Co ng re so Na cio n Cribado Prenatal y Preeclampsia: La al importancia de los de biomarcadores l La bo Fisiopatología de la preeclampsia ra tor io Cl ín ico Belén Prieto García 20 Grupo de trabajo Diagnóstico Prenatal SEQC 15 Co ng re sohereditarias Anomalías Na cio na Cromosomopatía fetal ld Rh fetal Diabetes gestacional Diagnóstico prenatal e Desarrollo y crecimiento del feto lL ab or ato rio Toxoplasmosis Hepatitis… Trastornos hipertensivos del embarazo Cardiopatías fetales Cl ín DTN ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 CoClasificación de los estados hipertensivos en el embarazo ng re so Na cio HTG HT crónica na ld el Preeclampsia: HTA+proteinuriaLdespués de 20SG ab or por Eclampsia: complicación de la PE caracterizada a convulsiones tónico-clónicas no achacables taootra causa rio Cl íni co • TA elevada • previo a gestación, o • < 20SG, o • permanece > 1trim postparto • HTA • > 20 SG y • Desaparece postparto Hipertensión • HTA previa + • Proteinuria >20SG HT crónica +PE sobreañadida crónica HTA Inicio <20SG Grado Leve o grave Proteinuria Hemoconcentración Trombopenia Disf. Hepatica HTG PE 3er trim leve >20SG leve o grave NO NO SI NO NO NO NO NO NO Enf grave Enf grave Enf grave 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng re s oN embarazo y puerperio. ac io Preeclampsia Síndrome multisistémico de origen multifactorial producido durante el genéticos otros na ambientales ld el The hypertensive disorders of pregnancy Charles C. Thomas, 1953 La Cuadro clínico Con frecuencia asintomática - edema de manos, cara y ojos - aumento de peso (>1Kg/sem) bo Síntomas rde gravedad a tor sordos o pulsátiles que no - Dolores de cabeza desaparecen i oC - Dolor abdominal ppalmente en el lado derecho, debajo de las costillas. lín - Agitación i - Disminución del gasto urinarioco - Náuseas y vómitos 2 01borrosa… - Fotopsias, auras, fotosensibilidad, visión 5 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Preeclampsia: criterios diagnósticos re so Na cio n Definición: Aparición de HTA y proteinuria tras la 20SG 1. TAS > 140 o TAD > 90mmHg, en 2 o más ocasiones distanciadas más de 4h, sin HTA previa 2. Proteinuria > 300 mg / 24h o 2+ 3. Proteina/Crea ≥ 0.3 (ambas en mg/dL) al de lL ab or En ausencia de proteinuria, HTA de novo + alguno de los siguientes hallazgos: • Edema pulmonar • Trombocitopenia < 100000/uL • Crea > 1.1 mg/dL o X2 • Aminotransferasas > doble del lim normal • Síntomas visuales o neurológicos Obstet Gynecol. 2013;122:1122-31 El diagnóstico de PE requiere demostración de: Hipertensión y Proteinuria o Trombopenia Insuficiencia Renal Fallo hepático Edema pulmonar Síntomas cerebrales o visuales ato rio Cl ín ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Complicaciones de la preeclampsia re so Na Eclampsia cio n PE+crisis convulsivas Anemia hemolítica microangiopática Síndrome de HELLP al LDH>600 U/L AST, ALT >70 U/L de PLT < 100000/mm3 lL El desarrollo de complicaciones varía según – Edad de presentación clínica – Gravedad – Manejo clínico rápido y correcto – Patología de base ab or PE precoz PE tardía ato <34 SG ≥34SG riobaja hasta 88% de PE Cl extensas mínimas í n maternas ic eclampsia y Complicaciones o2 y fetales muerte materna 01 5 Presentación Frecuencia Lesiones placentarias Nat Rev Nephrol 2010;10:466-80 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Complicaciones de la preeclampsia Co ng re • Conllevansimportante o N mortalidad y morbilidad materna y fetal/neonatal • En España se calcula una incidencia aprox 1.5%, aunque la falta de a cio dificulta la estimación del problema real. estandarización al diagnóstico na Tratamiento l d definitivo: parto el La bo ra tor io Cl íni La