1. Ingeniería

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Sumario
Volumen 31, Número 1, Enero 1995
Editoriales
Bronquiolitis obliterante: dificultades de la definición
R. Orriols Martínez y C. Bravo Masgoret
Carcinoma broncogénico en no fumadores
A. López Encuentra
Originales
Implantación, metodología y valoración de las pruebas de provocación bronquial
inespecíficas en nuestro país
C. Pellicer, B. Galdiz, M. Perpiñá, A. de Diego y V. Sobradillo
Catéter transtraqueal y oxígeno líquido: 5 años de experiencia
Ch. Domingo, R. Coll, J . Izquierdo, J. Roig. J . Kiamburg, E. Domingo, J.A. Moreno
y J . Morera
Efectos de la presión positiva continua nasal (CPAPn) sobre la función pulmonar
en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
R. Vázquez Oliva, S. Cano Gómez, F. Capole Gil, M.A. Sánchez Armengol,
C. Carmona Bernal v J . Castillo Gómez
Tabaquismo escolar en el medio rural de Castilla-León. Actitudes de la población escolar
M. Barrueco, M. Vicente, I. López, T. Gonsalves, D. Terrero, J. García y D. Asensio
La videotorascoscopia en la estadificación del cáncer pulmonar
A. Cantó, A.F. Arnau, A. Fernández Centeno, R. Guijarro, J . Galbis, E. Martín,
L. Hernández, M. Martorell y R. García Aguado
Notas clínicas
Coexistencia de carcinoma broncogénico y tuberculosis pulmonar activa
E. Martínez Moragón, J. Aparicio Urtasun. P. Cordero Rodríguez, J. Sanchis Aldas,
M. León Fábregas y M. Perpiñá Tordera
Síndrome de Pancoast secundario a linfoma no hodgkiniano
M.aV. Villena, J. Echave-Sustaeta, A. López Encuentra y A. Blasco
Afectación intersticial pulmonar por hemocromatosis como forma de presentación
de la enfermedad
M.E. Pereiro Alonso, J.M. Garda Garda, M.A. Martínez Muñiz y J.M. Alonso de la Campa
Empiema pleural causado por Corynebacterium sp.
F. Camón, R. Escoms, J. Carretero, M. V. Pedro y J. Prat
Cartas al director
Traumatismos torácicos
J. Freixinet, J . Beltrán y L. López Rivera
Concordancia entre diferentes criterios de normalidad de los volúmenes pulmonares
A. Diez Herranz, F.E. Teruel González y J.L. Aller Álvarez
Tratamiento multimodal en el carcinoma broncogénico no microcelular N¡ "clínico".
¿Cuál es la pregunta?
A. López Encuentra
Quilotórax y cirrosis hepática
V. Díaz Morant, F. Cabello Rueda y J.J. López González
Divertículos gigantes de esófago medio apareciendo como masas mediastínicas
en radiografías de tórax
E. Arana, F.F. Latorre y C. Díaz
Cómo mejorar el índice de impacto de nuestra revista
R. Álvarez-Sala, C. Prados, J. Villamor y J.L. Álvarez-Sala
Información
EDITORIALES
Bronquiolitís obliterante: dificultades de la definición
R. Orriols Martínez y C. Bravo Masgoret
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Valí d'Hebron. Barcelona.
Las vías aéreas pulmonares más distales o bronquiolos son considerados como la zona transicional
entre los conductos aéreos y las zonas de intercambio
gaseoso del pulmón*. El término bronquiolitis es un
nombre genérico e inespecífico que define la inflamación de los bronquiolos2. Toda inflamación comporta
una serie de eventos como son el edema, la infiltración celular y posteriormente los intentos más o menos adecuados de reparación. Cuando esto ocurre en
los bronquiolos, puede producirse, hablando desde un
punto de vista anatómico, disminución de la luz de
estas estructuras. Hasta aquí, creo que la mayoría
estaremos de acuerdo. La confusión se plantea cuando
se quiere colocar un apellido a la bronquiolitis. El
término que nos ha sugerido la revista, bronquiolitis
obliterante es, en este sentido, ejemplarizador. Se ha
utilizado de modo indiscriminado por patólogos y
clínicos para definir y clasificar entidades muy distintas y, por tanto, cuando se menciona nos podemos
estar refiriendo a algo muy diferente de aquello que
nuestro interlocutor está interpretando. Nuestra intención en este editorial pretende comentar el tema
sobre todo desde un punto de vista práctico, desde un
punto de vista útil en cuanto a la toma de decisiones
del médico respecto al paciente.
Un primer nivel de confusión es por supuesto terminológico. Un patólogo puede definir una lesión de
bronquiolitis obliterante como la existencia en los
bronquiolos de pólipos de tejido conectivo uniformes
en cuanto a la edad de regeneración, con fibroblastos
y capilares, además de células inflamatorias en su
zona central. Presumiblemente dependiendo del material disponible se nos puede detallar también que
este tipo de lesión, además de los bronquiolos, afecta
a los espacios alveolares3'4. En otras ocasiones, aunque
la definición pueda ser la misma, bronquiolitis obliterante, la descripción puede ser muy distinta. El espectro lesional en esta ocasión puede incluir desde la
inflamación bronquiolar con fibrosis peribronquial
Correspondencia; Dr. R. Orriols Martínez.
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Val] d'Hebron
P.° Valí d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona.
Arch Bronconeumol 1995: 3 1 : 1-2
mínima hasta la completa estenosis cicatrizal4. Es
por ello que el médico debe ser muy cauteloso con el
término y atender, más que a éste, a la descripción
histopatológica, incluso solicitando más datos si lo
cree necesario. Como sucede en el resto de la economía, en los bronquiolos también se producen muchos
tipos de inflamación dependiendo de la causa que los
genera y de la respuesta del propio huésped. La gran
mayoría son del todo inespecíficos5. El siguiente nivel
de confusión está, en nuestra opinión, en pensar que
un hallazgo patológico con determinadas características inflamatorias, en la muestra remitida al patólogo,
puede por sí solo definir una entidad sindrómica clinicopatológica o incluso una determinada enfermedad.
Conociendo las limitaciones de toda muestra biópsica, el médico debería colocar la información anatomopatológica dentro del contexto adecuado. Una
biopsia informada con las características que hemos
mencionado anteriormente en primer lugar puede corresponder a procesos muy distintos. En la tuberculosis o la neoplasia, quizás en relación a la obstrucción,
puede producirse esta lesión por organización intraluminal del exudado persistente. En las bronquiectasias,
alveolitis alérgica extrínseca, por poner algunos ejemplos, puede esta lesión ser un componente patológico
menor más o menos extenso6. Por último, puede ser
también la lesión característica de un síndrome con
unas peculiaridades determinadas, por supuesto, no
tan sólo patológicas. Este síndrome responde al descrito conjuntamente por Liebow y Carrington7 como
neumonía intersticial con bronquiolitis, al descrito
por Davidson et al8 como neumonía organizativa o al
descrito por Epier et al9 como bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa. ¿Cómo definirlo? Nosotros preferimos el término de neumonía organizativa. Sin embargo, no nos parece relevante aquí discutir
las razones de dicha preferencia. Este síndrome se
caracteriza generalmente por un inicio seudogripal
con fiebre, tos y disnea. En la auscultación se constatan estertores y en la analítica, con frecuencia, elevación de la VSG y leucocitosis. En la radiografía de
tórax, de modo característico se comprueban infiltrados periféricos alveolares migratorios. El estudio funcional muestra un patrón restrictivo con afectación de
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
la capacidad de difusión. El estudio citológico del
lavado broncoalveolar, inespecífico, suele evidenciar
celularidad aumentada, neutrofilia y linfocitosis con
disminución del cociente CD4/CD8, siendo la presencia de eosinófilos variable. Suele constatarse una buena respuesta al tratamiento con corticoides y no con
antibióticos10'15. En nuestra opinión, formas menos
habituales de presentación deberán también considerarse como pertenecientes a este síndrome. Estas formas deben responder probablemente a causas específicas o a formas peculiares de respuesta del huésped,
por lo que una adecuada caracterización nos parece
importante. La repetición estacional16, la forma aguda17, la resistencia al tratamiento' 7 y el patrón radiológico difuso' 0 '' 7 son para nosotros algunas de estas variantes.
Una biopsia informada con las características que
hemos mencionado en segundo lugar puede igualmente corresponder a procesos dispares como la enfermedad de la pequeña vía aérea del fumador o ser un
componente menor o más o menos extenso de otras
enfermedades como la neumoconiosis precoz'. Existe
un síndrome con estos hallazgos anatomopatológicos
que suele denominarse bronquiolitis constrictiva4,
pero por supuesto también se ha denominado bronquiolitis obliterante y bronquiolitis obliterante pura18.
Se caracteriza por un engrosamiento de la pared bronquiolar que conduce, en la práctica totalidad de los
casos, a una obstrucción fisiopatológica. La radiología
puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación, siendo la respuesta terapéutica habitualmente
insatisfactoria19'20. Como en el caso anterior, existen
variantes menos habituales como las formas del adulto o aquellas con mejor pronóstico'"5, que si es posible
también deben caracterizarse lo mejor posible. El conocimiento de algunas de estas peculiaridades nos
dificulta quizá su clasificación, pero con seguridad
nos ayudará a entender el proceso que sufre el paciente y a tratarlo más correctamente.
Para terminar muchos médicos nos quedamos con
el diagnóstico sindrómico y dejamos de investigar
más allá. Sin embargo, nos parece trascendente recordar que de modo sistemático se deben descartar las
causas conocidas capaces de producirlo5, antes de colocarle el cartel de idiopático o desconocido. El tratamiento esferoide suele, al menos inicialmente, indicarse siempre21'22. No obstante, un tratamiento causal
podría evitar los efectos indeseables de esta terapia,
evitar la recidiva o una mala evolución.
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611-622.
10
EDITORIALES
Carcinoma broncogénico en no fumadores
A. López Encuentra
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Un 10-15% de los carcinomas broncogénicos (CB)
se producen en pacientes que nunca han sido fumadores activos (no fumadores). En Estados Unidos se
asume que la mortalidad anual por CB en no fumadores es de 5.000 a 10.000 casos'.
Observando la tendencia en el consumo de tabaco
de los países más desarrollados, se prevé que ese
porcentaje de CB en no fumadores aumente de forma
relativa, haciéndose más patente la necesidad de conocer las causas de su aparición. Trabajos recientes
han descrito los factores etiológicos más frecuentes
para el CB, aparte del tabaco''3.
Se considera como agente ocupacional, comprobado como factor etiológico del CB, el contacto con
arsénico, asbesto, níquel, cromo, hidrocarburos aromáticos policíclicos, la exposición radiante en mineros de uranio y la actividad en la producción de
aluminio o en las fundiciones del hierro y del acero'.
Otras exposiciones ocupacionales están relacionadas con el contacto con agentes en los que se sospecha
que existe una relación, pero el grado de evidencia es
débil' o dudoso. En este grupo está la exposición al
berilio4, al sílice5, al formaldehído, al cadmio, a los
gases de combustión del diesel (conductores de camiones, trabajadores en garajes de autobuses) o a los
campos electromagnéticos'.
Durante años se ha considerado la exposición al
radón doméstico como un posible agente causal de
tumores, y del CB en particular. En una reciente revisión del tema se observó que de 15 estudios que
analizaban la relación entre el radón doméstico y el
CB, siete tenían una asociación positiva, seis no tenían asociación y en dos aquélla era negativa6 o presentaban limitaciones metodológicas que conducían a
resultados contradictorios7.
Recientemente se ha publicado un trabajo sueco
seleccionando un área con alto riesgo de exposición al
radón8. En este trabajo se observa una relación directa
entre nivel de exposición al radón y el riesgo relativo
Correspondencia: Dr. A. López Encuentra.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Cria. Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid.
Arch Bronconeumol 1995: 31: 3-5
13
(RR) de CB. Por ejemplo, para una exposición de
radón entre 50 y 80 Bq por metro cúbico (Bq/m'3)
había un RR de 1,1 (IC del 95%: 0,9-1,3) que ascendía
a 1,8 (1,1-2,9) para una exposición mayor de 400
Bq/m'3. Para aquellos que dormían "cerca de una
ventana abierta" el RR disminuía (0,8 frente a 2,6 del
grupo restante). Las estirpes del CB que más se asocia
a la exposición del radón son el anaplásico de células
pequeñas y el adenocarcinoma8"10.
Para los 43 pacientes no fumadores activos que
estaban expuestos a niveles de radón entre 140 y 400
Bq/nr3, el RR era de 1,5 con un valor superior del
intervalo de confianza de 2,3. Como en otras exposiciones, el efecto sinérgico del tabaco estaba presente y
era de carácter multiplicativo8.
Sin embargo, otros estudios más recientes efectuados en Canadá no confirman esos resultados". Esta
controversia está motivando recientes comentarios en
revistas científicas de carácter más amplio como Nature11 y Sciencen.
Aunque la controversia continúa también lo hace la
investigación epidemiológica con nuevas propuestas'2
y la investigación básica de biología molecular. Se ha
considerado que pueden existir mutaciones en el gen
p53 específicas de ciertos carcinógenos13. En relación
al CB asociado a exposición con radón (mineros de
uranio), se detectó una mutación específica en el gen
p53 14 , aunque algunos autores plantean su posible
relación con micotoxinas más que con el radón' 5 .
Existe evidencia experimental de que los fumadores
pasivos metabolizan carcinógenos derivados del tabaco relacionados con la aparición del CB16; en 1972 ya
se expuso la posibilidad epidemiológica del riesgo de
CB en fumadores pasivos'7. Una década más tarde se
demuestra una elevación, estadísticamente significativa, del riesgo de CB en mujeres que nunca habían
fumado y que convivían con maridos fumadores18'19.
En 1986, la Academia Nacional de Ciencias de
Estados Unidos revisó 13 estudios sobre fumadores
pasivos y CB; en 11 había una asociación positiva,
aunque se detectaron sesgos metodológicos importantes.
En 1992, la Agencia de Protección Ambiental de
Estados Unidos (EPA) publicó un informe a favor
de esta relación20. También lo hizo, en la misma línea,
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
un autor muy activo en este campo21. Ambas publicaciones han sido cuestionadas. La mayoría de los críticos coinciden en que, aparte de hacer todo lo posible
para que se deje de fumar, los criterios científicos que
sustentan la relación entre el fumador pasivo y el CB
deben de ser más firmes22"25.
En 1993 aparecieron varias críticas26'30 en relación
al artículo de Trichopoulos21. En el editorial del mismo número, titulado "Tabaco y cartas"31, el editor de
la revista JAMA subraya que cuatro de las cinco cartas
están apoyadas por la industria tabaquera y se plantea
hasta qué punto su publicación sólo intenta el efecto
de la citación y la neutralización, hacia el público, del
impacto del artículo original. Al final indica que se
están esperando los originales que demuestren que la
inhalación pasiva del humo del tabaco "es benigna".
En agosto de 1993, la EPA efectuó una última publicación recogiendo más de 30 estudios epidemiológicos de diferentes países32. Las aportaciones científicas más numerosas fueron de Estados Unidos (35% de
las publicaciones totales). Japón (19%), China y
Hong-Kong (13%, cada uno). Dentro del resto de los
estudios había un conjunto de países europeos (Grecia, Inglaterra, Suecia y Escocia) que aportaban, en su
conjunto, el 18% de la evidencia científica publicada.
En el análisis crítico de los datos que efectuó la
EPA32 se clasificaron todos los trabajos mencionados
(por sesgos, factores de confusión, etc.), efectuándose
una nueva evaluación (tamaño de la muestra, diseño
del estudio, ejecución del trabajo, análisis de los datos) y un nuevo cálculo del riesgo por cada país. En
sus resultados indicaban que en 24 de los 30 trabajos,
finalmente seleccionados, había un incremento del
RR de CB en fumadores pasivos y en nueve estudios
este incremento era significativo estadísticamente. De
14 estudios, en donde se podía analizar la relación
entre la dosis y la respuesta, en diez era estadísticamente significativa. La relación era más evidente en
los estudios provenientes de Grecia, Hong-Kong, Japón y Estados Unidos, en los otros tres países de
Europa y en China era más dudosa.
Según su opinión32, los métodos estadísticos utilizados impiden considerar el factor azar como el causante de la asociación. Las variaciones entre países son
atribuidas a otros problemas, como la estimación del
tipo de exposición doméstica al humo del tabaco, que
puede ser diferente en sociedades más tradicionales
como Grecia y Japón en comparación con Estados
Unidos.
En conclusión, la EPA indica que la exposición al
humo del tabaco ambiental es un carcinógeno humano32, lo que es una categoría reservada hasta ahora
para los contaminantes ambientales más tóxicos regulados por esa agencia (asbesto, benceno). Esa conclusión se extraía, en su opinión, por la pausibilidad
biológica, la evidencia apoyada en ensayos en animales y experimentos de genotoxicidad, en la consistencia de la respuesta, en la observación de la evidencia
ampliamente extendida en diferentes países, en la relación entre el nivel de exposición y el riesgo, en que
el efecto permanece después de ajustados los resultados
por algunos sesgos y que los factores de confusión
conocidos (historia, enfermedad pulmonar, fuentes
domésticas de calor, dieta, ocupación) no pueden explicar la asociación. Su cálculo era que podrían producirse, por esta causa, unas 3.000 muertes anuales por
CB en Estados Unidos en no fumadores.
Todo este cuerpo de información ha producido varios efectos, administrativos de restricción del tabaquismo para protección de los no fumadores33, de
declaraciones institucionales34, así como la génesis
de otros estudios en donde extienden el riesgo del
domicilio al lugar de trabajo35.
Con diferente grado de certeza sobre la causalidad
del CB se han descrito otros factores de riesgo, aunque
no exentos de polémica. Como factores protectores se
han descrito a los betacarotenos, vitaminas E y C, o al
selenio", aunque el suplemento con algunas de estas
sustancias puede ser más perjudicial que beneficioso36. Como factores inductores de CB se describe el
nivel de consumo de grasas saturadas37'38 o de la cerveza39, la presencia de enfermedad broncopulmonar
previa (obstrucción crónica al flujo aéreo o fíbrosis
pulmonar de larga duración), el antecedente de radioterapia por carcinoma de mama con un efecto multiplicativo en fumadoras40'41, con la exposición a tintas
en la producción de los periódicos42, con la inhalación
de humos de cocinar43, con el antecedente de toracoplastia con plombaje44, en asmáticos45, con la exposición a pájaros domésticos46"47 o con la polución aérea
urbana48.
En resumen, el CB en no fumadores tiene factores
etiológicos demostrados en algunas de las ocupaciones
profesionales señaladas. En general, el efecto aditivo o
multiplicativo para la producción del CB que ejerce el
tabaco sobre algunas exposiciones profesionales tales
como el asbesto', los mineros del hierro49 o en las
plantas de producción de aluminio50 es el factor más
decisivo para la epidemiología de esta enfermedad. La
exposición a radón doméstico, como único factor etiológico del CB, o como posible cocarcinógeno con el
tabaco, no puede considerarse en el momento actual
como una causa demostrada. Por todo ello no parece
que sea el momento, aún, de proponer una legislación
sobre concentraciones domiciliarias de radón con valores válidos de frontera de seguridad o de riesgo12'51.
En relación a la exposición pasiva al humo del tabaco,
varios informes sugieren su valor causal pero es necesario evaluar otras opiniones y estudios. En el momento actual parece prudente aconsejar que los niveles de exposición pasiva al humo del tabaco se
reduzcan y desaparezcan totalmente.
ADENDA
Desde la realización inicial del presente editorial, se han
publicado nuevas evidencias a favor de la relación entre el
fumador pasivo y el carcinoma broncogénico (JAMA 1994;
271: 1.752-1.759), así como críticas metodológicas en relación a los trabajos que defienden la hipótesis contraria
(JAMA 1994; 271: 612-617) (JAMA 1994; 272: 133-136).
A. LÓPEZ ENCUENTRA.- CARCINOMA BRONCOGÉNICO EN NO FUMADORES
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ORIGINALES
Implantación, metodología y valoración de las pruebas
de provocación bronquial inespecífícas en nuestro país
C. Pellicera, B. Galdizb, M. Perpiñác, A. de Diegoc y V. Sobradillob
Servicios de Neumología. •'Hospital Francesc de Borja. Gandía. ''Hospital de Cruces. Bilbao. 'Hospital La Fe. Valencia.
Con el objeto de conocer la implantación de las pruebas de
provocación bronquial (PPB) inespecífícas en nuestro país, se
remitieron 147 cuestionarios dirigidos a los hospitales que
disponían de servicio o unidad de neumología. Éste recogía
aspectos generales técnicos, metodológicos así como de valoración e interpretación de esta técnica diagnóstica. Se recibieron 42 cuestionarios procedentes fundamentalmente de hospitales de grandes ciudades, 34 de los cuales realizaban PPB. El
criterio más generalizado de indicación de ésta, fue la presencia de clínica atipica de asma (33/34) y el estímulo más
utilizado, la inhalación de metacolina (33/34). Se detectó una
gran uniformidad en los aspectos técnicos de preparación del
fármaco, pero una gran heterogeneidad en cuanto a la forma
de administrarlo y el protocolo seguido. Del mismo modo, se
observó una gran diversidad en cuanto al valor de PC20/PD20
indicativo de hiperreactividad bronquial. Este trabajo nos
aporta un mayor conocimiento de cuál es la realidad de las
PPB inespecífícas en nuestro país, destacando la necesidad
de conseguir una mayor homogeneidad en la metodología de
realización, que nos permita valorar e interpretar los resultados de esta técnica diagnóstica con criterios más uniformes.
