1. No category

CAPÍTULO
1
Determinantes de la salud
Miguel Ángel Martínez-González, Jokin de Irala, Miguel Delgado-Rodríguez
Introducción
Para entender el papel de cada uno de los factores que
determinan la salud es preciso definir antes con claridad
qué se entiende al hablar de salud. Comprender la responsabilidad que recae en cada uno de los factores que
determinan la salud permitirá afrontar esas causas, definir
prioridades y desarrollar estrategias para prevenir una
proporción considerable de la mortalidad y morbilidad
(carga de enfermedad). Casi la mitad de las muertes que
ocurren cada año se deben a factores relacionados con el
estilo de vida. Las enfermedades y muertes son consecuencias de lo que las precede: tabaco, consumo de alcohol,
obesidad, malos hábitos alimentarios, comportamiento sexual insano, sedentarismo, falta de saneamiento o de agua
potable. Es clave por tanto dar prioridad a los cambios
en estos factores, sin ambigüedades ni compromisos con
otros intereses. Los estilos de vida y otros determinantes
de la salud están determinados, a su vez, por otros factores: la cultura imperante, las modas y normas sociales, el
modelo de familia, la educación, las desigualdades sociales
o económicas, o los mensajes que transmiten los medios
de comunicación y de entretenimiento. A todos estos factores que preceden a las causas de morbimortalidad se los
conoce como los «determinantes de los determinantes»,
configuran los estilos de vida y serán los responsables
últimos de los cambios en el nivel de salud.
Las revoluciones epidemiológicas
El cambio radical de morbimortalidad ocurrido a mitad del
siglo xix se suele denominar la Primera Revolución Epidemiológica. Las enfermedades infecciosas causaban tres
quintas partes de las muertes, pero entonces pasaron a un
segundo plano. En cambio, poco a poco, las enfermedades
cardiovasculares, cáncer y accidentes fueron convirtiéndose
en las principales causas de muerte.
En la segunda mitad del siglo xx se asistió a una espectacular reducción de la mortalidad cardiovascular en
Occidente. En esto consistió la Segunda Revolución Epidemiológica. El método epidemiológico logró identificar
factores de riesgo ligados a opciones libres de la conducta
y esto posibilitó las estrategias poblacionales de intervención sobre tales factores.
Pero, inesperadamente, desde 1980 hubo retrocesos.
Apareció una sorprendente pandemia infecciosa (el sida) y
se extendieron otras epidemias (drogas, violencia, diversas
infecciones de transmisión sexual, problemas de salud
reproductiva, depresión, suicidio, etc.). A esto se suma
la doble lacra de la transición epidemiológica, que, desde
el final del siglo xx, afecta a muchos países en desarrollo. Consiste en que se adoptan los malos estilos de vida
occidentales (con prevalencias crecientes de obesidad,
hipertensión y diabetes), sin haberse liberado de la alta
mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas (sida,
tuberculosis, paludismo y otras)1. Hasta que no se superen
estos retos no podrá hablarse de una tercera revolución
epidemiológica. La situación invita a revisar críticamente
la solidez y la efectividad de las políticas sanitarias y a
cuestionarse ciertos enfoques que se suelen dar por hechos
en Salud Pública, empezando por el propio concepto de
salud.
Concepto de salud
Se deben distinguir en primer lugar tres concepciones
de salud2-4:
• Clásica: salud equivale a poder desarrollar las actividades cotidianas (trabajo, relaciones familiares y sociales,
alimentación, etc.). Estar sano es compatible con ciertas
molestias, siempre que no impidan estas actividades.
Es compatible con la definición del Diccionario de la
Real Academia Española de la Lengua: «Estado en
el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus
funciones».
• Fisiologista (siglo xix): equipara salud a ausencia de
enfermedad. Es negativa y reductiva (prescinde de aspectos psicológicos o aspiraciones vitales).
• Noción oficial de la Salud Pública: es la definición de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Se promulgó
con la Carta Fundacional de la OMS (7 de abril de
1946) pero es original de Stampar (1945): «La salud
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
1
2
CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
es el completo estado de bienestar físico, psíquico y
social y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque».
