1. Art and Diseño

Dirección General de Servicios Sociales
CONSEJERÍA DE ASUNTOS SOCIALES
SEGURIDAD SOCIAL
Comunidad de Madrid
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
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ANTES DE ESCRIBIR, LEA DETENIDAMENTE LOS APARTADOS DE LA SOLICITUD
ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYÚSCULAS
PRESENTE CON LA SOLICITUD TODOS LOS DOCUMENTOS NECESARIOS, CON ELLO EVITARA
RETRASOS INNECESARIOS
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1. DATOS IDENTIFICATIVOS
1.1. Datos del interesado
En este apartado se consignarán todos los datos personales del posible beneficiario.
En caso de extranjero es necesario tener el permiso de residencia en vigor, y se consignará el número de residente, NIE.
Si usted ostenta doble nacionalidad, indique las dos en el apartado correspondiente.
Si tiene seguridad social indique el número de afiliación y si es titular o beneficiario.
Indique las provincias y/o países.
1.2. Datos de el/la representante
Este apartado únicamente se rellenará cuando la solicitud se firme por persona distinta del interesado, que ostente la
condición de representante legal o guardador de hecho. No olvide aportar el documento “Declaración de guardador
de hecho” debidamente cumplimentado o sentencia de incapacitación si la posee.
1.3. Medio de notificación
Indique en este apartado si desea recibir la notificación por correo certificado o de modo telemático.
En caso de correo certificado si no complementa los datos de la dirección se entenderá que desea recibir la notificación
en el domicilio del representante (si tiene representante) o en el del posible beneficiario (si no tiene representante). En
caso de tener representante las notificaciones se dirigirán a nombre de éste.
2. OTROS DATOS DEL INTERESADO
2.1. Datos de Discapacidad o Enfermedad Crónica
Indique si la discapacidad del interesado es Física y/o Psíquica y/o Sensorial, y si ha sido calificado el grado de
discapacidad indique provincia y año de reconocimiento. Aportar fotocopia de la valoración si la posee.
2.2. Datos de residencia
Relacione los periodos y lugares de residencia en territorio nacional, consignando el mes y año de inicio y el mes y año de
finalización de residencia en cada localidad.
(*) Si el solicitante tiene nacionalidad de algún país de la Unión Europea, indique los períodos de residencia en dichos
países
2.3. Datos Económicos
En este apartado deberá consignar si recibe prestaciones, y si percibe o posee rentas o ingresos propios. En caso
afirmativo tenga en cuenta:
2.3.1 Si tiene solicitada otra prestación, indique clase de pensión, organismo o país
2.3.2 Si es beneficiario o causante de prestación por hijo a cargo, indique nombre y apellidos del perceptor, DNI, Cuantía
mensual y marque la entidad que la reconoce, INSS, ISFAS, MUFACE o MUGEJU
2.3.3 Si percibe o posee Rentas de trabajo o prestaciones y/o Rentas de capital:
Percibe o posee rentas de trabajo o prestaciones
Declare sus rentas de trabajo por cuenta propia o ajena, así como las pensiones o prestaciones periódicas
abonadas por cualquier Régimen público o privado de Previsión Social, indicando:
Concepto: La procedencia de las rentas: salario, trabajos por horas o similares, tipo de pensión o prestación.
Cuantía anual: La suma total anual bruta de cada concepto.
Empresa u organismo: El que lo abone.
Percibe o posee rentas de capital
En el supuesto de disponer de bienes muebles y/o inmuebles, consignará el concepto de los mismos, su valor real
y rendimientos efectivos (intereses, dividendos, alquileres, etc.) en cuantía anual.
Si estos bienes no le producen rendimientos, consigne su valor real. Para el caso de poseer inmuebles distintos de
la vivienda que habitualmente ocupa, deberá además adjuntar el recibo de abono del impuesto sobre Bienes
Inmuebles (antigua Contribución Territorial).
3. DATOS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA
Estos datos deberán cumplimentarse necesariamente siempre que el interesado conviva con alguna de las personas
reseñadas en el propio apartado, consignando claramente los datos personales y relación de parentesco o afinidad con el
interesado.
