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SOLICITUD DE SEGURO PÓLIZA
HOGAR UNIVERSITAS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TOMADOR
PERSONA NATURAL
C. I. / Pasaporte
Rif
Nacionalidad
Apellidos
Sexo
F
M
Nombres
Lugar y Fecha de Nacimiento
Profesión u Oficio
Estado Civil
Soltero
Casado
Actividad Económica
Empleado
Independiente
Divorciado
Viudo
Otro
Ingreso Anual Bs.
Socio
PERSONA JURÍDICA
Tipo de Persona
Pública
Privada
Razón Social
Rif
Nombre Comercial
Fecha Constitución
Nombre del Registro Mercantil
Nº Registro
Actividad Económica
Productos o Servicios que ofrece
Profesional
Comercial
Industrial
Representante Legal: Nombres y Apellidos
Nº Tomo
Ingreso Promedio Anual Bs.
C.I.
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIÓN DE EMPRESA (PERSONA JURÍDICA)
País
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanización
Av./Calle/Transversal
Teléfono Local (Cód. y Nº)
Zona Postal
Edificio/Casa
Teléfono Celular 1 (Cód. y Nº)
Piso
Apto.
Teléfono Celular 2 (Cód. y Nº)
E-mail
DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE TRABAJO (PERSONA NATURAL)
DIRECCIÓN DE COBRO
País
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanización
Av./Calle/Transversal
Teléfono Local (Cód. y Nº)
Edificio/Casa
Teléfono Celular 1 (Cód. y Nº)
Piso
Apto.
Teléfono Celular 2 (Cód. y Nº)
F-1340-003-0113
SEGUROS UNIVERSITAS C.A. – R.I.F. J-00148811-1 - INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL Nº 83
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO Nº
DE FECHA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR
PERSONA NATURAL (
IGUAL QUE EL TOMADOR)
C. I. / Pasaporte
Rif
Nacionalidad
Apellidos
Sexo
F
M
Nombres
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Profesión o Actividad Económica
PERSONA JURÍDICA (
Viudo
Ingreso Anual Bs.
IGUAL QUE EL TOMADOR)
Tipo de Persona
Pública
Rif
Privada
Razón Social
Nombre Comercial
Fecha Constitución
Nombre del Registro Mercantil
Nº Registro
Nº Tomo
Actividad Económica
Especifique
Ingreso Promedio Anual Bs.
Comercial
Gubernamental
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIÓN DE EMPRESA (PERSONA JURÍDICA) ( IGUAL QUE EL TOMADOR)
País
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanización
Av./Calle/Transversal
Teléfono Local (Cód. y Nº)
Edificio/Casa
Piso
Apto.
Teléfono Celular 1 (Cód. y Nº)
Teléfono Celular 2 (Cód. y Nº)
País
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanización
Zona Postal
E-mail
IDENTIFICACIÓN DEL PREDIO ASEGURABLE
DIRECCIÓN DEL RIESGO
Av./Calle/Transversal
Teléfono Local (Cód. y Nº)
Zona Postal
E-mail
Edificio/Casa
Teléfono Celular 1 (Cód. y Nº)
Piso
Of. /Apto.
Teléfono Celular 2 (Cód. y Nº)
Índole de la Actividad
Apartamento Residencial
Casa Residencial
Apartamento Vacacional
Casa Vacacional
VALOR A RIESGO / SUMA ASEGURADA
Edificaciones, incluyendo cimiento, muros de contención e instalaciones subterráneas
Mejoras y Bienhechurías (En caso de viviendas alquiladas)
Cálculo Directo
Efectos Personales
 Sección Cocina/Áreas de Servicio
Si
No
 Sección Sala
 Sección Comedor
 Sección Habitación Principal
 Sección Otras Habitaciones
 Sección ideo/Sonido/Computación
Total efectos personales:
Objetos Valiosos, según relación anexa
Valores a Riesgo Bs.:
Valores a Riesgo Bs.:
Distribución de Valores según se especifica en el cuadro de la póliza
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APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO Nº
DE FECHA
COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURAS
SUMAS ASEGURADAS
Cobertura Básica
 Incendio, rayo, explosión, impacto de aeronaves, agua u otros agentes de extinción,
humo, huracán, ventarrón, tempestad, impacto de vehículos, daños por agua,
Según modalidades indicadas en la
inundación, motín y daños maliciosos.
declaración de los Valores a Riesgo
 Gastos para: Extinción de incendios/demolición, remoción o limpieza de
y las Condiciones de la Póliza.
escombros/honorarios de arquitectos, topógrafos e ingenieros.
 Gastos Extraordinarios.
 Pérdidas en viajes
COBERTURAS OPCIONALES
Terremoto o temblor de tierra
Rotura de vidrios y espejos
Robo, asalto, atraco y hurto
Maquinarias y Equipos Electrónicos
Daños internos de maquinaria
Daños internos de equipo electrónico
Responsabilidad Civil
Responsabilidad civil privada
Riesgo locativo (Obligatoria para viviendas alquiladas)
Responsabilidad ante vecinos
Asistencia Domiciliaria
RELACIÓN DETALLADA DE BIENES BAJO COBERTURAS ESPECÍFICAS
Objetos Valiosos o de Arte con Valor Unitario superior a 10 U.T.: Anexe relación y comprobantes de adquisición o avalúo
Descripción
Suma Asegurada
Equipos Electrónicos: Anexe relación complementaria de ser necesario
Descripción
Marca, Año, Capacidad, Modelo, Serial
Maquinarias: Anexe relación complementaria de ser necesario
Descripción
Marca, Año, Capacidad, Modelo, Serial
Suma Asegurada
Suma Asegurada
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS EMPLEADOS DOMÉSTICOS PARA INFIDELIDAD DE EMPLEADOS
Nombres y Apellidos
Cédula de Identidad
Antigüedad
TARJETAS DE CRÉDITO O DÉBITO
Banco
Tipo de Tarjeta
Nº de Tarjeta
Vencimiento
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APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO Nº
DE FECHA
DATOS PARA INSPECCIONAR EL RIESGO
Persona Contacto
Teléfono
Punto de Referencia
OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE LOS MISMOS BIENES
Empresas de Seguros
Monto Asegurado
Nº de Póliza
Vigencia
SINIESTROS OCURRIDOS
Empresas de Seguros
Causa
Beneficiario Preferencial
Partida sobre la cual aplica
Fecha
Monto
Cédula de Identidad o R.I.F.
DECLARACIÓN
Declaro que he leído cuidadosa y totalmente las preguntas formuladas, y doy fe que la información y respuestas por mi
proporcionadas, son verdaderas, completas y exactas en todas sus partes, sin haber incurrido en omisión o reticencia
alguna que pueda modificar la opinión de Seguros Universitas, C.A., en cuanto a la aceptación del riesgo a correr por el
seguro solicitado. Declaro conocer y recibir en este acto, las Condiciones Generales y Particulares, Anexos de
contratación, así como los límites de cobertura presentes en la póliza a emitir.
Autorizo la verificación de la información aquí suministrada, así como proporcionar información a terceros, para fines de
evaluación del riesgo.
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza cuya suscripción en este acto solicito, proviene de
una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, títulos o beneficios
derivados de actividades ilícitas tipificadas en la legislación venezolana.
Lugar y Fecha:
,
Firma Asegurado Titular
C.I.:
Huella Dactilar
Firma Tomador
C.I.:
Rif:
Huella Dactilar
Firma Intermediario
C.I.:
Código:
Huella Dactilar
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DE FECHA