1. Ingeniería

Obesidad y sus
comorbilidades
Jornada de la Asociación
Salvadoreña de Obesidad (ASOBE)
COLMED, 23 de agosto de 2014
Dra. Ada Luz Rivas Castillo
Nutriología Clínica y Medicina Interna
[email protected]
Definiendo Obesidad
š  Enfermedad crónica, multifactorial de elevada prevalencia
mundial
š  Fruto de la interacción del genotipo con el medio ambiente
š Incremento del porcentaje de grasa corporal
š >25% del peso total en varones,
š >30% del peso total en mujeres
š  Condiciona otros trastornos metabólicos
š  Se relaciona con otras enfermedades
š  Se asocia a problemas psicológicos y sociales
Criterios SEEDO para definir
la obesidad en grados según el IMC
Peso insuficiente:
• Normopeso:
< 18,5
18,5-24,9
• Sobrepeso grado I:
25-26,9
• Sobrepeso grado II:
27-29,9
• Obesidad grado I:
30-34,9
• Obesidad grado II:
35-39,9
• Obesidad grado III (mórbida):
40-49,9
• Obesidad grado IV (extrema):
> 50
PREVALENCIA
La prevalencia de la obesidad ha aumentado y continúa
incrementándose de forma alarmante aun en países de economía en
transición, adquiriendo proporciones epidémicas
La OMS calcula que en 2015 habrá
…2300 millones de adultos con sobrepeso.
Más de 700 millones con obesidad
Es considerada la epidemia del siglo XXI.
Nota descriptiva N°311
Organización Mundial de la Salud
Expectativa de vida
Relation between BMI and chronic diseases
among men and women
Type 2 diabetes
Cholelithiasis
Coronary heart disease
Women
6
Relative Risk
Hypertension
Men
5
4
3
2
1
0
<21 22 23
24 25 26
27 28 29
Body Mass Index (kg/m2)
Willett WC, et al. N Engl J Med. 1999;341:427–434.
30
<21 22 23
24 25 26
27 28 29
Body Mass Index (kg/m2)
30
Riesgos del exceso de grasa
Enfermedad coronaria
3,5 veces más riesgo
Accidente cerebrovascular
Hipertensión
3 veces más riesgo
Diabetes tipo 2
3 veces más riesgo
Enfermedad vascular
periférica
Dislipemia
3 veces más riesgo
Apnea del sueño
Alteraciones osteomusculares,
artritis, gota
Enfermedades asociadas
š Metabólicas: DM, Sind. Metabólico, Dislipidemia,
Hiperuricémia
š Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía
isquémica, TVP y TEP
š Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica
š Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discales.
š Genitourinarias: Microalbuminuria, SOP, Infertilidad,
incontinencia urinaria.
Enfermedades asociadas
š  Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis,
esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%),
RGE
š  Piel: Eczemas, intertrigo, micosis,
infecciones, lipodistrofia
š  Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal, prostata
š  Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja
autoestima, aislamiento.
š  Laborales: Bajo rendimiento laboral
Trastornos del
metabolismo de hidratos
de carbono
LA ALTERACION DE LA
TOLERANCIA A LA
GLUCOSA Y LA DIABETES 2
SE HA CONVERTIDO
ACTUALMENTE EN
PROBLEMAS SANITARIOS
CRITICOS EN NIÑOS CON
SOBREPESO
Definición
š La diabetes mellitus es un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizadas
por la hiperglucemia resultante de una
alteración en la acción, la secreción de la
insulina, o ambas.
š El estado hiperglucémico se asocia a largo
plazo con la disfunción y falla de varios
órganos: especialmente los ojos, el riñón,
el corazón, el sistema nervioso y las
arterias.
Diabetes-diagnóstico
1. HbA1c>6,5%. Realizada bajo método certificado por NGSP y
estandarizado por el método DCCT*
2. Glucosa en ayunas>126 mg/dl. Ayuno=no ingesta calórica las 8 hs
previas*
3. Glucemia 2hs post PTOG>200 mg/dl. Técnica descripta por la
OMS=carga de 75 g de glucosa anhidra en agua*
4. En pacientes con crisis hiperglucémicas o síntomas clásicos de
hiperglucemia, glucemia al azar >200 mg/dl
*En ausencia de hiperglucemia manifiesta, los criterios 1,2 y 3 deben
repetirse
Diabetes care, volume 33, supplement 1, january 2010
Cambio consenso ADA 1997-2010
HbA1c como marcador diagnóstico
š No requiere ayuno
š Mayor costo
š Estabilidad preanalitica
mayor
š Disponibilidad limitada en
distintas regiones
š Menor variabilidad día a
día durante enfermedad
o stress
š Correlación incompleta
entre HbA1c y promedio
de glucemias en cierta
etnias
Diabetes care, volume 33, supplement 1, january 2010
¿Qué población requiere rastreo de Diabetes?