Current use, methodology and assessment
of non-specific bronchial inhalation challenge
in Spain
Palabras clave: Pruebas de provocación bronquial. Hiperreactividad bronquial.
With the aim of determining the current use of non-specific bronchial inhalation challenge (BIC) testing in Spain,
147 questionnaires were sent to hospitals with pneumology
departments or units. The questionnaire covered general,
technical and methodological aspects of this diagnostic procedure, as well as its assessment and interpretation. Of the
42 informants who returned questionnaires, mainly from large
urban hospitals, 34 reported using BIC. The most widespread
criterion applied in deciding to use BIC was the presence of
atypical asthma symptoms (33/34). The stimulus most often
used was methacholine inhalation (33/34). We found that
technical preparation of the drug was highiy standardized, but
that administration and follow-up protocols differed greatiy.
There was aiso great variety in the PC20/PD20 valué assigned to indícate bronchial hyperresponsiveness. This study
contributes to our better understanding of the current use of
BIC in Spain and highiights the need to work toward greater
standardization for this diagnostic procedure, to enable us to
assess and interpret the results more consistentiy.
Arch Bronconeumol 1995: 31: 6-12
Key words: Bronchial inhalation challenge. Bronchial hyperresponsiveness.
Introducción
La primera descripción de broncospasmo inducido
experimentalmente data de 1921, al observar Alexander y Paddock' la aparición de una crisis broncospástica en una paciente asmática, tras la administración de
pilocarpina subcutánea. Desde aquella primera comuCorrespondencia: Dra. C. Pellicer Ciscar.
Servicio de Neumología. Hospital Francesc de Borja.
Passeig de les Germanies, 71. 46700 Gandía. Valencia.
Recibido: 12-4-94; aceptado para su publicación: 26-7-94.
nicación, otros autores2"4 se mostraron interesados en
este fenómeno y sus descripciones fueron conformando los primeros pasos de la historia de las pruebas de
provocación bronquial (PPB). Los autores europeos
fueron los pioneros en propiciar la utilización clínica
de esta técnica, pero es sin embargo a mediados de los
años sesenta cuando se empieza a observar un interés
creciente por el fenómeno de la hiperreactividad
bronquial (HB) y, superando los estudios puramente
descriptivos de los años anteriores, se inician los primeros pasos dirigidos a protocolizar estas pruebas
farmacológicas y transformarlas en tests diagnósti16
C. PELLICER ET AL.- IMPLANTACIÓN, METODOLOGÍA Y VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
BRONQUIAL INESPECfFICAS EN NUESTRO PAÍS
Fig. 1. Distribución geográfica de los hospitales que contestaron el cuestionario sobre pruebas de provocación bronquial (PPB) inespecificas. D: No se
realizan PPB. •: Se realizan con una frecuencia menor de 100 PPB/año. A: Se realizan con una frecuencia entre 100-300 PPB/año. •: Se realizan con una
frecuencia superior a 300 PPB/aiio.
eos5-6. Durante las últimas décadas, hemos asistido a
sucesivos intentos de homogeneizar y estandarizar estas pruebas broncomotoras y se han publicado diversos protocolos para su realización7'12. Sin embargo, se
ha constatado recientemente que la técnica empleada
varía de forma considerable de unos laboratorios a
otros, al igual que el modo de analizar e interpretar los
resultados13-14, lo que dificulta la posibilidad de establecer estudios comparativos entre diversos laboratorios y, en cualquier caso, puede inducirnos a interpretaciones equívocas de los resultados.
El objetivo del presente trabajo ha sido conocer la
implantación real de las PPB inespecíficas en nuestro
país así como determinar la mayor o menor homogeneidad en la metodología de realización, interpretación de resultados y criterios para su indicación.
Material y métodos
Se remitieron un total de 147 encuestas dirigidas a aquellos hospitales que disponían de unidad o servicio de neu17
mología. El diseño del cuestionario fue realizado por neumólogos de varios hospitales con dilatada experiencia en la
realización de PPB. Constaba de 23 preguntas divididas en
3 apartados: aspectos generales, aspectos técnicos y valoración e interpretación de los resultados. La versión completa
del cuestionario se recoge en el apéndice 1. La información
aportada por las encuestas recibidas fue procesada y elaborada utilizando la base de datos DB3.
Resultados
Se recibieron 42 cuestionarios procedentes tanto
de hospitales generales como comarcales. El índice de
participación obtenido fue del 29%. En la figura 1
puede verse la localización geográfica de los diversos
hospitales así como la frecuencia con la que se realizan las PPB y su área de influencia sanitaria. Ocho
hospitales remitieron el cuestionario contestando que
no realizan PPB, mientras que 34 utilizan esta prueba
diagnóstica con mayor o menor frecuencia.
En lo referente a los aspectos generales, la información obtenida fue la que se expone a continuación.
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
Las PPB suelen realizarse por el personal de enfermería (28/34) aunque también por el médico (20/34)
y, generalmente, en el hospital (33/34). No obstante,
en un caso, éstas se realizaban exclusivamente en el
ambulatorio y en otro caso, en ambos centros.
Sólo en 6 hospitales se estudian pacientes en edad
infantil (< 12 años) y en estos casos se obtiene el
consentimiento del familiar responsable para la realización de la prueba, no siendo muy frecuente esta
práctica en el resto de hospitales (14/34).
TABLA I
Métodos y dispositivos de inhalación utilizados
Métodos de inha ación
Cuestionarios
Nebulización continua
Nebulización intermitente
Con dosímetro
Sin dosímetro
Nebulizadores
Mefar
Devilbis
Wright
Jaeger
Oxinova
Hudson
Dosímetros
Mefar
Jaeger
11
9
18
1
7
1
2
1
16
5
2
TABLA II
Concentraciones de fármaco (mg/ml) utilizadas
Monitorización terapéutica
0,016-16
0,125-16
1-25
Diagnóstico de asma
0,025-25
0,03-5
0,05-25
0,075-25
0,1-10
0,1-20
0,1-25
0,125-16
Estudios epidemiológicos
0,1-25
0,195-12,5
0,3-25
5 y 25
Otras indicaciones
0,005-25
5 y 25
5 y 50
25
5 y 25
2 mg
El neumólogo del ámbito hospitalario (34/34) y con
menos frecuencia el de ambulatorio (20/34) son quienes establecen la indicación para la realización de la
prueba. Cabe resaltar sin embargo que, en 7 hospitales, ésta puede también solicitarse por parte del médico de cabecera. El criterio más generalizado de indicación fue la presencia de clínica atípica de asma
(33/34). Otras indicaciones establecidas fueron: estudios en pacientes con clínica típica de asma (10/34),
monitorización terapéutica (9/34) y la realización de
estudios epidemiológicos (4/34). En cuanto al criterio
funcional que excluye la realización de una PPB, se
utiliza la presencia de una disminución en el
FEVi < 70% (15/34) y < 80% (12/34).
En lo referente a los aspectos técnicos, las encuestas
han aportado la siguiente información:
La mayor parte de los autores utilizan un estímulo
farmacológico como agente inductor de HB. El fármaco más comúnmente empleado es la metacolina (33/
34), seguido de la histamina (7/34) y el carbacol
(3/34). El ejercicio físico (12/34) o la inhalación de
soluciones hipertónicas (4/34) son otras técnicas empleadas para la realización de PPB inespecíficas, si
bien con menos frecuencia. La metacolina y la histamina se utilizan indistintamente tanto en su presentación comercial como en preparación propia. Estas
sales se disuelven en solución salina (34/34) con la
adición un lampón fosfato (21/34) o bicarbonato
(6/34). Algunos autores emplean fenol como conservante, en aquellos casos en que se utiliza metacolina
en preparación comercial: "Provocholine" (ROCHE).
Una vez preparada la solución o bien se inhala inmediatamente (10/34) o bien se conserva en el frigorífico
y se utiliza en un plazo inferior a 3 meses (23/34).
La administración del fármaco se realiza tanto con
el método de inhalaciones intermitentes con o sin
dosímetro como con el método de inhalación continua. La tabla I recoge la frecuencia de utilización de
cada uno de estos métodos y los dispositivos más
comúnmente empleados. En lo referente a las concentraciones de fármaco utilizadas y al protocolo de administración, la variabilidad es la norma, según puede
verse en la tabla II.
Finalmente, respecto a la valoración e interpretación de los resultados, cabe destacar los siguientes
datos:
TABLA III
Valores de PC20-PD20 indicativos de hiperreactividad bronquial (HB)
HB severa
HB media
HB moderada
M: < 0,05 mg
< 0,25 mg/ml
< 0,5 mg/ml
0,1-0,5 mg/ml
< 5 mg/ml
< 20 UIA
< 30 UIA
< 50 UIA
M: > 0,05 y < 0,4 mg
> 0,25 y < 2 mg/ml
> 0,6 y < 2 mg/ml
> 5 y < 10 mg/ml
> 5 y < 50 mg/ml
> 20 y < 50 UIA
> 30 y < 60 UIA
> 50 y < 150 UIA
> 50 y < 200 UIA
H: > 2 y < 6 mg/ml
M: > 0,4 y < 1,6 mg
> 2 y < 8 mg/ml
> 2 y < 16 mg/ml
> 10 y < 15 mg/ml
> 50 y < 150 UIA
> 60 y < 230 UIA
> 200 y < 300 UIA
H: < 2 mg/ml
H: > 6 y < 8 mg/ml
M; metacolina. H: histamina. UIA: unidades inhalatorias acumulativas.
18
C. PELLICER ET AL.- IMPLANTACIÓN, METODOLOGÍA Y VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
BRONQUIAL INESPECÍFICAS EN NUESTRO PAÍS
El volumen espirado máximo en el primer segundo
(FEV|) es el parámetro seleccionado para valorar la
respuesta broncoconstrictora, en 33 de los 34 cuestionarios. Cuatro autores utilizan también los flujos mesospiratorios, tres la conductancia específica y dos, las
resistencias pulmonares, el pico espiratorio de flujo u
otro tipo de parámetro. Los autores expresan la respuesta provocada en una curva dosis-respuesta (CDR)
semilogarítmica (16/34) o lineal (8/34), no especificándose este dato en 9 casos. En 25 cuestionarios se
utiliza la dosis que provoca un descenso del 20% en el
FEV, (PC20 o PD20) como índice de HB, calculándose éste generalmente, por interpolación entre los puntos anterógrado y retrógrado más próximos. En seis de
estos hospitales se utiliza también el valor de la pendiente que describe la relación dosis-respuesta como
parámetro para valorar la reactividad bronquial,
mientras que en el resto no se detallaba ningún otro
método de análisis de los datos. En cuanto a los
valores de PC20 y PD20 indicadores del grado de
respuesta bronquial, de nuevo, nos encontramos con
una gran variabilidad. En la tabla III pueden verse,
tanto para metacolina como para histamina, los puntos de corte elegidos por los diversos autores para
clasificar el grado de HB.
En cuanto a los efectos secundarios, sólo en un
cuestionario se refiere que estos son frecuentes mientras que para el resto de autores se consideraban infrecuentes. Los descritos con mayor frecuencia son tos y
reacción vagal con la utilización de metacolina, disfonía y cefalea con histamina y alteraciones visuales con
el carbacol.
Discusión
El progresivo desarrollo durante los últimos años de
las PPB, nos ha permitido tanto a los clínicos como a
los investigadores profundizar en el conocimiento de
la reactividad de la vía aérea, propiciando la ruptura
del binomio asma-HB y abriendo nuevas áreas de
investigación en relación con la patogenia y la epidemiología de la hiperrespuesta de la vía aérea, y
su vinculación con los procesos inflamatorios bronquiales15'16.
Este trabajo pretende profundizar en el conocimiento de la metodología de realización, valoración e implantación real de las PPB en nuestro país. La figura 1
muestra la ubicación, a lo largo de la geografía española, de los distintos laboratorios donde se realizan
estos tests diagnósticos. Se observa una clara concentración de estos en las grandes ciudades, si bien cabe
destacar el hecho de que se inicie el desarrollo de estas
pruebas en dos ambulatorios, así como la posibilidad
de su indicación por parte de los médicos de atención
primaria, conforme se refleja en 7 cuestionarios.
Llama la atención el bajo índice de participación
(29%), más importante aún si consideramos que se
trataba de una encuesta remitida por un grupo de
trabajo de nuestra sociedad científica y se dirigía a los
jefes de servicio o unidad de neumología de los distintos hospitales. Podría quizá pensarse que aquellos
19
hospitales que no contestaron los cuestionarios eran
los que en realidad no utilizan esta técnica diagnóstica, pero es difícil creer que la implantación de estas
pruebas sea nula en la Comunidad Autónoma de Galicia, Asturias o Murcia y que sólo se realicen PPB en
3 hospitales de toda Andalucía. Es más bien probable
que el escaso índice de participación refleje una falta
de interés en participar en este tipo de estudios. En el
momento actual nuestra sociedad científica carece de
datos actualizados respecto a cuáles son los recursos
técnicos y humanos de que disponemos y, mucho
menor aún, es la información acerca de cuáles son las
actividades y técnicas diagnósticas que pueden desarrollarse en cada unidad o servicio de neumología. El
objetivo de recopilar este tipo de información no obedece a un interés puramente numérico, sino que su
importancia estriba en la necesidad de plantearnos
con seriedad el desarrollo de estudios epidemiológicos
que nos permitan conocer la prevalencia real, en nuestro medio, de las diversas enfermedades respiratorias.
Nuestro estudio pretendía conocer la implantación
y características de la realización de las PPB inespecíficas y con ello, conocer en qué medida es posible
explorar, en nuestro país, la hiperrespuesta de la vía
aérea. Desde esta óptica, nuestra aportación ha sido
quizás escasa, pero consideramos que nuestra labor,
como pioneros en este tipo de trabajos, no debiera
caer "en saco roto" e instamos a los responsables de
nuestra sociedad científica a propiciar el desarrollo
de este tipo de estudios.
En cuanto a los aspectos técnicos en la realización
de la PPB, cabe resaltar la existencia de una tendencia
generalizada a la inhalación de fármacos, como estímulo inductor de broncospasmo y, en concreto, la
metacolina fue el agente broncomotor más utilizado.
Del mismo modo se detecta una uniformidad en
cuanto a la forma de preparar y tamponar la solución
para su inhalación (salino + búfer fosfato) así como en
lo referente a su conservación (en frigorífico o su
utilización inmediata). Sin embargo, conforme se expresa en las tablas I y II se evidencia una mayor
heterogeneidad tanto en la forma de administrar el
fármaco como en el protocolo seguido.
En nuestro estudio se observa la utilización de los
2 métodos clásicos de inhalación descritos en la literatura: el método de Cockroft'7, de inhalación continua
y el método de Chai8, de inhalación intermitente con
o sin dosímetro, siendo esta última variante la que se
emplea con mayor frecuencia. Sin embargo, en cuanto
a los dispositivos utilizados para la inhalación, hubo
una mayor diversidad (tabla I). Se recoge ampliamente en la literatura18"21 que tanto el débito de nebulización como el número y características de las partículas
generadas pueden presentar un amplio rango de variación, según el flujo impulsor aplicado al sistema y el
tipo de nebulizador empleado. De modo que una
posible crítica a nuestro cuestionario es no haber recogido con más detalle las características físicas de los
sistemas de nebulización utilizados, que nos hubieran
permitido conocer la cantidad y ubicación del agente
broncoconstrictor liberado en el árbol bronquial y
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
comparar de ese modo la metodología utilizada por
cada uno de los hospitales.
Las concentraciones de fármacos utilizadas y la secuencia que se ha seguido al administrarlas han sido
también uno de los aspectos metodológicos que, conforme se observa en la tabla II, ha presentado mayor
heterogeneidad. Durante las últimas décadas hemos
asistido a sucesivos intentos de homogeneizar y estandarizar las PPB7"12 pese a lo cual es frecuente constatar
una gran diversidad en los protocolos empleados. En
nuestro estudio sólo en 10 hospitales se seguían las
recomendaciones que, en lo referente a la utilización
de protocolos abreviados o prolongados, han sido elaboradas por nuestra sociedad científica".
Ciertamente, la propia indicación de la PPB puede
condicionar la metodología utilizada en la realización
de la exploración, y es razonable establecer un protocolo distinto si se pretende detectar la existencia de
HB en un estudio epidemiológico, o si se trata de un
estudio de monitorización terapéutica, o de un estudio de investigación de los mecanismos de la patogenia de la HB, etc., pero recientemente, la European
Respiratory Society12 ha establecido muy claramente
cuál es la secuencia de concentraciones que deben
utilizarse según la técnica inhalatoria empleada, la
propia situación funcional del paciente y sus requerimientos habituales de tratamiento. Pese a ello, nuestro estudio muestra que para establecer el diagnóstico
de asma frente a un sujeto con clínica típica o atípica de ésta, se pueden diseñar 13 protocolos distintos al
realizar la PPB, lo que en definitiva significa que,
aunque se utilice un parámetro común en la detección
de HB, tal cual pueda ser la PC20 o PD20, en realidad
cada investigador habrá establecido el diagnóstico de
HB con una cantidad acumulativa de agente broncoconstrictor diferente. Es probable que también sea
esta la razón por la que resulta tan difícil encontrar un
criterio común, en nuestro estudio, para clasificar los
distintos grados de reactividad de la vía aérea, conforme podemos ver reflejado en la tabla III.
Otros autores13'14 han examinado también las características en la realización e interpretación de las PPB.
En el estudio publicado por Scott et al'3, los cuestionarios fueron remitidos a autores que previamente habían realizado alguna publicación con la utilización
de alguna técnica broncoconstrictora, obteniéndose de
ese modo una participación superior a la nuestra
(45,8%). En cualquier caso, los autores también destacan la gran variabilidad en la metodología utilizada y
en los criterios indicativos de HB, e incluso se destaca
la diferente interpretación que, de una misma PPB,
pueden realizar dos autores distintos.
Pese a todas estas limitaciones es importante concluir resaltando las aportaciones que hasta la actualidad se le deben reconocer a las PPB inespecíficas.
Éstas se han convertido en una prueba diagnóstica de
realización frecuente en nuestros laboratorios de exploración funcional respiratoria. Cuando en los estudios clínicos y epidemiológicos se realizan con el objetivo de detectar la presencia y gravedad de la HB, su
metodología es sencilla y no requiere de una gran
10
complejidad de recursos técnicos; por tanto, pueden
ubicarse en cualquier nivel de atención neumológica.
Sin embargo, pese a las distintas normativas publicadas, se detecta una amplia variabilidad en la metodología de realización, sobre todo, en lo referente a los
protocolos seguidos para la administración del estímulo. Este hecho condiciona en parte la confusión
que también se observa en cuanto a cuál debe ser el
valor de PD20 o PC20 indicativo de HB o la gradación de la gravedad de ésta.
Este trabajo nos aporta un mayor conocimiento de
cuál es la realidad de las PPB inespecíficas en nuestro
país. Se destaca la necesidad de una mejor adecuación
de algunos aspectos metodológicos a las recomendaciones publicadas, de modo que pueda conseguirse
una mayor homogeneidad en la realización de esta
técnica diagnóstica. Sólo de este modo podremos analizar la reactividad de la vía aérea, estableciendo estudios comparativos entre los diversos laboratorios, sin
interpretaciones equívocas de los resultados.
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Apéndice 1
Aspectos generales
1. Realiza test HBI
Aspectos técnicos
Sí
|———|
No I
2. Número de pruebas/año
-<100
- 100-200
->300
I
en
C=]
3. Indicaciones habituales del THBI
A) Diagnóstico de asma:
-Típico
-Atípico
B) Valoración terapéutica (fármacos)
C) Estudio epidemiológico
D) Otros
4. Criterios funcionales de exclusión
FEVi<70%
FEVi<60%
FEVi <80%
FEVi <1,5 1
Raw > 8 cm/ H^O/1
Otros
5. ¿Dónde se realizan las pruebas?
-Hospital
-Ambulatorio
-Otros
6. ¿Quién realiza los tests?
-Médico
-Residente
-ATS
-Otros
7. Grupos de pacientes en los que realiza test en relación edad
- < 6 años
|
|
-6-12 años
|———|
- > 12 años/< 50 años
|
|
- > 50 años
|
|
8. ¿Quién indica la prueba?
- Neumólogo del hospital
|
|
- Neumólogo del ambulatorio
|
|
- Médico de cabecera
|
|
- Médico hospital (otra sección)
|
|
9. Consentimiento previo
del paciente
Sí I———I
No |———|
21
1. Tipo de broncoprovocación empleada
-Metacolina
-Carbacol
-Histamina
-Ejercicio
-Soluciones hipertónicas
-Otros
Histamina
Metacolina
2. Preparación propia
L^
Provocholine [
Preparación comercial
Sigma
Otros
3. Soluciones empleadas para disolución de las sales
-Salino
L=3
-Salino fosfato (búfer)
-Otros
4. Solución empleada para la buferización
Salino fosfato (búfer)
Na HC02
Na HPOz
5. Emplea fenol como conservante
Sí |———|
No |———|
6. Conservación de la preparación
-Frigorífico < un mes
-Frigorífico > 1-3 meses
-Preparación el día del test
-Otros
|
7. Procedimientos de administración
-Continuo
-Intermitente con dosímetro
-Intermitente sin dosímetro
8. Nebulizador empleado
Dosímetro empleado
9. Protocolo empleado
A) Siempre el mismo protocolo
B) Varía en función del fin del diagnóstico
Indicación de la prueba
Dosis empleadas
Ejemplo: Dg asma-tos crónica
| 5 mg/ml. 25 mg/ml
A.......................................................1.
