1. No category

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
AÑO 2014
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
RIESGO
DESCRIPCION
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CALIFICACION
PROBABILIDAD
Nombre del proceso
(factores internos o externos): son los
Clasificar como medios, las circunstancias y agentes
debilidades o generadores de riesgo (personas,
amenazadas materiales, comités, instalaciones y
entorno).
F. Interno
Falta de seguimiento a la gestión
del proceso (Autoevaluación de la
gestión )
e insuficiente
evaluación
de
la
gestión
institucional y del Sistema de
Control Interno.
(Evaluación
independiente)
F. Interno
Falta autocontrol por el líder del
proceso,
no
adherencia
a
lineamientos institucionales
F. Interno
Insuficientes
Evaluaciones
Independientes
y
Auditorías
Internas, en términos de cobertura
y calidad de las mismas.
F. Interno
Metodología no estandarizada
para Seguimiento y Evaluación de
la
gestión
institucional
(Indicadores).
F. Interno
No disponer de un Sistema de
Información
Integrado
para
monitorear
los
Procesos
Organizacionales.
F. Interno
Falta de compromiso de la alta
gerencia (Comité Coordinador de
Control Interno- Comité Directivo
o Comité Calidad) con el Sistema
de Gestion Integral de Calidad.
F. Interno
Falta empoderamiento del los
lideres de procesos con el
desarrollo y mantenimiento del
Sistema de Gestion Integral de
Calidad institucional en el el
mantenimiento y desarrollo del
SGIC en los diferentes procesos
institucionales
ESTRATEGICOS F. Interno
Falta de recursos para desarrollo
y mantenimiento del sistema de
gestión integral de calidad
F. Interno
Metodologías de planificación
institucional y seguimiento a la
gestión no estandarizadas o
socializadas
F. Interno
Desarticulación
de
la
administración del riesgo con el
Direccionamiento estratégico (La
identificación de riesgos no se
tiene en cuenta en la planificación
institucional)
F. Interno
No existe un mecanismo para la
medición del cumplimiento de la
estrategia institucional.
F. Interno
Falta de control y seguimiento a la
gestión
institucional
y
por
procesos
Posibilidad de que suceda
algún evento que tendrá un
Se refiere a las características
impacto sobre los objetivos
Consecutivo de
generales o las formas en que
institucionales
o
del
Clasificacion del riesgo
riegos
se observa o manifiesta el
proceso. Se expresa en
riesgo identificado.
términos de probabilidad o
impacto.
IMPACTO
Constituyen
las
consecuencias
de
la
ocurrencia del riesgo sobre los
objetivos de la entidad.
Generalmente se da sobre las
personas
o
los
bienes
materiales
o
inmateriales
(daños físicos y fallecimientos,
sanciones,
perdidas
económicas, de información,
de bienes, de imagen, de
credibilidad
y
confianza,
interrupción del servicio y
daño ambiental.
EVALUACION
CONTROLES
EXISTENTES
OPCIONES DE
MANEJO
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
1
Correctiva
0
0
Autoevaluación del
Control (MECI)
Preventivo
0
0
Correctiva
2
0
Al no medir la Gestión
Institucional
adecuadamente, no se
materializa el control sobre
los resultados de la
operación de cada uno de
los
Procesos
Organizacionales,
impidiendo
el
Mejoramiento
Continuo
Permanente
en
la
Institución.
No se realiza seguimiento
CRONOGRAMA
INDICADOR DE LA ACCION
Preventivo
0
1
Preventivo
0
2
Preventivo
0
0
Preventivo
0
2
Fortalecer el seguimiento al PAMEC (Acreditación)
Gestión de Calidad
Diciembre año 2014
Autoevaluación de
la Atención
(Paciente Trazador)
Probable (4)
No cumplimiento de la
misión,
objetivos
estratégicos,
planes y
programas.
Uso Ineficiente de los
recursos
No
desarrollo
institucional para el logro
de la visión.
Perdida
de
competitividad
Desconocimiento
Real
del
Estado
de
los
Procesos
Organizacionales.
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Gestión de ejecución del Plan de
Desarrollo
Plan de Desarrollo
con
objetivos
estratégicos
con
enfoque
en
Acreditación
Estratégicos
ACCIONES
Zona de
Ubicación del
Riesgo
Opciones
de
Resultado obtenido respuesta ante los
Son
las
fechas
en la matriz de riesgos tendientes
Es la aplicación concreta de las opciones de manejo del riesgo Son las dependencias o áreas establecidas
para Se consignan los indicadores diseñados
calificación,
a evitar, reducir,
que entrarán a prevenir o a reducir el riesgo y harán parte del encargadas de adelantar las implementar las acciones para evaluar el desarrollo de las
evaluación
y dispersar
o
plan de manejo del riesgo
acciones propuestas.
por parte del grupo de acciones implementadas
respuesta a los transferir el riesgo;
trabajo.
riesgos
o asumir el riesgo
residual
Auditorías Internas
Autoevaluación
Frente
a
Estándares
de
Acreditación
No
lograr
el
Mejoramiento
Continuo
de
la
Calidad
de
la
Atención en Salud
IMPACTO
Resultado
Especificar cuál es el
obtenido en la
control que la entidad
matriz
de
tiene
implementado
calificación,
para
combatir,
evaluación
y
minimizar o prevenir el
respuesta a los
riesgo.
riesgos
Perdidas
de
competitividad
y
credibilidad en el sector
salud.
No
satisfacción
del
usuario
No lograr la acreditación
y perder condición de
Hospital Universitario.
No logro de los objetivos
institucionales.
No
desarrollo
institucional
Eventos adversos
La institución no logra el
mejoramiento continuo de
la calidad al no articular la
gestión del riesgo, las
actividades
de
autoevaluación,
el
seguimiento a indicadores
como elementos para la
planificación institucional y
no se implementan y hace
seguimiento
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
Mayor (4)
Fortalecer el Seguimiento a los Indicadores
E: Zona de
riesgo Extrema
Probable (4)
Metodologías
de
análisis y solución
de problemas
Administración
Riesgos
de
Correctiva
0
1
Preventivo
0
0
Catastrófico (5)
E: Zona de
riesgo Extrema
Directivos
Diciembre año 2014
Efectividad de auditoría para el
Mejoramiento Continuo
Reducir el
riesgo
Seguimiento al Plan de Desarrollo 2012- 2015 y Oficina
Asesora
planes de acción por procesos.
Planeación
de
Diciembre año 2014
Resultado de la Autoevaluación
(Estándares de Acreditación)
Seguimiento a Planes de Mejoramiento
Oficina de Control Interno Diciembre año 2014
Atención en Salud
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
F. Interno
Fallas en el análisis de la
informacion para la toma de
decisiones
F. Interno
No evaluación sistemática del
Sistema de Gestión Integral de
Calidad.
(Autoevaluaciones,
Auditorías Internas, Seguimiento
a indicadores)
F. Interno
No definición e implementación
de acciones correctivas y
de
mejoramiento para los hallazgos
de Auditorías y seguimiento a
indicadores.
