1. No category

ANEXO I
ENPLEGU ETA GIZARTE POLITIKETAKO
SAILA
DEPARTAMENTO DE EMPLEO Y POLITICAS
SOCIALES
Gizarte PolitiketakoSailburuordetza
Viceconsejería de Políticas Sociales
Gizarte ZerbitzuenZuzendaritza
Dirección de Servicios Sociales
SOLICITUD DE REGISTRO O HABILITACIÓN DE PROFESIONALES DEL
SISTEMA
PARA LA AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA.
DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DNI / NIE / PASAPORTE
SEXO
CORREO ELECTRÓNICO:
Varón
Mujer
DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO:
C. POSTAL:
MUNICIPIO:
PROVINCIA/PAIS:
TELÉFONO:
MÓVIL:
CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD: (1)
IDIOMA CORRESPONDENCIA:
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA A PERSONAS DEPENDIENTES EN INSTITUCIONES SOCIALES
Euskera
Castellano
SSCS0208
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA A PERSONAS EN EL DOMICILIO
SSCS0108
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos
datos
figuran en la presente solicitud.
Fecha
Firma
Imprimir y entregar esta solicitud rellenada y firmada en las oficinas de ZUZENEAN
Bizkaia: Gran Vía, 85
Gipuzkoa: Andia, 13
Araba:Ramiro Maeztu, 10 bajo
1) Indicar si solicita la inscripción o habilitación para Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes en Instituciones
Sociales oen Atención Sociosanitaria a Personas en el Domicilio.
Solicitud-eskabidea.doc
I ERANSKINA
ENPLEGU ETA GIZARTE POLITIKETAKO
SAILA
DEPARTAMENTO DE EMPLEO Y POLITICAS
SOCIALES
Gizarte PolitiketakoSailburuordetza
Viceconsejería de Políticas Sociales
Gizarte ZerbitzuenZuzendaritza
Dirección de Servicios Sociales
MENDEKOTASUNA DUTENEN AUTONOMIARAKO ETA ARRETARAKO SISTEMAKO
LANGILEEN ERREGISTRO EDO GAIKUNTZA ESKABIDEA
ESKATZAILEAREN DATUAK
DEITURAK ETA IZENA:
JAIOTEGUNA:
NAN/EIZ / PASAPORTEA
SEXUA:
Gizona
HELBIDE ELEKTRONIKOA:
Emakumea
HELBIDEA: KALEA, PLAZA EDO ETORBIDEA ETA ZENBAKIA:
PK:
HERRIA:
TELEFONOA:
LURRALDEA/HERRIALDEA:
MUGIKORRA:
PROFESIONALTASUNEGIAZTAGIRIA: (1)
KORRESPONDENTZIA
HIZKUNTZA:
MENDEKO PERTSONEI ARRETA SOZIOSANITARIOA EMATEA ERAKUNDE SOZIALETAN
SSCS0208
Euskera
Gaztelania
PERTSONEI ARRETA SOZIOSANITARIOA EMATEA ETXEAN
SSCS0108
Behean sinatzen duenak AITORTZEN DU, bere ardurapean, eskabide honetan ageri diren datu guztiak zuzenak direla eta
ESKATZEN DU.
Data
Sinadura
Inprimaki hau bete eta entregatu sinatuta ZUZENEAN zerbitzuko bulegoetan:
Bizkaia: Gran Vía, 85
Gipuzkoa: Andia, 13
Araba:Ramiro Maeztu, 10 bajo
1)
Seinalatu erregistro edo gaikuntza non behar duzun,
MendekoPertsoneiArretaSoziosanitarioaEmateaErakundeSozialetanedoPertsoneiArretaSoziosanitarioaEmateaEt
xean.
Datu Pertsonalak Babesteari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan ezarritakoa betez, Enplegu eta Gizarte
Politiketako Sailak jakinarazten dizu dokumentu honen bitartez jarri dituzun zure datu pertsonalak fitxategi automatizatu
baten sartuko ditugula, ondoren, erabili ahal izateko. Aipatutako Lege horretan jasotzen den moduan, datuok ikusi, zuzendu
edo ezabatu nahi dituzula edo ez dituzula jarri nahi adierazteko, honako helbide honetara jo dezakezu: Enplegu eta Gizarte
Politiketako Saila, Donostia kalea, 1,01010 Vitoria-Gasteiz.
Solicitud-eskabidea.doc