1. Ingeniería

Capítulo
38
Colitis isquémica
Miguel A. Montoro1, A. Belén Sánchez-Puértolas2
1
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca.
2
Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge de Huesca.
INTRODUCCIÓN
La colitis isquémica (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%)
y aparece cuando el flujo sanguíneo del colon se ve lo suficientemente reducido como para amenazar la viabilidad del órgano. La oclusión o hipoperfusión
de un vaso de grueso calibre puede conducir a una necrosis transmural (gangrena), especialmente cuando la circulación colateral es pobre o deficiente. Por
el contrario, la oclusión (o hipoperfusión) de pequeños vasos provoca isquemia
intramural (no gangrenosa), de pronóstico más favorable. La tabla 1 muestra
los diferentes patrones de presentación de la CI, así como su incidencia y
mortalidad.
La mayoría de los casos de CI inciden en personas mayores de 60 años, con
antecedentes de hipertensión arterial (>70%). Aunque en la mayoría de los
casos no logra identificarse un factor precipitante, se aduce que los vasos
afectados por la arterioesclerosis responden exageradamente a los estímulos
vasoconstrictores, explicando fenómenos de isquemia no oclusiva. Las personas jóvenes afectadas por una CI suelen presentar una historia de vasculitis,
estados de hipercoagulabilidad congénita o adquirida, abuso de cocaína (un
potente vasoconstrictor) y/o consumo de una variedad de fármacos que incluyen estrógenos, serotoninérgicos (ej: alosetrón), sumatriptán y metanfetamina. Muchos pacientes ancianos con formas leves de enfermedad (colopatía
reversible o colitis transitoria) han tomado AINE (30%) o refieren un estreñimiento intenso en los días que preceden a la CI.
El pronóstico de la CI depende de diversos factores con una tasa global de
mortalidad del 10-12% (tabla 1). Más de 2/3 de los pacientes con CI presentan
un curso favorable. En tales casos, los síntomas suelen resolverse en 48-72
horas y el colon vuelve a la normalidad en 2-3 semanas. Aproximadamente
un 15-20% de los casos presentan un curso desfavorable definido por la necesidad de cirugía y/o mortalidad. Ello resulta más frecuente en las formas
gangrenosas (77,8 vs 25%; p<0,0001) y en aquellos con afectación aislada
del colon derecho (40,9 vs 10,3%; p<0,001). Los pacientes con EPOC, en hemodiálisis o aquellos que han sufrido una cirugía de reemplazamiento aórtico
también presentan un peor pronóstico.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1
1. La presentación clínica de la CI oscila desde formas leves que imitan el
curso de una gastroenteritis infecciosa, hasta formas graves con necrosis gangrenosa y peritonitis (tabla 1). El caso más típico es el de un paciente de más de
60 años, con factores de riesgo vascular (habitualmente hipertenso) que presenta dolor abdominal cólico de comienzo súbito e intensidad relevante, seguido de
urgencia por la defecación y diarrea sanguinolenta. Esta tríada clásica aparece
con mayor frecuencia en las formas leves (colopatía reversible o colitis transitoria). Los pacientes con formas gangrenosas y aquellos con afectación aislada del
colon derecho (AACD) refieren dolor abdominal como síntoma dominante y la
rectorragia no es tan común (30%). La aparición de fiebre, peritonitis, íleo, hipotensión y acidosis metabólica sugiere la presencia de infarto. Algunos pacientes
(<20%) desarrollan una colitis segmentaria de curso crónico (>2 semanas) con
síntomas que recuerdan a los de una enfermedad inflamatoria (EII) con diarrea
sanguinolenta y colopatía pierdeproteínas.
2. En ausencia de peritonitis debe realizarse una colonoscopia precoz (<48
horas), sin preparación y baja insuflación. Los hallazgos varían en dependencia
del estadío y severidad de la isquemia e incluyen típicos nódulos hemorrágicos
rojo-violáceos que reflejan el edema y hemorragia en la submucosa y diversos
grados de erosión y/o ulceración que afectan a un segmento del colon flanqueado por dos zonas indemnes. La aparición de una línea de eritema, erosión
o ulceración orientada a lo largo del eje longitudinal del colon (“colon singlestripe sign”) posee una alta sensibilidad para el diagnóstico (>75%) y además se
correlaciona con formas leves de enfermedad. La presencia de zonas de mucosa
grisáceo-negruzca o azulada sugieren gangrena.
3. El diagnóstico diferencial de la CI incluye colitis infecciosa (bacterias, parásitos y virus), la EII, colitis diverticular, colopatía por AINE, colitis actínica y
cáncer.
4. En presencia de peritonitis, la colonoscopia está contraindicada. En tales
casos, la TC-abdominal goza de una sensibilidad adecuada (tabla 2), proporciona información sobre la localización del segmento afectado por la isquemia y
excluye otras causas de abdomen agudo.