F. Interno
Falta de seguimiento a los planes
de mejoramiento institucional
F. Interno
No gestionar los hallazgos de
incumplimiento de Sistema Único
de Habilitación
F. Interno
ESTRATEGICOS
No verificar el mantenimiento de
las condiciones del Sistema Único
de Habilitación
RIESGO
Al no medir la Gestión
Institucional
adecuadamente,
2. IDENTIFICACIONno
DEL se
RIESGO
materializa el control sobre
los resultados de la
operación de cada uno de
los
Procesos
Organizacionales,
impidiendo
el
CLASE DE
DESCRIPCION
Mejoramiento
Continuo
RIESGO
Permanente
en
la
Institución.
No se realiza seguimiento
No cumplimiento de la
misión,
objetivos
estratégicos,
planes y
programas.
Uso Ineficiente de los
3. ANALISIS DEL RIESGO
recursos
No
desarrollo
institucional para el logro
de la visión.
Perdida
de
CALIFICACION
EVALUACION
EFECTOS
competitividad
(CONSECUENCIAS)
Desconocimiento
Real
del
Estado
de
los
Zona de
Procesos
PROBABILIDAD
IMPACTO
Ubicación_Rie
Organizacionales.
sgo Inherente
4. VALORACION DEL RIESGO
OPCIONES DE
MANEJO
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
Autoevaluación al
Sistema Único de
Habilitación
2
Incumplimiento
los requisitos
Sistema Único
Habilitación
Se presenta cuando la
institución no asegura el
cumplimiento de cada uno
de los requisitos
del
en
Sistema
Único
de
del
Habilitación para cada
de
servicio
habilitado,
afectando la seguridad de
la atencion y exponiendo a
la institución a sanciones y
cierre de servicios.
Estratégico
Eventos
adversos
e
incidentes.
Sanciones por entes de
control.
Cierre de servicios.
Imagen corporativa.
Posible (3)
Catastrófico (5)
0
0
Metodología
estandarizada
de
Reporte
de
Novedades
ESP/DG/HUV/002
Preventivo
0
2
Autoevaluación del
manteniendo
de
E: Zona de condiciones
riesgo Extrema habilitación
Preventivo
No adherencia al reporte
novedades
de
acuerdo
estandarización en el HUV
de
a
F. Interno
No adherencia a política
y
procedimientos de comunicación
Publica
Política
comunicación
F. Interno
Falta de políticas de comunicación
Asignación de un
funcionario
líder
para
la
Comunicación
Publica
F. Interno
Desconocimiento o conocimiento
parcial
de
políticas
de
comunicación
Actividades
socialización
políticas
comunicación
de
de
de
F. Interno
Información desactualizada en
medios
de
comunicación,
desactualización de la pagina
web,
sobre
los
servicios
específicos que ofrece cada área,
portafolio de servicio.
Medios
comunicación
de
F. Externo
ACTOS MALINTENCIONADOS:
Hecho o acción realizada con la
intención de llegar a algo o a
alguien con mala fe o mala
intención.
F. Interno
Poca capacidad del sistema
(servidores)para
publicar
informacion en pagina WEB e
intranet.
F. Interno
Falta de actitud de servicio y
cultura de atencion al usuario
Oficina de Control Interno Diciembre año 2014
Fortalecer la adherencia en los procesos Misionales
en los Reportes de REPS (registro Especial de Procesos Misionales
Prestadores de Salud).
0
1
Posible (3)
Correctivo
0
0
Preventivo
0
0
Se presenta cuando la
informacion
que
se
comunica a las partes
interesadas
no
esta
autorizada, validada o
La Información y presenta inconsistencias.
Comunicación
RUMOR: Noticia imprecisa
Institucional no logra y no confirmada que corre
la articulación entre entre la gente.
el
planteamiento Se manifiesta cuando la
estratégico
y
la gestión institucional se ve
actuación
de
las afectada por fallas en la
partes
interesadas, comunicación
en todos los niveles intrainstitucional
de
la
institución. Se manifiesta cuando la
(HUV)
orientación e informacion
al usuario es incorrecta,
incompleta, insuficiente y
en
forma inadecuada
generando
niveles de
insatisfacción.
Estratégico
Perdida
de
imagen
corporativa
Insatisfacción del usuario
Sanciones
No cumplimiento
de
políticas y lineamientos
institucionales
Incumplimiento
normativo
No logro de los objetivos
institucionales
Desinformación y fallas
en la orientación y
comunicación al usuario
Reprocesos
Probable (4)
Catastrófico (5)
E: Zona de
riesgo Extrema
de
Preventivo
1
0
Preventivo
1
0
Catastrófico (5)
Diciembre año 2014
Zona de Riesgo
Evitar el riesgo
Extrema
Hospital con Servicios Habilitados
Identificación de las fuentes de información externa.
1
0
Preventivo
1
0
Programa
de
capacitación
institucional
en
servicio al cliente
Preventivo
1
1
Señalización
institucional
preventiva
e
informativa
Preventivo
1
1
Procedimiento de
atención al usuario,
Preventivo
1
0
Tablas de retención documental de acuerdo
con lo previsto en la normatividad.
Posible (3)
Preventivo
1
Preventivo
1
de
Gestión Documental
Diciembre año 2014
Diciembre año 2014
Autoevaluación del Control
o
sistematizado
de
Gestión Documental
Diciembre año 2014
0
Fortalecer los medios de acceso a la información con
que cuenta la entidad (Página Web, Carteleras Comunicaciones
Institucionales).
Sistemas
Estandarización de
procedimiento para
la comunicación y
Ventanilla Única
Diciembre año 2014
E: Zona de
Catastrófico (5)
Reducir el riesgo
riesgo Extrema
Manejo
organizado
correspondencia.
Comunicación
informativa
en
pagina
web:
Información acerca
del portafolio de
servicios del HUV
Diciembre año 2014
Gestión Documental
Rendición anual de cuentas con la
Oficina
Asesora
intervención de los distintos grupos de interés,
Planeación
veedurías y ciudadanía.
Preventivo
0
INDICADOR DE LA ACCION
Resultado de la Autoevaluación
(Estándares de Acreditación)
Definición y Gestión de acciones correctivas para el
Todos los Procesos.
Sistema de Habilitación
3
CONFLICTO:
Situación
de
desacuerdo u oposición constante
entre personas
de
Comités de Obra
Procedimientos de comunicación
no estandarizados
F. Interno
Planes
mejoramiento
CRONOGRAMA
0
Preventivo
F. Interno
Desconocimiento de las partes
interesadas de los responsables
de suministrar la informacion
0
Autoevaluación de
la Gestión
F. Interno
F. Externo
Preventivo
IMPACTO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
ACCIONES
Zona de
Ubicación del
Riesgo
Seguimiento a Planes de Mejoramiento
y
de
ESTRATEGICOS
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
CONTROLES
EXISTENTES
Insuficiente
seguimiento
evaluación de los Planes
Mejoramiento
F. Interno
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
y
Diciembre año 2014
No logro de los objetivos
institucionales
Desinformación y fallas
en la orientación y
comunicación al usuario
Reprocesos
partes
interesadas, comunicación
en todos los niveles intrainstitucional
de
la
institución. Se manifiesta cuando la
(HUV)
orientación e informacion
al usuario es incorrecta,
incompleta, insuficiente y
en
forma inadecuada
generando
niveles de
insatisfacción.