š 
Paciente >45 años con sobrepeso u obesidad(IMC>25)y 1
o más de los siguientes factores de riesgo:
sedentarismo
familiar de primer grado con diabetes
pertenecer a grupo étnico de alto riesgo (afro-americano, latino,
nativo americano, etc)
mujer con hijo de más de 4 kg al nacer o antecedente de
diabetes gestacional
HTA
HDL<25 mg/dl y/o TAG>250 mg/dl
mujer con sme de ovario poli quístico
HbA1c > 5,7, GAA, IOG en estudios previos
Condiciones asociadas a insulinoresistencia (obesidad
severa, acantosis nigricans)
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
¿Qué población requiere rastreo de Diabetes?
š  En ausencia de los criterios previos , se debe realizar
en todo adulto mayor a 45 años
¿Con qué intervalo?
Cada 3 años como mínimo , considerando intervalos
menores de acuerdo a resulados iniciales y a mayor
riesgo
Sindrome Metabólico
š Asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de
diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad
cardiovascular
š Elemento importante en la epidemia actual de obesidad ,
diabetes y de enfermedad cardiovascular (ECV)
š Su diagnóstico nos permite encarar la prevención primaria
del múltiples alteraciones metabólicas y como fín ultimo
prevenir la ECV.
Definición
š  Conjunto de alteraciones metabólicas constituido por:
š  Obesidad de distribución central
š  Disminución del colesterol HDL
š  Elevación de los TAG
š  Aumento de la presión arterial (PA)
š  Hiperglucemia
Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1371-6
SÍNDROME METABÓLICO
OMS
ATP III
Diabetes tipo 2
Intolerancia a la glucosa
Glucemia en ayunas alterada
Glucemia normal con HOMA
alterado
Con 2 o más de los
siguientes criterios:
HTA: TA > 140 / 90 mmHg
y/o uso de tratamiento
antihipertensivo
Dislipemia aterogénica:
Tg: ≥ 150 mg/dl y/o col
HDL
< 35 mg/dl H y < 40 mg/
dl M
Obesidad: IMC ≥ 30 y/o C/
C
> 0,9 H y > 0,85 M
Microalbuminuria:
≥ 20 ug/minuto
3 o más de los siguientes
determinantes de riesgo:
Obesidad abdominal, con
circunferencia de
cintura:
M: > 88 cm H: > 102
cm
Triglicéridos: ≥ 150 mg/dl
Col HDL: H: < 40 mg/dl
M: < 50 mg/dl
TA: ≥ 130 / 85 mmHg
Glucemia ayunas:
≥ 110 mg/dl
Reporte OMS 1999.
IDF
Obesidad central:
Circunferencia de
cintura:
H: ≥ 94 cm
M: ≥ 80 cm
Más 2 o + de los
siguientes 4 criterios.
Triglicéridos: ≥ 150 mg/dl
o tratamiento
específico
Col HDL: H: < 40 mg/dl
M: < 50 mg/
dl
o tratamiento
específico
TA: ≥ 130 / 85 mmHg
o tratamiento
específico
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl o DBT
JAMA, 285: 2486-2497. Revtipo
Esp2Cardiol. 2005;58(12):1371-6
2001
Dislipidemia
Diagnóstico
š  Se debe investigar el perfil lipídico en:
š  Toda persona de 20 o más años.
š  O al menos en:
š  Todos los hombres entre 35 y 65 años, sin enfermedad cardiovascular.
š  Todas las mujeres entre 45 y 65 años, sin enfermedad cardiovascular.
š  Individuos jóvenes menores de 35 años, con 2 o más factores de riesgo
(HTA, Tabaquismo, Sedentarismo, Familiares de 1°grado con
coronariopatía).