5. La angiografía tiene un papel limitado en la CI, dado que en el momento
en que aparecen los síntomas, el flujo sanguíneo del colon ya se ha restablecido.
Una excepción es cuando la presentación clínica no permite distinguir claramente el cuadro de una isquemia mesentérica aguda o cuando existe una AACD,
sugiriendo oclusión de la arteria mesentérica superior.
354
38 - Colitis isquémica
1
Sospecha de
colitis isquémica
Tabla 1
PERITONITIS
4
NO
SÍ
2
Tabla 2
Colonoscopia y biopsia
TC abdominal
Sospecha clínica de IMA1
Signos de necrosis
5
NO
SÍ
Angiografía2
SÍ
NO
[Suspender la
exploración]
Laparotomía
3
Determinar la localización y
extensión del segmento afectado
por la isquemia
Considerar otras entidades
en el diagnóstico
diferencial3
IMA: isquemia mesentérica aguda: interrupción del flujo vascular dependiente de la arteria mesentérica
superior (proporciona flujo al intestino delgado y al colon derecho).
Solo si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fallo renal.
3
Deben realizarse cultivos con el fin de identificar bacterias enteroinvasivas (incluyendo E. coli O157/H7),
así como huevos y parásitos (incluyendo Entamoeba histolytica) cuando la diarrea (con o sin sangre en las
heces) es un síntoma relevante.
1
2
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. El tratamiento debe de ser conservador cuando el paciente no muestra
signos de gangrena o perforación. Medidas iniciales incluyen: reposo intestinal,
hidratación i.v. y corrección de cualquier factor precipitante, incluyendo fármacos vasconstrictores y situaciones que conducen a un bajo gasto (ej: arritmias).
La nutrición parenteral se reserva para los enfermos en estado crítico y los respondedores lentos. Todos los pacientes que presentan una enfermedad moderada o grave deberían recibir antibióticos de amplio espectro de un modo
profiláctico para proporcionar protección empírica frente a la translocación bacteriana. Estas medidas deben completarse con una estrecha monitorización para
la detección precoz de cualquier deterioro clínico.
2. Los pacientes con hemorragia masiva, gangrena con perforación o colitis
fulminante universal deben ser intervenidos con urgencia. Otras indicaciones de
cirugía incluyen la presencia de sepsis persistente y refractaria al tratamiento
médico, signos sugestivos de infarto intestinal (ej: leucocitosis intensa, hipotensión o acidosis metabólica), diarrea sanguinolenta que se mantiene durante más
de 2 semanas, colopatía pierde-proteínas, evidencia de neumoperitoneo en las
pruebas de imagen o signos endoscópicos de gangrena.
3. Aunque las guías de práctica clínica recomiendan una colonoscopia en
2-3 semanas, se ha sugerido no llevar a cabo este procedimiento en los casos
clasificados como colopatía reversible o colitis transitoria ya que la gran mayoría
de estas formas cursan con restitutio ad integrum de las lesiones y la colonoscopia es un procedimiento incómodo para el paciente y no totalmente exento
de riesgo. Sin embargo, los casos de colitis ulcerativa segmentaria requieren un
seguimiento endoscópico (o por enema de bario) para determinar si curan, evolucionan a una colitis persistente o acaban formando una estenosis.
4. Los pacientes que se presentan con una colitis segmentaria con ulceración
pueden ser erróneamente catalogados de una EII. La colonoscopia puede ayudar
a diferenciar ambas entidades. La indemnidad rectal, la transición brusca entre
el segmento afectado por la isquemia y el resto del colon y la rápida resolución
de las lesiones son más sugestivas de isquemia. La presencia de fiebre recidivante, leucocitosis y septicemia sugieren una colitis segmentaria no curada, como
fuente de bacteriemia (translocación bacteriana). Tales casos son subsidiarios de
resección segmentaria.
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Tratamiento
1
Manejo inicial
Colitis
fulminante
Reposo intestinal
Hemorragia
masiva1
Descompresión mediante
sonda rectal si el colon
está muy distendido
Hidratación i.v.
Antibióticos de amplio
espectro
2
Laparotomía
Identificar y corregir
factores precipitantes:
[insuf. cardiaca, arritmias,
fármacos que causan
vasconstricción esplácnica
Deterioro clínico
[Fiebre, hipotensión,
signos de peritonitis,
íleo, leucocitosis,
acidosis metabólica…]
Mejoría clínica
3
Colonoscopia
en 2-3 semanas2
Restitutio ad integrum
de las lesiones
Signos
peritoneales
Gangrena
de la mucosa
en la
colonoscopia
2
Laparotomía
Fiebre recurrente
y sepsis, diarrea
persistente con
presencia de
sangre o colopatía
pierde-proteínas
(>2 semanas)
Colitis ulcerativa
segmentaria
La hemorragia masiva es un hecho infrecuente en la colitis isquémica, aunque puede ocurrir cuando la
ulceración es profunda, especialmente en formas gangrenosas.