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
RIESGO
DESCRIPCION
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CALIFICACION
PROBABILIDAD
F. Interno
Falta
de
señalización
información
pertinente
relacionada con la atención.
IMPACTO
EVALUACION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
e
o
F. Interno
Inasistencia del capacitador
F. Interno
Inoportunidad en la inscripción de
los funcionarios en la inscripción
por parte de Subdirectores,
Coordinadores y Jefes de Área
F. Interno
Falta de recursos afecta
disponibilidad de docentes
Cancelación de los programas de
capacitación
debido
a
no
disponibilidad
de
logística
apropiada para la realizacion de
las mismas
F. Interno
Funcionarios poco motivados
frente a la capacitación
F. Interno
Falta
de
controles
a
la
capacitación del recurso humano
F. Interno
No hay asistencia representativa
del personal de los diferentes
Procesos/subprocesos
a
las
capacitaciones programadas por
la Oficina de Educación
CONTROLES
EXISTENTES
Estandarización de
procedimiento para
la comunicación y
Ventanilla Única
OPCIONES DE
MANEJO
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
Preventivo
1
IMPACTO
Zona de
Ubicación del
Riesgo
RESPONSABLES DE
ACCIONES
ADELANTAR LA
CRONOGRAMA
ACCION
Fortalecer los medios de acceso a la información con
que cuenta la entidad (Página Web, Carteleras Comunicaciones
y
Diciembre año 2014
Institucionales).
Sistemas
INDICADOR DE LA ACCION
0
Líder del proceso,
Programación del personal a cargo para asistencia al
Subdirectores de UES, Anual/Mensual
PIC
Jefes de Áreas
la
ESTRATEGICOS F. Interno
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
4
El
programa
de
capacitación institucional
Programas
de
no se cumple o no logra su
Capacitación
objetivo debido a la falta
Ineficiente e ineficaz
de recursos para su
(poca cobertura)
desarrollo o a la falta de
participación del personal.
Estratégico
Recurso Humano poco
competente,
lo
que
impacta negativamente
el desempeño laboral.
Alteración
del
Clima
Laboral,
por
insatisfacción del cliente
interno
Recurso Humano poco
alineado con políticas y
metas institucionales por
desconocimiento de las
mismas.
Probable (4)
Moderado (3)
A: Zona de
riesgo Alta
Programa anual de
de
Capacitación
Institucional
Preventivo
0
0
Probable (4)
Moderado (3)
A:
Zona
riesgo Alta
de
Reducir el riesgo
Número de personal capacitado
Construcción participativa del Programa Institucional
Oficina de Educación
de Capacitación (PIC)
Diciembre de 2014
Envío de la Información de acuerdo a los tiempos Subdirector
establecidos
Técnica
Semestral
Gestión
Atención
Ambulatoria
Especializada: Líder del
proceso
Envío de la informacion en los primeros 5 días del Atención
en
S
de
Mensual
mes
Operaciones: Líder del
proceso
Atención en Urgencias:
Líder del proceso
ESTRATEGICOS F. Interno
No cumplimiento de los tiempos
establecidos para el envío de la
información por parte de los
procesos institucionales, para su
consolidación y reporte de a los
entes de control
5
Reporte de
informacion
institucional fuera de
los tiempos
establecidos.
(Circular Única2193).
La
institución
se
encuentra expuesta al
incumplimiento de
la
normatividad vigente, a los
tiempos de reporte de la
informacion a los entes de
control.
Consolidar el programa de Tecnovigilancia que
determine el mecanismo de entrega de reporte al Gestión
de
Apoyo
INVIMA en el tiempo establecido, máximo 48 horas Asistencial: Jefe Servicio Por evento
de evento, con relación a los dispositivos médicos. de Farmacia
Cumplimiento
Sanciones
por
Incumplimiento en los
tiempos e envío de la
informacion al los entes
de control.
Posible (3)
Catastrófico (5)
Zona de Riesgo Comunicados
Extrema
internos
Correctivo
0
0
Posible (3)
Catastrófico (5)
Oportunidad en la entrega de
Información del reporte 2193 y
Circular Única.
Zona de Riesgo
Evitar el riesgo
Extrema
Subdirector Gestión del
Envío de la informacion en los tiempos de acuerdo al
Talento Humano.
Trimestral
cronograma
Direccion Financiera
Seguimiento por los Directivos al cumplimiento de
los tiempos de envío por los procesos bajo su Comité Directivo
dirección y control
Mensual
Seguimiento por Control Interno al cumplimiento de
Jefe Oficina Asesora de Programa de Auditoria
los tiempos de envío por los procesos en matriz
Control Interno
Interna
consolidada por Planeación.
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
RIESGO
DESCRIPCION
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CALIFICACION
PROBABILIDAD
F. Interno
Falta
de
adherencia
a
normatividad establecida para el
registro
F. Interno
Falta
de
conocimiento
normatividad
6
F. Interno
CONTROLES
EXISTENTES
El registro clínico no
cumple con la
Deficiencias en la características requeridas
calidad del registro para la toma de decisiones
clínico
clínicas y la gestión
institucional.
Operativos
Sanciones
Eventos adversos
Perdidas financieras
Falta de soportes para la
defensa jurídica
Probable (4)
Catastrófico (5)
OPCIONES DE
MANEJO
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
Comité
Clinica
de
ESTRATEGICOS
IMPACTO
EVALUACION
E: Zona de
riesgo Extrema
Falta de control a la calidad del
registro
Historia
Resolución interna
DG 2579 2008
Auditoria a la
calidad de la HC
ESTRATEGICOS
7
F. Interno
F. Interno
F. Interno
Se presenta cuando no se
da respuesta en forma
Gestión de Quejas y
eficaz
a
los
Reclamo ineficientes
requerimientos
y
expectativas del usuario
Imagen
Incumplimiento
de
normas jurídicas
Insatisfacción del usuario
Perdida
de
imagen
corporativa
Probable (4)
Moderado (3)
0
Preventivo
1
0
Correctivo
Preventivo
1
Plan de actividades del comité de HC
1
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
CRONOGRAMA
INDICADOR DE LA ACCION
Ver cronograma de
Comité de HC institucional actividades del comité
de HC
Ver cronograma de
Implantación
del
Implantación del sistema central e integrado del
Subdireccion de sistemas sistema
central
e
HUV: Módulos administrativos, financieros y clínicos
integrado del HUV Calidad en el diligenciamiento de
E:
Zona
de
Catastrófico (5)
Reducir el riesgo
(31/12/2014)
riesgo Extrema
la HC
Evaluación sistemática de muestra HC
Subdirección
de:
Servicios
Ambulatorios, Trimestral
Atención de Urgencias
Auditoria medica de Historia Clínica , concurrente
Atención
en
S
de
Operaciones: Líder del
Permanente
procesos y Subdirectores
de UES.