Es positiva y global, pero tiene el inconveniente de
su subjetividad y de carecer de criterios cuantificables (capacidad funcional y funciones orgánicas), que
hoy aparecen en escalas de calidad de vida. Quizás lo
peor sea que esta definición transmite cierto regusto
hedonista (bienestar como fin) que puede desenfocar
las estrategias sociales al olvidar el bien trascendente
de la persona.
Definición de salud de la OMS: «La salud es el completo
estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque».
Diversos autores intentaron superar las limitaciones
de esta definición:
• Milton Terris define la salud como estado de bienestar
físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedad.
Suprime el término «completo». Salud y enfermedad
formarían un continuo, como frío y calor, en una escala
de temperatura. Es subjetiva (bienestar), pero operativa,
ya que el funcionamiento se puede medir.
• Para Alvin Tarlov (1992), «es una capacidad individual o
de grupo relativa al potencial para funcionar plenamente
en el ambiente social y físico». Incorpora la dimensión
de grupo, es ecológica y operativa al poder medirse.
Determinantes de la salud
Breve repaso de la investigación
de los determinantes de morbimortalidad
Desde antiguo muchas doctrinas se han interesado por
la salud, desde el Levítico, la cultura veda, china, griega,
etc. En todas ellas, desconocedoras del genoma humano,
se puso especial énfasis en las causas ambientales de la
enfermedad. No eran documentos científicos, sino basados
en la experiencia de siglos. A partir del siglo xix es cuando
se asiste a un intento serio de documentar cuáles son los
determinantes de la salud.
Johann Peter Frank (1745-1821) fue el iniciador de la
higiene moderna. Profundizó en los determinantes sociales
de la enfermedad al descubrir cómo, a pesar de pertenecer
a un región fértil y naturalmente rica, grandes sectores de
la población estaban sumidos en la pobreza y enfermedad
debido a fuertes desigualdades sociales. Trató sobre la
repercusión en la salud de abastecimientos de aguas, sistemas de eliminación de excretas, seguridad alimentaria,
salud escolar, higiene sexual o cambios de conducta, y
trabajó con los registros de historias hospitalarias. En su
obra enciclopédica de nueve tomos sobre política sanitaria
(System einer vollständigen medicinischen Polizey) publicada entre 1779 y 1827 acuñó la siguiente frase: «La
pobreza de los pueblos es la madre de las enfermedades»
(De populorum miseria morborum genitrice).
Edwin Chadwick (1800-1890), abogado inglés, también
fue un gran promotor de estas ideas. Autor del Report on
the Sanitary Condition of the Labouring Poor, concluyó
que mejorar las condiciones de la vivienda, el saneamiento
de las aguas residuales, la masificación y el aire contaminado eran elementos clave para mejorar la salud de la
población trabajadora.
Casi simultáneamente, y sin conocer el informe de Chadwick, el norteamericano Lemuel Shattuck (1793-1859)
establecía en su Report of the Sanitary Commission of
Massachusetts que para elevar el nivel de salud había que
realizar programas de saneamiento de ciudades y edificios,
el control del alcoholismo, la atención de la salud mental,
la supervisión sanitaria, el estudio de los problemas de los
inmigrantes, el control del humo y el control de la adulteración de los alimentos. En definitiva, las actuaciones
sobre el medio ambiente social eran consideradas como
los principales determinantes de la salud. Hoy en día todo
esto sigue siendo acuciante.
Los autores anteriores no hacen nada más que insistir
en aspectos tradicionales contemplados previamente por
fuentes del pensamiento sanitario de la cultura romana,
griega, china e india.
En Alemania, el gran patólogo Rudolf Virchow (1821-1902)
llegó a declarar que la política es medicina en gran escala,
y mantuvo que las transformaciones sociales y políticas
generarían mejores condiciones para los trabajadores y
con ello se lograría mejorar la situación de salud5.
Sin embargo, en esta historia hay un problema; a partir
de 1876 Koch descubre la Bacteridia carbuncosa, hoy Bacillus anthracis (aunque algunos sitúan como hito previo el
ocurrido en 1873, cuando Hansen descubre la micobacteria de la lepra), y empieza a creerse que toda enfermedad
tiene un origen infeccioso. Esto supone un retraso enorme
para todas las causas de enfermedad que no tienen un
origen estrictamente biológico, aunque pueden influir
sobre los factores biológicos. Así, no debe olvidarse que
la pobreza y la desigualdad son los mayores determinantes
de enfermedades transmisibles.