B.......................................................2.
C.......................................................3.
D.......................................................4.
Otros.................................................5.
11
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGiA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
Valoración. Resultados
4. Análisis de la respuesta
1. Parámetro utilizado
-Construcción curvas dosis / respuesta (CDR)
FEV,
SRAW
Sí
SGAW
No |
[ ~ \
|
Semilogarítmica
|
|
Lineal
|
|
PEF
-Determinación valor umbral
Parámetro utilizado
FME „ ,,
Otros
-Cálculo valor umbral
Regresión lineal
1. Forma de expresión de la dosis administrada
mg/ml
|
|
(irnol
|
|
|
|
Acumulativas
UI
No acumulativas
|
|
Severa
Media Moderada Normal
aari]
aaa
| aaa
]
aaa
Metacolina volumen corriente [__]
Metacolina dosímetro
|
Histanúna volumen corriente |
Histamina dosímetro
Sí
-Cálculo pendiente
No
-Otros
5. Efectos secundarios observados
3. Clasificación según resultado
HBI:
Interpolarización
(puntos anterior y retrógrado)
|
|
-Frecuentes
-Infrecuentes
Descripción de los más frecuentes
-Histamina .
-Metacolina
ORIGINALES
Catéter transtraqueal y oxígeno líquido: 5 años de experiencia
Ch. Domingo, R. Coll*, J. Izquierdo, J. Roig, J. Klamburg**, E. Domingo***,
J.A. Moreno** y J. Morera
Servicios de Neumología, *Rehabilitación y '"Medicina Intensiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Barcelona. ***Cátedra de Fisiología y Biología Molecular. Universidad Autónoma de Barcelona.
Hemos estudiado la tolerancia clínica, complicaciones, evolución de las pruebas de función respiratoria (PFR), gasometría arterial, hemoglobina (Hb), test de esfuerzo de 6 minutos
(6 wt) y sensación subjetiva de disnea valorada por la escala visual analógica (VAS), en un grupo de 18 pacientes
(17 obstructivos y uno restrictivo) incluidos previamente en un
programa de oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) por
gafas nasales, que aceptaron oxigenación portátil por catéter
transtraqueal (CTT) desde 1988 hasta 1993. La tolerancia fue
buena, no hubo complicaciones letales secundarias al CTT y
se consiguió un excelente cumplimiento de la prescripción de
la OCD. Se observó un deterioro de las pruebas de función
pulmonar y una mejoría de la Hb y de la Pa0¡ con un
importante ahorro de oxígeno (50%). El 6 wt no se deterioró al
final del primer año, sin embargo empeoró notablemente
al final del tercer año, a pesar de haberse preservado relativamente el deterioro de la función pulmonar. No se observó
empeoramiento de la disnea valorada mediante VAS. Concluimos que la tolerancia al método fue buena, sin existir complicaciones relevantes. La OCD por CTT no evitó el deterioro de
la obstrucción bronquial. La oxigenación de los pacientes fue
mejor como lo demuestran la disminución de la Hb y la
mejoría de la Pa0¡ observadas al final del primer año de
seguimiento. La evolución del 6 wt muestra que para optimizar más los beneficios de la OCD por CTT es conveniente que
los pacientes sigan un programa de rehabilitación pulmonar.
Transtracheal catheter and liquid oxygen:
5 years of experience
Oxigenoterapia domiciliaria.
We studied clinical tolerance, complications, change in pulmonary function test results, arterial gasometrics, hemoglobin
(Hb), 6 minute stress tests (6 wt) and subjective perception of
dyspnea assessed on a visual analog scale (VAS) in a group
of 18 patients (17 with obstructive disease and one with restrictive disease). These patients had previously been enrolled
in a home oxygen therapy (HOT) program to deliver continuous oxygen therapy through nasal prongs, and had accepted
portable oxygen therapy delivered by transtracheal catheter
(TTC) from 1988 until 1993. Tolerance was good, there were
no lethal complications of TTC, and excellent compliance
with the prescribed HOT was achieved. Lung function test
results worsened, while Hb and Pa0¡ improved and significant oxygen savings (50%) were achieved. The 6 wt test
results had not worsened at the end of the first year but did so
significantly at the end of the third year, in spite of a relativo
preservation of lung function. Dyspnea assessed on a VAS
was not seen to worsen. We conclude that tolerance of the
method was good and that no relevant complications occurred.
HOT by TTC did not prevent worsening of bronchial obstruction. Oxygenation of patients was better, as shown by the
decrease in Hb and the improvement in Pa0¡ at the end of the
fírst year of monitoring. Changes in 6 wt showed that in order
to achieve greater benefit from HOT by TTC, patients shouid
follow a pulmonary rehabilitation program.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 13-17
Key words: Transtracheal catheter. Liquid oxygen. Home
oxygen therapy.
Palabras clave: Catéter transtraqueal. Oxigeno liquido.
Introducción
En 1970, Neffy Petty' sugirieron que la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) podría mejorar la
supervivencia de los pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo e hipoxemia crónica, pero fueron los
Correspondencia: Dr. Ch. Domingo.
Josep Irla i Bosch, 10, 1.° 1.a. 08034 Barcelona.
Recibido: 30-12-93; aceptado para su publicación: 12-7-94.
23
resultados del NOTT2 y del MRC3 los que definieron
los criterios de OCD y los beneficios que de la misma
se derivan. Posteriormente, se intentó no sólo alargar
la vida de estos pacientes, sino además mejorar su
calidad de vida. Se introdujo el oxígeno líquido junto
con los sistemas ahorradores del mismo -entre los
cuales se encuentra el catéter transtraqueal (CTT)para favorecer la reinserción social de los pacientes.
Heimiich4 en 1982 comprobó la efectividad de la
administración de oxígeno por vía transtraqueal. A
13
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
partir de ese momento, se inició el uso del CTT como
método de administración de oxígeno a los pacientes
candidatos a OCD5. Posteriormente, otros autores
contribuyeron a la difusión del nuevo método y modificaron ciertos aspectos técnicos6"9. En 1988, se colocó
el primer CTT en el Estado español10 y se inició el uso
del mismo""14. Existen, sin embargo, trabajos en la
literatura que cuestionan tanto la utilidad como las
indicaciones del CTT15-16. El propósito de este trabajo
es describir nuestra experiencia a lo largo de 5 años en
el uso de oxígeno líquido administrado por CTT.
TABLA I
Datos antropométricos y de funcionalismo respiratorio
Edad (años)
Tiempo OCD (meses)
Peso (kg)
Altura (cm)
FVC (1)
FEV, (1)
FEV|/FVC (%)
RV(1)
TLC (1)
K.CO (%)
Material y métodos
Población
Se estudiaron 18 pacientes (16 varones y 2 mujeres),
17 afectados de una limitación crónica al flujo aéreo (LCFA)
secundaria a tabaquismo y un paciente afectado de un proceso intersticial pulmonar17, incluidos previamente en un
programa de OCD, que aceptaron voluntariamente la colocación de un CTT. En el momento de iniciarse la OCD los
pacientes ya habían abandonado el hábito tabáquico. Las
características antropométricas, tiempo de OCD previo y las
pruebas de función respiratorias quedan reflejadas en la
tabla I. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de
36,8 ± 3,8 meses.
Metodología
Se realizó un estudio funcional respiratorio con un espirómetro tipo rolling-seal de pistón seco y desplazamiento horizontal, acompañado de un módulo de volúmenes pulmonares, módulo de difusión compuesto por un bag in a box,
juego de válvulas neumáticas y ordenador IBM PC XT (PFT
Horizon System, Sensormedics), y en una cabina pletismográfica automatizada para volúmenes pulmonares y resistencia de vías aéreas (Spectramed, Holanda, Sensormedics).
La colocación del CTT (Oxycath, Smad-Proclinics®) se
realizó en la unidad de cuidados intensivos mediante técnica
Seldinger previamente descrita9-". Se inició la oxigenoterapia 24-36 horas después de la colocación del CTT, y en los
casos en los que el paciente presentó accesos de tos durante
la maniobra de colocación del CTT, la administración de
oxígeno se retrasó hasta el tercer o cuarto día. Los pacientes
siguieron con el tratamiento habitual y únicamente se añadió codeína en casos de tos intensa. En los casos de marcada
hiperreactividad bronquial se administraron de modo preventivo corticoides por vía intravenosa.
El flujo mínimo de oxígeno necesario, para mantener durante un 95% de la noche una saturación de oxígeno superior
al 88%, se determinó mediante repetidas pulsioximetrías
nocturnas, tanto con gafas nasales como con CTT. Ello
permitió calcular el ahorro de oxígeno en reposo durante la
noche que permite el CTT. Se realizó además una gasometría arterial con los pacientes despiertos, recibiendo oxígeno
por CTT al flujo predeterminado por la oximetria nocturna,
y se determinó también la hemoglobina, al inicio y al final
del primer año de seguimiento.
Los pacientes y sus familiares recibieron un programa
educativo durante el ingreso hospitalario sobre el equipo de
oxígeno líquido (Vital Aire-SEO), que posteriormente utilizarían en su domicilio.
El recambio del CTT se realizó ambulatoriamente semanalmente en el gabinete de broncofíbroscopias de nuestro
14
61
26,9
61,7
162
1,79
0,85
48
4,3
6,3
67
±
±
±
±
±
±
±
±
±
+
5,6
18
8
6,6
0,71
0,41
14
1,74
2,71
34
TABLA II
Complicaciones inmediatas
Aumento de la tos
Hemoptisis
Tapones mucosos
Inversión punta CTT
Hemorragia tiroidea
Broncospasmo
5
5
5
1
1
2
CTT: catéter transtraqueal.
hospital, utilizándose el Oxycath n.° 2® dotado de una guía
metálica. Este tipo de recambio se realizó durante las primeras 8-10 semanas. Posteriormente el recambio del CTT lo
realizó el propio paciente, en ocasiones asistido por algún
familiar en su domicilio cada 1-3 semanas.
Para determinar la tolerancia al esfuerzo se practicó un
test de la marcha de 6 minutos (6 wt) 18 inmediatamente
después de la colocación del CTT, al cabo de un año, y a los
3 años en el grupo de supervivientes. La sensación de disnea
se midió mediante una escala visual analógica (VAS)19 y la
frecuencia cardíaca al inicio y al final de cada test. Estas
determinaciones se realizaron con los pacientes recibiendo
oxígeno procedente de una fuente portátil de oxígeno líquido (Stroller) transportada por el propio paciente, y permitió
ajusfar el flujo de oxígeno mínimo necesario para cada
paciente durante el esfuerzo, para mantener una saturación
de oxígeno por encima del 88%.
Se recogen también las complicaciones inmediatas (aquéllas aparecidas durante las primeras 8-10 semanas después
de la colocación del CTT), así como las aparecidas durante
el seguimiento.
Los pacientes se incluyeron en un programa de rehabilitación respiratoria antes de la colocación del CTT para posteriormente ser controlados en nuestra consulta externa, sin
participar durante el tiempo de seguimiento en ningún otro
programa de rehabilitación. En la consulta externa fueron
controlados como el resto de pacientes con LCFA, sin recibir ningún tipo de atención especial, excepto la realización
de una pulsioximetría con el paciente recibiendo oxígeno
por CTT para comprobar el correcto funcionamiento de la
fuente portátil de oxígeno líquido. Se procedió además en
cada visita a una anamnesis orientada a detectar complicaciones secundarias al CTT.
Resultados
Las complicaciones inmediatas quedan expuestas
en la tabla II. Es interesante comentar que uno de los
episodios de hemoptisis de unos 200 mi, se acompañó
de broncospasmo severo y requirió la intubación oro24
Ch. DOMINGO ET AL.- CATÉTER TRANSTRAQUEAL Y OXÍGENO LÍQUIDO: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA
1,4
. i Media ± DE
1,2
1
0,88±0,37-
£
0,8
^
0,6-1-
p<0,05
_p=NS
0,72±0,28
0,70±0,25
0,4
0,2
0
TO
T1
T3
Figs. la y b. a) Test de la marcha de 6 min (m) y b) volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV|) (1).
10
9 8 7,2±2
7 - 6,4±3,1
6 VAS 5 4 3 -
3,8±3
2,6±1,5
2 1 0
TO
T1
T3
Fig. 2. Evolución de la disnea valorada mediante la escala visual analógica (VAS).
traqueal (IOT) del paciente. Las broncofibroscopias
practicadas tanto a través del tubo orotráqueal como
después de la extubación no evidenciaron lesión de la
mucosa traqueal ni del foramen de entrada del CTT
en la tráquea. Las complicaciones a largo plazo incluyeron fallecimiento de 5 pacientes, tres de ellos dentro
de los primeros 6 meses después de la colocación del
CTT. Dos de ellos tenían el CTT colocado a través de
una cánula de traqueostomía y el tercer paciente sufría una hemangiomatosis capilar pulmonar en fase
terminal 17 . Un cuarto paciente falleció al cabo de
2 años y otro a los 3,5 años de colocado el CTT.
Ningún fallecimiento estuvo relacionado con la utilización de un CTT.
Queremos destacar que hubo 3 pacientes que decidieron abandonar la OCD por CTT: un paciente a los
2 meses de su colocación debido a presiones familiares, y otros 2 casos a los cuales durante las maniobras
de IOT por insuficiencia respiratoria crónica agudizada se les retiró accidentalmente el CTT. En ninguno
de estos 2 casos se procedió a su reimplantación, puesto que un paciente rehusó y el segundo estaba afectado de una estenosis traqueal post-IOT y es portador
25
todavía en la actualidad de una prótesis de Montgomery.
Hubo varios episodios de lesiones cutáneas poco
importantes alrededor del foramen externo de la fístula traqueocutánea resueltas con antisépticos locales
y/o en algunos casos con antibióticos y antiinflamatorios por vía sistémica. Un paciente presentó un botriomicoma (granuloma piogénico con hiperplasia
epitelial), que requirió curetaje del foramen de la fístula. Además, hemos constatado en 6 pacientes un
incremento de la secreción bronquial, y en cuatro
colonización por Pseudomonas aeruginosa multirresistente.
La evolución de la PFR, 6 wt y VAS de los 10 pacientes que finalizaron el seguimiento a 3 años se
exponen en las figuras 1 y 2. Como puede observarse,
la VAS no aumentó en situación basal en ningún
momento de la evolución; aumentó únicamente al
final de cada test, reflejando el esfuerzo realizado por
el paciente. El 6 wt se deterioró notablemente al final
del tercer año, sin que ello se acompañara de
un marcado deterioro del grado de obstrucción
bronquial.
Los flujos medios de oxígeno requeridos por gafas
nasales y CTT se reflejan en la figura 3. El ahorro de
oxígeno con el CTT fue de un 50%. Al final del primer
año se observó un descenso de la hemoglobina (que se
mantuvo hasta el final del seguimiento) y una mejoría
de la presión parcial de oxígeno con el mismo flujo de
oxígeno administrado por CTT (fig. 4).
Discusión
Desde que en enero de 1988 iniciamos nuestro protocolo de OCD por CTT10, 18 pacientes han sido
sometidos a este tratamiento. No contabilizamos el
número de pacientes a los que se les propuso la OCD
por CTT, pues la finalidad de nuestro estudio era
comprobar la tolerancia y beneficios que el método
aporta; sin embargo, como señalan Díaz Lobato et al12
y Sampablo et al14, el índice de aceptación del tratamiento es bajo en el Estado español (7 y 17%, respectivamente). Ello posiblemente se deba, al menos en
15
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
Fig. 3. Flujo medio de oxígeno requerido por gafas nasales y catéter
transtraqueal (CTT).
•5, 1 4
Figs. 4a y b. Evolución al cabo de un año de a) hemoglobina (Hb), y
b) PaO,.
parte, a la falta de información que los pacientes
respiratorios crónicos tienen sobre los tratamientos de
su enfermedad, y a la confusión de la oxigenación
transtraqueal con la traqueostomía reglada.
Creemos importante destacar, en primer lugar, que
no hubo ningún fallecimiento secundario a la colocación o a complicaciones debidas al CTT20, y que nuestros resultados concuerdan con otras series de la literatura6'7. Si bien se ha descrito algún caso de fallecimiento atribuido al CTT, han sido casos aislados, y en
los que la indicación del CTT no era apropiada21. La
tolerancia a la maniobra de colocación del CTT, además, fue excelente, a pesar de la severidad de la insuficiencia ventilatoria, realizándose siempre con anestesia local. Es interesante resaltar que ningún paciente
presentó enfisema subcutáneo, complicación que suele aparecer hasta en un 7% de casos9, posiblemente
debido al retraso de 24-36 horas con que se inició la
administración de oxígeno. La aparición de tapones
mucosos, problema que ocurre en un 6,5% de casos9,
se resolvió aumentando la frecuencia de instilaciones
de suero salino fisiológico a través del CTT.
Un paciente, como ya se ha comentado, debido
básicamente a presiones familiares solicitó la retirada
del CTT al cabo de 2 meses de su colocación. Ello
apoya sin duda el hecho de que únicamente aquellos
16
pacientes con buen soporte familiar son candidatos a
OCD por CTT. Dos pacientes dejaron de utilizar el
CTT al cabo de 2 y 3 años, después de una retirada
accidental (uno de estos pacientes requirió la colocación de una prótesis de Montgomery debido a una
estenosis traqueal postintubación no relacionada con
el CTT). En 2 casos, el CTT fue colocado a través de
una cánula de traqueostomía, y en un caso contribuyó
eficazmente al destete del paciente de la ventilación
mecánica22.
Queremos mencionar además que ningún paciente
presentó clínica de cor pulmonale, y que 3 pacientes
de la serie reiniciaron actividades laborales (16,6%),
debido al menos en parte al beneficio estético que el
sistema ofrece. Finalmente es interesante destacar que
en un elevado porcentaje de pacientes se observó un
incremento del grado de hipersecreción bronquial.
La función pulmonar de la serie no mejoró al final
del estudio como era de esperar. Weitzemblum et al23
ya habían demostrado que la oxigenación por gafas
nasales no mejoraba las PFR de los pacientes, a pesar
de la mejoría hemodinámica observada. Hoffman por
su parte siguió a 2 pacientes durante 18 meses sin
observar deterioro de la función respiratoria15, y
Christopher24 sugirió la posibilidad de que el flujo de
oxígeno administrado por el CTT pudiera tener un
cierto efecto de presión positiva espiratoria final.
Nuestra serie, sin embargo, ilustra claramente que la
oxigenación por CTT no evita el deterioro del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV,).
El 6 wt, sin embargo, no empeoró al final del primer
año de seguimiento, a pesar del deterioro del FEV).
Creemos pues que la oxigenación por CTT a medio
plazo ayuda a prevenir el deterioro de la capacidad de
esfuerzo de estos pacientes. Por otro lado, la valoración subjetiva de disnea medida por la VAS tampoco
se deterioró. Es importante recalcar aquí los resultados de Couser25 y Benditt26 los cuales muestran que la
oxigenación por CTT disminuye el volumen corriente
inspirado. Este podría ser el mecanismo que evitaría
el deterioro a medio plazo de la VAS. A pesar de
empeorar las PFR, la oxigenación de los pacientes
(valorada por la presión parcial de oxígeno) mejoró al
final del primer año. 0'Donohue27, como nosotros28,
cree que ello puede deberse a la oxigenación continuada 24 horas al día que el CTT permite. Posiblemente
los beneficios hemodinámicos, que este tipo de oxigenación ofrece, deben influir positivamente en este
aspecto29. Como consecuencia de esta mejor oxigenación, disminuyeron los valores de hemoglobina, que al
inicio del estudio estaban en el límite superior de la
normalidad. Este punto también coincide con los resultados de otros autores6.
El grupo de 10 pacientes, que pudieron ser seguidos
durante 3 años, mostró una pérdida de la función
respiratoria menor que los 18 pacientes que iniciaron
el estudio, porque posiblemente se trataba de pacientes menos deteriorados y por ello pudieron ser seguidos durante más tiempo. Es posible además que este
resultado esté influido por el corto número de pacientes estudiados. Sin embargo, resulta interesante com26
Ch. DOMINGO ET AL.- CATÉTER TRANSTRAQUEAL Y OXÍGENO LÍQUIDO: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA
probar que el 6 wt se deterioró notablemente al final
de los 3 años de seguimiento, posiblemente debido a
que estos pacientes, a pesar de estar correctamente
oxigenados durante 24 horas al día, mostraron una
tendencia a disminuir su actividad física (determinada por la actividad fuera del domicilio), según se
derivó de las anamnesis realizadas en los controles en
consultas externas. Parece pues razonable que para
aumentar a largo plazo las actividades sociales de
estos pacientes, la oxigenación por CTT se acompañe
de un programa de entrenamiento físico continuado30.