0
0
Actualización del procedimiento PQRS (quejas y
Subdirección de Atención
reclamos, buzones de sugerencia y encuestas de
Diciembre año 2014
al Cliente
satisfacción)
0
Desarrollo de la socialización en atencion al usuario
en inducción y reinduccion,
hacia el personal
administrativo y asistencial
Subdirección de Atención
Realizar auditorías periódicas, verificando el
Diciembre año 2014
al Cliente
cumplimiento del proceso de atención al usuario
(Seguimiento cada 4 meses al cumplimiento de los
procedimientos de atención al usuario)
Fallas en el análisis de la
informacion y establecimiento de
planes de mejoramiento, frente
Atención al Usuario.
Incrementos de gastos
No saneamiento de los pasivos
8
Iliquidez
De
acuerdo
con
la
Incremento en la
evaluación del Ministerio
categorización
del
de la Protección social,
riesgo
financiero
teniendo
en
cuenta
(Programa
de
condiciones de mercado,
Saneamiento Fiscal y
equilibrio
y
viabilidad
Financiero).
financiera de la E.S.E.
Estratégico
La intervención o cierre
de la institución.
Probable (4)
Catastrófico (5)
Preventivo
1
A: Zona de
riesgo Alta
Desconocimiento
de
los
procedimientos de atencion al
usuario
por alta rotación del
recurso humano (personal en
informacion y personal operativo)
ESTRATEGICOS
F. Interno
1
IMPACTO
ACCIONES
Zona de
Ubicación del
Riesgo
Falta de actualización de los
procedimientos de atención al
usuario
Socialización en el
programa
de
Inducción
y
reinduccion de los
procedimientos de
atencion al usuario
F. Interno
Preventivo
Posible (3)
Estandarización de
procedimientos
Resolución
DG3932/2011
F. Interno
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
E: Zona de
riesgo Extrema
Posible (3)
Socialización
continua
de
procedimientos
a
través del equipo
de trabajo social
Preventivo
1
0
Software CROSS
Preventivo
1
0
Intervenciones
prioritarias
Preventivo
1
0
Seguimiento a los
planes
de
mejoramiento
frente a atención al
usuario
preventivo
1
1
Programa
de
Saneamiento Fiscal
Correctiva
0
0
al
de
Preventivo
0
A: Zona de
riesgo Alta
Gestión
de
Reclamos
sugerencias (PQRS)
Reducir el riesgo
Verificar el cumplimiento de los casos asignados en
el sistema CROSS a cada UES
Subdirección de Atención
Diciembre año 2014
Seguimiento a casos, radicados y pendientes
al Cliente
Probable (4)
Seguimiento
Programa
Saneamiento
Fiscal.
Moderado (3)
Catastrófico (5)
E:
Zona
de
Reducir el riesgo
riesgo Extrema
Seguimiento semestral a la atención al usuario
Oficina Control Interno
(Control decreto 2641 de 2012)
Diciembre año 2014
Incremento de producción
Comité Directivo
Diciembre año 2014
Racionalizar el gasto
Comité Directivo
Diciembre año 2014
Liquidez
0
Saneamiento de Pasivos
Comité Directivo
Diciembre año 2014
y
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
RIESGO
DESCRIPCION
CLASE DE
RIESGO
CALIFICACION
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
PROBABILIDAD
IMPACTO
EVALUACION
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
CONTROLES
EXISTENTES
OPCIONES DE
MANEJO
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
IMPACTO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
ACCIONES
Zona de
Ubicación del
Riesgo
CRONOGRAMA
INDICADOR DE LA ACCION
F. Interno
No contar con
Controles
informáticos de
Acceso a la
informacion
Procedimientos de
acceso y custodia
de la HC
Preventivo
Presentar propuesta para la implementación de un
esquema de almacenamiento externo de la Subdireccion de sistemas Diciembre año 2014
informacion
Gestion realizada
para la
implementación de un esquema
de almacenamiento externo de la
informacion
F. Interno
Insuficiente
recurso
humano
necesario para el desarrollo de
los diferentes procesos de la
institución: Falta de recurso
humano para el traslado de la HC
Políticas generales
de sistemas
Preventivo
Definir políticas
socialización
Documento
políticas
F. Interno
Falta de políticas de seguridad de
la Información.
Esquema
tecnológico
de
seguridad
informática para el
data center.
Preventivo
ESTRATEGICOS
9
F. Interno
Falta de procedimientos
Acceso a la informacion
F. Interno
Fallas en la reserva de sus
claves personales de acceso, por
funcionarios autorizados.
F. Externo
VIRUS INFORMÁTICO: El virus
informático es un programa
elaborado
accidental
o
intencionadamente,
que
se
introduce y se transmite a través
de diskettes o de la red telefónica
de
comunicación
entre
ordenadores, causando diversos
tipos de daños a los sistemas
computarizados.
F. Externo
de
Acceso
no
autorizado,
manipulación
Se presenta cuando hay
Inadecuada
o
manejo inadecuado de la
alteración
de la
informacion o esta es
Información.
alterada por fallas en el
control al acceso y su
custodia
Corrupción
No disponibilidad de
informacion para la
gestión
Errores en la toma de
decisiones por la calidad
de la Información.
Pérdida de Credibilidad
e imagen corporativa
Posible (3)
Riesgo de perdidas
financieras por
manipulación de
informacion
Sanciones por alteración
no autorizada de
registros clínicos
Catastrófico (5)
E: Zona de
riesgo Extrema
Vinculación de Recurso
Vinculación
de Humano contratado sin el
personal
sin cumplimiento
de
los
competencias para el requisitos
mínimos
cargo
establecidos en el perfil
del cargo.
Corrupción
No cumplimiento de los
objetivos del proceso y
de la institución
Posible (3)
Catastrófico (5)
Extremo
F. Interno y F.
Amiguismo y clientelismo
Externo
Desmotivación
personal
Clima
negativo
Ausencia de Control
F. Interno
Desconocimiento
funciones.
Normatividad
del
servidor público –
Ley 734 del 2000-.
Correctiva
Antivirus
10
F. Interno
Preventivo
informática
y
Subdireccion de sistemas Diciembre año 2014
Presentación de requerimientos de recurso humano Líder Gestion de Historia
Diciembre año 2014
para garantizar la custodia de la HC
Clínica
Zona de Riesgo
Reducir el riesgo
Extrema
Definir un esquema de prioridad para la instalación
Subdireccion de sistemas Diciembre año 2014
de protección con antivirus licenciado
Contexto político
Desconocimiento
funciones.