Determinantes de morbimortalidad
Es clásico el trabajo de Dever6, que analizaba de forma
poco objetiva, mediante la técnica delphi (opiniones de líderes), el gasto dedicado a cuatro grupos de determinantes
(sistema sanitario, estilo de vida, ambiente y biología) en
función de la mortalidad. Resultaba mínimo el porcentaje
de gasto (1,2%) dedicado al estilo de vida, que era el
grupo con mayor repercusión sobre la mortalidad (43%).
Es simplista al pensar que una sola causa es responsable
de la enfermedad, cuando hay interacciones entre todos
los grupos de determinantes.
CAPÍTULO 1 Determinantes de la salud
Determinantes de la salud según los modelos de Dever
y Laframboise:
•
•
•
•
Biología humana.
Estilo de vida.
Medio ambiente.
Asistencia sanitaria.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tarlov distingue cinco grandes grupos de determinantes, que mantienen interacciones entre sí y las disciplinas
que se ocupan de luchar contra ellos: la biología humana
(combatida mediante la asistencia sanitaria), el estilo de
vida (afrontada por técnicas de prevención de la enfermedad), el ambiente comunitario (promoción de la salud),
el ambiente físico (protección de la salud) y la estructura
macrosocial (política, que influye en todos). De una forma
sintética, los determinantes se podrían agrupar en dos
grandes categorías (fig. 1-1), ambientales y genéticos.
El estilo de vida es fruto de la interacción entre ambos,
producto de la interacción entre la predisposición del individuo y el entorno (familiar, educativo, laboral, político,
etc.). Debe quedar claro que los determinantes genéticos,
a pesar de que ahora suelen atraer primariamente el interés de la población, son mínimos en comparación con
el ambiente. No más de un 5% de todos los procesos
tienen un origen estrictamente genético y hoy parece dar
la impresión de que todo proceso patológico depende
de los genes, cuando la realidad es que el ambiente es el
mayor responsable. El profesor Marmot, para ilustrar este
error, superpuso las gráficas de tasas de homicidio según la
edad de los culpables de Chicago y de Inglaterra y Gales:
parecían iguales, pero la realidad es que las cifras eran
100 veces más altas en Chicago (ya que Marmot había
cambiado la escala). Cabría preguntarse: ¿es que todos
los alterados genéticamente viven en Chicago?, ¿es que
hay un polimorfismo genético que hace que los criminales
emigren a Chicago?
3
Los gastos asignados al sistema de atención sanitaria
en todos los países son abrumadoramente superiores a los
destinados a los restantes determinantes. La situación no
ha cambiado mucho.
Las principales causas de muerte de la población y las
principales causas de años potenciales de vida perdidos
(APVP)* para el ejemplo de España (tabla 1-1) muestran
que las primeras causas tienen su etiología principalmente
en los estilos de vida. Desde que comenzó este milenio, en
España, el conjunto que causa más mortalidad en varones son los tumores, seguidos de las enfermedades car­
diovasculares. En mujeres, por el contrario, predomina
la mortalidad cardiovascular sobre los tumores. Como
sucede en toda Europa, los suicidios en España desde
2008 produjeron más muertes que los accidentes de tráfico
(3.421 frente a 3.021 en 2008)**. Por desgracia, cuando
se habla de indicadores de mortalidad, éstos se basan en
la noción de recién nacido vivo (cualquier signo de vida
tras el nacimiento), y en el aborto el feto pierde la vida intraútero, por eso no se contabiliza. Si se contabilizara,
el aborto provocado supondría en España el 23% de la
mortalidad (2008). Además de ser la primera causa de
APVP. Los APVP por abortos multiplican por más de 5 el
total de APVP oficialmente contabilizados. El aborto es
responsable de más del 85% de los APVP totales.
La carga global de enfermedad se ha medido como
años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD).
Teniendo en cuenta interacciones y solapamientos, se ha
estimado que el 45% de las muertes en el mundo y el 36%
de la carga global de enfermedad en el año 2001 se deben
al efecto de 19 factores de riesgo principales8-12 (tabla 1-2).
