aparato fonador - IES Carlos Bousoño
ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 APARATO RESPIRATORIO Y APARATO FONADOR Presentación tema: http://youtu.be/VzhefVyGfs4 ANATOMIA APARATO RESPIRATORIO Proporciona el oxígeno que el cuerpo necesita y elimina el dióxido de carbono o gas carbónico que se produce en todas las células. La respiración es un proceso involuntario y automático, en que se extrae el oxígeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado. El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece. Las fosas nasales están conectadas con los senos paranasales o cavidades sinusales, unos espacios huecos del interior de algunos huesos de la cabeza que contribuyen a que el aire inspirado se caliente y humedezca. La inflamación de estos senos se conoce como sinusitis. Después el aire pasa a la faringe, sigue por la laringe y penetra en la tráquea. A la mitad de la altura del pecho, la tráquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo, una y otra vez , en bronquios secundarios, terciarios y, finalmente, en unos 250.000 bronquiolos. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 1 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvéolos, pequeños sacos de aire, donde se realiza el intercambio de gases con la sangre. Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvéolos, que desplegados ocuparían una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensión de la piel. La respiración cumple con dos fases sucesivas, efectuadas gracias a la acción muscular del diafragma y de los musculos intercostales, controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raquídeo. En la inspiración, eldiafragma se contrae y los músculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. La caja torácica gana volumen y penetra aire del exterior para llenar este espacio. Durante la espiración, el diafragma se relaja y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior. La caja torácica disminuye su capacidad y los pulmones dejan escapar el aire hacia el exterior. Las Vías Respiratorias están formadas por la boca y las fosas nasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 2 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 La laringe: La laringe es el órgano donde se produce la voz, contiene las cuerdas vocales y una especie de tapón llamado epiglotis para que los alimentos no pasen por las vías respiratorias. La tráquea es un tubo formado por unos veinte anillos cartilaginosos que la mantienen siempre abierta, se divide en dos ramas: los bronquios. Los bronquios y los bronquiolos son las diversas ramificaciones del interior del pulmón, terminan en unos sacos llamadas alvéolos pulmonares que tienen a su vez unas bolsas más pequeñas o vesículas pulmonares, están rodeadas de una multitud de capilares por donde pasa la sangre y al realizarse el intercambio gaseoso se carga de oxígeno y se libera de CO2. Los pulmones son dos masas esponjosas de color rojizo, situadas en el tórax a ambos lados del corazón, el derecho tiene tres partes o lóbulos; el izquierdo tiene dos partes. La pleura es una membrana de doble pared que rodea a los pulmones. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 3 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Cómo se hace una broncoscopia: http://youtu.be/asHjDBVWwGU JOSSIE ARENAL PRETTO Página 4 ANATOMÍA APLICADA JOSSIE ARENAL PRETTO CURSO 14/15 Página 5 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 FISIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO La respiración consiste en tomar oxígeno del aire y desprender el dióxido de carbono que se produce en las células. Tiene tres fases : 1. Intercambio en los pulmones. 2. El transporte de gases. 