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HOJA DE CONSULTA
REGION
IPA
FECHA DE ENVIO
A ser llenado por el Médico Primario
A ser llenado por el Médico Consultor
Nombre del Asegurado
Nombre del Médico Consultor
Numero de Contrato
NPI del Médico Consultor
Nombre del Médico Primario
Teléfono del Médico Consultor
NPI del Médico Primario
Fecha que contesta la Consulta
Telefono del Médico Primario
Informe: (Incluir [1] Resumen breve de los hallazgos cl nicos, [2] Estudios
Fecha de la Consulta
realizados, [3] Diagn stico(s), [4] Recomendaciones. Anejar copias de estudios
y/o resultados laboratorios)
Razon de la Consulta: (Incluya historial, examen f sico, laboratorios/estudios
pertinentes y diagn sticos tentativos. Anejar copias de estudios y/o resultados
laboratorios.)
MD/LIC #:
FAVOR DE ENVIAR A [email protected] o AL 844-488-7056.
MD/LIC #:
Instrucciones de la Hoja de Consulta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Llenar la hoja en todas sus partes con letra clara y legible
Anejar resultados de laboratorio, estudios u otras consultas al momento de enviarse al médico consultado
Una vez reciba la hoja de consulta contestada por el médico consultado, enviarla por fax o email:
a. [email protected]
b. 1-844-488-7056
La Hoja de Consulta NO es un requisito para pago
La Hoja de Consulta SÍ es un requisito de Coordinación de Cuidado
La Hoja de Consulta es uno de los componentes del Incentivo por Calidad al Médico (20%)