A largo plazo, tampoco empeoró la sensación subjetiva de disnea ni en reposo (en parte debido a las teorías
de Couser25 y Benditt26), ni postesfuerzo, debido al
menor esfuerzo realizado.
Finalmente queremos resaltar que el ahorro de oxígeno calculado durante la noche fue del 50%, como en
otras series de la literatura9. Ello permitiría alargar el
recambio de las bombonas de oxígeno comprimido en
aquellos pacientes que están obligados a utilizar este
tipo de depósito, así como aumentar la autonomía de
las fuentes portátiles.
Vemos pues que la oxigenación por CTT se ha
introducido progresivamente en el Estado español10'12'14, quizá con más lentitud de lo esperado. Es
una técnica con baja morbilidad que contribuye a
incrementar, al menos al principio, las actividades
extradomiciliarias de los pacientes con LCFA y OCD
debido tanto a los beneficios clínicos como a los estéticos. Sin embargo, para optimizar los beneficios de la
oxigenoterapia mediante CTT creemos aconsejable
incluir estos pacientes en un programa de rehabilitación pulmonar30.
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17
ORIGINALES
Efectos de la presión positiva continua nasal (CPAPn)
sobre la función pulmonar en pacientes con síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS)
R. Vázquez Oliva, S. Cano Gómez, F. Capote Gil, M.A. Sánchez Armengol, C. Carmena Bernal
y J. Castillo Gómez
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Sesenta y un pacientes con síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS), veintiséis de los cuales tenían enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) asociada, recibieron
tratamiento con presión positiva continua nasal (CPAPn).
Para evaluar los efectos de este dispositivo sobre la función
pulmonar diurna se analizaron los tests de función pulmonar
practicados antes del tratamiento con CPAPn y tras un período medio de seguimiento de 12 meses (valores extremos: 222 meses). En el grupo de pacientes con SAOS y EPOC
existió un descenso significativo de la PaCO¡ (p < 0,007), de
la resistencia de la vía aérea (Raw) (p < 0,002) y del volumen
residual (RV) (p < 0,01), y un incremento de la capacidad vital
forzada (FVC) (p < 0,04) y de la presión inspiratoria máxima
(PIM) (p < 0,02). No encontramos cambios manifiestos en la
función pulmonar de pacientes con SAOS aislado. En los 15
pacientes inicialmente hipoxémicos la Pa0¡ se incrementó
tras el seguimiento (p < 0,001). Concluimos que tras tratamiento con CPAPn los mayores cambios en la función respiratoria se producen en el grupo de pacientes con SAOS y
EPOC asociada, en el que también se produce una ligera
disminución del peso corporal. Los cambios en este grupo
podrían deberse a un descenso de la auto-PEEP y a una
disminución del peso.
Effects of nasal continuous positive airways
pressure on lung function in patients
with obstructive sieep apnea syndrome
Sixty-one patients with obstructive sieep apnea syndrome
(OSAS), 26 of whom aiso had chronic obstructive pulmonary
disease (COPD), received treatment by nasal continuous positivo airways pressure (nCPAP). To evalúate the effects of this
device on daytime lung function, we analyzed pulmonary function tests before treatment with nCPAP and after a mean
follow-up period of 12 months (range: 2-22 months). In patients with both OSAS and COPD, we observed a significant decrease in PaCO¡ (p < 0.007), in airways resistance
(p < 0.002) and in residual volume (p < 0.01); for these
same patients we recorded increases in torced vital capacity
(p < 0.04) and máximum inspiratory pressure (p < 0.02). We
saw no change in lung function in patients with OSAS oniy.
Pa0¡ increased after treatment in the 15 patients who were
initially hypoxemic (p < 0.001). We conclude that after treatment with nCPAP, the greatest changes in respiratory function occur in patients with both OSAS and COPD, who aiso
experience slight decrease in body weight. These changes may
be explained by a decrease in auto-PEEP and weight loss.
Palabras clave: SAOS. EPOC. CPAPn.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 18-22
Introducción
La presión positiva continua nasal (CPAPn) actualmente se considera el tratamiento de elección en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS). Su aplicación elimina las apneas, los ronquidos' y la hipersomnolencia diurna2, y normaliza la
Correspondencia: Dra. R. Vázquez Oliva.
Celinda, 1-2, 2.° A. 41002 Sevilla.
Recibido: 3-2-94; aceptado para su publicación: 28-6-94.
18
Key words: Obstructive sieep apnea syndrome. Chronic obstructivo pulmonary disease. Nasal continuous positive airways pressure.
estructura del sueño3. A largo plazo, varios autores
han descrito los efectos de la CPAPn sobre la función
pulmonar en pacientes con SAOS aunque con resultados contradictorios en algunos aspectos. Issa et al4 en
un grupo de pacientes tras 3-4 años de tratamiento
con CPAPn no objetivaron cambios en la espirometría, volúmenes ni compliancia pulmonar, pero sí una
reducción de la hipertensión pulmonar (HTP) que
atribuyeron a la eliminación de la hipoxemia nocturna. Sforza et al5 demostraron que después de un año
de tratamiento con CPAPn, la presión arterial de
28
R. VÁZQUEZ OLIVA ET AL.- EFECTOS DE LA PRESIÓN POSITIVA CONTINUA NASAL (CPAPn) SOBRE LA FUNCIÓN
PULMONAR EN PACIENTES CON SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)
oxígeno (Pa0¡) aumentó en el grupo total de pacientes
y la presión arterial de carbónico (PaCO^) disminuyó
en los sujetos previamente hipercápnicos. Por otro
lado, Young et aló objetivaron un descenso en la capacidad pulmonar total, capacidad funcional residual y
volumen residual, sin cambios en la espirometría, que
consideraron secundario a una mejoría en el tono de
los músculos respiratorios.
En la mayoría de las series publicadas sobre el
efecto de la CPAPn en pacientes con SAOS no se
excluyeron aquellos que presentaban enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y, por tanto, no es
posible distinguir los resultados de la acción de la
CPAPn sobre estas dos entidades. En pacientes con
EPOC varios estudios han demostrado un efecto beneficioso de la CPAPn sobre la musculatura respiratoria7. Este dispositivo, durante su aplicación, reduce el
esfuerzo muscular inspiratorio y la sensación de disnea en reposo8 y durante el ejercicio9-10. El citado
efecto se produce tanto en pacientes ambulatorios, en
situación estable, como durante el destete de la ventilación mecánica, en pacientes con fallo respiratorio
agudo".
El objetivo de este trabajo ha sido evaluar los efectos de la CPAPn sobre la función pulmonar en una
población de pacientes diagnosticados de SAOS, un
grupo de los cuales presentaba EPOC. Por otro lado,
se pretendió valorar si existían diferencias entre los
efectos de la CPAPn en los pacientes con SAOS aislado y en aquellos con SAOS y EPOC asociada.
Material y métodos
Desde marzo de 1989 hasta enero de 1993 en el Servicio de
Neumología del Hospital Universitario Virgen del Rocío
de Sevilla, se ha estudiado una población de 61 pacientes
consecutivos con SAOS. Todos eran varones con una edad
media de 53 ± 10 años. El período medio de seguimiento
fue de 12 meses (valores extremos: 2 y 22 meses). Todos
ellos tenían SAOS manifestado por ronquidos nocturnos,
grados variables de hipersomnolencia diurna y un índice de
apnea-hipopnea igual o mayor a diez (valor medio:
49 ± 23). Veintiséis pacientes tenían EPOC demostrada
funcionalmente (relación porcentual entre el flujo espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada
[FEV|/FVC %] menor del 70%). Quince pacientes presentaban inicialmente hipoxemia (Pa0¡ < 60 mmHg), de los cuales 12 estaban incluidos en el grupo de SAOS asociado a
EPOC y tres padecían un SAOS aislado. De los 61 pacientes
43 eran fumadores o ex fumadores.
A todos los pacientes se les practicó un registro poligráfico
y una exploración funcional respiratoria, en situación clínica
estable antes de iniciar el tratamiento con CPAPn. La exploración funcional incluyó: espirometría, pletismografía con
determinación de capacidad residual funcional (FRC), volumen residual (RV), capacidad pulmonar total (TLC) y resistencia de la vía aérea (Raw), presión inspiratoria máxima
medida en boca (PIM) y gasometría arterial respirando aire
ambiente.
Tras el período de seguimiento se repitió la espirometría a
todos los pacientes, la pletismografía a 55, la PIM a 35 y la
gasometría arterial a 57.
El diagnóstico de SAOS se realizó mediante estudio simplificado en 25 pacientes y con estudio polisomnográfico
29
en 36. La polisomnografía simplificada refiere los eventos
respiratorios al tiempo en cama y no al tiempo de sueño total
(que se desconoce). Al ser el tiempo en cama mayor (o en el
mejor de los casos igual) al tiempo de sueño total, los resultados positivos de la polisomnografía simplificada son seguros. En el estudio simplificado se monitorizaron los siguientes parámetros: flujo oronasal mediante termistor colocado
sobre una mascarilla orofacial, movimientos respiratorios
mediante pletismografía inductiva (Respitrace Model 150)
con bandas torácica y abdominal y saturación arterial de
oxígeno con pulsioximetría (Minolta DP-7). Los parámetros
se registraron en un polígrafo de 4 canales (Rikadenki
R-304). El estudio polisomnográfico se realizó con polisomnógrafo Sieeplab (Jaeger) e incluía: electroencefalograma
(C3-A4 y C4-A1), electrooculograma (FP4-A2 y FP2-A1),
electromiograma submentoniano (electrodos de superficie),
electrocardiograma, registro de flujo nasal y oral (termistor),
movimientos toracoabdominales (neumografía de impedancia) y oximetria (oxímetro Minolta DP-7). El test terapéutico con CPAPn se llevó a cabo durante la segunda parte de la
noche mediante la aplicación con máscara nasal de un dispositivo de CPAPn, modelo Respironic SIeep-Easy, con oxígeno asociado en los 15 pacientes inicialmente hipoxémicos.
Su nivel de presión se incrementó progresivamente partiendo de 2,5 cm H¡0 hasta que se normalizó el índice apneahipopnea y desaparecieron las desaturaciones nocturnas. El
intervalo de presión definitivo osciló entre 5 y 12,5 cm
de Hp.
La apnea fue definida como la ausencia de flujo oronasal
durante 10 o más segundos, la desaturación se consideró
como un descenso de la saturación mayor del 4% respecto a
la saturación previa y la hipopnea se definió por un descenso
al menos del 50% en el flujo basal durante 10 s o más
acompañada de una desaturación. El índice de apneahipopnea se calculó como el valor medio del número de
apneas e hipopneas por hora de sueño o tiempo en cama.
La espirografía se realizó con espirógrafo seco Vicatest 5
(Mijnharot, Holanda). Los volúmenes pulmonares estáticos
y la Raw se midieron con pletismografía (Pletismógrafo
Bodytest, Jaeger). La PIM se midió mediante la técnica de
Black y Hyatt12 utilizando un manómetro Silbelmet 163. El
análisis gasométrico se realizó con gasómetro AVL 945 (Jaeger) con el paciente respirando aire ambiente.
A todos los pacientes se prescribió CPAPn a la presión
mínima eficaz encontrada durante el test terapéutico. De los
61 pacientes, 15 de ellos estaban recibiendo además oxígeno
domiciliario y dicha terapéutica se mantuvo durante todo el
seguimiento.
Estudio estadístico
En el grupo de pacientes con SAOS y EPOC (n = 26), los
parámetros funcionales básales y tras el seguimiento se compararon mediante el test de Wilcoxon. El mismo test se
aplicó en los pacientes inicialmente hipoxémicos (n = 15).
En el grupo de pacientes con SAOS aislado (n = 35), se
aplicó la t de Student.
Para investigar la influencia del peso en los cambios observados se utilizó el test de correlación de Spearman.
Resultados
El peso y el índice de masa corporal (IMC) de los
pacientes antes y después de la aplicación de CPAPn
se recogen en la tabla I. El IMC no experimentó
cambios significativos en pacientes con SAOS aislado
ni en aquellos con SAOS y EPOC. El peso corporal
19
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
sólo experimentó una ligera disminución en el grupo
de pacientes con SAOS y EPOC, pasando de
101 ± 19 a 97 ± 18 kg (p < 0,02).
Los cambios en los parámetros de función respiratoria de los subgrupos, SAOS aislado y SAOS más
EPOC, se recogen en las tablas II y III.
En el grupo de pacientes con SAOS y EPOC disminuyeron de forma significativa los siguientes parámetros funcionales: el RV desde 3.994 ± 1.198 mi a
3.481 ± 993 mi (p < 0,01), la Raw desde 4,87 ± 3,1
Antes CPAPn
p
95
33,5
+
±
17
5
NS
NS
94
33,5
+
+
18
6
90
32
±
4:
14
5
NS
NS
91
33
+
+
17
6
a 3 ± 1,3 ( p < 0,002) y la PaCO;, desde 51 ± 10
mmHg a 46 ± 6 mmHg (p < 0,007). Además se incrementó la FVC desde 2.402 ± 638 mi a
2.475 ± 736 mi (p < 0,04) y la PIM de 6 8 + 1 8
cmH^O a 76 ± 17 cmH? (p < 0,02) (tabla II).
En el grupo de pacientes con SAOS aislado se produjo un muy ligero pero significativo descenso del
FEV, y del cociente FEV/FVC tras el tratamiento con
CPAPn, sin que hubiera cambios en los restantes parámetros funcionales (tabla III). En los 15 pacientes
inicialmente hipoxémicos la presión arterial de oxígeno se incrementó significativamente al finalizar el
período de seguimiento desde 53 ± 5 mmHg hasta
65 ± 9 mmHg (p < 0,001) con descenso también significativo de la PaCO^ desde 57 ± 9 a 47 ± 5
(p < 0,001).
En el grupo global se encontró una correlación significativa en sentido inverso entre los cambios del
peso y de la PIM (r = 0,26 y p < 0,02), y en el mismo
sentido entre la variación del peso y del volumen
residual (r =0,186 y p < 0,04), de la TLC (r=0,23 y
p<0,01)ydelaPaCO;¡(r=0,17yp<0,05).
101
35
±
±
19
5
<0,02 97
NS 34,5
+
+
18
5
Discusión
TABLA I
Peso e índice de masa corporal (IMC)
antes y después del tratamiento con CPAPn
Grupo total (n = 61)
Peso (kg) 2
IMC (kg/m )
SAOS sin EPOC (n=35)
Peso
IMC
SAOS con EPOC (n = 26)
Peso
IMC
Después CPAPn
TABLA II
Exploración funcional en pacientes con SAOS con EPOC
(n = 26)
Antes CPAPn
FVC (mi)
FEV|(mi)
FVC/FEV i (%)
Raw (cmHp/l/s)
FRC (mi)
RV (mi)
TLC (mi)
Pa0¡ (mmHg)
PaCOa (mmHg)
PIM (cmH20)
2.402
1.441
57
5
4.425
3.994
6.559
65
51
68
±
+
±
±
±
±
±
±
±
+
638
551
12
3,1
1.191
1.198
1.183
14
10
18
p
<0,04
NS
NS
< 0,002
NS
<0,01
NS
NS
< 0,007
<0,02
Después CPAPn
2.746
1.799
57
3
4.338
3.481
6.273
68
46
76
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
736
1.323
13
1,3
935
993
1.021
12
6
17
FVC: capacidad vital forzada. FEV|: flujo espiratorio forzado en el primer
segundo. Raw: resistencia de la vía aérea. FRC: capacidad residual funcional.
RV: volumen residual. TLC: capacidad pulmonar total. PIM: presión inspiratoria máxima.
TABLA III
Exploración funcional en pacientes con SAOS sin EPOC
(n = 35)
Antes CPAPn
FVC (mi)
FEV) (mi)
FVC/FEV i (%)
Raw (cmHzO/l/s)
FRC (mi)
RV (mi)
TLC (mi)
Pa0¡ (mmHg)
PaCO¡ (mmHg)
PIM (cmHp)
3.474
2.776
79
2
3.351
2.345
5.723
81
44
90
±
±
±
±
+
±
±
±
±
±
p
960
NS
815 p < 0,007
5
NS
1
NS
787
NS
569
NS
1.198
NS
15
NS
12
NS
27
NS
Después CPAPn
3.413
2.659
78
2
3.255
2.172
5.548
81
40
88
+
±
±
±
±
±
±
+
±
±
985
792
6
0,8
747
560
1.255
13
3
23
FVC: capacidad vital forzada. FEV|: flujo espiratorio forzado en el primer
segundo. Raw: resistencia de la via aérea. FRC: capacidad residual funcional.
RV: volumen residual. TLC: capacidad pulmonar total. PIM: presión inspiratoria máxima.
20
El hallazgo más llamativo del presente estudio es el
hecho de que la mayoría de los cambios funcionales
tras el tratamiento con CPAPn ocurrieron en el grupo
de pacientes diagnosticados de SAOS y EPOC, mientras que no estuvieron presentes en la serie de enfermos con SAOS aislado.
Tras el seguimiento, el grupo de pacientes con
SAOS y EPOC experimentan una disminución de la
PaCO¡, de las Raw y del RV y un incremento significativo de la PIM y de la FVC. La PaO;, aumentó de
forma significativa en aquellos pacientes previamente
hipoxémicos.
Teóricamente varios mecanismos podrían explicar
la mejoría de la función respiratoria tras el tratamiento prolongado con CPAPn. Varios autores han demostrado que este dispositivo, durante su aplicación, reduce el esfuerzo muscular inspiratorio tanto en pacientes con EPOC en situación estable como en
aquellos con fallo respiratorio agudo7"".
Una posibilidad sería, por lo tanto, la reversión de
un estado de fatiga muscular crónica presente en estos
enfermos, aunque este supuesto no parece probable ya
que la fatiga crónica de los músculos respiratorios no
ha sido aún demostrada ni en pacientes con SAOS ni
en pacientes con EPOC.
Por otra parte, sí se ha demostrado que la CPAPn,
contrarrestando la auto-PEEP (presión teleinspiratoria intrínseca) en pacientes insuflados, puede reducir
el trabajo muscular respiratorio y con ello el consumo
de oxígeno y la producción de carbónico10'"'13"15. Este
efecto de la CPAPn sobre los músculos respiratorios
podría explicar, en parte, la mejoría gasométrica y
también el aumento de la PIM y de la FVC y la
disminución del RV, presentes en el grupo de pacientes con SAOS y EPOC asociada. En el mismo sentido,
Young et al en una serie de pacientes con SAOS
30
R. VÁZQUEZ OLIVA ET AL.- EFECTOS DE LA PRESIÓN POSITIVA CONTINUA NASAL (CPAPn) SOBRE LA FUNCIÓN
PULMONAR EN PACIENTES CON SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)
objetivaron que tras la aplicación de CPAPn se produjo un descenso en la FRC, RV y TLC, más evidente en
aquellos pacientes hiperinsuílados. Estos autores,
igual que ocurre en la presente serie (grupo SAOS con
EPOC), no hallaron cambios en el grado de obstrucción bronquial, por lo que atribuyen sus resultados a
una mejoría en la función de la musculatura respiratoria6. El efecto de la CPAPn sobre la auto-PEEP lógicamente tendrá lugar en pacientes con EPOC asociada
ya que estos típicamente presentan auto-PEEP.
Otro mecanismo de acción de la CPAPn propuesto
por algunos autores en pacientes asmáticos16 es la
apertura en decúbito de pequeñas vías aéreas previamente cerradas, con la consiguiente mejoría de la
relación ventilación-perfusión (V/Q) y descenso de los
volúmenes pulmonares. Sin embargo, dicho efecto no
ha sido demostrado en pacientes con EPOC8'".
En el presente estudio no se han evaluado los cambios en el centro respiratorio y en la sensibilidad de
los quimioceptores, que según algunos autores 17 explicarían la mejoría gasométrica en pacientes con SAOS
tras tratamiento con CPAPn a largo plazo.
Por otra parte, es posible que otro factor como el
descenso de peso también pueda contribuir a los cambios en la gasometría arterial, los volúmenes pulmonares y la función muscular respiratoria, descritos
anteriormente. Aunque en esta serie, durante el seguimiento, no existieron cambios significativos en el
IMC en ninguno de los dos grupos, el peso corporal
descendió ligera pero significativamente en el grupo
de pacientes con SAOS y EPOC. Existió además una
correlación significativa entre el descenso de peso y la
disminución de la PaCO^ y del RV, y entre el descenso del peso y el incremento de la PIM. Ello implica
que la pérdida de peso a través de una mejoría de la
compliancia de la caja torácica y/o de la relación V/Q
también pudiera, al menos en parte, contribuir a la
mejoría gasométrica y de la mecánica respiratoria18'19.
Otro resultado llamativo en este estudio es el descenso de las Raw en los pacientes con SAOS y EPOC.
El efecto de la CPAPn a largo plazo sobre las Raw no
ha sido previamente valorado en otros trabajos. Durante la aplicación de la CPAPn el descenso de las
resistencias en las vías aéreas superiores se atribuye a
un efecto neumático 20 ' 21 . En la presente serie, es posible que la disminución en las Raw haya sido a expensas de un aumento en el calibre de vías aéreas superiores. Estudios recientes en pacientes con SAOS han
demostrado mediante resonancia nuclear magnética
que la aplicación de CPAPn a largo plazo produce un
cambio en la morfología de las vías aéreas superiores,
secundario a la resolución del edema22. Algunos autores han objetivado que el descenso de peso provoca
una disminución en la colapsabilidad de la vía aérea
superior23; y otros, un descenso en el volumen de
tejido adiposo parafaríngeo24. Sin embargo, aunque el
adelgazamiento pudiera ser uno de los factores implicados, en esta serie la pérdida de peso no se correlacionó con el descenso de las Raw.