Claves y Perfiles de
Acceso Definidos
Catastrófico (5)
seguridad
estandarizado
de
Solicitud radicada
Antivirus instalados en equipos
seleccionados
Preventivo
Proceso
y
procedimientos de Preventivo
Talento Humano
Actualizar en un 30% el
competencias laborales
Procedimiento
selección
personal
de
de
Fortalecer la adherencia al procedimiento y pruebas
de selección para la vinculación de personal
Manuales
Funciones
Competencias
Laborales
de
y
Evaluación
Desempeño
del Preventivo
Correctivo
y
Sistema Único de Preventivo
Habilitación
Correctivo
y
manual de funciones y
Diciembre de 2014
Bajo desempeño de los
procesos
ESTRATEGICOS
F. Interno
Posible (3)
de
de
las
Diciembre de 2014
Oficina
de
Recursos
Humanos y lideres del
proceso
Preventivo
Posible
Catastrófico (5)
Implementar planes de mejoramiento individual
E:
Zona
de
Reducir el riesgo cuando se requiera.
riesgo Extrema
Diciembre de 2014
Implementar acciones de seguimiento al personal
en provisionalidad y exigir la evaluación a las
agremiaciones
Diciembre de 2014
Casos identificados de personal
sin cumplimiento de requisitos
del
organizacional
Extralimitación
funciones
Preventivo
Implementar los Acuerdos de Gestión como Dirección General, Oficina
herramienta de evaluación de la gestión de los de RRHH y Gerentes Marzo de 2014
gerentes públicos
Públicos
de
Manuales de
Funciones y
Competencias
Laborales
Dar a conocer a los servidores públicos los limites
de las acciones, decisiones que puede tomar y Oficina de
competencias propias del cargo que ocupa. (Manual Humanos
de Funciones del cargo)
Recursos
Junio de 2014
Clima Organizacional
negativo
ESTRATEGICOS
F. Externo
Contexto político
de
las
11
Concentración de
autoridad o exceso
de poder
Situaciones subjetivas del
servidor o servidores que
intervienen en el proceso
regulatorio que le permiten
incumplir los marcos
legales y éticos.
Corrupción
Bajo desempeño de los
Procesos
Posible (3)
Catastrófico (5)
Extrema
Proceso
y
procedimientos de
Control
Interno
Disciplinario
Preventivo
Posible (3)
Catastrófico (5)
Extrema
Reducir
Dirección
General,
Formalizar Acuerdos de Gestión con los gerentes
Direcciones, Jefes de Marzo de 2014
públicos HUV
Oficina, Asesores
Casos de concentración de
autoridad o exceso de poder
identificados
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
ESTRATEGICOS
N°
11
RIESGO
Concentración de
autoridad o exceso
de poder
Situaciones subjetivas del
DESCRIPCION
servidor
o servidores que
intervienen en el proceso
regulatorio que le permiten
incumplir los marcos
legales y éticos.
CLASE DE
RIESGO
Corrupción
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CALIFICACION
Posible (3)
PROBABILIDAD
Catastrófico (5)
IMPACTO
EVALUACION
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
CONTROLES
EXISTENTES
Zona
de
Extrema
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a Cuadrantes a
Zona
de
Preventivo
Posible (3)
Catastrófico (5)
Extrema
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
IMPACTO
Ubicación del
D
probabilidad
impacto
Riesgo
OPCIONES DE
MANEJO
Reducir
F. Interno y
Intereses particulares
F. Externo
ESTRATEGICOS
F. Interno y
Intereses particulares.
F. Externo
Fortalecer la cultura de control: autocontrol y Control Interno y Control Abril - Diciembre de
auditoría interna
Interno Disciplinario
2014
12
13
Concentrar las
labores de
supervisión de
múltiples contratos
en poco personal.
Asignar
demasiadas
responsabilidades
de
supervisión de contratos
sobre pocos servidores
públicos sin contar con el
perfil o competencia para
ello. La delegación de la
supervisión de contratos
en pocos funcionarios,
hace que no se realice el
seguimiento adecuado a
los mismos.
Decisiones institucionales
tomadas
de
manera
subjetiva
beneficiando
intereses particulares, esto
Decisiones ajustadas
por la falta de definición de
a
intereses
términos de referencia
particulares.
bien
formulados
y
deficiente aplicación de la
fase de planeación en el
proceso contractual.
Corrupción
Corrupción
Incumplimiento
de
objetos
contractuales.
Procesos Disciplinarios,
Afectación
de
la
cobertura y/o calidad de
la prestación de los
servicios.
Incumplimiento de
metas y objetivos
Institucionales,
detrimento patrimonial,
demandas por parte de
otros proponentes
Posible (3)
Posible (3)
Catastrófico
Catastrófico
Nombramiento
a
interventores
externos.
E: Zona de Identificación de
riesgo Extrema
supervisores
designados con
contratos
Correctivo
Políticas, planes y
programas
institucionales
Preventivo
Código de Ética y
Buen Gobierno
Preventivo
Posible (3)
Catastrófico
Extrema
Compartir
Transferir
riesgo
o
Seguimiento a la designación de supervisores y/o
el
Oficina Jurídica
interventores y presentarlo a la alta dirección
Mensual
Realizar seguimiento y evaluación al cumplimiento Comité Coordinador de
Trimestral
de las políticas, planes y programas institucionales Control Interno
Procesos
de
Control Interno y
E: Zona de Control
Interno
riesgo Extrema Disciplinario
Posible (3)
Preventivo
correctivo
Catastrófico
Extrema
Elaborar y presentar para aprobación por parte de la
Elaboración:
Oficina
Junta Directiva, el nuevo estatuto contractual con
Jurídica y Aprobación: Mayo de 2014
Reducir el riesgo base en la Resolución 5185 de Diciembre de 2013 – Junta Directiva HUV
MsyPS
Elaboración y presentación
Contratación HUV
F. Interno
No realizar análisis y gestión de
los eventos adversos reportados
F. Interno
14
Pliegos de
condiciones hechos
a la medida de un
particular
Lo pliegos de condiciones
al momento de una
contratación
pública
pueden ser manipulados
para ser adjudicados a un
particular
Corrupción
No cultura de seguridad
MISIONALES
15
La gestión del riesgo no
Gestion ineficaz de eficaz para fortalecer la
los eventos adversos seguridad del paciente
reportados
durante el proceso de
atencion
Operativos
No cumplir con los
principios
de
transparencia,legalidad e
igualdad de proceso de
contratación publica
Eventos adversos por la
misma causa
No control de los riesgos
Procesos de atencion
clínicos y asistenciales
no seguros
Posible (3)
Catastrófico
E: Zona de Estatuto
Riesgo Extrema Contractual
F. Interno
Posible (3)
Comités de análisis
en
unidades
estratégicas
Correctivo
0
0
Comité Institucional
de Seguridad del
Paciente
Correctivo
0
0
Catastrófico (5)
E: Zona de Política y Programa
riesgo Extrema de Seguridad del
Paciente
Preventivo
2
0
Preventivo
1
0
Metodologías para
reporte de eventos
adversos
Correctivo
0
0
Procedimiento de
adherencia a guías
de manejo.
Preventivo
1
1
Comité
Farmacia
Terapéutica
F. Interno
Preventivo
Catastrófico
del
Manual
de Oficina Jurídica Oficina
Septiembre de 2014
Asesora de Planeacion
E: Zona de
Seguimiento a observaciones realizadas a los
Evitar el riesgo
Oficina Jurídica
Riesgo Extrema
pliegos
Instaurar el Comité de Seguridad del Paciente
de
y
No contar con estructura para la
gestión de eventos adversos
Dirección Médica
Posible (3)
Catastrófico (5)
E:
Zona
de Reducir
riesgo Extrema Riesgo
Estatuto
aprobado
Contractual
HUV
Contractual
HUV
Manual de Contratación HUV
aprobado y adoptado
Denuncias/observaciones
realizadas por
los
pliegos
realizados
Diciembre año 2014
Diciembre año 2014
el
Gestión de Eventos Adversos
Fortalecer el seguimiento de los indicadores de Dirección
Medica
Seguridad del Paciente.