Aprovechando la mejor disponibilidad de información
epidemiológica en EE.UU., diversos estudios8,11,12 han
podido estimar que más de la mitad de las muertes anuales
se evitarían cambiando factores de riesgo relacionados con
los estilos de vida libremente elegidos (tabla 1-3).
En cualquier caso, todos los datos anteriores hablan
más que elocuentemente de que los principales problemas
de Salud Pública se pueden vencer. Es decir, son vulnerables. Para ello es imperiosa la necesidad de mejorar los
estilos de vida para evitar las causas que más limitan la
salud: consumo de drogas institucionalizadas (tabaco,
alcohol) y no institucionalizadas, sedentarismo, consumo
excesivo de calorías, de sal e hidratos de carbono refinados, comportamiento sexual insano, falta de sentido de la
vida, violencia, y conducción peligrosa de vehículos.
Factores que influyen en los determinantes
de morbimortalidad
La solución de estos determinantes requiere identificar
las raíces culturales y sociológicas de los estilos de vida.
Se menciona el hedonismo de la cultura contemporánea
Figura 1-1 Determinantes de la salud de Delgado-Rodriguez7.
*Los APVP tienen en cuenta la edad a la que se produce cada
fallecimiento. Cuanto más precoz sea un fallecimiento, mayor carga
de APVP conllevará (v. cap. 11).
**Véase: http://www.unav.es/departamento/preventiva/sp-ds
4
CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Tabla 1- 1 Grupos de causas de muerte y años potenciales de vida perdidos (APVP) en España en 2008
Mortalidad
Capítulo
APVP (%)
% del total
Varones
Mujeres
Enfermedades cardiovasculares
32
17
12
Tumores
27
33
47
Enfermedades respiratorias
11
5
4
Enfermedades digestivas
5
6
5
Sistema nervioso/órganos de los sentidos
5
3
5
Causas externas
4
23
13
Enfermedades infecciosas
2
4
4
APVP por causa específica
Varones
% del total
Mujeres
% del total
Cáncer de pulmón
10
Cáncer de mama
11
Cardiopatía isquémica
8
Cáncer de pulmón
6
Accidentes de tráfico
7
Accidentes de tráfico
4
Suicidio
5
Enfermedad cerebrovascular
4
Cirrosis hepática
4
Suicidio
3
Otras enfermedades del corazón
4
Cardiopatía isquémica
3
Enfermedad cerebrovascular
3
Otras enfermedades del corazón
3
Otros accidentes
3
Cáncer de colon
3
Sida
2
Cáncer de ovario
3
Cáncer de colon
2
Cáncer de útero
3
como una de esas raíces. Una gran figura de la Medicina
Preventiva afirmó: «El consejo que pretende reducir la
infección por el virus del sida o el cáncer de cuello de útero
mediante la reducción de los contactos sexuales tiene pocas probabilidades de tener éxito mientras la promiscuidad
sea socialmente aprobada»13.
El continuado protagonismo en la morbimortalidad
de un grupo de causas cuyos determinantes son perfectamente conocidos y prevenibles (enfermedades cardiovasculares, sida, EPOC, etc.) es paradójico y lamentable.
Sorprende que diversos indicadores de Salud Pública,
que mantenían una tendencia secular a la mejora, han
Tabla 1- 2 Principales factores de riesgo (2001) en el mundo clasificados en dos zonas (ingresos
medios-bajos o altos) y por orden de importancia según los años de vida ajustados
por incapacidad (AVAD)
Países con ingresos medios-bajos
Países con ingresos altos
  1. Bajo peso al nacer
  1. Hipertensión arterial
  2. Hipertensión arterial
  2. Tabaco
  3. Comportamiento sexual insano
  3. Hipercolesterolemia
  4. Tabaco
  4. Bajo peso al nacer
  5. Alcohol
  5. Comportamiento sexual insano
  6. Hipercolesterolemia
  6. Escaso consumo de frutas y verduras
  7. Agua no potable, excretas, higiene
  7. Sobrepeso/obesidad
  8. Sobrepeso/obesidad
  8. Inactividad física
  9. Contaminación doméstica
  9. Alcohol
10. Escaso consumo de frutas y verduras
10. Contaminación domésticaa
a
a
Por uso de combustibles sólidos.