En pacientes con SAOS aislado se ha encontrado,
tras el tratamiento con CPAPn, un descenso significa-
tivo del FEV, (valor medio de 117 mi), hallazgo similar al encontrado por Sforza et al5. Al igual que los
autores citados, no hallamos una explicación clara
para este hecho.
En resumen, en esta serie no se han encontrado
cambios manifiestos en la función pulmonar de pacientes con SAOS aislado tras el tratamiento con
CPAPn. Los cambios mayores se objetivan en el subgrupo de enfermos con SAOS y EPOC asociada, en el
que también se produce una ligera disminución del
peso corporal. Los cambios, en este subgrupo, podrían
deberse a un descenso de la auto-PEEP y/o a una
disminución del peso corporal. No podemos descartar
la acción de la CPAPn a largo plazo sobre el centro
respiratorio y/o los quimioceptores.
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32
ORIGINALES
Tabaquismo escolar en el medio rural de Castílla-León.
Actitudes de la población escolar
M. Barrueco, M. Vicente, I. López, T. Gonsalves, D. Terrero, J. García y D. Asensio
Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca. Centro de Salud de Vitigudino. Salamanca.
El tabaquismo es el problema de salud más importante en
la edad escolar. Su prevención mediante la educación para la
salud es una actividad que debería ser asumida por todos los
miembros de la comunidad escolar (padres, profesores y alumnos) y el personal sanitario.
Hemos diseñado un programa de intervención contra el
tabaco de 3 afios de duración y que afecta a todos los escolares
de 6.», 7.° y 8.» de EGB, 1.° y 2.» de BUP y COU de los
centros escolares de la zona de Vitigudino (Salamanca). Exponemos los resultados de las actitudes de los alumnos recogidas
en la fase inicial del programa.
El 68% de los alumnos y el 50,7% de las alumnas han
fumado en alguna ocasión. La edad media del primer contacto
con el tabaco fue de 12,1 ± 2,4 años, siendo significativamente inferior (p < 0,001) en los alumnos que en las alumnas. En
la actualidad fuma el 13,7% de la población escolar. Los
principales motivos de iniciación al consumo de tabaco fueron
que otros amigos fumen (56,9%) y la curiosidad (55,4%). El
tabaquismo en el medio familiar sólo fue referido por el 29,5%
de los alumnos. El conocimiento de la patología derivada del
tabaco es limitado. La intención de fumar al abandonar el
centro afecta al 9% de los escolares mientras el 46,7% no sabe
si fumará. El hecho de que únicamente el 44,1% de la población escolar crea que al dejar el centro no será fumador
justifica la necesidad de intervenir reforzando los conocimientos que les permitan abstenerse de fumar.
Los programas de intervención sobre la población escolar
han demostrado ser útiles para disminuir la prevalencia del
tabaquismo entre los escolares. Si un adolescente sabe evitar
el tabaco es poco probable que de adulto sea fumador. Por
ello, resulta necesario el desarrollo de este tipo de actividades
como el Programa de Información y Prevención del Tabaquismo en el Medio Escolar de Vitigudino (Salamanca).
Smoking in school-age children in rural
Castilla-León. Altitudes ofthe school population
Palabras clave: Tabaquismo. Escuela. Prevención.
Tobáceo smoking is the most importan! health problem
among school-age children and educational programs aiming
at prevention must be taken up by all members of the school
community (parents, teachers and students) as well as by
health providers.
We designed an anti-smoking campaign lasting three years
directed towards sixth, seventh and eighth-grade elementary
school students and secondary school pupiís attending classes
in the área of Vitigudino (Salamanca). We report the results
of student attitude surveys done at the beginning of the
program.
Sixty-eight percent of boys and 50.7% of giris have smoked
at some time. The average age of first contact with tobáceo
was 12.1 ± 2.4 years, with boys starting to smoke at a
significantly younger age (p < 0.001) than giris. At present, 13.7% of school children smoke. The main reasons
given for starting to smoke were that friends smoked (56.9%)
and curiosity (55.4%). Tobáceo smoking in the family was
mentioned by oniy 29.5% of the students surveyed. Knowledge
of medical problems related to smoking was limited. Intention
to smoke upon leaving school was reported by 9%, while
46.7% did not know if they wouid smoke. The fact that oniy
44.1% of school children believe they will not smoke upon
leaving school highiights the need to provide support information that will help students abstain.
Programs aimed at school children have been shown to help
reduce tobáceo smoking in this population. An adolescent who
learns to avoid tobáceo is unlikely to be a smoker in adulthood. It is therefore necessary to develop campaigns like the
Program of Information and Prevention of Smoking in
the School Environment of Vitigudino (Salamanca).
Arch Bronconeumol 1995; 31: 23-27
Key words: Smoking. School. Prevention.
Introducción
y un problema de salud que afecta no sólo a adultos
sino también a niños y adolescentes. El 60% de los
fumadores ha comenzado a fumar hacia los 13 años y
el 90% antes de los 203. En Estados Unidos cada día
3.000 niños se inician en el consumo de tabaco4. En
España no se dispone de estadísticas globales con
fiabilidad similar, si bien los resultados de diversos
estudios sugieren que el problema es de igual magnitud.
El tabaquismo es la causa más importante de morbimortalidad prevenible en los países desarrollados112,
Correspondencia: Dr. M. Barrueco Ferrero,
Servicio de Neumología. Hospital Universitario.
P. de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca.
Recibido; 12-4-94; aceptado para su publicación: 21-6-94.
33
23
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
La prevención del tabaquismo es una actividad de
promoción de la salud que debería ser asumida por el
personal sanitario en general y el médico en particular5, mediante la oferta de ayuda individualizada o
mediante su participación en programas comunitarios6'8. Existen numerosos estudios que valoran la rentabilidad de este tipo de actuaciones con resultados
dispares9. No existen estudios sobre la eficacia comparada de la intervención en población adulta y juvenil,
si bien existe consenso en la mayor rentabilidad de las
intervenciones sobre la población juvenil.
El consumo de tabaco puede iniciarse hacia los
5 años, aunque la mayor frecuencia de experimentación sucede en preadolescentes4. Su consumo en edades tempranas es un factor de riesgo para la dependencia de la nicotina en edades más avanzadas10. Si
un adolescente sabe evitar el tabaco, es poco probable
que de adulto sea fumador". Por ello, la prevención
en la población infantil resulta aún más importante y
existe una tendencia creciente para el desarrollo de
programas de orientación dirigidos a este segmento de
población12"15.
La escuela es lugar idóneo donde integrar los contenidos de información sobre el tabaco en la educación
para la salud' 6 - 17 y existen numerosas experiencias que
demuestran la mayor eficacia de estos programas preventivos18. El éxito depende de la actuación coordinada de todos los miembros de la comunidad escolar
(padres, profesores y alumnos) y el personal clínico
que debe participar en su diseño y desarrollo. No
obstante, la prevención del tabaquismo en niños y
adolescentes exige el diseño y planificación de medidas más amplias que den credibilidad y coherencia a
las acciones realizables por la educación para la salud,
tanto desde la escuela como desde otros sectores de
difusión de bienestar social y salud", y ello es responsabilidad de la administración sanitaria.
En España no existe un mínimo desarrollo de los
contenidos de educación para la salud dentro de
los centros escolares y, mucho menos aún, un plan
global que incluya otros sectores de difusión social
ajenos a la propia comunidad escolar.
El objetivo de nuestro estudio ha sido diseñar y
poner en marcha, de forma coordinada con otros
miembros de la comunidad escolar, un programa de
información y prevención del tabaquismo en los centros escolares de la Zona Básica de Salud de Vitigudino (Salamanca), que incluyese un análisis previo del
grado de tabaquismo existente y el refuerzo de la
información destinada a los escolares para disuadirles
de iniciarse en el consumo de tabaco o favorecer el
abandono del mismo en los iniciados.
Población y métodos
Se ha diseñado un programa de intervención de 3 años de
duración (1993-1995), con la participación de padres, profesores y alumnos. Se han incluido en el mismo a todos los
escolares de los cursos 6.°, 7.° y 8.° de EGB, 1.° y 2.° de BUP
y COU de todos los centros existentes en la zona.
El programa se ha iniciado con una encuesta previa de
análisis de la situación y continúa con la realización de al
24
menos 10 actividades por curso académico, incluyendo contenidos informativos sobre el tabaco en las diversas asignaturas del programa y otras actividades como proyecciones de
vídeos, realización y colocación de carteles, análisis de mensajes publicitarios directos y encubiertos, etc., a desarrollar
siempre en el centro escolar. El contenido de las distintas
actuaciones está orientado a informar sobre los efectos patológicos del tabaco en el organismo humano, las consecuencias sociales derivadas del mismo, así como a capacitar a los
alumnos en habilidades para rehusar su iniciación o consumo. Al finalizar el período de intervención se hará un nuevo
análisis mediante la repetición de la encuesta, que permita
valorar la relación costo/beneficio.
Como cuestionario de recogida de datos hemos utilizado
la encuesta de Europa Contra el Cáncer19 diseñada para el
medio escolar y que incluye dos bloques distintos de 18 y
11 preguntas sobre opiniones, conducta y actitudes frente al
tabaco y la salud. Este cuestionario, autoadministrable y
anónimo, fue contestado por los alumnos en su aula, dentro
del horario escolar y como una actividad docente más. Las
respuestas se almacenaron en una base de datos DB3 y el
análisis informatizado de las mismas se realizó con el programa SPSS/PCM, utilizando el test de ~/ 1 para valorar la
significación estadística de las respuestas obtenidas para
variables cualitativas y la prueba de la t de Student para datos independientes en variables cuantitativas. El análisis de
las mismas constituye el objetivo del presente estudio.
Resultados
Se han entrevistado 471 alumnos (83,2% del censo
escolar) siendo válidas para el estudio las respuestas
correspondientes a 451:191 alumnos y 260 alumnas,
con edades comprendidas entre 11 y 20 años.
Un total de 262 escolares (58%), 130 alumnos (68%)
y 132 alumnas (50,7%), han fumado en alguna ocasión. La edad media del primer contacto con el tabaco
fue de 12,1 ± 2,4 años, que en el caso de los alumnos
fue de 11,3 ± 2,5 años y de las alumnas de 12,9 ± 1,9
años. En la actualidad fuman 62 escolares (13,7%),
26 alumnos y 36 alumnas con una edad media de
15,3 ± 1,7 años. En la tabla I se recogen los datos
correspondientes a los alumnos que han fumado o
experimentado con el tabaco y de aquellos que fuman
en la actualidad.
Los motivos de experimentación o iniciación se
recogen en la tabla II. Los principales son el hecho de
que otros amigos fumen (56,9%) y la curiosidad
(55,4%). Únicamente el 25% de los alumnos señalaron
como motivo el hecho de que los padres fumen.
El conocimiento por los escolares de la patología
derivada del tabaco se recoge en la tabla III. El número de alumnos que relacionó espontáneamente el tabaco con el cáncer de pulmón, el infarto o la salud del
feto durante el embarazo fue muy inferior al que
estableció dicha relación cuando el enunciado de la
pregunta incluía la posibilidad de la respuesta (pregunta cerrada o dirigida). No existen diferencias en las
respuestas obtenidas entre los distintos grupos analizados.
La actitud frente al tabaco se recoge en la tabla IV.
A 270 alumnos les importa que se fume en su presencia frente a 145 que no les importa. No se observan
diferencias entre sexos, pero sí entre alumnos fumado34
M. BARRUECO ET AL.- TABAQUISMO ESCOLAR EN EL MEDIO RURAL DE CASTILLA-LEÓN
TABLA I
Alumnos experimentadores con tabaco (han fumado) y fumadores actuales
Han fumado
(n = 262)
Edad media primer cigarrillo
(años)
Fuman
(n = 62)
Edad media fumadores actuales
(años)
Alumnos
Alumnas
Nivel de significación
130(68,0)
132(50,7)
p < 0,001
11,3 ± 2 , 5
12,9 ± 1,9
p < 0,001; IC (95%)= 1,06 a 2,14 años
26(13,6)
36(13,8)
NS
15,0 ± 1,6
15,5 ± 1,8
NS
Total
262(58,0)
12,1 ± 2,4
62(13,7)
15,3 ± 1,7
Los resultados entre paréntesis corresponden al porcentaje.
TABLA II
Principales motivos de iniciación al consumo de tabaco
Total
( n ==451)
Motivos de iniciación
Los amigos fuman
Curiosidad
Querer sentirse mayor
Los padres fuman
257
250
166
113
Alumnos
= 191)
(56,9)
(55,4)
(36,8)
(25,0)
111
107
67
44
Al umnas
(n =260)
(58,1)
(56,0)
(35,0)
(23,0)
146
143
99
73
Nunca han fumado*
(n =189)
Han fumado
(n =262)
(56,1)
(55,0)
(38,0)
(28,0)
165
175
99
63
(62,9)
(66,7)
(37,7)
(24,0)
92
75
67
50
Fuman
(n = 62)
(48,6)
(39,6)
(35,4)
(26,4)
39 (62,9)
37 (59,6)
14(22,5)
15(24,1)
"Opinión de alumnos que nunca han fumado acerca de los motivos de sus compañeros que sí lo han hecho. Los resultados entre paréntesis corresponden al porcentaje.
TABLA III
Nivel de conocimientos acerca de las patologías derivadas del tabaco
Abiertas
Preguntas
Fumar es perjudicial
El tabaco provoca cáncer
de pulmón
El tabaco ocasiona infartos
Una embarazada que fuma
pone en peligro la salud
de su hijo
Cerradas
Total
( n = 451)
Total
(n=451)
Alumnos
(n=191)
Alumnas
(n = 260)
Han fumado
(n = 262)
Fuman
(n =62)
No fumadores
(n = 189)
447(99,1)
188(98,4) 259 (99,6)
259(98,8)
61 (98,3)
188(99,4)
255 (56,5)
185(41)
428 (94,9)
341(75,6)
185 (96,8) 243 (93,4)
140(73,2) 201 (77,3)
246(93,8)
184(70,2)
60(96,7)
41(66,1)
182(96,2)
157(83,0)
0
438(97,1)
185(96,8) 253 (97,3)
255(97,3)
59(95,1)
183(96,8)
Los resultados entre paréntesis corresponden al porcentaje.
TABLA IV
Tolerancia como fumador pasivo e intención de convertirse en fumador después de abandonar la escuela
Total
(n =451)
Le importa si otra gente
fuma en su presencia
270 (59,9)
No le importa si otra gente
fuma en su presencia
145 (32,1)
NS/NC si le impona si otra
gente fuma en su
presencia
36 (8)
Creen que fumarán al dejar
la escuela
41 (9,0)
Creen que no fumarán
al dejar la escuela
199 (44,1)
No saben si fumarán
al dejar la escuela
211 (46,7)
Alumnos
(n=191)
107 (56)
Alumnas
(n = 260)
Han fumado No fumadores
Nivel
(n = 189)
significación
(n » 262)
163(62,7) 132(50,4) 138(73)
65 (34)
80 (30,8) 110 (42)
35 (18,5)
19 (10)
17(6,5)
0 (0,6)
16(8,5)
18 (9,4)
23 (8,8)
37(14,1)
4(2,1)
No fuman
(n = 389)
Nivel
significación
15 (24,2) 255 (65,5)
45 (72,6) 100 (25,7)
2 (3,2)
p < 0,001 26 (41,9)
88 (46,0) 111 (42,6) 100(38,1) 99(52,3) p < 0,001
85 (44,5) 126 (48,4) 125 (47,7) 86 (45,5)
Fuman
(n = 62)
3 (4,8)
34 (8,8)
15 (3,9)
p< 0,001
196 (50,4) p < 0,001
33 (53,2) 178 (45,7)
Los resultados entre paréntesis corresponden al porcentaje.
res (que han fumado o experimentado con el tabaco) y
no fumadores, siendo lógicamente en estos últimos
donde se observa un número superior a quienes sí les
importa. Igual sucede entre aquellos que fuman en la
actualidad y los que no lo hacen ahora.
35
El número de alumnos que creen que continuarán
fumando cuando llegue el momento de abandonar el
centro escolar es de 41 (18 alumnos y 23 alumnas),
199 creen que no fumarán y otros 211 no saben con
certeza si fumarán.
25
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
Discusión
El tabaquismo es posiblemente el mayor problema
de salud en la población escolar. La prevalencia del
consumo de tabaco entre los 10 y 20 años varía según
los diversos autores. Brownson et al2' encuentran una
prevalencia del 17% en 8.° grado escolar que aumenta
hasta el 31 % en el 12.° grado. En España, Cornelia et
al22 encontraron una prevalencia del 8,9% en niños de
5.° a 8.° de EGB, y Plaza et al23 del 30% en jóvenes
con edades comprendidas entre 10 y 18 años. En
nuestro estudio la población estudiada tenía edades
entre 10 y 20 años y correspondía a los cursos 6.° a 8.°
de EGB, BUP y COU. La prevalencia fue del 13,7%,
siendo superior en los escolares de 8.° de EGB y 1.° de
BUP que constituyen el segmento medio de la población estudiada. Ello posiblemente puede explicarse
por ser el grupo de edad más susceptible a los motivos
de iniciación al consumo y por carecer de la información sobre los efectos nocivos del tabaco que pueden
disponer los alumnos de cursos superiores.
El consumo puede iniciarse a edad temprana, aunque la mayor experimentación con el mismo sucede
en la preadolescencia4. La edad media de iniciación es
variable. En nuestro estudio fue de 12,1 ± 2,4 años.
En los primeros años escolares los niños experimentan
con el tabaco a edad más temprana que las niñas24'25, y
en grados más avanzados las niñas más que los niños26. En nuestro estudio los niños se iniciaron al
tabaco en proporción significativamente superior
(p < 0,001) a las niñas y, también, a una edad significativamente más baja (p < 0,001). Resultados similares han sido observados también en el medio rural
gallego por Castro-Beiras et al25.
La prevalencia del tabaquismo para cada grupo de
edad se relaciona con el significado social de fumar y
el grado de aceptabilidad social". En adolescentes el
tabaco constituye una forma de autoafírmación y
de identificación con valores considerados propios de
adultos, proyectándolo hacia los amigos y compañeros
con los que se relacionan. Así, los principales motivos
de iniciación son que los amigos fumen (57,1%), la
curiosidad (55,5%) y el deseo de parecer mayor
(36,6%). El hecho de que fumen los amigos influye de
forma muy superior a que fumen los padres26. En
nuestro estudio el hecho de que los padres fumen sólo
fue señalado por el 29,5% de los alumnos, porcentaje
muy inferior a los motivos relacionados con los amigos y la vida social de los escolares, y que corresponde al sistema de valores que predominan en la población escolar. No observamos diferencias significativas
entre alumnos y alumnas, ni entre fumadores y no
fumadores respecto de su opinión acerca de los motivos de iniciación al tabaco.
El conocimiento de los alumnos acerca de los efectos patológicos del tabaco es limitado. En respuesta a
una pregunta abierta sobre enfermedades asociadas al
consumo de tabaco, el cáncer de pulmón (57%) y otros
cánceres (42,3%) fueron las respuestas más comunes.
Cuando la respuesta fue inducida, la práctica totalidad de los alumnos afirmó que el tabaco es peligroso
26
para la salud y lo relaciona con las principales patologías derivadas del consumo del mismo.
La adolescencia es una edad en la que se inician y
modulan pautas de comportamiento que se prolongarán durante la edad adulta. Por ello tiene especial
importancia conocer la intención de fumar en el futuro entre los adolescentes, con el fin de poder actuar
sobre la misma. Esta intención no es una medida objetiva de la conducta pero tiene un alto valor
pronóstico27. En nuestro estudio sólo 41 alumnos
creen que fumarán al dejar la escuela mientras 211
(46,7%) no saben si fumarán. El número de alumnos
que creen que fumarán es significativamente superior
(p < 0,001) entre los alumnos fumadores (o que han
fumado), mientras que el número que creen que no es
significativamente superior (p < 0,001) entre aquellos
que no han fumado nunca. Estos resultados son similares a los observados por Goicoechea et al28 y refuerzan la necesidad de establecer programas de prevención como el mejor medio para evitar el tabaquismo
en la edad adulta.
Es preciso realizar estudios de este tipo que nos
permitan conocer la situación en nuestro medio, para
poder ofrecer respuestas a las necesidades básicas de
salud desde una asistencia integral29. Numerosos estudios confirman los resultados positivos de estos programas, que deberían dejar de constituir actividades
aisladas, para ser incluidos de forma sistemática en
los contenidos educativos de los centros y entre las
actividades habituales de los médicos. Es, sin duda,
responsabilidad de las autoridades educativas y sanitarias impulsar de forma decidida este tipo de actividades.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los padres, profesores y alumnos de los Colegios de EGB El Pilar, Moreno Blanco y del
Instituto de Enseñanzas Medias Ramos del Manzano de
Vitigudino (Salamanca), por su aceptación y participación
entusiasta en el Programa de Información y Prevención del
Tabaquismo en el Medio Escolar.