Gestión de Calidad.
Fallas en adherencia a protocolos
y guías
Por eventos
Gestionar el cumplimiento de las acciones de
mejoramiento derivadas del análisis de los Eventos Todos los Procesos.
Adversos
Posible (3)
% de objetivos institucionales
cumplidos
Una
vez
esté
Estatuto
aprobado por la Junta
adoptado
Directiva
Adopción del nuevo estatuto contractual con base en
Dirección General
la Resolución 5185 de Diciembre de 2013 – MsyPS.
No
establecimiento
de
requerimientos con anterioridad
para los pliegos
Número de contratos asignados
por funcionario
y
Estatuto
Contractual HUV
ESTRATEGICOS F. Interno
INDICADOR DE LA ACCION
Casos de concentración de
autoridad o exceso de poder
identificados
Comité
de
convivencia laboral
Procesos Disciplinarios
No tener en la planta de personal
más talento humano con perfiles y
competencias para asignarle las
funciones de supervisor.
CRONOGRAMA
Sensibilizar y capacitar a los servidores públicos en
Oficina de Talento
Mayo - Agosto de
temas relacionados con la función pública. (Ley 734 Humano y Control Interno
2014
de 2001, Estatuto Anticorrupción
Disciplinario
Incumplimiento de metas
y objetivos Institucionales
ESTRATEGICOS F. Interno
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
ACCIONES
y
Diciembre año 2014
Estandarizar el documento para la vigilancia activa
Epidemiología Hospitalaria Diciembre año 2014
de dispositvos biomédicos
Gestión de Eventos Adversos
Se
presenta
cuando
Eventos adversos e
incidentes:
*Mortalidad prevenible.
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
RIESGO
DESCRIPCION
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CALIFICACION
PROBABILIDAD
IMPACTO
EVALUACION
CONTROLES
EXISTENTES
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
F. Interno
Deficiencia en la difusión y
estandarización
de
los
procedimientos y guías de manejo
Vigilancia
cumplimiento
medidas
prevención
infección
F. Interno
Guías
desactualizadas,
basadas en MBE
Revistas Clínicas
F. Interno
MISIONALES
Insuficiente
supervisión
del
docente en los escenarios de
practicas: Personal en formación
sin supervisión
F. Interno
Recurso
humano
sin
la
competencia
y
experiencia
requerida para la operación de los
procesos: Falta de experticia del
RRHH.
F. Interno
No disponibilidad de documentos
estandarizados
(guías
y
procedimientos) para la toma de
decisiones clínicas
F. Interno
Insuficiente apoyo tecnológico
para la alta complejidad
F. Interno
16
Se
presenta
cuando
durante la atencion se
comenten errores derivado
Acciones
o de que no se cuenta con la
decisiones
supervisión, competencia,
equivocadas o no formación o adherencia a
pertinentes,
en el guías y procedimientos
manejo
de
los estandarizados
pacientes
institucionalmente;
también
se
puede
presentar cuando no se
dispone de
Operativos
Eventos adversos e
incidentes:
*Mortalidad prevenible.
*Morbilidad prevenible
(ulceras flebitis, lesión
por caídas, otros)
*Deterioro de la
condición clínica del
paciente.
*Retrasos estabilización
del paciente
*Retrasos en la
realizacion de
diagnóstico
OPCIONES DE
MANEJO
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
no
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
de
a
de
de
IMPACTO
Probable (4)
Catastrófico (5)
E: Zona de
riesgo Extrema
INDICADOR DE LA ACCION
Estandarizar el documento para la vigilancia activa
Epidemiología Hospitalaria Diciembre año 2014
de dispositvos biomédicos
Preventivo
1
1
Preventivo
1
1
Gestión de Eventos Adversos
Preventivo
1
1
Posible (3)
Manual
funciones
delegadas
de
medico
Preventivo
1
Catastrófico (5)
E: Zona de
Reducir el riesgo
riesgo Extrema
0
Evaluación y aplicación de la Guía de manejo de la
Subdirectores de UES
primera causa de egreso hospitalario.
Procedimientos de
inducción al cargo
Preventivo
1
0
Correctivo
1
1
Preventivo
1
0
Preventivo
1
0
Realizar gestión de Eventos Adversos
Planificacion
intervención.
de
Diciembre año 2014
Medición de Adherencia
ala
Guía de manejo de la primera
causa de Egreso Hospitalario.
Seguimiento
a
convenios docencia
servicio
Desconocimiento de guías y
procedimientos estandarizados
Desconocimiento
de
instructivos institucionales
CRONOGRAMA
Verificación de adherencia a cuidado y manejo de
Ver plan de acción
dispositivos biomédicos de acuerdo a la Epidemiología Hospitalaria
del proceso
estandarización institucional
Procedimientos de
inducción al cargo
Estrategias
intervención
F. Interno
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
ACCIONES
Zona de
Ubicación del
Riesgo
y
ejecución
de
estrategias
de
Subdirectores de UES
Diciembre año 2014
Vigilancia Epidemiológica
Ver plan de acción
del proceso
Medición de adherencia higiene de manos y
Ver plan de acción
Epidemiología Hospitalaria
aislamiento
del proceso
los
Incremento de la IAAS
MISIONALES
17
F. Interno
MISIONALES
No
adherencia
a
practicas
seguras Se evidencia en la no
que garanticen la aplicación del
calidad
en
la procedimiento
atencion.
Operativos
Disminución del
indicador de adherencia
Incremento en la
morbimortalidad
Perdida de la imagen
institucional
Casi Seguro (5)
Mayor (4)
Medición
de
Zona de Riesgo adherencia higiene
y aislamiento
Extrema
Preventivo
1
0
Capacitación
en
buenas
practicas
de
higiene
y
aislamiento
Correctiva
1
0
Autoevaluación de la calidad
mediante Paciente Trazador
Gestión de Calidad
Diciembre año 2014
Comité
Seguridad
Paciente.
Preventivo
1
0
Socialización de Política y Programa de Seguridad
Gestión de Calidad
del Paciente en Inducción y Reinducción
Diciembre año 2014
0
0
Programación de rutas de atencion domiciliaria
Subdireccion de medicina
Diciembre año 2014
Interna
0
1
Realizar asignación de cita por horas
Subdirector
Ambulatorios
Medir la demanda insatisfecha
Coordinación
de
enfermería de Servicios Diciembre año 2014
Ambulatorios.
Falta de monitoria y seguimiento
de los procedimientos
F. Interno
Insuficiente
recurso
humano
necesario para el desarrollo de
los diferentes procesos de la
institución: No se cuenta con
remplazo para incapacidades del
RH (visitas programadas)
F. Interno
No
oportunidad
en
la
dispensación
de
productos
farmacéuticos
y
dispositivos
médicos requeridos para la
atencion
F. Interno
No disponibilidad del transporte
para el traslado del equipo de
salud
F. Interno
No se cuenta con programación
de rutas, para la atención
Domiciliaria.
de
del
Programa
de
mantenimiento
preventivo
y
Correctivo
mantenimiento
preventivo
correctivo oportuno,
para
vehículos
existentes
18
Fallas en el acceso y Se manifiesta cuando se
continuidad de la
presentan condiciones que
atención
limitan el acceso y la
(Domiciliaria,
oportunidad de la atencion
Ambulatoria y
medica especializada
Hospitalaria).
ambulatoria, domiciliaria y
hospitalización.