š  Individuos con enfermedades que pueden afectar el metabolismo
lipídico.
š  En toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o
periférica.
ATP III
Perfil Lipídico Mínimo
š  El perfil lipídico se debe medir en ayunas de 9-12 hs.
š  Si la muestra no es en ayunas solo se puede medir el colesterol
total y col HDL.
š  Lo ideal es solicitar el perfil lipídico completo: Col tot, HDL, y
TAG.
š  Se necesitan al menos 2 valores sucesivos alterados del perfil
lipídico para confirmar el diagnóstico.
š  Se puede calcular la LDL :
š  Fórmula de Friedewald: col LDL= col total – (col HDL + Tg/5)
š  No se puede utilizar con niveles de TAG ≥ 400 mg/dl
ATP III
Estratificación de Riesgo
Determinar niveles de
Liporoteinas
Plasmáticas
•  Luego de 9-12 horas de ayuno.
•  LDL, HDL, Col Total. TAG
Identificar la presencia
de ECV o
equivalentes de ECV
•  Enfermedad Arterial coronaria: IAM, angina inestable o
anguina crónica estable.
•  Equivalentes de enfermedad Coronaria: enf. Vascular
periférica, enfermedad carotidea, DBT o aneurisma de
aorta abdominal.
Determinar presencia
de factores de Riesgo
mayores
•  Tabaquismo
•  TAS > 140 mmHg o TAD > 90 mmHg o tratamiento antihipertensivo.
•  Colesterol HDL menor a 40 mg/dl.
•  Historia familiar de EAC prematura (muerte súbita o IAM), Familiar de
1° grado hombre: menor de 55 años, Familiar de 1° grado mujer:
menor de 65 años
•  Edad: Hombre: mayor o igual a 45 años; Mujer: mayor o igual a 55
años
•  Colesterol HDL mayor a 60 mg/dl resta un factor de riesgo.
ATP III
Estratificación de Riesgo
Si el paciente presenta
dos o mas factores de
riesgo mayores sin ECV
ni equivalentes
•  Debemos calcular el riesgo de cardiovascular por las Tablas de
Framingham:
•  >20% es equivalente de ECV
•  10-20%
•  <10%
Determinar la categoría
de riesgo
•  Establecer el objetivo de LDL
•  Determinar la necesidad de iniciar cambios terapéuticos del estilo
de vidad
•  Determinar el nivel a partir del cual se necesitarán drogas.
Identificar la presencia de
Síndrome metabólico a
los tres meses de
iniciados los cambios del
estilo de vida.
•  Realizar el tratamiento de cada uno de los componentes del
síndrome metabólico.
•  Recordar que el descenso de peso de 5-10% mejora la
insulinoresistencia y por ende la dislipidemia.
ATP III
Objetivos de Colesterol LDL
Categoría de riesgo
Alto riesgo
EAC, equivalentes de
riesgo de EAC y riesgo a
10 años mayor de 20%
Moderadamente alto
riesgo
2 o más factores de
riesgo / riesgo a 10 años
entre 10 y 20%
Moderado riesgo
2 o más factores de
riesgo / riesgo a 10 años
menor de 10%
Bajo riesgo
0 – 1 factor de riesgo
Objetivo
c-LDL
(mg/dl)
Inicio de
cambios
terapéuticos
del estilo de
vida (mg/dl)
≥ 100
Terapia farmacológica
(mg/dl)
< 130
≥ 130
≥ 130
(entre 100 y 130: uso de
droga opcional)
< 130
≥ 130
≥ 160
< 160
≥ 160
≥ 190
(entre 160 y 189: uso de
droga opcional)
< 100
Objetivo
opcional: < 70
≥ 100
(< 100: uso de droga
opcional)
ATP III
Hiperuricemia
Hiperuricemia secundaria
Aumento
producción
Disminución
de la
excreción
•  Sobreingestión calórica de
purinas, fructosa y etanol
•  HTA
•  Ingestión salicilatos
•  Alcohol
•  Uso de diuréticos de asa
Aumento de la producción
Carne, consomé
de pollo, ternera,
mariscos,
almejas,
pescados,
anchoas,
espárragos,
coliflor,
champiñones
Vísceras, sesos,
corazón, riñones,
hígado, mollejas
Reduce
excreción en
200mg/día
Dieta restringida
Disminuye 1mg/
100ml
COMPLICACIONES
HIPERURICEMIA
NEFROLITIASIS
GOTA
Estimación del riesgo relativo de hipertensión arterial
(HTA) y enfermedad cardiovascular a partir del índice de
masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura en
comparación con sujetos normales
HTA
Arrizabalaga JJ, et al. Guía de práctica clínica para el manejo del
sobrepeso y la obesidad en personas adultas
Obesidad e HTA
š La presión arterial aumenta con el
grado de obesidad
š El riesgo de HTA es mayor con
obesidad abdominal
š Cada 10% de aumento del peso
aumenta la TA 6,5 mmHg
EL PERÍMETRO DE CINTURA ESTIMA LA GRASA
ABDOMINAL (MARCADOR INDEPENDIENTE DE RIESGO)
Evalua la cantidad de grasa abdominal
para estimar el riesgo de DIABETES
TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENF.
CARDIOVASCULAR
NIH
Riesgo
aumentado
Riesgo muy
aumentado
Hombres
> 95 cm.
> 102 c.
Mujeres
> 82 cm.
> 88 cm.
El perímetro de cintura se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca
Cuantificación de la masa grasa
Parámetros básicos:
• El índice de masa corporal (IMC)
• La circunferencia de cintura (CC)
¡SÓLO 2 MINUTOS!
Medida del peso y la talla (en
ropa ligera y descalzo)
~ 1 minuto
Medida del perímetro de la cintura
(preferiblemente sin camisa)
~ 1 minuto
Se considera circunferencia de cintura “de riesgo” la
que excede de:
• En el varón, 102 cm
• En la mujer, 88 cm
Disminución selectiva de grasa intraabdominal
La reducción de un 5-10% del peso implica una pérdida
sustancial de grasa visceral (~30%) y se asocia con la
mejoría del perfil de riesgo cardiovascular
Pataky Z. Int J Obes 1999; 23: S175
Neoplasias
5.4
6
5
3.6
4
1.7
1.5
1.3
3
2
1
Neoplasia
0
Endometrio
Vesícula
Colon y recto
Mama
Próstata
HIGADO GRASO: Definición
El hígado graso no
alcohólico (NAFLD)
representa un espectro de
entidades caracterizadas
por esteatosis hepática
predominantemente
macrovesicular
39
HIGADO GRASO: Epidemiología
Prevalencia:
Ø Hasta el 74% en obesos
Ø Obesidad: IMC > 30
Ø Inclusive con IMC < 30 pero con patrón
de obesidad central
Sexo:
Ø Mayor prevalencia en hombres
Ø Mayor incidencia en postmenopáusicas
Ø Menor incidencia en mujeres con TRH
40
HIGADO GRASO: Cuadro Clínico
v Frecuentemente es asintomático
v Es descubierto a raíz de una ecografía
v Elevaciones de las aminotransferasas
v Dolor abdominal leve a moderado en el
hipocondrio derecho
v Pequeño porcentaje de pacientes
presentan síntomas de insuficiencia
hepática.
41
HIGADO GRASO: Historia Natural
Esteatosis
Esteatohepatitis
Riesgo de progresión de
EHNA a cirrosis
15%
Ocurre la regresión
espontánea del la
EHGNA ?
Cirrosis
42
HIGADO GRASO: Historia Natural
Tiene el
Si usted
tiene:
IMC
> 25
50%
Y si tiene
higado
graso tiene
de
probabilida
des de
tener
hígado
graso
de
probabilidad
es de tener
Resistencia
a la Insulina
85%
Sindrome
Metabólico
• Diabetes
• Hipertensión
• Infarto cardíaco
• Infarto cerebral
• Cáncer
4
3
Síndrome de Ovarios
Poliquisticos
Enfermedades asociadas
š Metabólicas: DM, Sind. Metabolico, Dislipidemia,
Hiperuricémia
š Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía
isquémica, IVC, TVP y TEP
š Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica
š Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discales.
š Genitourinarias: Microalbuminuria, SOP, Infertilidad,
malformaciones fetales, incontinencia
Enfermedades asociadas
š Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis,
esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), HH,
RGE
š Piel: Eczemas, intertrigo, micosis,
infecciones, lipodistrofia
š Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal
š Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja
autoestima, aislamiento.
š Laborales: Bajo rendimiento laboral