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Hoja de medidas - encaje tibial Dirección del paciente Medición para la toma de molde por Fecha de la toma de molde Número del paciente Datos del paciente hombre mujer Lado de la amputación derecho izquierdo Gado de movilidad Walky 1 Walky 2 Fecha de la amputación Motivo de la amputación, p.ej. diabetes Edad Walky 3 Estatura Peso Walky 4 Particularidades, p.ej. dismelia Medidas del muñón Circunferencias a intervalos de a Atura efectiva del tacón p Prótesis con corselete Tacón Pie protésico Medidas de referencia lado sano con apoyo supracondilia liner de gel liner de silicona Medida del liner Obs. p.ej. lado del cierre, tipo de cierre Moosfeldstraße 10 · D-82275 Emmering · T +49 8141 6106-0 · F +49 8141 6106-70 · www.streifeneder.es/op · [email protected] FO-220_Maßblatt_Unterschenkel_S_2015-06-09.pdf Página 1 / 1
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