A efectos de la cumplimentación de los recursos económicos de cada uno de los integrantes de la unidad económica, se
deberán tener en cuenta las instrucciones contenidas en el apartado 2.3.
Modelo: 375FI1
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4. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Marque en las casillas correspondientes del formulario la documentación que acompaña con la solicitud. En caso de que no la
acompañe y siempre que sea posible (ver tabla siguiente) marque si autoriza a la Comunidad de Madrid a recabar los datos
relativos a los documentos seleccionados, eximiéndose de la necesidad de aportarlos, una vez verificada la disponibilidad e
idoneidad de los mismos, y quedando eximido de su presentación en las anualidades siguientes. Si no la acompaña para
todos los miembros de la Unidad Económica de Convivencia, acompañe el documento “Autorización para recabar datos”
(formulario 375F3). Este documento deberá estar debidamente cumplimentado y firmado por todos los miembros de la
Unidad Económica de Convivencia y por el interesado.
Tenga en cuenta que tanto del solicitante, como de todos los demás miembros de la Unidad Económica de Convivencia
mayores de 16 años, debe presentar la documentación que se detalla a continuación:
¿De quien debe aportarse?
Documentación a aportar
I
M
R
¿Es
posible?
Fotocopia de DNI o NIE en vigor (o NIF si representante)
Acreditación de la representación cuando la solicitud se suscriba por parte de
persona distinta al posible beneficiario, bien como su representante legal o bien
como su guardador de hecho.
Si existe representante legal (tutor) aportar resolución judicial.
En caso de guardador de hecho, cumplimentar documento.
- En ambos casos, los datos bancarios deberán ir a nombre del representante legal
Certificado de grado de discapacidad o
Incapacitación Judicial en grado absoluto
Informe de Vida Laboral de la Tesorería de la Seguridad Social
Acreditación de los miembros que componen la Unidad Económica de Convivencia:
padrón colectivo o certificado de convivencia.
En caso de residir en un centro, acompañe el Certificado del Director del Centro
indicando fecha de ingreso y permanencia en el mismo.
Autorización de los miembros de la Unidad Económica de Convivencia para que
se consulten sus datos referidos en este apartado en ficheros públicos para
acreditarlos
En caso de solicitante extranjero:
•
Certificado de la Dirección General de la Policía acreditando el período de
residencia legal en España
•
Certificado de la Embajada de su país de origen que acredite que no recibe
pensión en su país
Otros documentos que acrediten los datos declarados en esta solicitud referidos
tanto al solicitante como a cada persona de la Unidad Económica de Convivencia :
•
Certificación de los correspondientes padrones municipales que acrediten 5
años de residencia legal en España, de los cuales 2 serán consecutivos e
inmediatamente anteriores a la fecha de solicitud (padrón histórico)
•
Recursos económicos propios: declaración de la renta del año anterior y/o
certificados de empresa de rentas o ingresos del año anterior y fotocopia de las
nóminas de los meses del año en curso, si procede
•
Composición de la Unidad Económica de Convivencia (padrón colectivo)
•
Certificado actualizado de inscripción en el INEM, en el caso de parados, con
indicación de si percibe o no prestación por desempleo
•
Certificado del INSS que acredite la cuantía de la pensión del solicitante y
demás miembros de la unidad económica de convivencia o certificado negativo
SI
SI
SI
SI
En caso de separación o divorcio adjuntar la sentencia y el convenio regulador
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI (renta)
(*) I–Interesado, M–Miembros de la Unidad de Convivencia, R–Representante
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En caso de fallecimiento del solicitante, y al efecto de no incurrir en cobros indebidos, un representante de la
Comunidad de Herederos remitirá certificado de defunción y fotocopia del DNI a esta Dirección General.
Modelo: 375FI1
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5. DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSION
La agencia del Banco o Caja de Ahorros señalada debe estar ubicada en la misma provincia de residencia del interesado.
Asimismo, el titular de la libreta o cuenta debe ser el preceptor de la pensión. En caso de tener representante legal o
guardador de hecho, el titular de la cuenta debe ser éste.
6. OBSERVACIONES
Puede incluir en este campo las observaciones y comentarios que considere conveniente poner en conocimiento de esta
Dirección General.
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