magnitud del riesgo depende de c o2 - EG al diagnóstico y al parto 01 - gravedad del propio proceso - presencia o no de patologías concomitantes 5 • En 5-10% de los embarazos se presentan trastornos hipertensivos Maternas A corto plazo Eclampsia (<1%) Coagulopatía diseminada / HELLP (10-20%) Desprendimiento prematuro de placenta (1-4%) Edema pulmonar (2-5%) IRA (1-5%) Fallo hepático o hemorragia (<1%) ACV (raro) Muerte (raro) Neonatales A corto plazo Parto pretérmino (15-67%) CIR (10-25%) Hipoxia-daño neurológico (<1%) Muerte perinatal (1-2%) A largo plazo Morbilidad - cardiovascular - derivada de BPEG A largo plazo Morbilidad cardiovascular Lancet 2005;365:785–99 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Factores de riesgo para preeclampsia re Factores específicos Factores so maternos específicos Na paternos FIV de donante ci Riesgo Alto: o na Historia previa HTG o PE Primera Embarazo múltiple l dHipertensión crónica paternidad Anomalías cromosómicas el Paternidad previa Mola hidatiforme Enfermedad renal crónica La afecta de PE con Hidropesía fetal bo (ej LES) otra mujer Enfermedad autoinmune Diabetes tipo I o II r pregestacional ato Riesgo moderado: rio Primigesta Cl íni Edad materna <20 o 40 años co > 10 años desde último embarazo 20 Historia familiar PE 1 5 Obesidad y RI Factores relacionados con el embarazo SEGO/NICE Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Factores de riesgo para preeclampsia re so Na cio n al de lL ab or ato rio Cl ín ico J Hum Hypert 2010;24:104-10. 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Patogénesis de la PE re so Na cio n Lesión inicial: - localizada en la placenta - final del 1er trim – inicio del 2º al Physiology 2009;24:147-58 de lL Desarrollo del síndrome: - final del 2º –3er trim ab oComplicaciones: ra - PE to - CIR rio - Parto pretérmino C lín de placenta - Desprendimiento - MIU ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 CoFactores inmunológicos ng Embarazo re normal: Tolerancia inmunológica entre el feto el útero materno so de linfocitos Th2 está favorecida para inducir una • La proliferación Narelativa, junto con los T reguladores, evitando que la inmunosupresión gestante reaccione c frente a los tejidos fetales. ion En la PE se ha observado:a l dTh2 - nº y actividad de linfocitos el - Th1 y Th17 ( ) L Esta situación: Seafavorece el desarrollo de la enfermedad bo - limita la autotolerancia - induce un estado proinflamatorio ra tor io Mayor riesgo de PE Cl los antígenos - 1 embarazo: el sistema inmune materno debe tolerar í nic fetales de origen paterno o2 - FIV con donación de ovocitos frente a gestaciones con ovocitos propios 01 5 implicados en la producción de citoquinas como IL-2, IFN-γ y TGF- er En gestaciones posteriores, las células T de memoria logran más rápido dicha inmunotolerancia Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 CoFactores inmunológicos ng re so • Células NK y macrófagos Na regulan la placentación induciendo: - citoquinas y factorescde crecimiento (IFN-γ, VEGF, PlGF, angiopoietina-1…) → estimulan laio angiogénesis durante la formación de la decidua - citotrofoblastos invasivosna - remodelación de las arterias lespirales de lL En PE se observó ab Predominio de células NK aberrantes y excesiva or producción de citoquinas ato → placentación deficiente rio Autoanticuerpos activadores del receptor de angiotensina II tipo 1: Cl → Hipertensión íni → producción de citoquinas proinflamatorias co especies reactivas del oxígeno factores anti-angiogénicos (sFlt-1, sEng) 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co Factores inflamatorios y estrés oxidativo ng re PE presentasanalogía con el SRIS o La isquemia útero-placentaria