Operativos
Mortalidad
Morbilidad
Reingreso
Prolongación
de
la
estancia intrahospitaria
Demandas
Glosas
Imagen
Eventos adversos e
incidentes: Deterioro de
la condición clínica del
paciente.
Insatisfacción del usuario
(quejas,
reclamos,
derechos de petición,
tutelas )
Demandas
Reducción
de
la
produccion
y
productividad
institucional
Demanda insatisfecha.
Reingresos por deterioro
clínico por falta de
acceso
al
consulta
ambulatoria
Realización de Estudios
y
diagnósticos
de
manera intrahospitalaria
del paciente medicina
interna, y no de manera
seguimiento
demanda
insatisfecha
de espera)
Probable (4)
Catastrófico (5)
E: Zona de
riesgo Extrema
a
y
Mayor (4)
Capacitación en buenas practicas de higiene y
Ver plan de acción Cumplimiento
a
Epidemiología Hospitalaria
Zona de Riesgo
del proceso
Reducir el riesgo aislamiento
Practicas en la
Extrema
(Paciente Trazador)
de
la Atención
Buenas
atención
la
(lista
Correctivo
Procedimiento de
confirmación de cita
(confirmación
de
asistencia)
Preventivo
0
0
seguimiento
demanda
insatisfecha
de espera)
Correctivo
0
1
a
Probable (4)
Servicios
Diciembre año 2014
la
(lista
Posible (3)
Catastrófico (5)
E: Zona de
Reducir el riesgo
riesgo Extrema
Proporción
satisfecha
de
demanda
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
PROCESO
FACTORES
MISIONALES
CAUSAS
N°
F. Interno
Información
al
usuario
inadecuado sobre requisitos para
el acceso a los servicios.
F. Interno
No disponibilidad de medio de
comunicación eficaces para la
confirmación o cancelación de
citas.
F. Interno
No aplicación de la normatividad
antitramites.
F. Interno
No disponibilidad de HC para la
atencion.
F. Interno
18
RIESGO
DESCRIPCION
Fallas en el acceso y Se manifiesta cuando se
continuidad de la
presentan condiciones que
atención
limitan el acceso y la
(Domiciliaria,
oportunidad de la atencion
Ambulatoria y
medica especializada
Hospitalaria).
ambulatoria, domiciliaria y
hospitalización.
CLASE DE
RIESGO
Operativos
Mortalidad
Morbilidad
Reingreso
3. ANALISIS DEL RIESGO
Prolongación
de
la
estancia intrahospitaria
Demandas
Glosas
Imagen
CALIFICACION
EVALUACION
EFECTOS
Eventos
adversos e
(CONSECUENCIAS)
incidentes:
Deterioro de
la condición clínica del
Zona de
PROBABILIDAD
IMPACTO
paciente.
Ubicación_Rie
Insatisfacción del usuario
sgo Inherente
(quejas,
reclamos,
derechos de petición,
tutelas )
Demandas
E: Zona de
Probable (4)
Catastrófico (5)
Reducción
de
la
riesgo Extrema
produccion
y
productividad
institucional
Demanda insatisfecha.
Reingresos por deterioro
clínico por falta de
acceso
al
consulta
ambulatoria
Realización de Estudios
y
diagnósticos
de
manera intrahospitalaria
del paciente medicina
interna, y no de manera
ambulatoria,
por
limitaciones de acceso a
la consulta ambulatoria y
las ayudas diagnosticas.
4. VALORACION DEL RIESGO
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
CONTROLES
EXISTENTES
OPCIONES DE
MANEJO
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
D
probabilidad
impacto
IMPACTO
ACCIONES
Zona de
Ubicación del
Riesgo
Medir la demanda insatisfecha
Procedimiento
solicitud
interconsulta
de
de
Preventivo
0
0
Reporte de Eventos
Adversos
Preventivo
0
0
Convenios
docencia servicio
Correctivo
0
1
Procedimientos
estandarizados de
Interconsulta- IC.
Preventivo
1
0
Insuficiente contratación de horas
de médicos subespecialistas
Programación
Cirugías
Preventivo
1
0
F. Interno
Horas
Médico
insuficientes
Modelo
Operación
procesos
Preventivo
0
0
F. Interno
Incumplimiento de la Ley General
de Archivos Ley 594 de 2000
de
Posible (3)
Catastrófico (5)
E: Zona de
Reducir el riesgo
riesgo Extrema
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Coordinación
de
enfermería de Servicios Diciembre año 2014
Ambulatorios.
de
por
TRD por Oficina
Productora
F. Interno
Insuficiencia de espacios y áreas
para la custodia y conservación
de
los
documentos(archivo
central).
F. Interno
No aplicación de las TRD.
APOYO
Preventivo
0
19
de
Casi Seguro (5)
Catastrófico (5)
Extrema
Ventanilla Única
Preventivo
0
creciente
producidos
Mayo de 2014
Cronograma de reuniones 2014,
plan de acción 2014 del comité y
# de actas.
Agosto de 2014
Cinco
Oficinas
Productoras
capacitadas
en
Gestión
Documental.
Octubre de 2014
Programa
Institucional
de
Gestión
Documental
HUV
documentado y controlado dentro
del SGIC HUV
Gestión Documental
0
Posible
Catastrófico
Extrema
Reducir el Riesgo
General
Preventivo
0
de
APOYO
Descentralización
informacion
de
F. Interno
No implementación de tablas de
retención documental
y
Diciembre de 2014
% de adherencia a políticas y
procedimientos
de
Gestión
Documental HUV.
Implantación del sistema central e integrado del
Subdireccion de sistemas Diciembre año 2014
HUV: Módulos administrativos, financieros y clínicos
Tablas de
Retención
Documental
F. Interno
documental
0
Realizar seguimiento a la adherencia a las políticas
Gestión Documental
archívisticas y procedimientos establecidas en el
Comité de archivo
programa de Gestión Documental HUV.
Falta
de
un
sistema
informacion gerencial
y Abril - Diciembre de Producción
2014
digitalizada
Sanciones de Ley
Comité de Archivo
F. Interno
Diciembre año 2014
Reactivar el Comité de Archivo HUV
Iniciar el proceso de digitalización de tipos Dirección
documentales definidos por el comité de Archivo.
Gestión
de
y
demanda
TRD aplicadas en 5 Oficinas
Productoras participantes de la
Prueba Piloto
Documentar el Programa Institucional de Gestión
Gestión Documental
Documental HUV.
Volumen
F. Interno y F.
documentos
Externo
recibidos
de
Actualizar e implementar la TRD (5 Oficinas Gestión Documental y
Productoras Prueba Piloto: Oficina Jurídica, Gestión Oficinas
Productoras
Agosto de 2014
Financiera,
Dirección
General,
Dirección incluidas en la Prueba
Administrativa y DOSS, )
Piloto
Capacitar en el manejo de Archivos de Gestión, a los
funcionarios de las cinco oficinas productoras Gestión Documental
participantes de la prueba piloto.
Operativos
Proporción
satisfecha
0
Demandas
Beneficiar o perjudicar a
Deficiencias en el
un tercero o la misma
manejo documental y
institución por perdida de
de archivo.
información.
INDICADOR DE LA ACCION
Implementar la solicitud de la IC por medio del
Subdireccion de Medicina
herramientas informáticas (Subdireccion de Medicina
Diciembre año 2014
Interna
Interna).
Implementar acciones para mejorar la oportunidad Dirección Operativa
de la atención (Circular Única)
Servicios de Salud
Internista
CRONOGRAMA
la
20
Se presenta cuando la
Falta de Oportunidad informacion requerida para
en el acceso y la toma de decisiones no
disponibilidad de la se obtiene en el tiempo
Información.
requerido.
Tecnología
Retrasos en la toma de
decisiones
Falta de oportunidad en
respuesta
a
requerimientos
Sanciones
Perdida
de
imagen
corporativa
Preventivo
0
0
Aplicación de las Tablas de Retención Documental
Posible (3)
Moderado (3)
A: Zona de
riesgo Alta
Posible (3)
Moderado (3)
A:
Zona
riesgo Alta
de
Reducir el riesgo
Gestion Documental
Diciembre año 2014
Tablas de Retención (Prueba
Piloto)
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO
2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
VALORACION DEL CONTROL
PROCESO
FACTORES
CAUSAS
N°
APOYO
20
F. Interno
Falta de adopción de estándares
internacionales
para
el
Intercambio de la Información.
F. Interno
Falta de infraestructura física y
tecnológica para la conservación,
custodia y consulta de los
archivos generales
para el
cumplimiento de la ley general de
archivos
F. Interno
RIESGO
DESCRIPCION
Se presenta cuando la
Falta de Oportunidad informacion requerida para
en el acceso y la toma de decisiones no
disponibilidad de la se obtiene en el tiempo
Información.
requerido.
CLASE DE
RIESGO
Tecnología
CALIFICACION
EFECTOS
Retrasos
en la toma de
(CONSECUENCIAS)
decisiones
Falta de oportunidad en PROBABILIDAD
IMPACTO
respuesta
a
requerimientos
Posible (3)
Moderado (3)
Sanciones
Perdida
de
imagen
corporativa
EVALUACION
6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
CONTROLES
EXISTENTES
Zona de
Ubicación_Rie
sgo
A:Inherente
Zona de
riesgo Alta
Cuadrantes a Cuadrantes a
PROBABILIDA
Tipo de control disminuir en la disminuir en el
IMPACTO
D
probabilidad
impacto
Posible (3)
Moderado (3)
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
Zona de
Ubicación del
A: Riesgo
Zona
de
Reducir el riesgo
riesgo Alta
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
ACCIONES
Correctivo
1
0
Presentación y Desarrollo
infraestructura para archivo
No
cumplimiento
del
mantenimiento preventivo: Daño
de equipos lavandería
Programación
Cirugía
Preventivo
0
0
Socializar e Implementar Política de Reuso
F. Interno
No suministro de Insumos para la
operación
Comités
Administrativos
(GAGAS, Compras,
etc)
Preventivo
0
0
F. Interno
No
cumplimiento
del
mantenimiento preventivo: Daño
en equipos ( obsoletos o falta de
mantenimiento preventivo)
Plan
Mantenimiento
Equipos
y
Infraestructura
de
de
de
Preventivo
0
0
F. Interno
No suministro de Insumos para la
operación:
Disponibilidad
de
Material quirúrgico insuficiente
para la operación
Política
Comunicación
Pública
de
Preventivo
0
0
F. Interno
Insuficiente
recurso
humano
necesario para el desarrollo de
los diferentes procesos de la
institución: Falta de recurso
humano
F. Interno
Vehículos
operación
F. Interno
No suministro de medicamentos y
dispositivos médicos para la
atención del paciente
F. Interno
fallas en la comunicación interna y
externa.
F. Interno
Falta
de
mantenimiento
(Infraestructura y equipos) por
gestión técnica
F. Interno
Insuficientes
Independientes
Internas
APOYO
CONTROL
obsoletos
y
para
21
No se brinda la respuesta
oportuna a las solicitudes
y necesidades de las
áreas
misionales
y
Gestión no eficaz y
administrativas(de
no oportuna de las
información,
insumos,
solicitudes al área o
actividades o servicios de
proceso de apoyo.
apoyo,
logística,
etc)
presentadas
por
los
diferentes
procesos
o
áreas
Operativos
Deficiente desempeño de
los procesos, retraso en
la prestación del servicio,
insatisfacción
del
usuario, deterioro de la
imagen
institucional,
incumplimiento
de
políticas y programas
institucionales.
Probable (4)
Catastrófico (5)
Falta de insumos para la
evaluación de la gestión
los
F. Interno
F. Interno
No disponer de un Sistema de
Información
Integrado
para
monitorear
los
Procesos
Institucionales
22
Insuficiente
evaluación
de
la No medición de la gestión
gestión institucional a la totalidad de los
y del Sistema de procesos
Control Interno
Falta de
para
la
decisiones
dirección
oportunidad
toma
de
de la alta
Estratégico
Probable (4)
Bajo conocimiento de la
situación real de los
procesos
Insuficiente información
de la gestión para la
toma de decisiones
Mayor (4)
proyecto
Preventivo
0
Catastrófico (5)
Oficina
Asesora
planeación/Gestion
Documental
de
Central de Esterilización
Diciembre año 2014
Diciembre año 2014
Dirección Administrativa
Diciembre año 2014
Gestionar el cumplimiento de las solicitudes
líderes de áreas.
Diciembre año 2014
Recurso Humano
Diciembre año 2014
0
Gestionar solicitudes de Recurso
acuerdo a necesidades de las áreas.
Programa General
Preventivo
de Auditorías
1
1
Seguimiento al cumplimiento del Plan de Acción
E: Zona de
Riesgo E
Posible (3)
Preventivo
1
Número de inconformidades
presentadas por área o proceso.
0
0
Plan de Acción
de
Fortalecer los comités de GAGAS y Compras
E: Zona de
Reducir el riesgo
riesgo Extrema
Preventivo
Política de Reuso
Evaluaciones
Auditorías
No
consolidación
de
Indicadores institucionales
Probable (4)
Plan y Política de
Compras
de
Socializar e Implementar Política de Comunicación
Oficina de Comunicación Diciembre año 2014
Pública
E: Zona de
riesgo Extrema
la
INDICADOR DE LA ACCION
Tablas de Retención (Prueba
Piloto)
Área de sistemas
para el apoyo en
reportes
de
informacion
de
CRONOGRAMA
1
Moderado (A)
Humano de
Según cronograma del
Jefe Oficina y Equipo de
Plan de Acción
Control Interno
Zona de Riesgo
Reducir el riesgo
Alta
Número de auditorías realizadas
Cumplimiento a las acciones registradas en el Plan
Según cronograma del
Jefe Oficina y Equipo de
de Acción
PGA
Control Interno