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INSCRIPCIÓN
Diligencie todo el formato y envíelo al fax : +57 (6) 8 99 97 75 ó +57 (6) 8 89 91 53
Por correo electrónico a: [email protected]
Del día _____ del mes _____________de 2010, al día ______ del mes___________de 2010
Información de la Madre
Nombres y apellidos ____________________________________________________________________
Documento de identidad CC__ CE__ PAS__ No. ____________________
Dirección ______________________________________________________________________________
Teléfono fijo _______________ Teléfono móvil _________________ Ciudad _____________________
E-mail ___________________________________
Entidad a la que pertenece _________________________________
Ciudad _____________________
Información del Padre
Nombres y apellidos ____________________________________________________________________
Documento de identidad CC__ CE__ PAS__ No. ____________________
Dirección ______________________________________________________________________________
Teléfono fijo _______________ Teléfono móvil _________________ Ciudad _____________________
E-mail ___________________________________
Entidad a la que pertenece _________________________________
Ciudad _____________________
Información del (a) niño (a)
Nombres y apellidos ____________________________________________________________________
Documento de identidad TI__ NUIP__ No. ____________________
Dirección ______________________________________________________________________________
Teléfono fijo _______________ Teléfono móvil _________________ Ciudad _____________________
E-mail ___________________________________
Fecha de Nacimiento_____/_____/_____(dd/mm/aaaa)
Nombre EPS____________________ RH ______ Entidada medicina prepagada___________________
Nombre del pediatra___________________________________ Teléfonos ________________________
Alergias _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Si el niño o niña en este momento está tomando medicamentos, registre la información
correspondiente. Debe anexarse la fórmula médica correspondiente.
Nombre Medicamento
Dosis
Horario
___________________
__________________
______________________
___________________
__________________
______________________
En caso de urgencia comunicarse con
______________________________________________________________________________________
F O R M A D E PAG O
De contado _____ Descuento Nómina _____ Crédito Fondesarrollo _____
En caso que alguien diferente a los padres realice el pago, por favor diligencie la siguiente información:
Nombres y apellidos ____________________________________________________________________
Documento de identidad CC__ CE__ PAS__ No. ___________________
Entidad a la que pertenece ______________________________________
Ciudad ______________________
Teléfono fijo _________________ Teléfono móvil ____________________
E-mail _________________________________________________________
AU TO R I Z AC I Ó N D E PA R T I C I PAC I Ó N
Autorizo a mi hijo(a) ____________________________________________________________________ ,
identificado con TI __ NUIP__ No. ___________________ para que participe en el campamento de verano
organizado por la Fundación Manuel Mejía desde el día ____ del mes de ______________ al día ____ del
mes de _______________ de 2009.
_______________________________________________
Nombre Padre / Madre
_________________________________
Firma
En caso de descuento por nómina diligenciar el formato de autorización de descuento.
M AY O R E S I N F O R M E S
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Teléfonos fijos: (6) 840 1600 - 8782000 ext 405 ; línea gratuita: 018000521666
Celular: 321 440 05 67
Una vez recibamos este formato, nos comunicaremos con usted para contarle los detalles.