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27
ORIGINALES
La videotoracoscopia en la estadifícación del cáncer pulmonar
A. Cantó*, A.F. Arnau*, A. Centeno*, R. Guijarro*, J. Galbis*, E. Martín*,
L. Hernández*, M. Martorell** y R. García Aguado***
*Servicio de Cirugía Torácica. **Servicio de Anatomía Patológica. """Servicio de Anestesiología.
Hospital General Universitario. Valencia.
Presentamos la revisión de 108 pacientes afectados de un
cáncer pulmonar en los que, por distintas circunstancias que
se detallan en el presente trabajo, se utilizó la videotoracoscopia como paso previo a su estadificación. Con un 94% de
positividades como resultado global de la técnica, detallamos
su utilidad para la obtención de adenopatías de distinta lucalización, biopsias tumorales no tipificadas por otros medios,
resección de nodulos periféricos para despistar posibles metástasis y como diagnóstico etiológico de derrames pleurales
de acompañamiento.
Como técnica diagnóstica, mejora la imagen de la toracoscopia convencional y la hace participativa para un grupo de
endoscopistas e incluso con la presencia de un patólogo.
Consideramos la exploración de gran efectividad para evitar
las llamadas toracotomías inútiles y completar tratamientos
alternativos. Su rentabilidad económica es indiscutible, así
como la baja morbilidad y mortalidad.
Palabras clave: Cáncer pulmonar. Videotoracoscopia. Estadificación.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 28-31
Introducción
Las indicaciones de la toracoscopia, tanto diagnóstica como terapéutica, han ido ligadas a lo largo de la
historia tanto a la evolución de la patología pleuropulmonar como al avance de la tecnología médica.
La patología tuberculosa fue en su momento "sustituida" por el cáncer pulmonar, que pasó de ser una
mera curiosidad científica a la patología más abundante en nuestros hospitales y quirófanos, con continuas revisiones en sus protocolos terapéuticos. DuCorrespondencia: Dr. A. Cantó Armengod.
Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Genera] Universitario.
Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia.
Recibido: 30-5-94; aceptado para su publicación: 7-9-94.
28
Video assisted thoracoscopy for staging
of lung cáncer
We present a review of 108 cases of lung cáncer in patients
who, for a variety of reasons outlined in this report, underwent
video assisted thoracoscopy prior to staging. Overall results of
the procedure were positive in 94%. We report the usefulness
of this tool for identifying adenopathic locations, for effecting
biopsies of tumors that couid not be typed by other means, for
resecting peripheral nodules for screening purposes, and
for making etiological diagnoses of accompanying pleural
effusions.
For diagnostic purposes, this procedure provides a better
image than does conventional thoracoscopy, involves the participation of an endoscopy team and even calis for the presence of a pathologist.
We consider video assisted thoracoscopy to be a highiy
effective tool for avoiding so-called pointless thoracotomies
and for completing alternative treatments. Its cost effectiveness is indisputable, as are its low rates of morbility and mortality.
Key words: Lung cáncer. Video-assisted-thoracoscopy.
Staging.
rante esta transición, el viejo toracoscopio de luz
interna será sustituido por el de luz externa mediante
fibras conductoras y éste en la actualidad por el videotoracoscopio.
La videotoracoscopia con los nuevos instrumentos
de disección sutura y exéresis anima y abre un gran
abanico de posibilidades.
Para la estadificación1 del cáncer de pulmón, exponemos nuestra experiencia. En la actualidad, además
del aumento progresivo creciente de la incidencia del
cáncer pulmonar en ambos sexos, junto a los oncólogos médicos, estamos utilizando nuevos protocolos2
en la incesante búsqueda de mayores supervivencias y
de una mejor calidad de vida para dichos pacientes.
Tipos histológicos como los microcíticos y el N¡ que
hace unos años se consideraban como inoperables, los
38
A. CANTÓ.- LA VIDEOTORACOSCOPIA EN LA ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER PULMONAR
estamos tratando quirúrgicamente con ciertos condicionamientos. El derrame pleural ya no se considera
un signo de inoperabilidad3 y la nueva tecnología
posibilita la resección de 4nodulos periféricos pulmonares por vía endoscópica .
Tratamos de disminuir las llamadas toracotomías
inútiles y encontramos en la videotoracoscopia posibilidades cada vez mayores.
Material y método
Desde enero de 1989 hasta septiembre de 1993 se practicaron 108 exploraciones, con el fin de buscar la terapia
adecuada, a sendos pacientes afectados de un cáncer pulmonar. El 83% eran del sexo masculino y el 17% del femenino,
con una edad media de 60 años (35-84). El 64% correspondían al hemitórax derecho y el 36% al izquierdo. Para su
estadificación nos planteamos las siguientes circunstancias:
1. Obtención y tipificación de adenopatías mediastínicas
detectadas en la TAC, sin considerar su tamaño.
2. Relación del cáncer pulmonar con estructuras vecinas
mediastínicas, especialmente grandes vasos.
3. Resección de nodulos pulmonares periféricos, homo y
contralaterales sospechosos de posibles metástasis, en pacientes con cánceres pulmonares quirúrgicos.
4. Biopsia de tumores pulmonares no quirúrgicos por
diversas circunstancias, en los que no se logró la histología
por otros métodos.
5. En el cáncer pulmonar que se acompaña de un derrame
pleural masivo3 homolateral.
En estos cinco supuestos el método exploratorio y terapéutico va a cambiar según la intencionalidad del endoscopista,
por lo que para simplificar la exposición y con referencia a la
metodología coincidente en ellos, los reunimos en 3 grupos
bien diferenciados:
Grupo I. Corresponde a los apartados 1 y 2 en los que
realizamos con el videotoracoscopio una pleuromediastinoscopia5.
Grupo II. Que corresponde al apartado 3 en el que realizamos la videotoracoscopia quirúrgica.
Grupo I I I . Que corresponde a los apartados 4 y 5 a los que
realizamos una videotoracoscopia diagnóstica.
Al grupo I le corresponde el 66% (71/108) del total de la
serie revisada. En éste, un 42% (30/71) se realiza para la obtención de adenopatías, un 54% (38/71) para buscar la relación del tumor con las estructuras mediastínicas y en un 4%
(3/71) por la existencia de una pericarditis de acompañamiento del cáncer pulmonar.
La exploración se realiza en quirófano, con anestesia general e intubación selectiva para permitir el colapso pulmonar.
La posición del paciente variará desde el decúbito supino al
lateral, según el territorio a explorar.
Las adenopatías necesitan hoy por hoy del estudio histológico para confirmar o descartar su afectación neoplásica2-6.
Indicamos la exploración sistemáticamente2 para el tratamiento del N¡ o para buscar la inoperabilidad, y las condiciones precisas serán la inexistencia de paquipleuritis que no
permita el colapso pulmonar y el que la tumoración no se
interponga entre el observador y las adenopatías, circunstancia que ocurre en los tumores muy anteriores5.
La vía anterior se realiza por el segundo o el tercer espacio
intercostal, línea parasternal, si pretendemos alcanzar ganglios biliares, de la ventana interaortopulmonar o de los
ácigos. Por vía axilar se alcanzan los paraesofágicos, carina39
les y los del ligamento pulmonar. En tres ocasiones se realizó
en el hemitórax contralateral. Tratamos de extraer las adenopatías completas a no ser que tengan la cápsula rota, en
cuyo caso sólo las biopsiamos.
Por la vía anterior, si existen adherencias laxas son fácilmente separadas con el instrumental endoscópico o con
ayuda del dedo del explorador.
La misma vía anterior la utilizamos en los tumores que
presentan dudas, incluso con la RM, de invasión mediastínica vascular, ya sea cava, aorta ascendente y del mismo
cayado y en la coexistencia de derrames pericárdicos7. En
ocasiones, 6% (4/71), nos hemos visto obligados a la resección incompleta del cartílago costal para ampliar el campo
exploratorio, y la realizamos mediante dos secciones paralelas de unos 2-3 cm, sin despegarlo de su estructura intercostal inferior de modo que se pueda rebatir hacia delante y nos
dé la posibilidad, al terminar la exploración, de su utilización para el cierre de la incisión de la pared torácica.
En los casos de pericarditis practicamos la fenestración
pericárdica 7 y remitimos la porción resecada, junto con el
líquido, al patólogo.
En este grupo no dejamos drenaje pleural.
En el grupo II de exéresis de nodulos periféricos que
acompañan a un cáncer pulmonar, la técnica se realizó en un
3,7% (4/108) del total de la serie.
Se practica en quirófano con anestesia general e intubación selectiva, mediante las tres vías ya clásicas de triangulación que permiten, una la visión, otra la sujeción del parénquima pulmonar, y la tercera, la introducción de la endosutura mecánica. Solemos dejar un tubo de drenaje por una de
las tres, suturando el resto. Generalmente y según la pérdida
aérea, éste se retira a los 3 o 4 días.
En el grupo III realizamos la técnica habitual de la toracoscopia. Se componen del 31% (33/108) de la serie total y
se practica en un 70% (23/33) para derrames pleurales y un
30% (10/33) para biopsiar tumores no tipificados.
Con el paciente en quirófano, utilizábamos la neuroleptoanalgesia y en la actualidad, por su mayor comodidad, la
anestesia total intravenosa con propofol y alfentanilo y respiración espontánea.
Utilizamos una sola vía de entrada axilar anterior, separándonos siempre de la tumoración pulmonar por la existencia de frecuentes adherencias, circunstancia que no suele
presentarse en los derrames pleurales, pues indicamos la
exploración sólo cuando los derrames son masivos8.
Tras aspirar el derrame pleural y dejar colapsar el pulmón,
exploramos las pleuras satélites a la tumoración 8 y las básales. Se biopsian todas ellas y se remiten por separado al
patólogo. También se remite una muestra del líquido pleural. Si no hay dudas diagnósticas de metástasis macroscópicas o por la biopsia peroperatoria se realiza la pleurodesis,
en nuestro caso con talco. Si no hay metástasis el paciente,
ya sin derrame, queda en condiciones óptimas para completar el estudio de funcionalismo cardiopulmonar. En los casos de tumores pulmonares la biopsia se realizó fácilmente,
en 2 casos, por la cisura y en el resto por la vía directa del
tumor.
En este grupo dejamos un drenaje que se retira a las 4872 horas.
Resultados
La rentabilidad total de la serie ha sido del 94%
(102/108) y con relación a los 3 grupos diferenciados,
vemos que las exploraciones negativas corresponden
al grupo I. Este grupo presenta un 92% (65/71) de
positividades que se reparten del siguiente modo:
29
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
a) Para las adenopatías los resultados satisfactorios
fueron del 93% (28/30), en donde se logra histología
en 1 Ni y 27 N¡. En 2 pacientes la técnica fue incompleta por no llegar a alcanzarlas, al existir una fuerte
sínñsis pleural y contacto tumoral.
b) La exploración mediastínica fue concluyente en
el 89% (34/38) de los pacientes, así como en los tres
con pericarditis que lo fueron de etiología maligna.
En los 4 pacientes en los que la exploración se
consideró no concluyeme, lo fueron por íntimo contacto del tumor con la pared vascular (3 con aorta y
uno con cava) y la imposibilidad por el riesgo comprensible de su despegue. La toracotomía confirmó
la invasión de la pared en tres de ellos y en el cuarto
invasión de la pleura que posibilitó su resección.
Se evitó la toracotomía en 12 pacientes por invasión vascular y mediastínica.
En el grupo II la exploración fue satisfactoria en los
4 casos, correspondiendo dos a metástasis con lo que
se evitaron 2 toracotomías y los otros dos a granulomas que no la invalidaron.
En el grupo III, y correspondiendo a las biopsias
tumorales, la exploración fue satisfactoria en todos
ellos, obteniendo histología de 7 adenocarcinomas,
2 escamosos y uno microcítico.
Se evitaron 10 toracotomías de grave riesgo, ya que
la situación tumoral y la insuficiencia cardiorrespiratoria desaconsejaban la práctica de la biopsia "a
ciegas".
En cuanto al resultado de las pleuresías, la rentabilidad fue del 100%. La resecabilidad de pacientes que
no tenían metástasis fue del 13% (3/23), encontrando
en uno de estos pacientes una citología positiva en el
derrame pleural, que se remitió al servicio de anatomía patológica, durante la exploración, en cuyo paciente no encontramos metástasis.
La morbimortalidad global corresponde a 2 abscesos de pared (1,8%) y un fallecimiento (0,9%) que
corresponden a pacientes del grupo I, muriendo éste
por complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias.
Discusión
Nuestra experiencia con la toracoscopia, directa a
través de la óptica, nos ha permitido una fácil adaptación a la visión indirecta de la cámara de vídeo.
Mejora la imagen, no la distorsiona, se participa en
grupo sobre la opinión de las imágenes obtenidas,
incluso con la presencia del patólogo, y los nuevos
instrumentos quirúrgicos endoscópicos permiten exéresis completa de los que antes sólo podíamos biopsiar, sobre todo en el caso de las adenopatías y tumoraciones periféricas.
Se crean, y se aconseja crear, gabinetes exploratorios con asistencia de anestesistas habituados a la
intubación selectiva y a la neuroleptoanalgesia o sus
variantes.
La lucha por lograr una mayor supervivencia, mejorar la calidad de vida de estos pacientes y acortar las
estancias hospitalarias nos tendrá preocupados en el
30
logro de nuevas indicaciones para la estadificación del
cáncer pulmonar y para los tratamientos combinados.
Ante los resultados de la serie estudiada destacamos:
1. Las adenopatías detectadas por la TAC necesitan
de un estudio histológico para confirmar o negar su
afectación tumoral6. Sin abandonar la mediastinoscopia de Carlens, la mediastinotomía anterior y las biopsias transbronquiales, desarrollamos a la vista de los
resultados obtenidos cada vez más la pleuromediastinoscopia5 y es también la situación adenopática la que
nos obliga a ello. Si en un trabajo nuestro anterior5
sobre 82 exploraciones para la obtención de adenopatías mediastínicas se realizaron un 18% de mediastinocopias de Carlens, un 9% de mediastinotomías anteriores y un 73% de pleuromediastinoscopias, en la
actualidad esta relación se encuentra en un 9, 9 y 82%,
respectivamente, en beneficio de estas últimas.
Podemos alcanzar adenopatías, en otros tiempos
imposible, como las paraesofágicas, carinales y las del
ligamento pulmonar9.
2. La relación con los grandes vasos y en espera de
mayor experiencia con RM y en los nodulos periféricos, las indicaciones son precisas y evitarán muchas
toracotomías inútiles.
3. La videotoracoscopia posibilita la resección de
tumoraciones periféricas, evitando toracotomías, con
menor riesgo para los pacientes.
4. Podemos obtener biopsias de tumores paramediastínicos que en pacientes inoperables por grave
insuficiencia respiratoria hacen desaconsejables la
biopsia "a ciegas". La necesidad de obtener su histología para considerar tratamientos oncológicos médicos,
a la vista de los resultados, hace aconsejable la práctica de la videotoracoscopia.
La no recidiva en las pericarditis carcinomatosas
hace aconsejable la técnica7.
5. En los cánceres que se acompañan de un derrame
pleural3 insistimos en el beneficio de la exploración
que no lo debe frenar ni siquiera por la existencia de
una citología positiva en dicho líquido pleural. Sólo la
presencia de metástasis pleurales calificará al paciente como T4.
6. La rentabilidad de la prueba es indiscutible si la
indicación es correcta. La rentabilidad económica con
respecto a las toracotomías exploradoras también10, y
aún lo será más con la aparición en la industria médica de material más asequible económicamente o material no desechable. A todos estos aspectos hay que
añadir una menor morbilidad postoperatoria y un
acortamiento de las estancias hospitalarias".
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31
NOTAS CLÍNICAS
Coexistencia de carcinoma broncogénico
y tuberculosis pulmonar activa
E. Martínez Moragón, J. Aparicio Urtasun*, P. Cordero Rodríguez, J. Sanchís Aldas,
M. León Fábregas y M. Perpiñá Tordera
Servicios de Neumología y "'Oncología Médica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Presentamos 9 pacientes con diagnóstico sincrónico de tuberculosis pulmonar activa y carcinoma broncogénico en un
periodo de 5 años. Todos eran varones, de edad media
55 ± 10 años. El síntoma predominante fue un síndrome
tóxico de 1-3 meses de evolución y el patrón radiológico más
común, la consolidación alveolar. La estirpe histológica correspondió a carcinoma escamoso (4 casos), adenocarcinoma
(4 casos, con uno bronquioloalveolar) y carcinoma de células
grandes (uno). Con frecuencia el estadio tumoral era avanzado: IV (44%) y III (33%). El bacilo tuberculoso se aisló en el
esputo (100%) y en el aspirado bronquial (50%); no aparecieron resistencias in vitro. Tres pacientes fueron tratados con
cirugía radical y tres con radioterapia. La mediana de supervivencia de la serie se alcanzó a los 3 meses.
Palabras clave: Tuberculosis pulmonar. Carcinoma broncogénico.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 32-34
Introducción
Es bien conocida la mayor susceptibilidad a la tuberculosis que presentan los individuos con cáncer,
especialmente con enfermedad de Hodgkin, leucemia
linfática crónica y neoplasias de las vías aéreas y del
tracto digestivo superior'' 2 . Tanto la tuberculosis
como el carcinoma broncogénico constituyen problemas vigentes de salud pública en nuestro medio3'4. Su
presentación simultánea es poco frecuente en la clínica (1-3% de los pacientes con cáncer de pulmón)5-6,
siendo más común en los estudios necrópsicos7. Dada
su semejanza clínica y radiológica existen dificultades
en el diagnóstico diferencial8 que conllevan implicaciones terapéuticas y pronosticas.
Correspondencia: Dr. J. Aparicio Urtasun.
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario La Fe.
Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia.
Recibido: 18-2-94; aceptado para su publicación; 19-4-94.
32
Coinciden! bronchogenic carcinoma and active
tuberculosis of the lung
We describe 9 patients with coinciden! active tuberculosis
of the lung and bronchogenic carcinoma who were all diagnosed within a 5-year period. All were men, with a mean age of
55 ± 10 years. The principal symptom was toxic syndrome
lasting 1-3 months and the most common X-ray sign was
alveolar consolidation. Analysis of tissue samples revealed
squamous carcinoma (4 cases), adenocarcinoma (4 cases, one
of which was broncholoalveolar) and non-small cell carcinoma
(1 case). Tumoral stage was often advanced: IV (44%) and III
(33%). The tuberculosis bacillus was isolated in sputum
(100%) and in bronchial aspírate (50%); no in vitro resistance
was observed. Three patients were treated with radical surgery and three with radiotherapy. Average survival was
3 months in this series.
Key words: Tuberculosis of the lung. Bronchogenic carcinoma.
El presente trabajo aporta nuestra casuística de
9 pacientes diagnosticados sincrónicamente de ambas
enfermedades durante los últimos 5 años (1988-1992).
Revisamos los factores predisponentes, la presentación y la forma de diagnóstico, así como la evolución
y respuesta al tratamiento.
Observaciones clínicas
En un período de 5 años se han diagnosticado en el
Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Fe
584 carcinomas de pulmón: en nueve de ellos (1,5%) se aisló
Mycobacterium tuberculosis en los 2 meses previos o posteriores al diagnóstico de la neoplasia. Las características generales de los pacientes se muestran en la tabla I. Ninguno
de ellos refería antecedentes previos de tuberculosis, si bien
en dos se observaron lesiones residuales específicas. Tampoco presentaban factores de riesgo conocidos para la infección por el VIH, ni otras enfermedades inmunosupresoras.
La manifestación clínica predominante fue un síndrome
tóxico de 1-3 meses de evolución (67%), seguido de dolor
torácico (44%) y esputos hemoptoicos (33%); todos los pa42
E. MARTÍNEZ MORAGÓN.- COEXISTENCIA DE CARCINOMA BRONCOGÉNICO Y TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA
Fig. 1. Radiografía de tórax de un paciente con coexistencia de carcinoma
escamoso y tuberculosis. Se aprecia una condensación y cavitación en el
lóbulo superior derecho (caso 1).
Fig. 2. TAC torácica: se observa un patrón intersticio-alveolar bilateral,
junto a una masa biliar izquierda y atelectasia del lóbulo superior izquierdo
(caso 8).
cientes presentaban síntomas en el momento del diagnóstico. La mediana del índice de Karnofsky fue del 70% (límites,
30-90). Se efectuó la intradermorreacción tuberculínica (2 U
PPD-RT 23) en 7 enfermos; fue negativa en uno y, en el
resto, la induración media a las 48-72 horas fue de 12 ±
3 mm.
La radiografía de tórax mostró un patrón de consolidación
alveolar en 7 pacientes, cavilado en tres de ellos (fig. 1).
Había derrame pleural en un paciente y engrosamiento pleural en tres. En ninguno se apreciaron adenopatías biliares,
mediastínicas o patrón miliar. La localización más frecuente
fue en los lóbulos superiores, principalmente del lado izquierdo (66,6%); en 3 pacientes las lesiones eran bilaterales
(fig. 2). Los tipos histológicos más comunes fueron el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. Frecuentemente se ha
diagnosticado el tumor en un estadio avanzado: IV (44,4%)
y III (33,3%) (tabla II).
