
es más que probable que de estos resulten respuestas
inmunológicas a diferentes determinantes antigénicos
y niveles bajos de anticuerpos frente a los mismos. Si
se quiere desarrollar una prueba serológica que sea
realmente útil en el diagnóstico de rutina de la tuberculosis, en el sentido que se ha señalado anteriormente, debe conseguirse que las preparaciones antigénicas utilizadas sean especie-específicas y lo más
purificadas posible; es decir, que estas no contengan o
no permitan el reconocimiento de epitopos compartidos por microorganismos ambientales.
En serología de tuberculosis se han utilizado múltiples tipos de preparaciones antigénicas, desde extractos celulares complejos hasta reactivos altamente purificados. Los antígenos que mejor se conocen y con
los que más se ha trabajado en los últimos años son
los de naturaleza proteica. Una observación interesan62
V. AUSINA Y M. LUQUÍN-DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS POR SEROLOGÍA: SITUACIÓN ACTUAL
Y PERSPECTIVAS FUTURAS
te es que la especificidad de los mismos parece estar
asociada a proteínas de bajo peso molecular, estables
al calor y de elevada movilidad electroforética. Estas
pequeñas proteínas están presentes en los preparados
de PPD y como han sugerido Moulton et al28 y Nagai
et al29 pueden ser responsables de la especificidad en
las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.
Varios autores han logrado purificar proteínas específicas de M. tuberculosis, la mayoría de ellas con actividad tuberculínica30'34. Recientemente se ha podido
determinar la secuencia de aminoácidos de alguna de
ellas35'36, e incluso se han obtenido de forma sintética37. La mayoría de estas investigaciones han estado
orientadas a la obtención de proteínas purificadas
para pruebas cutáneas que pudieran reemplazar al
PPD y la utilidad potencial de muchos de estos antígenos en pruebas serológicas no ha sido estudiada o esta
no ha sido tan satisfactoria como se esperaba19.
Los antígenos proteicos más evaluados como reactivos en pruebas serológicas son los antígenos 5 y 6,
purificados por cromatografía de afinidad en un proceso extraordinariamente laborioso por el grupo de
Daniel et al38. La utilización de estos antígenos en
técnicas de ELISA ha proporcionado resultados francamente interesantes en formas de tuberculosis extrapulmonar39'40 y en el diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar en áreas de alta prevalencia de enfermedad
tuberculosa25'41'42. Así, en Argentina, Ballestrino et al25
utilizando antígeno 5 consiguieron sensibilidades de
0,64 y especificidades de 1,0, trabajando con diluciones de suero de 1:80. Sin embargo, no se han logrado
resultados óptimos que permitan utilizarlos, como sería deseable, en zonas de baja prevalencia de tuberculosis en pruebas serológicas de escrining o en pacientes con lesiones pulmonares mínimas18'42. Este hecho,
unido a la laboriosidad de su obtención, ha sido absolutamente determinante de que no se decidiera su
obtención a gran escala con fines de comercialización.
En poblaciones con prevalencia similar, utilizando la
misma técnica y PPD como antígeno, la sensibilidad
obtenida oscila alrededor de 0,72 y la especificidad no
es nunca superior a 0,84 en grandes series12'18'19. Esta
baja sensibilidad del PPD suele proporcionar, en determinados grupos de población; valores predictivos
muy desfavorables.
Los antígenos de naturaleza polisacárida y lipídica
de la pared celular de M. tuberculosis también han
sido muy investigados en los últimos años. Los primeros (arabinogalactanos y arabinomananos) están presentes también en las tuberculinas OT y PPD y aunque son capaces de inducir una respuesta inmune
humoral, su estructura química es común a muchos
actinomicetos aerobios, particularmente las cadenas
laterales de arabinosa del arabinomanano que son los
mayores determinantes antigénicos. Esto comporta
problemas de especificidad y limita su utilidad en el
diagnóstico serológico12'18.