De Lopez et al9.
CAPÍTULO 1 Determinantes de la salud
5
Tabla 1- 3 Muertes anuales atribuibles a diversos factores en EE.UU (1990-2005)
1990 McGinnis y Foege11
2000 Mokdad et al12
2005 Danaei et al8
Tabaco
400.000
Tabaco
435.000
Tabaco
467.000
Dieta/sedentarismo
300.000
Dieta/sedentarismo
365.000**
Hipertensión arterial
395.000
Alcohol
100.000
Alcohol
85.000
Sobrepeso/obesidad
216.000
Agentes infecciosos
90.000
Agentes infecciosos
75.000
Sedentarismo
191.000
Agentes tóxicos
60.000
Agentes tóxicos
55.000
Hiperglucemia/diabetes
190.000
Armas de fuego
35.000
Vehículos a motor
43.000
c-LDL alto
113.000
Comportamiento sexual
30.000
Armas de fuego
29.000
Alta ingesta de sodio (sal)
102.000
Vehículos a motor
25.000
Comportamiento sexual
20.000
Baja ingesta AG w-3
84.000
Uso ilícito de drogas
20.000
Uso ilícito de drogas
17.000
Alta ingesta grasa trans
82.000
Alcohol
64.000
Bajo consumo F&V
58.000
Baja ingesta PUFA
15.000
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
**Esta estimación fue posteriormente revisada.
AG w-3: ácidos grasos omega-3 procedentes de pescado; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; F&V: frutas y verduras; PUFA: ácidos grasos
poliinsaturados (Polyunsaturated Fatty Acids).
De Danaei et al8, McGinnis y Foege11 y Mokdad et al12.
empeorado entre 1990 y 2010, a pesar de los progresos
en el conocimiento epidemiológico. Curiosamente, la
OMS sigue dedicando muy poco (<12% de sus inversiones) a enfermedades crónicas a pesar de su prioridad global14. Intereses conjuntos de ciertas industrias
farmacéuticas y gobiernos, junto con el alarmismo de
algunos medios de comunicación parecen estar trayendo
continuamente al primer plano de la atención mundial
supuestas pandemias infecciosas15, relegando en cambio
al ostracismo las verdaderas causas del deterioro de la
Salud Pública16-23.
Es imprescindible adelantarse e investigar y actuar sobre los determinantes de los factores de riesgo (los determinantes de los determinantes). La alegoría de McKinlay
desvela la inconsciencia de limitarse a salvar a quienes se
están ahogando en un río (medicina clínica) sin preocuparse de por qué han caído al río. Hay alguien que está río
arriba tirándolos a la corriente. Si nadie para a ese canalla
que tira gente al río no se solucionará el problema24. Los
factores que están río arriba son los determinantes de los
determinantes.
Lucha contra los determinantes
Cambiar el ambiente
Si se concibe al estilo de vida como fruto de la interacción entre ambiente y genética, está claro que la posibilidad de intervención recae sobre el medio ambiente
(al menos por ahora). Dentro del medio ambiente se
incluyen las normas sociales, la cultura imperante y los
comportamientos socialmente aprobados 13,16. No se
puede culpar exclusivamente al individuo que no tiene
un estilo de vida adecuado. ¿Cómo se va a tener éxito
en que una mujer deje el hábito de fumar si su marido
sigue fumando, o viceversa? El ámbito familiar es decisivo. Se necesita ir más allá de la educación del sujeto
individual y realizar intervenciones estructurales sobre
el ambiente25. Deben identificarse las raíces culturales
y sociológicas de ciertos estilos de vida insanos2,16. Si
los mensajes que llegan desde los medios de comunicación, los modelos culturales, el arte, la literatura, la
moda, son abiertamente consumistas (alcohol, tabaco,
etc.) y favorecen fuertemente la sobrealimentación, el
sedentarismo y la conducción temeraria, de poco servirá identificar los factores de riesgo. Hay que actuar
sobre esos determinantes culturales y sociales hasta
crear un ambiente favorable a los comportamientos
sanos13,16,19-21,23.