Probablemente no sea necesaria en casos de colopatía reversible y colitis persistente, cuando el paciente
se mantiene asintomático.
1
2
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura 1. Hallazgos endoscópicos que sugieren isquemia en el colon: a) Nódulos
hemorrágicos; b) Erosiones y ulceraciones superficiales; c) Largas y extensas ulceraciones
que se extienden a lo largo del eje longitudinal del colon. d) Nódulos de coloración negroazulada sobre un fondo oscuro sugestivo de gangrena de la mucosa.
Errores comunes en la práctica clínica
1. El diagnóstico de la CI depende, en gran medida del índice de sospecha
clínica. En nuestro país, el índice de sospecha clínica en los Servicios de Urgencia hospitalaria es del 24%. De hecho, es muy común que la CI sea confundida
con otras condiciones clínicas como la gastroenteritis infecciosa. En otros casos
no llega a sospecharse o las exploraciones (ej: colonoscopia) se realizan demasiado tarde, cuando ya se ha producido restitutio ad íntegrum de las lesiones o
aparece un patrón de ulceración inespecífico.
2. Los pacientes que se presentan con un patrón de colitis ulcerativa seg-
mentaria a menudo son erróneamente diagnosticados de una EII. La administra-
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38 - Colitis isquémica
ción de corticoides en este contexto puede asociarse con una elevada incidencia
de perforación.
3. Alrededor del 20% de los pacientes con CI requieren cirugía. Generalmente
la cirugía implica una colostomía o una ileostomía. Es crucial comprobar la viabilidad de la mucosa en los márgenes de resección, ya que la superficie serosa
puede aparecer sorprendentemente bien perfundida. No respetar este principio
comporta una elevada tasa de complicaciones postoperatorias (fístulas, abscesos) y una elevada mortalidad.
Tabla 1. Patrones de presentación clínica de la colitis isquémica 1.
Patrón clínico
Definición y características
Frecuencia
Mortalidad
Colopatía
reversible
Hemorragia submucosa o intramural
y edema. Típicamente la hemorragia
subepitelial se reabsorbe dentro
de los tres primeros días o bien
el epitelio se ulcera pasando a un
patrón de colitis transitoria.
26,1%
0%
Colitis
transitoria
Erosión y/o ulceración. Los síntomas
asociados se resuelven dentro de las
2 primeras semanas, Pueden persistir
úlceras asintomáticas durante varios
meses hasta su resolución definitiva.
43,6%
3,3%
Colitis
isquémica
segmentaria
crónica
Un segmento aislado del colon
aparece ulcerado con síntomas que
se prolongan durante más de 2
semanas.
17,9%
4,6%
Colitis
gangrenosa
Signos de peritonismo en el examen
físico sugestivos de infarto. El
diagnóstico viene sugerido por la
presencia de íleo, fiebre. hipotensión
y acidosis metabólica y se confirma
en la laparoscopia, laparotomía o en
la necropsia.
9,9%
30,5%
2,5%
70-100%
Colitis
fulminante
universal.
Comienzo súbito de un cuadro
de “colitis tóxica universal” con
signos de peritonitis rápidamente
progresiva. El diagnóstico es
confirmado por laparotomía o
necropsia.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de colitis isquémica por TC abdomen
(Balthazar EJ et al, 1991)
1. Engrosamiento segmentario de la pared del colon (>3 mm de diámetro con la
luz parcialmente distendida) y bordes festoneados causados por el edema de la
submucosa).
2. Realce de la mucosa concordante con un proceso agudo, contorno deshilachado y
pérdida de la haustración del colon con grados variables de espiculación (estrías)
pericólica o bien leve engrosamiento mural concéntrico y simétrico con atenuación
de la pared del colon que muestra un contorno bien definido con o sin mínima
estriación pericólica.
3. Otros hallazgos que pueden asociarse son:
• Presencia de anillos concéntricos (signo del doble halo o “target sign”).
• Presencia de liquido libre en la cavidad peritoneal en cantidad leve o moderada*.
• Presencia de fluído con densidad sugestiva de sangre (“high-attenuation fluid”)*
• Aire en las ramas intrahepáticas del árbol portal*.
* Estos hallazgos reflejan una mayor gravedad.
Bibilografía
1. Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, Sánchez Puértolas, Vera J, Bujanda L, et al. Clinical
patterns and outcomes of ischemic colitis. (CIE study). Scand J Gastroenterol; 2011:46:
236–46
2. Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and Clinical Outcomes in Ischemic Colitis: A Study of 313 Cases Supported by Histology. Am J
Gastroenterol 2010;105:2245-52.
3. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003;70:920-34.
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