Reggiardo et al43'45 utilizando tres antígenos glicolipídicos diferentes, en técnicas serológicas de hemaglutinación pasiva y ELISA, lograron discriminar aceptablemente los individuos infectados de los grupos de
es
control. Pero ha sido realmente durante los últimos
cinco años cuando se ha trabajado activamente en la
caracterización y purificación de antígenos lipidíeos
especie-específicos en M. leprae, M. Kansasii y M.
tuberculosis*^9. Estos antígenos están situados en la
superficie celular y son muy inmunógenos47; estructuralmente poseen una parte lipídica que está unida por
un residuo fenólico a un trisacárido46. De la cepa
Canetti de M. tuberculosis se han extraído seis fracciones glicolipídicas diferentes; dos de estas son glicolipídicos fenólicos50. El componente mayoritario es un
triglicosil-fenotiocerol-dimicocerosato (PGL-Tbl) y
el segundo un monoglicosil-diacil-fenotiocerol, idéntico al micósido B de M. bovis. Al igual que ha sucedido
en el caso de la lepra46'47, trabajando con PGL-Tbl en
técnica de ELISA para detección de anticuerpos de la
clase IgG, se han obtenido resultados preliminares de
extraordinaria sensibilidad y especificidad50'52. Es necesario aún confirmar estos resultados en series con
grupos de control amplios y bien seleccionados, así
como también en poblaciones con alta y baja prevalencia de tuberculosis. Igualmente es necesario evaluar comparativamente otros antígenos lipidíeos, tales
como los sulfolípidos I y IV, que han sido purificados
y han empezado a utilizarse recientemente como antígenos en el diagnóstico de esta enfermedad.
Evaluación crítica de las pruebas comercializadas
Recientemente se ha comercializado un ELISA (Anda-tb, Anda Biologicals, Strasbourg, Francia) para detectar en suero anticuerpos antimicobacterias de la
clase IgG53. En esta prueba se utiliza el denominado
antígeno A60, que representa el componente termoestable más importante de la tuberculina vieja de Koch
(OT) y del derivado proteico purificado (PPD). Está
localizado en el citoplasma y la membrana celular y es
de naturaleza lipopolisacárida y lipoprotéica53. Ha
sido purificado por cromatografía de afinidad y es
fácilmente extraible a gran escala, lo que sin duda ha
facilitado su explotación a nivel industrial. Se trata de
un antígeno común a diferentes especies del género
Mycobacterium. El análisis crítico de los primeros
resultados obtenidos54'55 con la utilización de este antígeno no pueden considerarse excesivamente optimistas. Incluso con niveles de especificidad algo superiores a los que suelen obtenerse con la utilización de
antígenos crudos y PPD, los niveles de sensibilidad y
valores predictivos de la prueba no permiten recomendarla con niveles de seguridad diagnóstica aceptables en las formas de tuberculosis más difíciles de
diagnosticar por otros métodos, ni tampoco como
técnica de escrining en la población general, especialmente en áreas de baja prevalencia. Limitaciones estas que son también comunes, como ya ha sido señalado, a otros antígenos de naturaleza proteica.
Consideraciones finales. Resumen y conclusiones
Diversos factores han contribuido a que en los últimos años se haya avanzado extraordinariamente en el
diagnóstico serológico de la tuberculosis. Lo que pare169
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
cía muy difícil de conseguir hace tan solo una década,
es un objetivo realmente alcanzable a corto plazo.
Una prueba serológica que tenga que asumir de forma
positiva las deficiencias de las técnicas de diagnóstico
tradicionales y ser aceptada universalmente debe permitir diagnosticar la tuberculosis de reactivación en
sus fases iniciales, las tuberculosis pulmonares con
baciloscopia negativa, las formas de tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis infantil. Dado que la
tuberculosis es una enfermedad que suele presentarse
precozmente en el curso del SIDA, es lógico suponer
que el diagnóstico serológico también puede ser útil
en estos enfermos.