Cambiar el ambiente requiere estrategias de marketing social y también introducir medidas legislativas e incentivos económicos, subvenciones o impuestos que afectarán a las empresas involucradas en actividades que tie­
nen que ver con los determinantes de la salud17,23,25. En
el núcleo de la promoción de salud está la necesidad
de hacer fáciles las elecciones sanas. Una visión de es­
tos determinantes de los determinantes se aprecia en la
figura 1-2. Un ejemplo, las definiciones de dieta mediterránea no deberían omitir una de sus características
básicas: la frugalidad26: sin frugalidad no se previene el
sobrepeso. La frugalidad consiste en comer menos, algo
que choca con los intereses económicos de la industria
alimentaria. Otro sería proporcionar un ambiente más
activo en el que no se abusara de la televisión, para evitar la inactividad.
6
CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Figura 1-2 Los determinantes de los determinantes. ETS: enfermedades de transmisión sexual.
Fuerza de voluntad
Investigar las causas del comportamiento
Con independencia del ambiente, hay que promover la
capacitación de los individuos (empowerment, a veces
traducido como «empoderamiento») para tomar decisiones libres ante una información suficiente y adecuada. Un
ejemplo es el sida. No hay ningún país con una epidemia
de sida que haya logrado frenarla con campañas centradas
en la promoción del preservativo 27,28. Hay pruebas, en
cambio, de la eficacia de la educación, en la que la inculcación de principios de conducta sexual ha conseguido
reducir la prevalencia de la infección, aun sin tener acceso
a antirretrovirales.
Otro ejemplo viene derivado de las experiencias en
las adicciones. Se ha comprobado que la principal causa
de que los fumadores no cesen en su hábito es que la
fuerza de la adicción ha superado o aniquilado su fuerza
de voluntad.
En el contexto de los determinantes de los determinantes
resulta preocupante comprobar que haya escasez o ausencia de énfasis en abordar la fuerza de voluntad en muchas
estrategias gubernamentales de Salud Pública en ciertos
aspectos, pero no en otros. Por ejemplo, ante el abuso de
drogas se intenta «capacitar» a la población, pero no en
otros aspectos que se sabe que pueden ser peligrosos, como
la conducta sexual. La sociedad tiene su responsabilidad
ante este tipo de modelos de conducta.
No sirve de mucho saber que la conducción temeraria o
el consumo de alcohol son cofactores causales de miles de
muertes de jóvenes si no sabemos por qué los jóvenes conducen temerariamente o por qué consumen tanto alcohol.
Buscar una respuesta a esas preguntas es tarea nada
fácil, que no da prestigio ni provoca admiración. Es un
asunto que no tiene el glamour de otras tareas, pero que
puede resultar más arduo que embarcarse en investigaciones de biología molecular o de genómica, por ejemplo.
La investigación sobre la promoción de comportamientos
saludables probablemente sea lo más difícil, pero es lo
prioritario16.
Bibliografía
1.Dalal S, Beunza JJ, Volmink J, Abdamowo C, Bajunirwe
F, Njelekela M, et al. Non-communicable diseases in
sub-Saharan Africa: what we know now. Int J Epidemiol.
2011;40:885-901.
2.Martínez-González MA, Seguí-Gómez M, Fernández-Crehuet
J. La salud y sus determinantes. En: Martínez-González MA,
Seguí-Gómez M, eds. Compendio de Salud Pública, 1.ª ed.
Pamplona: Ulzama Digital; 2007. p. 5-18.
3.Gálvez R, Sierra A, Sáenz-González MC, Gómez L,
Fernández-Crehuet J, Salleras L, et al. La salud y sus
CAPÍTULO 1 Determinantes de la salud
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud
pública. En: Gálvez Vargas R, Sierra A, Saénz González MC,
Gómez L, Fernández-Crehuet J, Salleras L, et al , eds. Piédrola
Gil, Medicina Preventiva y Salud Pública, 10.ª ed. Barcelona:
Masson; 2001. p. 3-14.
4.Delgado-Rodríguez M. Medicina Preventiva y Salud Pública.
Proyecto Docente. Santander: Universidad de Cantabria;
1993.
5.Mackenbach JP. Politics is nothing but medicine at a large
scale: reflections on public health’s biggest idea. J Epidemiol
Community Health. 2009;63:181-4.