activa la producción de mediadores de la Na inflamación: cio - citoquinas proinflamatorias (IL6 o TNFα) na de complemento y coagulación - activación de los sistemas l d (PCR o la amiloide A sérica, AAS) - marcadores de fase aguda el La b or por el estrés oxidativo al que se La respuesta inflamatoria en PE se incrementa ato ve sometida la placenta. Analogía con la aterosclerosis de la arteriopatía coronaria: r io En PE también se combinan inflamación C estrés oxidativol íni estado de hiperlipidemia, que c contribuyen al desarrollo de aterosis en las arterias espirales no transformadas o2 01 5 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co Factores genéticos ng re>50% de susceptibilidad individual para desarrollar PE depende de so genéticos (estudios de segregación familiar) factores Na familiares de 1 -2º grado que hayan sufrido una PE → Tener incrementacel riesgo de PE en 5 y 2 veces, respectivamente ion al • Genes fetales de durante la placentación Factores de crecimiento que intervienen l L(IGF), de fibroblastos (VEGF o FGF) tumoral beta (TGFβ), insulinoide ab • Genes maternos or inflamatoria, mediadores de la Relacionados con regulación de la respuesta ato respuesta inmune, etc STOX1, MTHFR r io • Genes materno-fetales Cl VEGF, PlGF) Reguladores de la angiogénesis durante la placentación (sFlt-1, íni Mediadores de inflamación (TNF, IL4, IL6 e IL8) co en invasión Reguladores de la apoptosis (receptor Fas y su ligando, mediadores 20 trofoblástica) 15 er Obstet Gynecol 2014; 123:1155-61 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Angiogénesis Co ng re so Fundamental en embrionario Na desarrollo tisular cio reparación resolución de la inflamación nainicio de una neoplasia ld el La En condiciones normales se regula bo por mecanismos r ato mediados por factores de r io crecimiento (estimuladores) y Proceso natural que consiste en el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. factores inhibidores. Cl ín ico Pharmacol Rev 2000;52:237 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Angiogénesis Co ng re so retinopatía diabética, AR) como en defecto (ej: PE) exceso (ej: cáncer, Na cio na En PE se evidencian signos de predominio ld antiangiogénico, situación que, si noese l Lcontrola, ab conduce gradualmente a patología más grave or ato rio Cl íni co 20 El desequilibrio de este proceso provoca problemas serios, tanto si se produce en Normal CIR PE/HELLP PE/HELLP+CIR Obstet Gynecol 2014;124:265-73 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Patogénesis de la PE re so Na cio n Fallo en la transformación de las arterias espirales Defecto en la invasión trofoblástica en placenta al Normalmente < 14SG Completada 16-18 SG de lL ab or ato rio Cl ín ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Fisiopatología de la PE: remodelado de las arterias uterinas Desarrollo placentario normal el tejido citotrofoblástico fetal se transforma a re so Na cio capacidad de los vasos para na l da la aportar una perfusión adecuada e lL placenta un fenotipo endotelial e invade las arterias espirales maternas ab or Interfase entre la placenta fetal y el útero materno (decidua y miometrio) ato PE el citotrofoblasto no logra cambiar su r i oC fenotipo lín poco profunda Invasión de arterias espirales ico Perfusión placentaria incompleta 20 1 Isquemia útero-placentaria 5 Physiology 2009;24:147-58 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Preeclampsia: marcadores re s o N de la vasculatura uterina en primer trimestre Anómalo remodelado Perfil anómalo de a las moléculas de adhesión VCAM-1 PECAM-1 c ion Activación del plasminógeno MMP-9 PAI-1 al uterina sFlt-1 S-endog PlGF VEGF Modificación de la angiogénesis