El diagnóstico de la tuberculosis se obtuvo a partir de
muestras de esputo, que han presentado positividades para
el examen bajo tinción ZiehI-Neelsen en 6 casos y para el
cultivo en medio de Lowenstein en los 9 pacientes del estudio. Además, se remitieron muestras del aspirado bronquial
en 6 casos, de los cuales el examen ZiehI-Neelsen resultó
positivo en el 33% y el cultivo Lowenstein en el 50%. No se
registraron resistencias in vitro. Se realizó una fibrobroncoscopia a todos los pacientes, siendo el hallazgo más frecuente
infiltración neoplásica (44,4%), seguido por distorsión y alteraciones inespecíficas (22,2%) y tumor endobronquial
(11,1%); no se encontraron anomalías en 2 casos. El diagnóstico de la neoplasia se obtuvo por procedimientos endoscópicos en 7 individuos (biopsia bronquial en 6 y transbronquial en uno); en los dos restantes se practicó una toracotomía y una punción aspirativa transtorácica, respectivamente.
Se emplearon asociaciones de fármacos antituberculosos
(con 3 fármacos en 5 casos y con cuatro en el resto), excepto
en un paciente que falleció a los 40 días de su ingreso sin
haberse producido la confirmación microbiológica. No aparecieron reacciones adversas a la medicación y se constató
negativización del esputo en 5 pacientes a los 50-60 días de
tratamiento. Con respecto al tratamiento de la neoplasia,
solamente fueron susceptibles de tratamiento quirúrgico
3 pacientes (2 lobectomías de lóbulo superior izquierdo y
una neumonectomía izquierda). En el resto se administró
radioterapia paliativa (35-45 Gy, 3 pacientes) y/o medidas
de soporte (tabla II). Se alcanzó la mediana de supervivencia
a los 3 meses.
43
TABLA I
Características generales de los pacientes con tuberculosis
y cáncer de pulmón
Edad media (límites)
Sexo
Tabaco (> 20 cigarrillos/día)
Alcoholismo
Enfermedades asociadas
EPOC
Gastrectomía por ulcus
Diabetes
55 ± 10 años (37-69)
9 varones
7 casos
2 casos
4 casos
1 caso
1 caso
EPOC; enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
TABLA II
Clasificación, tratamiento y evolución
Caso/
edad
Tumor
1/66 Escamoso
2/5 5 Escamoso
3/64 Adenocarcinoma
4/37 Escamoso
5/52 Adenocarcinoma*
6/47 Escamoso
7/56 Células grandes
Estadio
Tratamiento
Evolución
IIIb
IV
IV
1
IV
IIIb
1
Sintomático
Muerte: 40 días
Sintomático
Muerte: 60 días
RT paliativa
Muerte: 90 días
Lobectomía
PS: 180 días
Sintomático
Muerte: 60 días
RT paliativa
PS: 60 días
Lobectomía
Muerte:
+ RT
270 días
8/47 Adenocarcinoma Illa Neumonectomía Muerte: 35 días
9/69 Adenocarcinoma IV RT paliativa
PS: 90 días
*Bronquioloalveolar. RT: radioterapia. PS: pérdida de seguimiento.
33
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
Discusión
La incidencia de cáncer de pulmón parece ser superior en los pacientes con tuberculosis pulmonar que
en la población general. Su presentación sincrónica
conlleva a menudo un retraso significativo en el diagnóstico de la neoplasia y, por tanto, un peor pronóstico9. Aunque algunos autores han sugerido una asociación casual, existen evidencias de que la inmunosupresión asociada al cáncer favorece el desarrollo de la
enfermedad tuberculosa; del mismo modo, se ha descrito la aparición de neoplasias sobre cicatrices antiguas (scar-cancer)'0.
Las principales series de la literatura"' 12 muestran
que no existen diferencias entre las alteraciones radiográficas de los pacientes con tuberculosis pulmonar
aislada y con cáncer de pulmón asociado. Además,
existe similitud en las manifestaciones clínicas, por lo
que se dificulta aún más el diagnóstico. Es preciso un
elevado índice de sospecha, que permita dirigir los
procedimientos de toma de muestras para su estudio
microbiológico e histopatológico.
Dada la alta rentabilidad en la detección de la tuberculosis con muestras de fácil obtención, como el
esputo, parece recomendable su búsqueda en los pacientes con cáncer de pulmón, al menos en los casos
con una evolución anormalmente desfavorable5. Del
mismo modo, en los pacientes con tuberculosis pulmonar en los que se obtenga una respuesta inadecuada al tratamiento, debería descartarse la existencia de
una neoplasia pulmonar sobreañadida". Destacamos
en nuestra serie el frecuente diagnóstico de la neopla-
34
sia en situación avanzada y la corta supervivencia
obtenida, inferior a la comunicada por otros autores10.
BIBLIOGRAFÍA
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NOTAS CLÍNICAS
Síndrome de Pancoast secundario a linfoma no hodgkiniano
M.aV. Villena, J. Echave-Sustaeta, A. López Encuentra y A. Blasco*
Servicios de Neumología y *Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
El síndrome de Pancoast habitualmente es secundario a un
carcinoma broncogénico. Describimos un caso de linfoma no
hodgkiniano que se manifestó clínicamente con síndrome de
Pancoast, en un paciente con una toracoplastia previa.
Pancoasfs syndrome in a patient
with non-Hodgkin's lymphoma
Palabras clave: Síndrome de Pancoast. Linfoma no hodgkiniano.
Pancoasfs syndrome is usually found coincident with bronchogenic carcinoma. We describe a case of non-Hodgkin's
lymphoma presenting with Pancoasfs syndrome in a patient
with a history of thoracoplasty.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 35-36
Key words: Pancoast 's syndrome. Non-Hodgkin 's lymphoma.
Introducción
mente tratada. En 1988 presentó un infarto agudo de miocardio.
En la exploración física presentaba buen estado general. El
tórax estaba deformado por la toracoplastia. No se palpaban
adenopatías a excepción de una supraclavicular derecha de
2 cm de diámetro. El paciente notaba dolor a la palpación en
la región paravertebral superior derecha. Se observaba anhidrosis en la zona superior torácica derecha y miembro superior homolateral, con debilidad muscular de éste. En la
auscultación se observó disminución del murmullo vesicular
en el pulmón derecho y algunos crepitantes en ambos pulmones. Las exploraciones cardíaca y abdominal fueron normales.
Analíticamente presentaba una elevación de LDH de 497
U (normal, 0-230 U) y GPT de 53 U (normal, 5-45 U). La
radiografía de tórax mostraba hallazgos compatibles con la
toracoplastia y un aumento de densidad en el lóbulo superior derecho que no se encontraba en radiografías previas
(figs. 1A y B). En la tomografía axial computarizada (TAC)
torácica se observaba una masa en el opérculo torácico, sin
adenopatías mediastínicas. La TAC cerebral fue normal. Se
realizaron una broncofibroscopia con biopsia transbronquial y una punción-aspiración con guía de TAC, sin obtener un diagnóstico, y una biopsia de la adenopatía supraclavicular fue compatible con un carcinoma pobremente diferenciado. Pocos días después se comenzó tratamiento radioterápico.
Durante el día 21 de hospitalización, el paciente presentó
disnea, febrícula de 37,5 °C e incremento en la producción
de esputo. Se obtuvo una gasometría arterial basal que mostraba insuficiencia respiratoria severa. La radiografía de
tórax mostraba un infiltrado alveolar en el lóbulo superior
derecho. Se tomaron muestras de esputo y sangre para cultivo, pero el paciente empeoró progresivamente y falleció
2 días después. El día del fallecimiento se conoció el resultado de las tinciones inmunohistoquímicas de la punciónaspiración, que mostraban un linfoma no hodgkiniano.
El síndrome de Pancoast se caracteriza por dolor en
la distribución de las raíces nerviosas octava cervical
y primera y segundas torácicas, atrofia de los músculos de la mano y síndrome de Horner'. Habitualmente
es producido por un carcinoma broncogénico epidermoide o adenocarcinoma. Sin embargo, el diagnóstico
etiológico es importante, ya que puede ser también
producido por otros tumores y enfermedades benignas. Describimos un paciente en el que la etiología de
este síndrome era un linfoma maligno no hodgkiniano, diagnosticado mediante punción-aspiración transcutánea y confirmado en el estudio necrópsico.
Caso clínico
Varón de 67 años, que acudió a nuestro servicio en agosto
de 1990 por presentar dolor en la región escapular derecha,
irradiado por la región cubital del brazo, antebrazo y mano
derecha, así como anhidrosis en la misma extremidad. Una
valoración previa por el servicio de neurología incluía
una resonancia nuclear magnética, en la que se observaba una
masa en el opérculo torácico afectando al primer y segundo
cuerpos vertebrales torácicos y comprimiendo la médula espinal.
El paciente tenía una historia previa de tuberculosis pulmonar, tratada mediante una toracoplastia derecha en 1938,
y tuberculosis pulmonar activa en 1989, que fue correcta-
Correspondencia: Dra. M."V. Villena.
Servicio de Neumologfa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ctra. de Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid.
Recibido 13-4-94; aceptado para su publicación: 3-5-94.
47
35
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31. N Ú M . 1. 1995
Figs. 2A y B. Linfoma centroblástico polimórfico B, subtipo polimórfico.
A) Sección de una adenopatía mesentérica. Hay una diversidad importante
en el tamaño celular, y se observa un gran blasto atípico (parte inferior
izquierda). (HE, x 400.) B) Las células se tifien con L-26, demostrando el
origen de células B de la neoplasia. (Inmunoperoxidasa, x 250.)
Figs. 1A y B. Radiografías de tórax del paciente. A) 1980. Se aprecian
cambios secundarios a la toracoplastia derecha. B) 1990. La región apical
derecha presenta un aumento de densidad radiológica, correspondiente al
linfoma.
En la necropsia se encontró un linfoma maligno centroblástico, con adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares, paragástricas y mesentéricas. Se realizaron tinciones
con inmunoperoxidasa. Las muestras fueron positivas para
el antígeno común leucocitario y negativas para el antígeno
epitelial de membrana y queratinas (Cam 5.2). Las células
reaccionaron con L-26 (células B), pero no con UCHL-1
(células T) (figs. 2A y B). El hígado, el bazo y el estómago
estaban afectados también. Además se encontró una bronconeumonía bilateral y fibrosis miocárdica postinfarto.
Discusión
El síndrome de Pancoast fue descrito por Pancoast
en 1932'. Aunque la etiología más frecuente es un
carcinoma broncogénico originado en el sulcus superior pulmonar, puede también ser debido a tumores
de otros orígenes, como tiroides, laringe, hígado, riñon2, mieloma múltiple, plasmocitoma extramedular,
carcinoma adenoide quístico3, hemangiopericitoma4 o
mesotelioma. Se han descrito además etiologías no
36
tumorales, como tuberculosis pulmonar, infecciones
pulmonares por Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa, criptococosis o echinococosis.
El hallazgo de un linfoma como causa del síndrome
de Pancoast es excepcional5'6. Sin embargo, la posibilidad de tratamiento de este tumor, así como de otros
descritos produciendo el mismo cuadro clínico, como
el carcinoma broncogénico de células pequeñas, hace
indispensable la búsqueda etiológica del síndrome. En
este paciente, la presencia de una toracoplastia homolateral previa incrementó la dificultad de apreciación
del aumento de densidad de la región apical en la
radiografía de tórax.
Debido a la localización del tumor, uno de los
métodos diagnósticos más rentables es la punciónaspiración transtorácica7 que, en nuestro caso, ofreció
el diagnóstico con la realización de técnicas inmunocitoquímicas.
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48
NOTAS CLÍNICAS
Afectación intersticial pulmonar por hemocromatosis
como forma de presentación de la enfermedad
M.E. Pereiro Alonso, J.M. García García, M.A. Martínez Muñiz y J.M. Alonso de la Campa*
Sección de Neumología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Agustín. Aviles. Asturias.
Presentamos un caso de hemocromatosis cuya primera manifestación fue el hallazgo casual de un patrón intersticial en
la radiografía de tórax y en cuya biopsia transbronquial se
demostró la presencia de hierro (Fe) en los macrófagos alveolares y material septal, lo que nos llevó a la búsqueda de
depósitos en otras localizaciones, confirmándose su existencia
en la biopsia hepática que mostró un Fe en peso seco de
cilindro hepático (+): 6.964 u.g.
Se ha revisado la literatura médica por el sistema CDROM Medline, año 1989 y hasta mayo de 1994, sin haber
encontrado ninguna referencia al respecto.
Interstitial pulmonary involvement due to
hemochromatosis as a presenting sign ofdisease
Palabras clave: Hemocromatosis. Patrón intersticial.
We present a patient with hemochromatosis whose first
sign of disease was an accidental finding of interstitial patterns on a chest film and whose transbronchial biopsy showed
traces of iron (Fe) in alveolar macrophages and septal matter.
We then looked for deposits in other locations, finding Fe
([+]: 6.964 u,g) in the dry weight of a cylindrical sample ofíiver
tissue.
A Medline search on CD-ROM for 1989 through May of
1994 revealed no references to similar cases.
Arch Bronconeumol 1995; 31: 37-39
Key words: Hemochromatosis. Interstitial pattern.
Introducción
Caso clínico
La hemocromatosis hereditaria es un trastorno frecuente del metabolismo del hierro (Fe), caracterizado
por la absorción excesiva de Fe a nivel intestinal y su
acumulación tóxica en las células parenquimatosas de
hígado, corazón, páncreas y otros órganos'.
Los síntomas se desarrollan sólo después de una
acumulación importante de Fe en los órganos afectados causando insuficiencia funcional de los mismos.
Presentamos el caso de un varón con hemocromatosis cuya primera manifestación fue el hallazgo casual
de un patrón intersticial en la radiografía de tórax,
cuyo estudio llevó al diagnóstico de certeza.
Hemos revisado la literatura médica por el sistema
CD-ROM Medline, año 1989 y hasta mayo de 1994, y
no hemos encontrado ninguna referencia similar, por
lo que creemos oportuno aportar este caso.
Paciente varón de 55 años, soldador durante 32 años,
fumador de 15 cigarrillos/día durante 30 años, no bebedor y
sin alergias medicamentosa conocidas. Cumplía criterios clínicos de bronquitis crónica desde hacía 10 años. Una radiografía de tórax hecha como parte de un chequeo rutinario
fue informada como anormal, por lo que fue enviado a
nuestro hospital para estudio.
El paciente relataba dolor epigástrico frecuente que cedía con la ingesta, de predominio estacional, desde hacía
30 años. Hace 4 años se le informó que tenía las transaminasas hepática altas.
Los resultados del examen físico fueron anodinos salvo el
color moreno grisáceo de la piel, especialmente en zonas de
exposición. La radiografía de tórax mostró patrón intersticial nodular de 2 mm de diámetro, difuso, de predominio en
campos medios y superiores. No existían adenopatías biliares ni mediastínicas (fig. 1).
La espirometría mostró una capacidad vital de 3.834 mi
siendo el límite inferior de 2.867 mi, con resto de parámetros (flujos y volúmenes) normales. La capacidad de difusión
y los gases arteriales fueron normales.
El hemograma se encontraba dentro de límites normales.
La bioquímica de sangre mostró una discreta elevación de
Correspondencia: Dra. M.E. Pereiro Alonso.
B. Álvarez Galán, 53.
33400 Salinas. Asturias.
Recibido: 18-3-94; aceptado para su publicación: 24-5-94.
49
37
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
Fig. 2. Biopsia transbronquial. (Técnica de Peris, x 250.) Muestra
grandes depósitos de hierro.
Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra opacidades nodulares difusas de 2 mm de diámetro de predominio en campos superiores y
medio.
las transaminasas hepáticas con bilirrubina, proteínas totales, proteinograma, inmunoglobulinas, normales. Resto de
parámetros: glucosa, ionograma, estudio de la función renal
dentro de la normalidad. Marcadores de la hepatitis B:
anti-Hbc (+) (IgG + IgM). Resto de marcadores (-), por
tanto: infección pasada por el virus de la hepatitis B, con
muy poca probabilidad de contagio. Fe total en sangre: 258
ng/dl (55-145 ng/dl). Fermina en sangre: 1.250 ng/dl (29371). Capacidad de fijación total de Fe: 268 ng/dl (259-388).
Una esofagogastroscopia mostró cicatriz mínima lineal de
ulcus de bulboduodenal sin actividad actual.
La biopsia transbronquial mostró depósitos de Fe en
el intersticio interalveolar compatible con hemosiderosis
(fig. 2). El resto de los estudios de patrón intersticial, ECG,
citologías y bacilos de Koch en el esputo, Mantoux, precipitinas, pruebas alérgicas por el método del Prick-test, estudio
de colagenosis, fueron negativos.
Se elaboró la sospecha clínica de hemocromatosis, y se le
practicó al enfermo una biopsia hepática que mostró depósitos de Fe en el intersticio, células de Kupffer y hepatocitos.
Tejido inflamatorio fibroso en el intersticio sin llegar a ser
cirrosis: compatible con hemocromatosis (fig. 3).
Determinación de Fe en peso seco de cilindro hepático:
6.964 (ig de Fe/g de tejido seco a 60 °C (peso del cilindro
hepático seco a 60 °C = 1,3 mg), mediante espectrofotómetro
de absorción atómica (AA) Perkin Elmer 370.
Se hizo el diagnóstico de hemocromatosis practicándosele
al enfermo sangrías seriadas consiguiéndose una normalización de las cifras de Fe ferritina así como aclaramiento del
tono grisáceo de su piel. El enfermo continúa asintomático
aunque persiste el patrón radiológico.
Se aconsejó estudio de los parientes colaterales, 3 hermanos varones y en uno de ellos se encontró la misma enfermedad.
Discusión
La hemocromatosis hereditaria se debe a la transmisión autosómica recesiva de una anormalidad genética en el cromosoma 6'"3 y está relacionada con los
38
Fig. 3. Biopsia hepática. (Técnica de Peris, x 400.) Múltiples depósitos de
hierro en el interior de los hepatocitos.
antígenos de la histocompatibilidad HLA-Aj-B^-B^4'6.
El diagnóstico temprano requiere un alto índice de
sospecha y un conocimiento amplio de los hallazgos
clínicos de la enfermedad.
La biopsia hepática con determinación química
cuantitativa de la concentración de Fe es esencial para
evaluar cambios histopatológicos y ayudar a distinguir la hemocromatosis hereditaria de la secundaria
ante un aporte excesivo de Fe7.
En nuestro caso se elaboró la sospecha diagnóstica
tras el hallazgo de depósitos de Fe en el intersticio
pulmonar como única explicación para la presencia de
un patrón radiológico intersticial en la radiografía
de tórax, puesto que el enfermo carecía, por otra
parte, de historia de exposición a Fe, que suele producir patrón intersticial nodular difuso de alta densidad
tras la exposición de, al menos, 10 años en lugares
cerrados o con alto índice de polvo de Fe (minas) y
que, generalmente, también es asintomático8.
La manifestación más frecuente de la hemocromatosis, que se observa en el 75-95% de los enfermos", es
la derivada de la afectación hepática: nuestro caso
presenta una discreta elevación de transaminasas que
ya tenía 4 años antes, con evidencia serológica de
anticuerpos frente al virus de la hepatitis B sin presen50
M.E. PEREIRO ALONSO ET AL.- AFECTACIÓN INTERSTICIAL PULMONAR POR HEMOCROMATOSIS COMO FORMA
DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
cia de antígenos y con una biopsia hepática compatible con hemocromatosis, lo cual hace suponer que
estas alteraciones enzimáticas se deban al proceso
inflamatorio derivado de una acumulación patológica
de Fe. El tratamiento con flebotomía no previene en
estos enfermos la aparición de una de las más serias
complicaciones: el hepatocarcinoma, que se desarrolla
en el 15% de los enfermos tratados10.
La pigmentación anormal cutánea es otra de las
manifestaciones frecuentes de la enfermedad" y aparece como color bronce o ligeramente gris más comúnmente en las zonas expuestas y se debe, sobre
todo, a melanina, aunque el color gris se relaciona
directamente con la cantidad de Fe y suele mejorar
con las sangrías periódicas, como en el caso de nuestro
enfermo.
Otras manifestaciones asociadas a hemocromatosis
como diabetes12, alteraciones cardíacas13, artropatías14, no se observan en nuestro paciente.
Tras la revisión de la literatura por el sistema CDROM Medline, año 1989 y hasta mayo de 1994, no
hemos encontrado ninguna descripción de manifestaciones clínicas derivadas de la afectación pulmonar ni
alteraciones radiológicas del tipo que nos ocupa, por
lo que creemos interesante la singularidad de este
caso.
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39
NOTAS CLÍNICAS
Empiema pleural causado por Corynebacterium sp.
F. Carrión, R. Escoms*, J. Carretero, M.V. Pedro y J. Prat*
Consulta de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Centro de Especialidades. *Servicio de Microbiología.
Hospital de Sagunto. Valencia.
Corynebacterium sp. han sido considerados hasta hace poco
tiempo una causa infrecuente de infección humana; sin embargo, en los últimos años se ha probado su poder patógeno
produciendo infecciones graves, pulmonares y extrapulmonares, por lo general en personas inmunodeficientes.
Por su rareza presentamos el caso de un varón de 68 aflos,
no inmunocomprometido, que desarrolló una neumonía extrahospitalaria y un empiema pleural izquierdo, aislándose en el
líquido pleural Corynebacterium sp. Se comenta la buena
respuesta al tratamiento con drenaje torácico y antibióticos
(imipenem y clindamicina).