6.Dever GEA. An epidemiological model for health policy
analysis. Soc Ind Res. 1977;2:453-66.
7. Delgado-Rodriguez M, Llorca Díaz J, Concepto de salud. El
continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad.
Determinantes de la salud. En: Hernández-Aguado I, Gil
de Miguel A, Delgado-Rodríguez M, Bolúmar Montrull F.
Manual de Epidemiología y Salud Pública, 1.ª ed. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 3-6.
8.Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D, Taylor B, Rehm J,
Murray CJ, Ezzati M. The preventable causes of death in the
United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle,
and metabolic risk factors. PLoS Med. 2009; 28;6:e1000058.
9.Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray
CJ. Global and regional burden of disease and risk factors,
2001: systematic analysis of population health data. Lancet.
2006;367:1747-57.
10. Mathers CD, Longcars D. Projections of Global Mortality and
Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006;3:e442.
11.McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the
United States. JAMA. 1993;270:2207-12.
12.Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL.
Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA.
2004;291:1238-45.
7
13.Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Londres:
Oxford University Press; 1994.
14.Beaglehole R, Bonita R. Global public health: a scorecard.
Lancet. 2008;372:1988-96.
15.Cohen D, Carter P. Conflicts of Interest: WHO and the
pandemic flu «conspiracies». BMJ. 2010;340:1274-9.
16.Martínez-González MA, De Irala J. Medicina preventiva
y fracaso clamoroso de la salud pública: llegamos mal porque
llegamos tarde. Med Clin (Barc). 2005;124:656-60.
17.McKee M, Hurst L, Aldridge RW, Raine R, Mindell JS,
Wolfe I, et al. Public health in England: an option for the way
forward? Lancet. 2011;378:536-9.
18.Lee P, Paxman D. Reinventing Public Health. Annu Rev
Public Health. 1997;18:1-35.
19.Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: I.
Eras and paradigms. Am J Public Health. 1996;86:668-73.
20. Woolf SH. The power of prevention. JAMA. 2008;299:2437-9.
21.Schroeder SA. We Can Do Better: Improving the Health of the
American People. N Engl J Med. 2007;357:1221-8.
22. WHO. Neglected global epidemics. In WHO: The World Health
report 2003- shaping the future. Ginebra: OMS; 2003. p. 85-102.
23.Anónimo. Type 2 diabetes: time to change our approach.
Lancet. 2010;375:2193.
24.McKinlay J. A case for refocussing upstream: the political
economy of illness. En: Proceedings of American Heart
Association Conference. Washington: junio de 1974.
25.Katz MH. Structural interventions for addressing chronic
health problems. JAMA. 2009;302:683-5.
26.Esposito K, Maiorino M, Giugliano D. Which diet is best for
diabetes? Diabetologia. 2009;52:988-9.
27.De Irala J, Alonso A. Changes in sexual behaviours to prevent
HIV. Lancet. 2006;368:1749-50.
28.Hanley M, de Irala J. Affirming love, avoiding AIDS. What
Africa can teach the West. Filadelfia (PA): NCBC; 2010.
A uto e valuaci ó n
1. Desde finales del siglo xx, muchos países menos desarrollados se ven afectados por una situación que consiste
en que van adoptando los malos estilos de vida occidentales, y sufren una doble carga de enfermedad: crece la
mortalidad cardiovascular y las prevalencias de obesidad y diabetes, sin dejar de padecer una alta mortalidad
infantil y enfermedades infecciosas (sida, tuberculosis, paludismo y otras). ¿Cómo se denomina este fenómeno?
a) El fracaso clamoroso de la salud pública
b) La Segunda Revolución Epidemiológica
c) El estancamiento de la morbimortalidad
d) La transición epidemiológica
e) La paradoja del desarrollo
Correcta: d. El cambio radical de morbimortalidad ocurrido a mitad del siglo xix se suele denominar la
Primera Revolución Epidemiológica. En la segunda mitad del siglo xx se asistió a una espectacular reducción de
la mortalidad cardiovascular en Occidente. En esto consistió la Segunda Revolución Epidemiológica.