de Disfunción placentaria PAPP-A l AFP InhA PP-13 La bo Liberación de mediadores placentarios Factores de crecimiento IGF-2 VEGFraTGF tor PlGF sFlt-1 S-endog io Citoquinas TNF IL1, 6, 10 PG C Enzimas PAI-1 PAI-2 MMP-9 MMP-2 lín ico Otros endotelinas Lípidos peroxilados 20 DNA fetal extracelular 1 5 Disfunción endotelial materna sistémica Hasta ahora, no existe una prueba específica para su diagnóstico Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Preeclampsia: marcadores re so PP13 Na cio Proteina placentaria homodimérica de aprox 32 kD n• Pertenece al a la familia de la galectina (galectina 13) d el lisofosfolipasa asociada a la movilización • Débil actividad L liberación de AG Libres y PG de Ca ante la a bo • Posible papel en regular ra el equilibrio de vasodilatación y tor vasoconstricción en el remodelado arterial materno i o C materno-fetal • Funciones inmunes en la interfaz l • Potencial marcador precoz de PEín ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Preeclampsia: marcadores re so Na cio n Endoglina al Glicoproteina transmembrana homodimérica de 180kD expresada en células endoteliales, placenta y mesenquimales. Es un co-receptor cuyos ligandos pertenecen a la familia del TGF- (en concreto TGF-1 y TGF-3). de lL ab or Antiangiogénica ato rio La sEng es la forma truncada de la endoglina Se genera tras procesamiento proteolítico del receptor y se cree que contribuye a la inestabilidad vascular en PE por unirse al TGF- circulante Cl ín ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co Preeclampsia: marcadores ng PlGF: Placental Growth Factor re Miembro de la familia de factores de crecimiento so •endotelial vascular (VEGF). 42% homología aa con VEGF-A Na c• Estimula ion angiogénesis • a Directamente: unión al factor receptor de l de endotelial vascular 1 de céls. crecimiento Endoteliales l L (VEGFR-1 o Flt-1) ab induciendo secreción de VEGF-A por • Indirectamente: or monocitos ato rio VEGF-A actúa sobre las células endoteliales estimulando la angiogénesis, induciendo el crecimiento C lín celular, reduciendo la apoptosis, incrementando la ico permeabilidad vascular y favoreciendo la vasodilatación mediada por óxido nítrico. 20 15 Bajos niveles de factores angiogénicos libres pueden contribuir a la disfunción endotelial vascular observada en PE Flt-1 PlGF Angiogénesis Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co Preeclampsia: marcadores ng sFlt-1: soluble fms-like tyrosine kinase 1 re so • Miembro de la familia de VEGF. Na • Forma truncada del receptor Flt-1, generado por alternativo, que sólo conserva la región csplicing ion extracelular pero mantiene la capacidad de unir ligandos al (VEGF-A y PlGF) deen numerosos tejidos incluyendo células • Se expresa lL endoteliales, monocitos-macrófagos y citotrofoblastos. ab • Bloquea angiogénesis o El exceso de sFlt-1 producido en la PE une relaVEGF y PlGF tor de las células circulantes evitando que interaccionen con los receptores io endoteliales. C lín Alteraciones del endotelio (renal, hepático y plexo coroideo): ico - Hipertensión - Endoteliosis glomerular 20 - Proteinuria 15 PlGF sFlt-1 No señal Kidney Int 2005;67:2101-13 J Clin Invest 2003;111:649-58 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 Co ng Preeclampsia: marcadores Ratio sFlt-1/PlGF re so Na en PE Desequilibrio angiogénico cio na ld el La bo ra tor io Sem Nephrol 2004;241:548-56 Cl ín ico N Engl J Med 2004;350:672–83 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015 CoPreeclampsia: manejo propuesto 2005 ng re so Na cio na ld el La bo ra tor io Cl ín ico 20 15 Fisiopatología de la preeclampsia. B. Prieto. Madrid 2015
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