De las múltiples técnicas evaluadas, el enzimoinmunoanálisis cumple los principales requisitos (sencillez, sensibilidad, reproductibilidad y bajo coste) exigibles a una prueba diagnóstica que tiene que utilizarse a gran escala, especialmente en países en vías de
desarrollo donde se concentra el mayor contingente de
enfermos tuberculosos.
Como se ha señalado repetidamente a lo largo de
esta exposición, en serología de tuberculosis la especificidad de la prueba es esencial para obtener buenos
valores predictivos y aquella depende del tipo de antígenos utilizados. Aunque los mejores resultados en
grandes series se han obtenido cuando se han utilizado antígenos proteicos purificados, hay diferencias
notables entre poblaciones con baja y alta prevalencia
de tuberculosis. En el primer caso, los resultados obtenidos no pueden considerarse óptimos. Este hecho,
unido a las dificultades técnicas de su obtención a
gran escala, han sido determinantes de la búsqueda de
antígenos alternativos. La única prueba comercializada hasta el momento actual (Anda-tbR), en la que se
utiliza un antígeno de naturaleza lipopolisacárida y
lipoproteica, no parece mejorar los resultados obtenidos utilizando antígenos proteicos purificados (antígenos 5 y 6). La purificación de antígenos lipidióos,
especialmente glicolípidos fenólicos especie-específicos (PGL-Tbl), ha supuesto un avance reciente muy
importante. En pruebas de ELISA utilizando estos
antígenos se han obtenido resultados francamente optimistas, aunque estos exigen confirmación en series
mucho más amplias en las que los grupos control
estén perfectamente definidos; estos deben incluir
inexcusablemente y como mínimo, vacunados con
BCG y tuberculín positivos sin enfermedad activa.
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171
NOTA CLÍNICA
LINFANGIOMIOMATOSIS: ACTUALIZACIÓN Y
PRESENTACIÓN DE UN NUEVO CASO
J.A. Caballero Jiménez, J.A. Domingo Morera, J.A. Carretero Gracia, A. Cay Diarte*, J.A. Giménez Mas* y
P. Val Adán
Unidad de Fisiología. Hospital General Royo Villanova.
•Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Miguel Servet.
Zaragoza.
La linfangiomiomatosis es una proliferación aberrante de
músculo liso atípico que afecta al sistema linfático y que se da
exclusivamente en mujeres, generalmente en edad fértil. Se
presenta un caso de una mujer de 32 años de edad con
expectoración hemoptoica cuyo único hallazgo radiológico fue
un patrón intersticial bilateral difuso. Se discuten sus características clínicas, radiológicas, funcionales y patológicas y se
revisan las posibilidades terapéuticas.
Arch Bronconeumol 1990, 26: 172-175.
Introducción
La linfangiomiomatosis (LAM) es una rara enfermedad de origen desconocido que afecta casi exclusivamente a mujeres, generalmente en edad fértil', caracterizada por una hiperplasia de músculo liso atípico de los pulmones, tórax y abdomen, cuya consecuencia más seria es la afectación pulmonar con una
supervivencia no superior a 10 años desde el comienzo de los síntomas2. Tiene ciertas similitudes con la
esclerosis tuberosa (ET), llegándose a discutir si la
LAM es una forma frustrada de la misma3.
Presentamos un caso de LAM, que es el número 5
(s.e.u.o.) de los publicados en España4'5 y siendo en
torno al centenar los de la literatura anglosajona.
Caso clínico
Mujer de 31 años de edad, fumadora de 30 cig/dia y bebedora de
48 g de etanol diarios con antecedentes de diabetes gestacional en su
único embarazo hace 5 años, catarros de vías altas de repetición y en
tratamiento anovulatorio desde hace 3 años. Cinco meses antes de
su ingreso hospitalario presentó hiporexia y pérdida de peso con
expectoración hemoptoica, radiografía de tórax con patrón intersticial micronodular bilateral, siendo el Mantoux no significativo y la
baciloscopia directa de esputo y el cultivo de Lowenstein negativos.
Pese a ello fue tratada con tuberculostáticos por sospecha de forma
miliar. Al no apreciar mejoría radiológica es remitida a nuestro centro.
Recibido el 27-11-89 y aceptado el 22-1-90.
172
Lymphagiomyomatosis: update and report
ofanew case
Lymphangiomyomatosis is an aberrant proliferation of atypical smooth muscle which involves the lymphatic system and
is exclusively found in témales, usually in fertile age. We
report a 32-year-old témale with bloodstained sputum in
whom the oniy radiológica! finding was a diffuse bilateral
interstitial pattern. The clinical, radiológica!, functional and
pathological features are discussed, and the therapeutic possibilities are reviewed.
A la exploración, crepitantes finos en ambas bases pulmonares.
ECG: ritmo sinual 74 pm., BIRDHH. Analítica sanguínea de rutina
normal excepto colesterol 294 mg/dl. Bioquímica y sedimento de
orina normales. Radiografía de tórax con patrón intersticial retículonodular bilateral de predominio en campos medios e inferiores, sin
pérdida aparente de volumen (fig. 1). En el estudio funcional respiratorio: FEV,: 79% pred, FEV,/FVC: 62,6%; MEF^..,^ pyo 40%
pred; ITGV: 144 % pred; RV: 136 % pred; TLC: 119 % pred; ITGV/
TLC: 68 %; RV/TLC: 33,7 %. DLco: 45,8 %; K^y 42,7 %. Gasometría arterial en reposo: p0¡: 61 mmHg, pCO¡: 33,5 mmHg, pH:
7,43%, CC»3H: 21,9 mmoVÍ y D(A-a)0¡: 43. La investigación de
BAAR y el cultivo de Lowenstein fueron negativos en esputo y
aspirado bronquial. La gammagrafía pulmonar con Tc99M no mostró anomalías de perfusión. Fibrobroncoscopia y biopsias transbronquiales sin datos de interés.
TAC torácica, abdominal y genital: Parénquima pulmonar con
múltiples áreas quisticas de pared fina y contenido aéreo de tamaño
no superior a 25-30 mm de diámetro, de predominio en campos
básales (fig. 2). En abdomen: gruesa adenopatía a nivel crural y masa
de adenopatias en cadena lumbar que desplaza psoas izquierdo y
llega a pelvis menor (fig. 3). Órganos abdominogenitales sin alteraciones significativas. Se realizó toracotomia mínima apreciando
múltiples vesículas subpleurales de pared fina y contenido aéreo de
unos 3-4 mm de diámetro. No se evidenciaron adenopatias biliares
ni mediastínicas. Se efectuó biopsia de língula: macroscópicamente,
pleura visceral violáceo-parduzca de aspecto normal con mínimas
áreas más amarillentas, parénquima de consistencia más aumentada.
Microscópicamente, pequeños nodulos intersticiales (fig. 4), en estricta relación con vasos sanguíneos y linfáticos, constituidos por
una proliferación de células fusiformes, con núcleos ovoideos y
dispuestas en patrón paralelo o en pequeñas empalizadas. Destrucción de septos alveolares, oclusión parcial o completa de vénulas con
hemorragia y macrófagos con hemosiderina (fig. 5). Vasos linfáticos
dilatados (fig. 6). Hallazgos compatibles con LAM pulmonar. Las
técnicas inmunohistoquimicas fueron positivas para la desmina,
66
J.A. CABALLERO JIMÉNEZ ET AL.-LINFANGIOMIOMATOSIS: ACTUALIZACIÓN Y PRESENTACIÓN DE UN NUEVO CASO
negativas para receptores de estrógenos y progesterona y débilmente
positivas para la vimentina, a pesar de lo cual se instauró tratamiento con acetato de medroxiprogesterona.
Discusión
La LAM, descrita por Enterline y Roberts en 19556
bajo el término de linfangiopericitoma adquirió su
nombre actual en 1966 cuando Cornog y Enterline
revisan 20 casos7. Silverstein et al, en 1974 clasifican
la LAM en base a 32 casos publicados según la afectación pulmonar y ganglionar mediastínica y/o retroperitoneal y su asociación con la ET. En su patogenia se
han barajado distintas teorías: rotura traumática del
conducto torácico9, proliferación neoplásica de linfangiopericitos6, malformación hamartomatosa7, hamartomas formados por estímulo hormonal10 e incluso ser
una forma frustrada de ET3.
La clínica de la enfermedad está asociada con la
localización y especialmente con la afectación pulmonar, siendo la disnea de mayor o menor grado el
síntoma más frecuente, siguiéndole la tos, el dolor
torácico y la hemoptisis". En nuestro caso, el signo
princeps fue la expectoración hemoptoica. Los tres
hallazgos radiológicos más comunes son: 1) Infiltrados intersticiales reticulonodulares finos distribuidos
uniformemente por ambos pulmones incluso con
áreas en panal. 2) Derrame pleural uni o bilateral, de
tipo quiloso y 3) Neumotorax espontáneos de repetición12. El derrame pleural, para algunos autores, constituye la forma de presentación más frecuente13; probablemente la ausencia del mismo en nuestra paciente
sea debida a un estadio evolutivo temprano, o bien a
una menor afectación del tejido linfático. Otra característica radiológica de la LAM es la presencia de un
patrón intersticial difuso sin pérdida de volumen (fig.
1) o con incluso insuflación pulmonar10, a diferencia
de otras enfermedades intersticiales difusas como la
tuberculosis (TBC) miliar, con la que haremos diagnóstico diferencial dada su frecuencia en nuestro me67
dio. La no respuesta al tratamiento con tuberculostáticos mantenidos durante más de 3 meses previos al
ingreso hospitalario hacía remota la posibilidad de
que se tratara de una TBC, al menos por Mycobacterium tuberculosis.
Mediante TAC de alta resolución, Rappaport et al' 4
describen la presencia en cuatro casos de LAM de
múltiples espacios aéreos quísticos con pared fina,
desde unos milímetros hasta 5 centímetros de diámetro, delimitados por parénquima normal con áreas
parcheadas de proliferación de músculo liso. Estas
imágenes permiten diferenciar la LAM de otras enfermedades con espacios aéreos quísticos, tales como
alveolitis fibrosante, neurofibromatosis y bronquiectasias, siendo más difícil diferenciarla del enfisema y
del granuloma eosinófilo. Además, la TAC revela la
posible afectación multisistémica (figs. 2 y 3) que
173
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
puede acompañar a esta enfermedad15 haciendo innecesarias exploraciones como la linfangiografía que,
además, conlleva cierto riesgo en pacientes con insuficiencia respiratoria16.
La afectación pulmonar intersticial bilateral difusa
de predominio basal y la presencia de adenopatías a
nivel crural y cadena lumbar encuadra el caso que
presentamos en el grupo I de Silverstein. La asociación con la ET3'17 se descartó por la ausencia de neoformaciones renales (angiomiolipomas), componente
hereditario y lesiones del SNC o dérmicas. Tampoco
se evidenció proceso expansivo genital que sugiriera
metastatización de un leiomioma benigno, entidad
que presenta rasgos similares a la LAMÍ8'19.
El patrón respiratorio en la LAM se caracteriza por
una obstrucción al flujo aéreo a pesar de la afectación
intersticial radiológica, obstrucción que según Sobonya puede deberse a la pérdida del soporte alveolar de
las pequeñas vías aéreas más que al crecimiento excesivo de músculo liso en éstas20. Así, los aumentos de
TLC, RV e ITGV objetivados en pletismografía y la
disminución de la DLCO sugieren la presencia de
enfisema; todo lo cual conlleva un deterioro gasométrico que en nuestro caso ya se evidenció en reposo.
La LAM, desde un punto de vista anatomopatológico, es una proliferación irregular de células de músculo liso que producen lesiones nodulares (fig. 4) pudiendo obstruir bronquiolos vénulas y linfáticos2-".
La obstrucción bronquiolar da lugar a rotura de septos
alveolares con atrapamiento de aire intratorácico
(RV/TLC e ITGV/TLC elevados) y formación de
quistes aéreos (fig. 2) causantes de neumotorax repetidos. La obstrucción de vénulas ocasiona hemorragia
intraalveolar con fagocitación de hemosiderina por
los macró fagos (fig. 5) y por ello, como en esta paciente, expectoración hemoptoica. La proliferación de tejido muscular liso dilata los linfáticos (fig. 6) causando con el tiempo quilotórax, aunque en su patogenia
se involucran distintos mecanismos8.
El pronóstico de la LAM depende de: 1) localización del proceso, 2) edad de presentación y 3) respuesta a la terapéutica. Los pacientes con lesión pulmonar
174
progresan hacia la insuficiencia respiratoria (IR) en
un plazo medio de 10 años desde el inicio de los
síntomas2'. La sucesión de quilotórax conduce a la IR
y a la desnutrición por las toracocentesis repetidas,
necesitando incluso nutrición parenteral total22. Bhattacharyya y Balogh describen un caso de LAM retroperitoneal23 con 36 años de supervivencia en una
paciente de 89 años. Las bajas tasas estrogénicas propias de la postmenopausia y la larga evolución apoyan
la teoría hormonal en el curso de esta enfermedad.
Por otra parte, la LAM puede exacerbarse por elevación de los niveles estrogénicos, bien sea de forma
exógena en el tratamiento de la osteoporosis24 o anovulatorio2, bien endógena durante el embarazo8. Hechos éstos dos últimos presentes en los antecedentes
del caso que nos ocupa.
El tratamiento de las complicaciones de la LAM ha
evolucionado desde la ligadura del conducto torácico
para evitar quilotórax recidivantes25, hasta la actual
pleurodesis química23. Para modular el influjo estrogénico se ha sugerido la ooforectomía26'27 y la terapia
hormonal con antiestrógenos28 o progestágenos10 sien68
J.A. CABALLERO JIMÉNEZ ET AL.-LINFANGIOMIOMATOSIS: ACTUALIZACIÓN Y PRESENTACIÓN DE UN NUEVO CASÓ
do su eficacia probablemente mayor en estadios precoces de la enfermedad, sobre todo de la afectación
pulmonar. En diversos estudios se han demostrado
receptores para progesterona y/o estrógenos29'30 en tejido pulmonar de pacientes con LAM. Su relación con
el éxito o fracaso del tratamiento hormonal es controvertida31'32 ya que su presencia no implica que sean
funcionantes33. Los casos terminales con IR crónica
rebelde al tratamiento medicamentoso merecen ser
valorados para técnicas de trasplante34.
En resumen, la LAM es una enfermedad que entra
en el diagnóstico diferencial de los derrames quilosos
y neumotorax recurrentes en mujeres en edad fértil.
Pensamos que es importante sospecharla también en
pacientes jóvenes con disnea progresiva y/o expectoración hemoptoica junto con patrón retículo-nodular
bilateral sin pérdida aparente de volumen en la radiografía de tórax y acompañados funcionalmente de una
obstrucción al flujo aéreo, descenso de la DLCO e
hipoxemia. Con estos datos, el diagnóstico se confirmará por la TAC y/o la biopsia pulmonar, exploraciones que no hay que demorar para iniciar un tratamiento precoz pese a sus escasas posibilidades de
éxito.
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175
CARTAS AL DIRECTOR
Pruebas de ejercicio y
rehabilitación pulmonar. Algunos
comentarios a R. Coll y J. Izquierdo.
Sr. Director: Quisiéramos hacer unas breves consideraciones a ciertos puntos incluidos en el apartado de "Pruebas de esfuerzo"
de la revisión de R. Coll y J. Izquierdo sobre
rehabilitación pulmonar'.
1. Proponen los autores la prueba de 6
min. marcha como método para monitorizar
los progresos obtenidos con el entrenamiento. En nuestra opinión, este test es útil en
sujetos con enfermedad muy avanzada, en
quienes permite recoger los posibles cambios, por ser éstos sólo proporcionalmente
importantes (pero no en resultados absolutos). Pero carecería de sensibilidad y precisión suficientes para valorar cuánto pueden
mejorar pacientes con la función pulmonar
menos afectada. Sólo seis minutos de caminar (aunque sea muy rápido), infravalorarían
posiblemente algunos importantes beneficios
referidos en la literatura2, a no ser (y esto
habría que demostrarlo) que, como ocurría
en el trabajo original con 12 min3, el recorrido se hiciera corriendo, circunstancia ésta
que incapacitaría, por problemas de procedimiento, su realización en la mayoría de los
casos.
2. Dicen R. Coll y J. Izquierdo que "la
práctica de una gasometría arterial después
de una prueba de esfuerzo no es útil, porque
aún en presencia de hipoxemia durante la
misma, la saturación de oxigeno puede normalizarse inmediatamente después de cesar
el mismo". Expuestas las cosas de este modo,
creemos pueden plantear problemas de interpretación. ¿Qué entienden los autores por
"inmediatamente después"? Está claro que
durante un ejercicio muscular de diferentes
intensidades, la gasometría de un paciente
puede variar (y no siempre empeorando)
cuando aumenta la carga4 y también es evidente que si la extracción de la sangre no
coincide aproximadamente con la detención
de la prueba, los resultados pueden modificarse5. Pero la gasometría arterial realizada
mediante una muestra obtenida a través de
un catéter arterial cuando el sujeto interrumpe el ejercicio es absolutamente válida y asi
lo admiten los comités de lectura de las revistas médicas. Además, cabe reseñar que en el
trabajo referido5, las medidas efectuadas
cuando la extracción se realizaba a 20 segundos después de la detención del ejercicio no
tenían diferencia significativa con las obtenidas en el momento de la interrupción.
Otra cosa bien distinta sería pronunciarse
sobre la utilidad clínica de la gasometría al
final de un ejercicio máximo en aquellos pacientes que no llevan a cabo, fuera del laboratorio de exploración funcional respiratoria,
ejercicios de esta intensidad.
3. A diferencia de R. Coll y J. Izquierdo,
creemos que el consumo máximo de oxígeno
(V0¡ max) sí puede ser una guía segura también en pacientes con broncopatías, siempre
que se realice de forma correcta. Aunque
algunos con enfermedad avanzada no alcan-
176
cen un V0¡ máx sustentado por los mismos
criterios exigidos a los sujetos normales6, el
consumo máximo que obtienen es "su consumo máximo"7'8, perfectamente reproductible
con protocolos de ejercicio idénticos a los
empleados en sujetos normales9.
Por otra parte, no todos los pacientes alegan disnea como motivo para detener el ejercicio. En un grupo de 26 broncópatas7, sólo
ocho alegaron este síntoma como causa para
interrumpir la ergometría. La mayoría de los
pacientes y el grupo control de sanos refirieron el dolor en las piernas como motivo principal de su detención, que coincidió con su
frecuencia cardíaca máxima (220-edad) y
acidosis metabólica10. Dado que parece existir una relación semejante entre V0¡ y lactato arterial en pacientes y sujetos normales"-12, la acidosis láctica, que es más severa
en los músculos que en la sangre durante el
ejercicio13, podría explicar esta causa de detención.
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13. Astrand PO, Rodahí K. Textbook of
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1970.
Derrame pleural benigno por
asbesto y mesotelioma maligno
Sr. Director: El derrame pleural benigno
por asbesto (DPBA) es una entidad poco frecuente que suele evolucionar a la resolución
completa y espontánea, generalmente en el
primer año'. No obstante, se han descrito
algunos pacientes que presentaron años después del diagnóstico del DPBA, un mesotelioma maligno (MM). La incidencia de esta
evolución se cifra en alrededor del 5 % de los
casos2. Hemos observado el desarrollo de un
MM en una paciente con derrame pleural
recidivante de larga evolución y el antecedente de exposición a asbesto.
Se trata de una mujer de 25 años remitida
a nuestro servicio por recidiva de derrame
pleural. Había ingresado en otro centro por
derrame pleural izquierdo cuyo estudio, que
incluyó citología y biopsia con aguja, fue
negativo. Al parecer se resolvió espontáneamente y a los nueves meses recidivó en el
mismo lugar por lo que decidieron iniciar
tratamiento tuberculostático que se completó
correctamente. Al persistir el derrame nos
fue remitida. La paciente no era fumadora ni
tenía antecedentes clínicos de interés. Vivía
en un edificio próximo a una fábrica que
utilizaba asbesto y ella había estado expuesta
a este mineral al manejar habitualmente ropa
de trabajo, muy polvorienta, de un familiar
empleado en aquella empresa. Los análisis
fueron normales y una nueva biopsia pleural
con aguja fue de hiperplasia mesotelial reactiva. El liquido era un exudado serofibrinoso
con CEA negativo y ADA de 7.80U/1. La
citología fue negativa para células malignas.
El derrame se resolvió con fisioterapia recidivando ipsilateralmente, por lo que se practicó una toracoscopia, obteniéndose varias
biopsias con resultado de hiperplasia mesotelial reactiva con fibrosis pleural focal. El derrame persistió, hasta cumplir los criterios de
DPBA: 1) exposición directa o indirecta al
asbesto; 2) presencia confirmada de derrame;
3) ausencia de otra causa que justifique el
derrame; y 4) ausencia de tumor maligno en
los tres años siguientes al diagnóstico2. Posteriormente se realizó una toracotomía observándose tumoraciones pleurales de distinto
tamaño y consistencia blanda, cuya biopsia
demostró la existencia de un MM epitelial.
La relación entre MM y DPBA no ha sido
todavía suficientemente aclarada. Los MM
pueden aparecer en pacientes con DPBA con
3 posibilidades: 1) que ambas alteraciones
ocurran sin relación; 2) que las fibras de
asbesto causen irritación mecánica y, eventualmente, mesotelioma, o 3) que el derrame
70
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 4, 1990
sea la primera manifestación del mesotelioma2. La posibilidad de que, en efecto, el
derrame sea la primera manifestación del
MM parece poco probable por varios motivos: la duración de los síntomas antes del
diagnóstico, en casos de MM es de pocos
meses3, la supervivencia del paciente suele
ser inferior a un año4 y en la serie de Chailleux et al5, ningún paciente sobrevive a los 4
años del diagnóstico.
El pronóstico del MM es infausto4-5 por lo
que algunos autores proponen la realización
de una toracotomía exploradora con pleurectomía en el caso de recidiva del derrame
pleural por asbesto6. Probablemente, antes
de adoptar esta actitud debería establecerse
la verdadera incidencia de MM en pacientes
con DPBA. Para ello es necesario indagar en
la exposición a este mineral de los pacientes
con derrame pleural "idiopático" y un largo
seguimiento de los mismos.
E. García Pachón, S. Hernández Flix* y J.
Rubio Gil
Servei d'Aparell Respiratori. Hospital de la Sta.
Creu i Sant Pau. Barcelona.
* Hospital de Sant Joan. Reus.
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INFORMACIÓN
I CURSO IBEROAMERICANO DE NEUMOLOGIA
Organizadores: R. Rodríguez-Roisin (UNIVERSITAT de BARCELONA) ESPAÑA
Cosió MG (Me GILL UNIVERSITY de MONTREAL) CANADÁ
Barcelona, España, Octubre 8-11, 1990.
50 Participantes (Canadá, Europa, Latinoamérica, USA).
AGUSTÍ AGN
ANCIC P
ARTIGAS A
BARBERA JA
BENITO S
BLANCH LL
CELLI BR
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(USA)
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MARTÍN ESCRIBANO P (ESPAÑA)
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RODENSTEIN D
RODRÍGUEZ-ROISIN R (ESPAÑA)
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Para información e inscripciones:
I CURSO IBEROAMERICANO DE NEUMOLOGIA
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Hospital Clínic
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Tel. 323 14 14, Ext. 2354 Conchi Gistau
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