3. La respiración en las células y tejidos. El Intercambio en los pulmones El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que son dos: En la Inspiración el aire penetra en los pulmones porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torácica. Lo cual es debido a que el diafragma desciende y las costillas se levantan. En la Espiración el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica, pues el diafragma y las costillas vuelven a su posición normal. Respiramos unas 17 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiración normal ½ litro de aire. El número de inspiraciones depende del ejercicio, de la edad etc. la capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros. A la cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiración forzada se llama capacidad vital; suele ser de 3,5 litros. Pulsa aquí para ver otro gráfico de la inspiración-espiración. Cuando el aire llega a los alvéolos, parte del oxígeno que lleva atraviesa las finísimas paredes y pasa a los glóbulos rojos de la sangre. Y el dióxido de carbono que traía la sangre pasa al aire. Así la sangre se enriquece en oxígeno y se empobrece en dióxido de carbono. Esta operación se denomina hematosis. En este dibujo puedes verlo (Hb representa la Hemoglobina, una proteína que contiene hierro y a la cual se unen las moléculas de oxígeno). (Ver también una enfermedad relacionada con todo esto: la anemia) JOSSIE ARENAL PRETTO Página 6 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Transporte de los gases El oxígeno tomado en los alvéolos pulmonares es llevado por los glóbulos rojos de la sangre hasta el corazón y después distribuido por las arterias a todas las células del cuerpo. El dióxido de carbono es recogido en parte por los glóbulos rojos y parte por el plasma y transportado por las venas cavas hasta el corazón y de allí es llevado a los pulmonespara ser arrojado al exterior. La Respiración de las células Toman el oxígeno que les lleva la sangre y/o utilizan para quemar los alimentos que han absorbido, allí producen la energía que el cuerpo necesita y en especial el calor que mantiene la temperatura del cuerpo humano a unos 37 grados. Respiración abdominal y respiración torácica Respiración abdominal o diafrágmica es aquella en la que interviene principalmente el diafragma. En la inspiración se abulta el abdomen al tensarse el diafragma, en la espiración al contrario. La respiración torácica es la que interviene principalmente los músculos intercostales. En la inspiración los músculos se tensan levantando las costillas. En la espiración al contrario. La respiración normal es mixta. Más importante la abdominal en reposo y aumenta la torácica en ejercicio intenso. La respiración abdominal produce relajación física y psíquica. Al parecer acelera la circulación venosa, produce un masaje continuo a los órganos abdominales y contribuye a dotar a la respiración de amplitud, relajación y ritmo. Beneficios de una buena respiración Disminuye la fatiga. Aumenta el oxígeno en la sangre. Por la relación con los estados de ánimo calma nuestra mente. Mejora la capacidad de dilatación de la caja torácica. Facilita el aumento de volumen respiratorio. Ejercicios respiratorios: Percepción y toma de conciencia Tumbado, me fijo en que partes del cuerpo se mueven con la respiración. Coloco mis manos en diferentes partes del tronco (tórax, pecho, vientre, costillas…) y observo movimientos de respiración. Exploración de la respiración: sentado, apoyando la cabeza en una mesa. Al apoyar el pecho en la mesa notamos como el cuerpo se expande hacia atrás. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 7 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Tumbados, colocamos una mano en el pecho, otra en el vientre y sentimos el movimiento de inspiración y espiración, el vaivén. Respiración completa añadiendo una pausa (contando hasta 3) después de la inspiración. Inspirar lentamente por la ventana derecha, taponar con un dedo y soltar el aire por la izquierda, inspirar nuevamente por la ventana izquierda, taponar y soltar el aire por la ventana derecha. Continuar la secuencia. Inspirar y decir mentalmente “estoy”, soltar el aire y decir mentalmente “tranquilo”. En la primera espiración pienso “1”, en la siguiente 2...3, al llegar a 10 vuelvo del 9 hasta el 1. Al coger aire muevo la cabeza ligeramente atrás y al soltar el aire la acerco al pecho. Caminando tomamos aire levantando los brazos y al espirar los bajamos. Parejas, uno sentado detrás del otro. Colocamos las manos en la espalda del compañero/a y sentimos su movimiento respiratorio. Parejas, frente a frente, al coger el aire uno de ellos lleva las manos hacia sí mismo y al soltar el aire empuja suavemente las manos del compañero/a. A continuación el compañero continúa el proceso. Inspirar, percibir la entrada del aire por la nariz todo el recorrido hasta los pulmones y el mismo camino en sentido contrario. En estos ejercicios de control de la respiración hay que dejar que fluya natural, que nuestro cuerpo respire sin forzar la toma de aire. EJERCICIOS RESPIRATORIOS DE RELAJACIÓN Y VISUALIZACIÓN: Imaginamos un problema que tengamos en cualquier ámbito (familia, trabajo, dinero, amor…), visualizarlo como una foto y cada vez que soltamos el aire esa imagen del problema se va haciendo cada vez más pequeña hasta que desaparece. A partir de un número de respiraciones ya no veo esa imagen, sólo respiro en calma. . Imaginar que al soltar el aire se va un humo grisáceo que equivale a problemas y tensiones, el humo se aleja cada vez más. Tumbado imagino que al espirar elimino toxinas, tensiones y pensamientos negativos y al inspirar entra optimismo en mi cuerpo, energía. Todo lo malo sale al espirar. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 8 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Tumbado respirando tranquilo, inspirar e imaginar que somos un pájaro. Volar, al subir las alas, tomo aire y al bajar lo suelto. Vuelo por encima de bellos paisajes batiendo lentamente las alas. Imaginar que respiro diferentes fragancias, un perfume, flores, incienso, mar… y sentirlo profundamente. Imagino que mi respiración es como la marea que sube y baja, visualizo la playa, el cielo azul y las olas que vienen y van al compás de mi respiración. Es interesante combinar estos ejercicios con música de relajación que contenga sonidos de la naturaleza. Control del sistema respiratorio El control del ritmo y amplitud de los movimientos respiratorios es de tipo nervioso. Está controlado por el sistema nervioso central. El centro nervioso principal se sitúa en el bulbo raquídeo: Centro respiratorio o Centro neotáxico Este centro recibe información de varios propioceptores corporales y envía órdenes a los músculos para que se produzcan las inspiraciones y espiraciones El ritmo depende de: Situación de alarma Aumento en sangre de CO2 Disminución del nivel de oxígeno Disminución del pH . Sangre más ácida Los propios músculos respiratorios y bronquios por propioceptores de distensión Control voluntario En control de la musculatura lisa de bronquios y bronquiolos es debida al sistema nervioso autónomo y a hormonas. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 9 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 APARATO FONADOR Para los humanos es importante emitir sonidos. Los utilizamos como medio de comunicación en exclamaciones, en nuestro lenguaje y en el canto. El aparato fonador es el conjunto de órganos que intervienen en la producción de sonidos. El objetivo fundamental de estos sonidos es la comunicación humana mediante el lenguaje hablado. La voz humana es una función secundaria insertada sobre unos órganos fisiológicos con otras funciones primarias: la respiración y la deglución. En esencia, una corriente de aire proveniente de los pulmones va a transformarse a su paso por el aparato fonador, hasta convertirse en sonidos apropiados para la comunicación humana. ES DECIR, El aparato fonador aprovecha los órganos respiratorios y digestivos para producir sonidos. Intervienen en él los pulmones con los músculos implicados en la ventilación, la laringe, la cavidad bucal, los labios, la lengua, el paladar y la cavidad nasofaríngea. El aparato fonador está íntimamente ligado a la percepción de estos sonidos; de modo que nuestro oído es más sensible a las frecuencias e intensidades emitidas por el aparato fonador. Además para una correcta emisión de sonidos es necesaria la audición. Salvo las exclamaciones, para hablar o cantar hay que haber oído hablar o cantar. La fonación puede considerarse como un instrumento con su sistema de producción de energía, sistema generador de sonido y sistema modulador o de resonancia. El aparato fonador fundamentales: tiene tres partes 3. Las cavidades supraglóticas (órganos de la articulación ) 1. Las cavidades infraglóticas (órganos respiratorios) 2. La cavidad laríngea o glótica (órgano fonador) JOSSIE ARENAL PRETTO Página 10 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 1.1. Las cavidades infraglóticas En las cavidades situadas debajo de la glotis se encuentran los órganos de la respiración: diafragma, pulmones, bronquios y tráquea. El importante para nuestro propósito es el segundo momento de la respiración: la espiración. Los bronquios y la tráquea son meros tubos de conducción, sin ninguna función lingüística. 1.2. La cavidad laríngea (fonación) La laringe es una especie de caja cartilaginosa situada al final de la tráquea. Es móvil: puede ascender o descender, aunque su posición habitual es la inferior. ES EL ÓRGANO FONADOR. La laringe se compone de cuatro cartílagos: – Cricoides: es la base, en forma de anillo. – Tiroides (nuez o bocado de Adán), en forma de escudo. – Los dos aritenoides, de gran movilidad. En la laringe se encuentran las cuerdas vocales, que son propiamente dos músculos, conocidos también en medicina como repliegues vocales. Están unidas al tiroides y a los dos aritenoides, que se encargan de su movimiento. La glotis es el espacio triangular que queda entre las cuerdas vocales cuando éstas están abiertas.. En la respiración, las cuerdas vocales permanecen abiertas, dejando libre el paso del aire. Durante la fonación, LAS CUERDAS VOCALES SE TENSAN Y CIERRAN y vibran por efecto de la presión del aire infraglótico contra la glotis. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 11 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 La vibración de las cuerdas vocales es demasiado rápida para poder observarse a simple vista. En definitiva, la presión del aire hace que la glotis se abra y se cierre. El sonido –la voz– es, pues, el efecto conjunto de la presión infraglótica y la tensión de las cuerdas. El tono puede ascender por la mayor presión del aire y la mayor tensión de las cuerdas (y también por su menor grosor). Así, el tono de la voz es tanto más agudo cuánto más estrecha es la hendidura de la glotis; los músculos de la laringe pueden modificar la tensión de las cuerdas vocales para emitir sonidos de diferentes frecuencias. la intensidad es tanto mayor cuanto más aire es expulsado. el timbre de la voz depende de la caja de resonancia que forman la laringe, más estrecha en las mujeres, la cavidad bucal y la cavidad nasal, principalmente. Precisamente, el movimiento de las cuerdas vocales genera la primera gran división entre los sonidos articulados: – Sonidos sonoros, si las cuerdas vocales vibran. – Sonidos sordos, si las cuerdas vocales no vibran. 1.3. Las cavidades supraglóticas (articulación) Tras su paso por la laringe, la columna de aire (vibrando o no) pasa a la faringe. En primer lugar, la acción del velo del paladar genera otra gran división de los sonidos articulados: 1. Orales, si el velo está adherido a la pared faríngea, y el aire pasa por la cavidad bucal. 2. Nasales, si el velo cierra el paso a la cavidad bucal, y el aire pasa por la cavidad nasal. 3. Si están abiertas simultáneamente la cavidad oral y la nasal, los sonidos resultantes son oronasales (llamados habitualmente vocales nasales). La cavidad oral cambia enormemente de forma y tamaño, gracias a la gran movilidad de varios de sus órganos (otros no son móviles): paladar( duro y blando o velo), la lengua, los dientes (incisivos) y los labios Estas cavidades (laringe, cavidad bucal y cavidad nasal): Modifican la frecuencia sonora original Generan ruidos por turbulencias y oclusiones Pueden modificar su forma y volumen afectando a los sonidos emitidos La modificación voluntaria de las cavidades permite la articulación de las palabras. Esto produce un sonido cuya composición espectral es el resultado de la superposición de las características de los dos sistemas (resonancia y fonador). La capacidad de modular voluntariamente el espectro emitido permite la articulación de los sonidos del habla. El resultado final es un ruido de ancho espectro modulado en frecuencia e intensidad. Patologías asociadas a la cuerdas vocales y a la laringe producen modificaciones en el tono glotal como así también el cambio de la tensión de los pliegues vocales motivados por el stress o el cansancio.(La frecuencia de vibración constituye lo que se denomina tono glotal o frecuencia fundamental) JOSSIE ARENAL PRETTO Página 12 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Tipos de sonidos emitidos por el aparato fonador Sonidos sonoros o con voz Cuando en el sonido están presentes las componentes generadas en la vibración de las cuerdas vocales. En el habla, todas las vocales y algunas consonantes como m,n,b,v Sonidos sordos o sin voz Aquellos que están originados sólo en el tracto vocal y por lo tanto están ausentes las vibraciones de las cuerdas vocales. En el habla la mayoría de las consonantes Control de la fonación La articulación de los sonidos voluntarios es un proceso complejo en el que intervine un área determinada de la corteza cerebral: El área de Broca (hemisferio izquierdo) Una vez tramitados los sonidos a emitir, conecta con el área motora próxima y se contrae o relaja los músculos necesarios para la correcta fonación: Generadores: diafragma, intercostales, abdominales Emisores: Músculos faríngeos Modulación: Paladar, lengua, labios, boca. En el canto interviene también los centros de la melodía situados en el otro hemisferio de la corteza cerebral JOSSIE ARENAL PRETTO Página 13 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 PRODUCTOS DEL APARATO FONADOR Exclamaciones Las exclamaciones, gritos, llantos son emisiones sonoras que expresan nuestro estado de ánimo. Interviene en ellas el aparato fonador pero probablemente sean anteriores al desarrollo del lenguaje y siguen elaboraciones neuronales diferentes. Las exclamaciones se utilizan para expresar tristeza (llanto), alegría (risa), cariño o bienestar, sorpresa, daño, sensaciones desagradables, desprecio, o placer sexual Las exclamaciones son semejantes en todos los humanos Habla o lenguaje verbal Es una característica de la especie humana. Una de sus principales diferencias respecto a otras especies. El lenguaje humano es un sistema capaz de transmitir y recibir información mediante señales acústicas codificadas. Para elaborar estos mensajes los humanos seguimos las siguientes etapas: Pensamiento o representación mental a expresar Búsqueda de las palabras que representen el mensaje a emitir. Sustantivos, acciones, adjetivos... Ordenamiento de las palabras con las reglas gramaticales correspondientes al idioma del hablante (área de Wernicke ) Preparación de los músculos implicados en la emisión sonora (área de Broca) Movimientos musculares del aparato fonador. Emisión del sonido Localización del área de Wernicke en el cerebro humano En el oyente el proceso es también complejo Recepción del sonido por el oído Señal trasmitida al área auditiva Descodificación de fonemas Reconstrucción de palabras Reconocimiento del significado creando un nuevo estado mental En el LENGUAJE, las unidades emitidas son las palabras que están formadas por fonemas. Un idioma humano puede tener miles de palabras, cada hablante tiene un acerbo LINGÜÍSTICO de unos miles que comprende y otro más reducido que son los que utiliza. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 14 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Los fonemas son mucho menos numerosos (unos 24 fonemas en castellano, 5 vocales y 19 consonantes) Los fonemas humanos son semejantes pero no son los mismos en diferentes lenguas. No son sonidos, sino modelos o tipos ideales de sonidos Nuestra parte lingüística del cerebro trabaja con fonemas, no con sonidos Los humanos llevamos en nuestros genes la capacidad de adquirir el lenguaje. Todos los lenguajes humanos tienen estructuras semejantes aunque varían los fonemas empleados, el vocabulario y las reglas gramaticales. Hay un periodo de la vida que se adquiere el lenguaje mucho más fácilmente, desde el NACIMIENTO a los 4 ó 5 años, después más difícil y no se alcanza la misma competencia LINGÜÍSTICA Hay unos 5000 a 7000 IDIOMAS diferentes en el mundo. Se van perdiendo rápidamente. Canto El canto es la emisión controlada de sonidos del aparato fonador, siguiendo una composición musical. El canto es el único medio musical que puede integrar habla a la línea musical. En el canto el aparato fonador compone una melodía. El canto se diferencia del habla principalmente en: Alargamiento de los sonidos sonoros Aumento de la banda de frecuencias emitidas Variación de las frecuencias emitidas Agilidad y flexibilidad en la emisión de sonidos Ritmo Cantantes competentes controlan más específicamente los elementos del aparato fonador: Control del sistema productor mediante control de la RESPIRACIÓN y postura corporal Control de la emisión de las cuerdas vocales. Aumento de tonos emitidos y volumen de los mismos Control de resonadores y órganos implicados: faringe, boca, labios, lengua... Formación de nuevas resonancias Reestructuración de la emisión de muchos fonemas Los cantantes se guían para la correcta emisión de sonidos por signos internos como posturas, resonadores corporales, sensaciones musculares... En humanos también es natural el canto Tiene una conexión importante con la memoria. Las canciones y frases recitadas son más difíciles de olvidar que el lenguaje oral. JOSSIE ARENAL PRETTO Página 15 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 PATOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO Infecciones microbianas Afectan a diferentes partes del sistema respiratorio causando sinusitis, rinitis, faringitis, bronquitis, neumonías, pleuritis, enfisema... o Virales Resfriados y Catarros virales Gripe o Bacterianas Tuberculosis Tos ferina Resfriados, Faringitis y Catarros bacteriano Procesos alérgicos Rinitis alérgica Asma bronquial Enfermedades sistémicas o Apnea del sueño o Neumotorax o Reflujo gástrico o Enfisema pulmonar - Causado por tabaquismo, tóxicos, enfermedades fúngicas o bacterianas o exposición continua al polvo Cáncer de pulmón y otras vías respiratorias Accidentes o Asfixias por obstrucción de las vías respiratorias o Lesiones de la caja torácica o Lesiones de las vías aéreas superiores Tóxicos o Tabaquismo o Problemas de contaminación del aire y tóxicos ambientales (CO, disolventes...) o Silicosis JOSSIE ARENAL PRETTO Página 16 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 o Daños en cavidad nasal por consumo de tóxicos Lesiones y estres por mala calidad del aire o Temperaturas extremas o Falta de humedad del aire o Sustancias en suspensión PATOLOGÍA DEL APARATO FONADOR Pólipos y nódulos de las cuerdas vocales Laringitis Afonía debida a varias afecciones (inflamación, sequedad, sobreesfuerzo de las cuerdas, enfermedades del respiratorio...) LARINGOSCOPIA: http://youtu.be/LkIl-N4nbAs Hábitos saludables y no saludables para el sistema respiratorio Los hábitos saludables pueden hacer que las afecciones respiratorias queden reducidas en gran medida Hábitos a seguir Ventilación adecuada recambio de aire para evitar acumulación de tóxicos o microbios trasmitibles por el aire. Evitar ambientes contaminados. Contaminación externa pero también es muy importante la contaminación en interiores por humos, tabaco, disolventes o productos emitidos por máquinas o tejidos Alimentación adecuada Muy importante para el correcto funcionamiento del sistema y sus defensas Protejerse vías aéreas en caso de frío intenso Respirar por la nariz Calienta el aire, lo humidifica, limpia de impurezas, elimina patógenos No protegerse en demasía si las circunstancias no lo requieren Como en otras circunstancias el sistema se debilita Lavarse las manos frecuentemente en caso de sospecha de posibles trasmisiones microbianas Evitar aglomeraciones Posible fuente de microorganismos Taparse boca y nariz al toser y estornudar Previene contagios en otras personas JOSSIE ARENAL PRETTO Página 17 ANATOMÍA APLICADA CURSO 14/15 Hábitos a evitar Tabaco. Tanto fumadores activos como pasivos Otros tóxicos Hábitos saludables y no saludables para el aparato fonador Ademas de los hábitos saludables anteriores merecen mencionarse los siguientes especialmente para cantantes Adecuada alimentación Adecuada hidratación Descanso Ambientes bien v entilados Respirar habitualmente por la nariz No gritar Mantener un estado de relación muscular y psicológica Realizar entrenamientos de la voz periódicos No fumar Cantar en locales acústicamente adecuados Evitar Forzar el aparato fonador en registro e intensidad No forzar musculatura respiratoria Mantener reposo tras enfermedades No cantar con medicación Carraspear Alimentos pesados o picantes que puedan producir reflujo gástrico JOSSIE ARENAL PRETTO Página 18 ANATOMIA APLICADA Jossie Arenal Pretto CURSO 14/15 Página 19
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