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Persona
Personafísica
Física
A. INFORMACIÓN PERSONAL
1. Nombre(s):
2. Primer apellido:
6. Fecha de vencimiento:
Día -
Mes -
3. Segundo apellido:
Año -
7. Fecha de nacimiento: Día -
Mes -
12. Provincia:
Domicilio (residencia permanente) 11. País:
14. Distrito:
15. Dirección exac
16. Apartado postal:
17. Teléfono de residencia:
19. Fax:
Año -
10. Sexo:
9. Nacionalidad:
8. País de nacimiento:
Masculino
Femenino
13. Cantón:
18. Celular:
20. E-mail:
21. Dirección para correspondencia:
E-mail
Apartado
Otro (especifíque):
23. Estado civil:
22. Profesión:
B. INFORMACIÓN LABORAL
25. Ocupación:
24. Nombre del negocio o empresa:
27. Teléfono:
26. Naturaleza del negocio:
¢
28. Ingreso devengado:
$
29. Dirección exac
C. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
Las personas expuestas políticamente (PEPs) son aquellas que de conformidad con la ley contra la corrupción y el enriquecimiento ilícito en la función pública, deben rendir declaración jurada sobre su
situación patrimonial ante la Contraloría General de la República.
30. Declaro bajo juramento que según lo dispuesto por la normativa nacional e internacional estoy en la condición de PEP
Sí
No
D. FATCA
31. TIN:
32. ¿Es contribuyente de la renta interna de los Estados Unidos?
33. Es cliente FEP:
Si
Si
No
No
E. ORIGEN DE LOS FONDOS
34. Declaro bajo juramento que los fondos a transar son originados de: (lo indicado en este apartado debe estar respaldado por documentación fehaciente)
Negocio propio ( ingreso mensual por negocio)
Ahorro / honorarios
Traslado de fondos de otra entidad (nombre, monto, motivo)
Otros
Detalle:
35. Maneja fondos de terceros (socios, inversionistas, clientes, otros)
Sí
No
Si maneja fondos de terceros debe aportar copia de la licencia otorgada por SUGEF, según art.15 de la Ley 8204.
36. Se dedica a título personal o representación empresarial a realizar algunas de las siguientes actividades:
Casinos
Venta de Vehículos
Juegos de Azar - Online
Bienes Raices
Notario
Abogado
Metales preciosos compra/venta
Contador
Armería
Joyería
Declaro bajo juramento que la actividad generadora de mis fondos no es referente a ninguna de las anteriores.
F. INFORMACIÓN BANCARIA Y COMERCIAL
Referencias bancarias:
37.
38.
39.
Principales clientes:
40.
41.
42.
43. Indique cuáles productos maneja con el Grupo Financiero Cathay:
Tarjeta de crédito (indique el límite)___________________
Descuento de Facturas
Prendario
¢
$
Capital de Trabajo
Garantías de Participación y Cumplimiento
Cartas de Crédito
Leasing
Cta. Corriente
Cta. Ahorro
Cta. Alto Rendimiento
¢
¢
¢
$
$
$
G. ACTIVIDAD TRANSACCIONAL ESPERADA
44. Producto o servicio utilizado:
Transferencias entrantes
Transferencias salientes
Giros / cheques
Plataforma SINPE
Desembolso y pago de operaciones
Pago de tarjeta de crédito
Pago de planilla
Depósito en efectivo
Otro (especifíque)____________________________________________
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• Tel: (506) 2527-7700 • Correo electrónico: [email protected] • Swift: KTAYCRSJ • www.bancocathay.com
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45. Finalidad de los productos y servicios solicitados:
46. Sus operaciones mensuales estimadas en cuentas de efectivo aperturadas en Banco Cathay serán de:
Débito (colones o su equivalente en dólares)______________________________________
Crédito (colones o su equivalente en dólares)______________________________________
H. DOCUMENTOS ADJUNTOS - OBLIGATORIOS
47
48
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I. CORRESPONDENCIA
50. Banco Cathay envía periódicamente información a sus clientes sobre sus productos y servicios, por favor indique el medio al cual desea que se le remita esta información; si no desea
recibir información de este tipo, por favor seleccione la opción correspondiente:
E-mail
Apartado postal
51. ¿Desea recibir información promocional de terceras personas?
Dirección física
Sí
No deseo recibir este tipo de información
No
J. DECLARACIÓN
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-
solicitar información adicional personal o comercial de cualquier fuente o persona natural o jurídica, lo anterior en cumplimiento con la debida diligencia a la que está obligada la institución
por la legislación costarricense, la normativa de las Superintendencias y las políticas y procedimientos del Grupo. El Grupo no adquiere compromiso alguno por la recepción de esta solicitud
Firma del cliente:_______________________________________________________________
Fecha: Día ________________
Mes ________________Año
______________________
K. ESPACIO PARA USO INTERNO - VERIFICACIONES
Document
confrontado contra el original
Cliente tramitado por _______________________________________
Firma ______________________________
Fecha: Día ____________Mes
_____________Año
______________
Aprobado por _____________________________________________
Cumple los requisitos
Sí
No
Código de cliente_________________________
Firma ______________________________
Fecha: Día ____________Mes
_____________Año
_______________
Fecha de inicio de la relación comercial: Día _____________Mes
_______________Año
________________
Observaciones:
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