2. Las principales causas de muerte de la población y las principales causas de años potenciales de vida perdidos
(APVP) para España tienen su etiología principalmente en:
a) Los determinantes genéticos
b) Los estilos de vida
c) Los determinantes ambientales
d) La estructura social
e) La limitación de la asistencia sanitaria
Correcta: b. Los determinantes de la salud no son sólo principalmente genéticos sino también ambientales,
siendo el estilo de vida el producto de la interacción entre ambos. Gran parte de las muertes que ocurren cada año
se deben a determinantes de la salud que son modificables, especialmente a los estilos de vida.
3. Según las estimaciones globales (mundiales) de las causas de mortalidad, y si no se toman especiales medidas
de prevención, ¿cuál se prevé que será la primera causa de mortalidad en el mundo en el año 2030?
a) Cardiopatía isquémica
b) Accidentes de tráfico
c) Sida
d) Cáncer de pulmón
e) Enfermedad cerebrovascular
Correcta: a. Puede consultarse la tabla 1-2 para comprobar que los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensión arterial, tabaquismo e hipercolesterolemia) ocupan los primeros lugares en todo el
mundo.
4. En el estudio de los factores que influyen en la morbimortalidad de las enfermedades, un ejemplo de factor
responsable último de los cambios en el nivel de salud de la población es:
a) El estilo de vida
b) El tabaco
c) Las modas y normas sociales
d) El sistema sanitario
e) El sedentarismo
Correcta: c. Los estilos de vida y otros determinantes de la salud están determinados, a su vez, por otros factores:
la cultura imperante, las modas y normas sociales, el modelo de familia, la educación, las desigualdades sociales
o económicas, o los mensajes que transmiten los medios de comunicación y de entretenimiento. A todos estos factores
que preceden a las causas de morbimortalidad se los conoce como los «determinantes de los determinantes»,
configuran los estilos de vida y serán los responsables últimos de los cambios en el nivel de salud. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
e-1
C asos clí n icos
CASO
1. Desde finales del siglo xx, muchos países menos desarrollados van adoptando hábitos occidentales poco saludables, lo que los lleva a sufrir una doble carga de enfermedad (v. gráfica sobre las causas de muerte en el África
Subsahariana). Por una parte crece la mortalidad cardiovascular y la prevalencia de obesidad y diabetes, y por
otra parte persiste una alta mortalidad, sobre todo infantil, asociada a enfermedades infecciosas (paludismo,
tuberculosis, sida, etc.). ¿Cómo se denomina a este fenómeno?
a) El fracaso clamoroso de la salud pública
b) La segunda revolución epidemiológica
c) El estancamiento de la morbimortalidad
d) La transición epidemiológica
e) La paradoja del desarrollo
Correcta: d.
2. Según las estimaciones globales (mundiales) de las
causas de mortalidad y si no se toman medidas
especiales de prevención, ¿cuál se prevé que será
la primera causa de mortalidad en el mundo en el
año 2030?
a) Cardiopatía isquémica
b) Accidentes de tráfico
c) Sida
d) Cáncer de pulmón
e) Enfermedad cerebrovascular
Correcta: a.
Figura eC1.1 Proporciones estimadas de tasas de mortalidad
ajustadas por edad según causa en África Subsahariana. Las tasas se
ajustaron según la población estándar de la OMS. Fuente: OMS. Estudio de la carga global de enfermedad. Proyecciones de la mortalidad
y carga de enfermedad, 2002-20307. De Dalal et al1.
Discusión
La transición epidemiológica afecta a muchos países en desarrollo y consiste en que, desde finales del siglo xx,
se están adoptando los malos estilos de vida occidentales (con prevalencias crecientes de obesidad, hipertensión
y diabetes), sin haberse liberado de la alta mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas (sida, tuberculosis,
paludismo y otras).
En la gráfica se aprecia que en países en desarrollo las causas que más van a crecer hasta el año 2030 son las
enfermedades no transmisibles.
En la tabla 1-2 aparece que en los países con ingresos medios-bajos el factor de riesgo más importante, tras el bajo
peso al nacer, es la hipertensión arterial. En los países desarrollados, la hipertensión, el tabaco y la hipercolesterolemia son los tres primeros factores de riesgo; todo esto determina que la enfermedad coronaria predominará
globalmente como causa de muerte en los próximos 20 años.
e-2
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos