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Análisis de la disfunción del
segmento lumbopélvico
Sebastián Ríos Meyer
Kinesiólogo
Introducción
• 70-85% de las personas en el mundo sufrirá en
algún momento de su vida LBP
• 2-5% de estos presentara CLBP
• 5 a 15% no responden al tratamiento y padecen
de incapacidad continuada.
• El origen del dolor todavía no esta claro
Andersson GB: Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999, 354 (9178), 581-585.
Craig Liebenson , “Manual de Rehabilitación de columna vertebral”.
Biering-Sorensen FA: Prospective study of low back pain in a general population. I. Ocurrence, recurrence and etiology. Scand. J. Rehabil. Med. 1983,15 (2),
71-79.
Muchas veces se cree que el LBP aparece de daños en el disco
intervertebral o las articulaciones cigapoafisiarias, ya sea
directamente a través de lesiones traumáticas o prolapso de
disco, o indirectamente a través de los procesos
degenerativos que transmiten patrones de carga
desfavorables para otras estructuras de la columna, por
ejemplo, los ligamentos, los tendones y de la musculatura de
apoyo, así como a la articulación sacroilíaca.
“Sensorimotor control of the spine”. Sten Holm, Aage Indahl, Moshe Solomonow. 2002.
¿Que es la estabilidad?
• La estabilidad es un estado que permanence sin cambios, siempre
en presencia de fuerzas que pueden cambiar normalmente este
estado o condición.
(Thomas, 1993)
• La estabilidad articular funcional se define como la capacidad de
poseer una adecuada estabilidad para realizar actividades
funcionales y es resultado de una interacción entre restricciones
mecánicas y dinámicas.
(Lephart et al., 2000).
Sub sistemas de Panjabi
• Panjabi propone 3 subsistemas (pasivo, activo y neural)
• Cuando sistema pasivo se encuentra defectuoso y no puede ser
compensado por sistema activo puede generarse inestabilidad vertebral.
Sistema Osteoligamentoso:
• Contribuye en un 20% a la estabilidad mecánica de la
columna.
Sistema Muscular:
• Contribuye en un 80% de la estabilidad en columna.
(Panjabi, 1998)
Inestabilidad vertebral
Modelo de subsistemas/ transducción
neural
• “Inestabilidad clínica” es una perdida de mantención de patrones de
movimiento sin dolor, déficit neurológico ni deformaciones
• “Inestabilidad mecánica” es la perdida de control motor de un segmento
mas allá del rango fisiológico
•
“Déficits propioceptivos provenientes de mecanoreceptores ubicados en
músculos o ligamentos defectuosos generan un retado en la protección
vertebral”
Inestabilidad vertebral
Zona neutra vertebral
• Panjabi redefine la inestabilidad como región de laxitud alrededor de
posición neutra “zona neutra”
“mayor silencio EMG y resistencia mínima al movimiento de un
segmento intervertebral”
• (Cholewicki y McGill) evidencian que columna es mas vulnerable a
inestabilidad en “zona neutra” a cargas de baja intensidad en presencia de
disfunción.
• El reclutamiento coordinado del sistema local y global aseguran
estabilidad espinal. Contracciones de 1-3% de su capacidad máxima son
suficientes para mantener una estabilidad espinal.
Inestabilidad vertebral
Modelo de estabilidad espinal
•
“Modelo de la bola”
dependiendo de la superficie su
estabilidad.
•
Si el aumento de esta es
mínimo se puede hablar de
hipermovilidad.
Si el aumento de esta es amplio
se puede hablar de
microinestabilidad vertebral.
•
Feedback
• Eventos sensoriales compensatorios asociados a una perdida
de balance imprevista.
• Es influenciado por inputs visuales, propioceptivos,
cinestesicos y vestibulares, los cuales son redistribuidos y
censados a nivel de SNC.
• Cuando perturbación es predecible, SNC corrige
anticipatoriamente gracias a experiencias censadas
anteriormente.
Aruin AS, Latash ML. Directional specificity of postural muscles in feed-forward postural reactions during fast voluntary arm movements.
Experimental Brain Research, 1995; 103, 323-332.
Feedforward
• Respuestas motoras programadas anticipatoriamente por el
SNC.
• Esta respuesta permite realizar ajustes posturales de
protección previo a la ejecución de un movimiento voluntario,
por ejemplo las extremidades (experiencia previa).
• La falta de feedforward conlleva a inestabilidad.
Aruin AS, Latash ML. Directional specificity of postural muscles in feed-forward postural reactions during fast voluntary arm movements.
Experimental Brain Research, 1995; 103, 323-332.
Control Sensoriomotriz
• “Todo componente de integración sensorial, motor y cortical, y el
procesamiento de estos componentes esta involucrado en el
mantenimiento del homeostasis durante movimientos
corporales” (Riemann y Lephart, 2002)
“The Sensorimotor System, Part I: The Physiologic Basis of Functional Joint Stability”. Bryan L. Riemann; Scott M. Lephart. 2002.
Las respuestas musculares reflejas son desencadenadas desde
disco intervertebral, capsulas articular, articulación
sacroiliaca y ligamento supraespinoso. Lo cual demuestra la
buena regulación lumbar ante perturbaciones externas.
Actividad neuromuscular lumbar
normal
“The relationship between EMG and change in thickness of transversus abdominis”. J.M. McMeeken a, I.D. Beith b, D.J. Newham b, P. Milligan c,
D.J. Critchley. 2004.
Importancia del control segmentario y
global lumbar
• Es fundamental la co-contracción TrA/MTF
para mantener la estabilidad y control de la
rotación axial vertebral.
• Adecuada interacción con músculos Oblicuo
interno y externo, Recto abdominal y
Paravertebrales.
Importancia del control del piso
pélvico
• El entrenamiento y coordinación de la
musculatura del piso pélvico y abdominal es
esencial (sinergistas)
• Importancia de coordinar diferenciadamente
actividad de TrA y músculos de piso pélvico
• Lo componen los músculos Pubocoxigeo,
Puborectal e Iliocoxigeo.
Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW.
2007. Neurourol Urodynam 26:377-85.
Importancia del balance medio en
cadera
• Retardo en la activación de glúteo medio y
glúteo mayor conlleva a una deficiente
estabilidad segmentaria.
• Importancia de sobreactividad de Psoas, TFL
y Piriforme.
• Posibles repercusiones a nivel toraco-lumbar
y de MMII.
Rol de FTL
Encargada de coordinar y sensar la
tensión producida por la musculatura de
tronco.
Se subdivide en tres:
• Capa fascial anterior (CFA)
• Capa fascial media (CFM)
• Capa fascial posterior (CFP)
• En tensión, la CFM y CFP son las
encargadas de limitar el
movimiento segmentario
lumbar.
• CFM y CFP cumplen un rol
propioceptivo en la estabilidad
lumbar y proporcionan
retroalimentación propioceptiva.
• El déficit de la contracción de
TrA disminuirá influencia fascial
en “zona neutra” y predispondrá
a lesiones vertebrales.
• CFP estabiliza también
articulación sacroiliaca.
Hodges, Richardson, Physical Therapy 1997, 77, 132-144. ; Barker , Urquhart , Briggs , Spine 2004, 29 (2), 129-138.
Activación lumbar normal
• Activación secuencial de músculos durante el
patrón de movimiento específico.
Actividad lumbar normal
Dolor
Patrones
aberrantes
Disfunción
La presencia de disfunción en la columna lumbar
puede deberse a mucho factores, entre los más
comunes se encuentran:
•
•
•
•
- Eventos traumáticos
- Cargas repetitivas
- Malalineamientos posturales mantenidos en el tiempo
- Alteraciones congénitas y/o hereditarias
LBP
• Desorden mecánico asociado con características
progresivas de degeneración articular, esto depende
de dos factores; movimientos y posturas prolongadas
asociadas a una misma dirección. Estas continuas
adaptaciones conllevan a cambios en el movimiento
y las diferentes estructuras que lo componen.
(Sahrmann et al, 2002)
• La mayoría de las patologías lumbares son el resultado de la
acumulación de microtraumatismos provocados por
alteraciones en la alineación, en la estabilización, y en los
patrones de movimiento de la columna vertebral.
• Cuando se restablece el control neuromuscular y el
desbalance muscular lumbar y de la extremidad inferior, el
LBP debería disminuir o desaparecer.
“Diagnosis and treatment of movement impairment síndromes”
S. Sahrmann, 2002.
Influencia del dolor en el timing
neuromuscular
• Se produce un retardo en el timing de activación de
estabilizadores locales (TrA, Oblicuo int y MTF).
• Además, se produce una marcada asimetría en la coactivación de TrA.
• Estas afecciones no necesariamente serán resueltas ante la
ausencia de dolor.
Déficits en el control del movimiento
• Muchos autores han propuesto que movimiento
lumbopelvico repetido es un factor de desarrollo
de LBP.
(McGill et al, 1997; Adams et al, 2002; Sahrmann et al, 2002)
• Un temprano movimiento de tronco al realizar
movimiento de MMII ha sido asociado con LBP
durante tests clínicos de movimiento.
(Burnett et al, 2004; Roussel et al, 2009)
• Relación entre patrones de movimiento
lumbopelvico y síntomas de LBP durante la
rotación externa de cadera ha sido previamente
asociado.
• Temprano movimiento lumbopelvico durante la
rotación lateral de cadera es asociado con
aumento de los síntomas en gente con LBP.
(Gombatto et al, 2006; Scholtes and van Dillen, 2007)
• Posibles déficits propioceptivos detectados en
pacientes con LBP hacen mas difícil el
reconocimiento cinestésico de limitación del
movimiento lumbopelvico.
(O´Sullivan et al, 2003)
ROM y LBP
• ROM disminuido, Zona neutra aumentada
(alteradamente) (Inestabilidad)
La coordinación motora consistentemente cambia
en síndromes de dolor musculoesquelético
crónicos o recurrentes.
(Arendt-Nielsen et al., 1996; Hodges and Richardson, 1996)
El fracaso de tales cambios para resolverse
después de un episodio de dolor esta implicado
con la recurrencia de este y a la discapacidad
(Hodges and Moseley, 2003; Van Dieen et al., 2003).
Alteración del patrón de movimiento
Puede ser desencadenado por posturas prolongadas o movimientos
repetitivos
Mov. Repetitivos:
• Cambios en cinemática articular
• Cambios en flexibilidad segmentaria
• Se crean sitios de movimiento compensatorio
• Susceptividad en movimientos específicos
Posturas prolongadas:
• Cambios en el reclutamiento muscular
• Repercusiones en carga de peso articular y cambios degenerativos
• Afección de la realización del movimiento:
– Adaptaciones tisulares (Neuro-artro-musculo-esquelético)
– Maladaptaciones al mov (Osteo y artrocinematico)
• Se producen movimientos accesorios (Hipermovilidad e
hipomovilidad), lo cual conlleva a déficits en los patrones de
activación y coordinación neuromuscular, además de la
producción de fuerza específica.
• Restricciones estructurales y funcionales que llevan a la
recurrencia del dolor.
• Los abductores de cadera, Glúteo Medio y TFL, controlan
el alineamiento rotacional del miembro inferior y
mantienen la estabilidad pélvica en posición monopodal.
“The Pelvic Girdle. An approach to examination and treatment of the lumbo-pelvic-hip region”. Lee D et
al, 1999.
• Un patrón movimiento común de desbalance muscular de
Debilidad del Glúteo Medio y Aumento de Tensión de TFL en
LBP.
“Muscle and motor control in low back pain: Assessment and management. Physical Therapy
for the low back”. Jull G, Janda V. 1987
•
•
•
24 pacientes con LBP de entre 22-55 años. Estos debían tener una historia de
LBP de mas de 18 meses y por lo menos 1 episodio de dolor lumbar en los
últimos 6 meses.
Se realiza aplicación de perturbaciones con el paciente bípedo o con apoyo
unipodal sobre el suelo o una plataforma de 9 cms.
Se compara también con condiciones visuales optimas, poca luz y ojos
cerrados.
• La velocidad del COP se ve disminuido en LBP
• El rango de desplazamiento del COP se ve levemente afectado
en pctes con LBP, aun así evidenciando déficits de este.
• Las personas con LBP con los dos pies apoyados fueron
capaces de completar casi todas las tareas en comparación
con personas normales.
• En cambio en personas con LBP en apoyo unipodal vieron
levemente disminuidas sus capacidades.
• Estrategias de cadera son requeridas para ajustes
posturales en bases pequeñas o durante perturbaciones
en una superficie plana.
(Horak y Nashner, 1986)
• En pacientes con LBP, reducidas fuerzas
anteroposteriores pueden indicar una dificultad en la
producción de estrategias de cadera.
• Reducida utilización de la estrategia de cadera puede ser
debido a la reducción del movimiento en la columna
lumbar y cadera resultando un aumento en la actividad
de los músculos lumbopelvicos.
• Cuando el input visual no esta disponible la ejecución de la
estrategia de cadera y la mantención de la posición del COM
depende en gran medida de la posición lumbar. Cuando el
input propioceptivo de esta región se vuelve erróneo en LBP,
se evita la estrategia de cadera sobretodo cuando el input
visual también esta afectado.
• Evaluar el control del COP en sujetos sanos y LBP.
• 26 sujetos, 13 con LBP y 13 sanos.
• Se mide el tiempo que demora en estabilizarse post
perturbación de MMSS, el numero de ajustes posturales y el
desplazamiento del COP.
• En sujetos sanos,
posterior a la
aplicación de una
perturbación de
MMSS se observa
intensidad de
velocidad de COP y
la cantidad de veces
que este se desplaza
por la línea media
produciendo los
ajustes necesarios
para estabilizar.
• Numero de tiempo
en realizar una
estabilización
postural.
• Se observa mayor
tiempo en
estabilizar en
individuos con LBP
• Comparación del número de ajustes posturales antero – posteriores en
gente sana y LBP.
• Se observa mayor cantidad de veces del desplazamiento del COP por la
línea media, evidenciando mayor dificultad de reestablecer patrones
motores y de reequilibrio del sistema nervioso ante inputs inesperados.
Que consecuencias podría tener el
aumento de ROM del segmento
lumbopelvico???
Consecuencias a corto plazo:
• Aumenta rigidez muscular y articular
• Beneficios a corto plazo en sensación de dolor
Consecuencias a largo plazo:
•
•
•
•
•
Contribución a perdida de ZN
Excesivo ROM lumbopelvico (Flexibilidad relativa compensatoria)
Disminución de ROM coxofemoral (Rigidez relativa)
Afección de patrones musculares selectivos
Recurrencia de LBP
Cambios corticales post dolor
Cambios neuroquímicos
• Cambios en el perfil neuroquimico de la corteza prefrontal
dorsolat, corteza orbitofrontal y tálamo. (Grachev et al, 2000)
• Streptoscopia magnetica evidencia cambios en corteza
prefrontal, corteza cingulada ant y tálamo. (Siddall et al, 2006)
“Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice”. Benedict Martin Wanda et
al. Manual therapy 2011.
Cambios estructurales
• Disminución de materia gris en corteza prefrontal dorsolat,
porción ant del tálamo, corteza somatosensorial,
troncoencéfalo y corteza parietal posterior. (Apkarian et al, 2004)
Cambios funcionales
• Cambios en la actividad y respuesta
• Cambios en representación cortical
“Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice”. Benedict Martin Wanda et
al. Manual therapy 2011.
Afecciones corticales post LBP
El control postural involucra muchas
conexiones neurales ya sea de regiones
espinales como supraespinales.
(Deliagina et al., 2008)
Los ajustes posturales se reducen cuando la
corteza motora es inhibida por debajo del
umbral de estimulación magnética
(Hodges et al., 2003a)
Estimulación magnética trascraneana
(TMS) y LBP
Cambios corticales producidos por
dolor en TrA
Desplazamiento posterolateral de la representación
en la corteza del TrA en personas con LBP.
(Tsao et al, 2008)
Cambios corticales se ven acompañados con
retardo en la activación, dolor musculo esquelético
y desplazamiento de CoG en personas con LBP.
(Tsao et al, 2008)
Cz: Vertex
Musculatura profunda VS superficial
Representación cortical “In masse”
Representación de Multífido y Longuísimo
lumbar se “mezcla” a nivel cortical al ser
aplicada la SMT.
Perdida discreta de control selectivo en la
actividad muscular.
Además, se observa una perdida del mapeo
cortical
Co-activación TrA y MEP
• El potencial motor evocado (MEP) presenta
una disminución de TrA ipsi y contralateral,
además de mostrar una desincronización en la
co-activación del TrA
Disfunción del control motor
• Zona neutra deficiente (Inherente inestabilidad)
• Sobrecarga de articulaciones y estructuras
lumbopelvicas
• Disminución de CIMV y atrofia muscular
estabilizadora segmentaria
• Retardo de frecuencia de disparo de UM
• Cambios corticales en corteza M1 (post lat TrA)
• Feedback y Feedforward aberrantes ipsi-contralat
• Infiltración grasa muscular (MTF)
Importancia de restablecer un patrón
de movimiento adecuado
•
•
•
•
•
Integración en SNC de control adecuado
Activación selectiva neuromuscular
Activación sinérgica muscular
Disminuir la recurrencia de LBP
Restablecer parámetros funcionalmente
adecuados
• Producir cambios a nivel cortical (Químicos,
estructurales y funcionales).
Patrones de movimiento disfuncionales, malalineamientos
posturales y afecciones en la sensibilización neuro-dinámica
conllevan a desbalances de estabilizadores globales y
movilizadores
Por lo tanto…
es necesario restablecer nuevas estrategias motoras para
producir una reorganización en el patrón de activación
selectiva y secuencial de músculos estabilizadores y
movilizadores para evitar la recurrencia y reagudizaciones.
• Es fundamental el entendimiento del control
neuromuscular, la postura y sus incidencias en
las afecciones y el control dinámico para una
correcta rehabilitación integral y funcional en
nuestros pacientes.
Gracias