Palabras clave: Corynebacterium sp. Empiema pleura!.
Pleural empyema caused
by Corynebacterium sp.
Until recently Corynebacterium sp. had been considered
an infrequent cause of infection in humans. In the last few
years, however, it has proven its ability to produce severe
pulmonary and extrapulmonary infections, generally in iininiinodeficient hosts.
We present a rare case of an immunocompetent man
68 years-oíd who developed community-acquired pneumonia
and left pleural empyema, with Corynebacterium sp. isolated in
pleural liquid. Response to thoracic drainage and antibiotic
therapy (imipenem and clindamycin) ivas good.
Arch Bronconeumol 1995: 31: 40-42
Key words: Corynebacterium sp. Pleural empyema.
Introducción
do de neumonía extrahospitalaria basal izquierda, tratada
con claritromicina oral. Antecedentes: demencia y parkinsonismo en tratamiento con levodopa y benserazida, depresión
tratada con fluoxetina. Exploración física: semiología de
derrame pleural izquierdo. Análisis: VSG 99 mm; hemograma: leucocitos 24.000/ul con desviación a la izquierda, plaquetas 589.000/ul. Radiografía de tórax: derrame pleural
izquierdo (fíg. 1). Cuatro hemocultivos negativos. Toracocentesis: liquido pleural de aspecto purulento, cuyo análisis
reveló pH 6,33; glucosa, 11 mg/dl; LDH, 11.160 U/l; proteínas, 5,2 g/dl; ADA, 11 U/l; leucocitos: más de 50.000 neutrófilos/ui; colesterol, 92 mg/dl, citología inflamatoria, tinción de auramina negativa. Para el cultivo bacteriológico las
muestras fueron inoculadas en frascos de hemocultivo (sistema Bactec N-R 730) para cultivo aerobio y anaerobio. Tras
48 horas se observó crecimiento bacteriano en los irascos
anaerobios, en dos muestras obtenidas en días consecutivos,
de bacilos grampositivos, corineformes. Se realizaron subcultivos en placas de agar sangre y agar chocolate, que se
incubaron en atmósferas anaerobia y aerobia con enriquecimiento de C0¡, y mostraron en esta última el crecimiento de
colonias puntiformes, transparentes, no hemolíticas. Tras
una incubación adicional de 24 horas las colonias eran de
mayor tamaño y coloración grisácea opaca, y en la tinción de
Gram presentaban una morfología típica corineforme, catalasa +, siendo identificadas como Corynebacterium sp. Evolución: fue favorable con drenaje torácico y antibióticos
Corynebacterium sp. son gérmenes habituales de la
piel y mucosas, de manera que cuando se cultivan son
interpretados, por lo general, como comensales o contaminantes'.
Sin embargo, en los últimos años algunos de estos
microorganismos han sido identificados como causa
ocasional de infección pulmonar, sobre todo en sujetos inmunocomprometidos 2 . Más raramente existen
referencias aisladas en la literatura de afectación en
personas inmunocompetentes.
Por su rareza, presentamos el caso de un varón de
68 años, no inmunocomprometido, que presentó un
empiema pleural por Corynebacterium sp.
Observación clínica
Varón de 68 años que consultó por fiebre y dolor en
costado izquierdo. Quince días antes había sido diagnosticaCorrespondencia: Dr. F. Carrión Valero.
Consulta de Neumología. Centro de Especialidades.
Avda. Hispanidad, s/n. 46520 Puerto de Sagunto. Valencia.
Recibido: 28-4-94; aceptado para su publicación: 10-5-94.
40
52
F. CARRIÓN ET AL.- EMPIEMA PLEURAL CAUSADO POR CORYNEBACTERIUM SP.
(primero imipenem y luego clindamicina). Un cultivo del
líquido pleural 2 semanas después resultó negativo, y finalmente se pudo retirar el tubo, quedando un ligero pinzamiento residual del seno costofrénico izquierdo.
Discusión
El empiema refleja la presencia de pus en el espacio
pleural, y su existencia aumenta los índices de mortalidad en las neumonías. Algunos autores lo han definido como un líquido pleural en el que el cultivo bacteriano es positivo o el recuento de leucocitos y el nivel
de proteínas son superiores a 15.000/ul y 3 g/dl, respectivamente3, circunstancias que acontecen en este
paciente.
Los hallazgos bacteriológicos de los empiemas pleurales han cambiado desde la introducción de los antibióticos, de forma que en la actualidad los organismos
anaerobios son las bacterias aisladas más frecuentemente en los adultos3'4, aunque la mayoría de sujetos
tienen más de un germen aislado en su líquido pleural,
con una media de 3,2 organismos por paciente5, al
contrario de nuestro caso, que mostró un cultivo puro
de Corynebacterium sp. aerobio. Entre las bacterias
anaerobias, Bacteroides sp. son las más comúnmente
aisladas3; sin embargo, diferentes microorganismos
inusuales deben ser considerados en pacientes con
neumonía y derrame pleural, tal como sucede en el
enfermo que presentamos.
Con el nombre de difteromorfo, difteroide o corineforme se conoce a un grupo de microorganismos con
características morfológicas semejantes a Corynebacterium diphteriae en la tinción de Gram. Son bacilos
grampositivos, aerobios y/o anaerobios facultativos,
que constituyen un amplio grupo cuya situación taxonómica no ha sido establecida por completo6. Como
muchos de ellos tienen su habitat en la piel y mucosas
humanas, su aislamiento en una muestra clínica puede ser interpretado como contaminante, debido a que
hasta ahora han sido una causa infrecuente de infección humana. No obstante, en ocasiones este aislamiento puede ser de interés, de forma que su interpretación inadecuada puede ser fatal para el enfermo.
Por esta razón algunos autores sugieren identificar
aquellos difteromorfos aislados en zonas habitualmente estériles, como el líquido pleural en nuestro
caso6.
En la actualidad los difteroides han sido asociados
a infecciones humanas graves, como endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía y absceso de pulmón, entre otras7. Por lo general, la inmunosupresión
puede estar implicada como elemento subyacente2, y
la infección puede seguir a una alteración de la barrera cutánea, como la que se produce por los catéteres
intravenosos. En este sentido, Corynebacterium sp.,
conocidos patógenos de animales de granja como caballos, cerdos o vacas, han sido descritos como causas
ocasionales de infección pleuropulmonar en personas
con compromiso inmunológico como VIH-positivo8,
lupus eritematoso sistémico en tratamiento inmunosupresor9 y leucemia linfocítica crónica7, entre otras
53
Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra un derrame pleural izquierdo.
situaciones10'". Más raro aún ha sido que la infección
tenga lugar en personas sin enfermedad debilitante
subyacente, como en el caso que presentamos.
En este sentido, Keslin et al12 comunican el caso de
una infección pulmonar por Corynebacterium pseudotuberculosis, un patógeno responsable de linfadenitis
en el ganado, en un estudiante de veterinaria sano, en
el que había exposición al germen en su laboratorio de
microbiología, mientras que El Tayeb y Nour 13 publican el caso de 5 niños sanos con empiema, en el
estrecho período de 3 meses; se trataba de un líquido
pleural purulento de color amarillo producido por
corinebacterias aerobias. Más recientemente, Miller et
al14 presentan el caso de un sujeto con neumonía por
Corynebacterium pseudodiphtheriticum en un huésped
inmunológicamente intacto.
En nuestro caso no existió situación de inmunodeficiencia, tampoco había heridas cutáneas ni mucosas
ni había podido documentarse la exposición a animales de granja. El análisis microbiológico de la sangre y
del líquido pleural sólo mostró la presencia de Corynebacterium sp. en el líquido pleural, siendo negativas
las restantes determinaciones. Aunque podrían haberse juzgado como contaminantes, según nuestro criterio se trató del germen causante de la neumonía y del
derrame pleural complicado. De hecho, la toracocentesis se había realizado con las normas habituales de
asepsia, y el cultivo resultó positivo en dos muestras
iniciales separadas en el tiempo por 24 horas; además,
con el drenaje torácico y el tratamiento antibiótico
eficaz frente a diversos Corynebacterium sp.15 se resolvió la enfermedad.
Por estas razones, en nuestra opinión las especies de
Corynebacterium aislados en el líquido pleural deben
considerarse agentes etiológicos posibles, incluso en
ausencia de compromiso inmunológico previo.
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INFORMACIÓN
Simposio de invierno sobre infecciones de vías
respiratorias altas
Baqueira-Beret, 29 de enero-5 de febrero de 1995.
Información: Dr. Barrios.
Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital Virgen de la Luz. 16002 Cuenca.
Tel.: (969)22 42 11.
54
CARTAS AL DIRECTOR
Traumatismos torácicos
Sr. Director: Hemos leído con interés el
artículo de Casanova et al 1 sobre la asistencia a los traumatismos torácicos (TT) en una
unidad especializada. En nuestro servicio venimos realizando un protocolo de recogida
prospectiva de los TT desde 1989 y quisiéramos comentar algunos de los datos epidemiológicos que presentan los autores comparándolos con los que aportamos en 1992, con
una cifra similar de traumatismos 2 durante
un período de tiempo idéntico.
El porcentaje de accidentes de tráfico sobre el total de TT que presentan los autores
(46,6%) es muy similar al nuestro (49,5%);
sin embargo, no mencionan en su estadística
las agresiones, que en nuestro caso representan una cifra considerable (18,36%), sobre
todo a expensas de heridas por arma blanca.
Un dato discordante entre las dos casuísticas es el de las lesiones asociadas, que en
nuestro caso fueron de un 47,53%, contando
los politraumatismos, mientras que ellos refieren un 71%. Quizá pueda ser una explicación de ello, el que cuenten, como lesiones
asociadas, patología traumática de escasa importancia clínica que no contabilizamos. La
incidencia de traumatismos cerrados con lesión costal única o múltiple fue muy similar
en ambos esludios: 77,8 y 75,08% (en nuestro caso), así como la presencia de síndrome
de ocupación pleural (67,8 y 63,6%). A pesar
de la distancia entre las comunidades del
País Vasco y Canarias, llama la atención la
gran similitud entre los datos epidemiológicos de ambas estadísticas.
Por lo que respecta a las indicaciones quirúrgicas, efectuamos un número mayor de
drenajes pleurales (54,09 frente a un 36,4%),
si bien el número de toracotomías fue algo
menor en nuestro caso (4,9 frente a un 5,6%),
pero con muy escasa diferencia.
La mortalidad fue del 6,22% en nuestra
casuística y de un 15,7% en la suya. En nuestro estudio se relaciona más este dato con la
presencia de un politraumatismo. Casanova
et al, si bien mencionan también este factor,
relacionan directamente la mortalidad y la
presencia de una contusión pulmonar. En
nuestra opinión, esta lesión, si bien implica
un grado de traumatismo importante, es más
grave cuando existen lesiones asociadas severas en el contexto de un politraumatismo 3 ' 4 ,
que es el que se halla gravado con una mayor
incidencia de distrés respiratorio del adulto.
J. Freixinet, J. Beltrán* y L. López Rivero
Unidad de Cirugía Torácica. *Servicio de
Urgencias. Hospital Universitario Nuestra
Señora del Pino.
Las Palmas de Gran Canaria.
1. Casanova J, Moran C, Pac J, Marinan J,
Izquierdo JM, Rojo R et al. Traumatismos torácicos en una unidad especializada. Epidemiología y morbimortalidad.
Arch Bronconeumol 1994; 30: 248-250.
2. Artalejo AL, Freixinet J, López L, Hussein M. Revisión de 305 casos de traumatismos torácicos en la provincia de Las
55
Palmas en los años 1989-90-91. Arch
Bronconeumol 1994; 28 Supi 1: 61-62.
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4. Gaillard M, Hervé C, Mandín L, Raynaud P. Mortality prognostic factors in
chest injury. J Trauma 1990; 30: 93-96.
Concordancia entre diferentes
criterios de normalidad
de los volúmenes pulmonares
Sr. Director: A veces es imposible comparar estudios sobre función pulmonar porque
en ellos no se siguen los mismos criterios de
normalidad. Para definir esta normalidad se
ha propuesto1"' utilizar percentiles en lugar
de porcentajes, si bien el uso de aquellos
implica cálculos adicionales (aunque no
complejos).
Esto es evidente en la definición de la normalidad de los volúmenes pulmonares: según
el método utilizado habitualmente en la clínica para clasificar los volúmenes pulmonares3, hay restricción si la capacidad pulmonar total (TLC) es menor del 80% y hay
hiperinsuflación si TLC > 120%, siendo normal la TLC si se encuentra entre el 80 y el
120%. El método de clasificación que sigue
la normativa propuesta por las sociedades
neumológicas norteamericana y europea 1 ' 2 , y
que será considerado por nosotros como estándar, supone que hay restricción si TLC es
inferior al percentil 5 (P;), hiperinsuflación
si TLC es mayor que el percenlil 95 (P95), y
que TLC es normal si está entre P; y P9;.
Nuestro objetivo ha sido analizar la concordancia entre ambos criterios o métodos
de clasificación. Para ello hemos analizado
268 mediciones pletismográficas realizadas a
189 varones y 79 mujeres, de 57,4 ± 0,85
años (media ± error estándar), en condiciones básales, durante los años 1992 y 1993,
con un equipo Master-Lab de Jagger, utilizando los valores teóricos propuestos por la
European Respiratory Society1.
La concordancia entre ambos métodos de
clasificación se valora mediante el cálculo
de los coeficientes kappa y kappa ponderado
(asignando un peso de dos para las discordancias restricción-hiperinsuflación, y uno
para las discordancias restricción-normal y
normal-hiperinsuflación) 4 .
De acuerdo con el criterio estándar se clasifica la capacidad pulmonar total como normal en 183 casos y patológica en 85 (restricción en 51 e hiperinsuflación en 34). En la
tabla I se muestra la distribución de los paTABLAI
Clasificación de 268 pacientes de
acuerdo con el valor de la capacidad
pulmonar total (TLC)
<P,
PS-P^J
>Po5
< 80%
80-120%
120%
49
3
0
2
179
5
0
1
29
Kappa ponderado = 92,12%.
cíenles en tres categorías según ambos métodos, siendo la concordancia de 92,12%. Desglosando la tabla en otras dos (normalrestricción y normal-hiperinsuflación) la
concordancia sigue siendo muy elevada
(93,77 y 88,98%, respectivamente), descartándose además la existencia de sesgo significativo.
Las discordancias ocurren en todos los casos en el límite entre función normal y anormal (ya sea por encima o por debajo de ese
límite), de modo que en un paciente dado la
clasificación de los volúmenes pulmonares
como normales o patológicos probablemente
no suponga un cambio en el diagnóstico clínico definitivo ni en la actitud terapéutica
elegida.
Por todo ello pensamos que el método utilizado habitualmente 3 sigue siendo perfectamente válido en la clínica diaria, aun asumiendo la existencia de discordancias (con
nula o casi nula rerpercusión práctica) cuando el valor de TLC es próximo al límite de la
normalidad. En estudios de investigación,
sin embargo, nos parece más correcto utilizar
el método basado en los percentiles.
A. Diez Herranz, F.E. Teruel González
y J.L. Aller Álvarez
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de Valladolid.
1 . Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE,
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La cuantificación de la variabilidad en las
observaciones clínicas. Med Clin (Barc)
1990; 95: 424-429.
Tratamiento multimodal
en el carcinoma broncogénico
no microcelular N2 "clínico".
¿Cuál es la pregunta?
Sr. Director: En el carcinoma broncogénico no microcelular con demostración citohistológica de afectación N2 "clínica"
(CBNMN;,;), se considera que la rentabilidad
terapéutica de la cirugía aislada no justifica,
en general, su utilización clínica. Por ello, en
la práctica asistencia! de los últimos años se
detecta, en España, una opinión mayoritaria
hacia la resección pulmonar tras algún tipo
de remisión con tratamiento de inducción'.
Aunque esta opinión está basada en numerosos estudios terapéuticos en fase II, su eficacia no está claramente demostrada y los
requerimientos para diseñar una investigación en este campo son muy difíciles de cum-
43
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
plimentar 2 . Uno de los problemas fundamentales para la solución de este problema
es definir exactamente cuál es la pregunta a
contestar. De hecho, de los múltiples ensayos
terapéuticos en curso se deduce que en unos
se intenta evaluar la contribución de la quimio (QT) o quimiorradioterapia (QT-RT)
para mejorar los resultados de la cirugía
(rama control, cirugía; rama experimental,
QT o QT-RT con cirugía), y en otros la pregunta de investigación es la evaluación de la
contribución de la cirugía para mejorar los
resultados de la radioterapia sola (RT) o de
la QT-RT (rama control, QT o QT-RT; rama
experimental, QT o QT-RT y cirugía).
Afortunadamente, un grupo interhospitalario español ha publicado recientemente sus
datos en los que se muestra que la QT asociada a cirugía es superior a sólo cirugía, en
pacientes con estadio III-a (incluye N¡, pero
también T3No.])3. Green considera que debe
proseguirse la investigación en este campo y
no asumir dicha modalidad de tratamiento
combinado como el estándar de práctica clínica4. De los datos del trabajo original se
deduce que, aproximadamente, a los 2 años,
un 26-28% de los pacientes sobrevive con el
tratamiento combinado mientras que no lo
hace ninguno con sólo cirugía. Paralelamente, en CBNM con estadio III-a o III-b se han
observado supervivencias similares, al mismo periodo de tiempo, con sólo QT-RT o
con RT hiperfraccionada5.
Dado que en CBNMN;,; la cirugía aislada
no debe ser un brazo de aleatorización (se
sigue confirmando sus malos resultados) y
considerando todos los datos previos, la pregunta de investigación actual sería: ¿cómo
mejora el pronóstico el añadir la cirugía a la
QT-RT en CBNMN^ definido citohistológicamente? (Rama control, QT-RT; rama experimental, QT-RT y cirugía.) Con este diseño podría despejarse la incógnita de la utilidad de la cirugía en esa población.
De hecho, diseños similares se están proponiendo actualmente (1994) por la EORTC
("investigar el papel de la cirugía en pacientes con CBNM y estadio III-a después de
respuesta tumoral a quimioterapia de inducción") (protocolo en estudio actual, no publicado), por el Instituto Nacional del Cáncer
de Canadá (Deslauriers J. Comunicación
personal) o, de más interés, por el nuevo
ensayo clínico del "intergrupo torácico" que
auna los esfuerzos de tres conocidas y potentes organizaciones en el sector (RTOG,
SWOG y ECOG)6.
El objetivo de este último ensayo clínico es
el "determinar si el añadir cirugía a la QTRT mejora la supervivencia comparada con
la QT-RT sola" (en CBNMN^). La cirugía,
por tanto, es el objeto de investigación y no
figura en la rama control sino, obviamente,
en la experimental.
Esta es, en mi opinión, la cuestión actual a
resolver en una de las llamadas "zonas limítrofes" para la decisión terapéutica del cáncer broncogénico (N¡ "clínico" demostrado
citohistológicamente). Mientras que no esté
contestado de forma fehaciente el papel de la
cirugía en esa población no puede haber, en
mi opinión, una posición definitiva de decisión clínica.
A. López Encuentra
Servicio de Neumología.
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
44
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analíticos como indican los autores comentados', además del lipoproteinograma del líquido pleural, posiblemente sean los mejores
medios de los que dispone el clínico para
evitar errores diagnósticos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Quilotórax y cirrosis hepática
Sr. Director: Opinamos que la matización
realizada por Merino Múgica y Urtiaga Basarrate 1 al trabajo de Rodríguez et al merece
algún comentario.
Aunque Staats et al2 pudieron observar
que aquellos derrames pleurales con niveles
de triglicéridos (TG) superiores a 110 mg/dl
eran prácticamente en su totalidad quilosos, creemos que la utilización de la cifra de
200 mg/dl realizada por Press et al3 para
definir la ascitis quilosa, proceso que tiene
una patogenia similar al quilotórax, aumentaría la especificidad y evitaría "posibles
confusiones". Se recuerda que valores de TG
superiores a los 110 mg/dl ya habían sido
utilizados previamente para definir la ascitis
quilosa4.
Conceptualmente, el quilotórax es un derrame pleural que contiene quilo, la linfa que
circula por el conducto torácico5. Líquido
con unas características en cuanto a su contenido en partículas lipoproteicas, sujetas a la
dieta y estado de nutrición del paciente. Por
ello, la realización de un lipoproteinograma
del líquido pleural sería la técnica más asequible que nos informaría de los componentes lipidíeos de éste. Como es sabido, los
quilomicrones son sintetizados en la mucosa
intestinal de donde pasan al conducto torácico transportando TG de origen alimentario6,
por lo que es razonable pensar que en situaciones de ayuno prolongado estos estarían
ausentes en el conducto torácico. Por ello,
pensamos que la diferencia analítica entre el
quilotórax y el seudoquilotórax estriba básicamente en el contenido de triglicéridos y no
en la existencia de quilomicrones, como indican Merino Múgica y Urtiaga Basarrate.
Considerar la posible existencia de situaciones por otro lado excepcionales, de solapamiento entre el quilotórax y el seudoquilotórax y la determinación de otros parámetros
V. Díaz Morant, F. Cabello Rueda
y J.J. López González
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Básico de la Serranía.
Ronda. Málaga.
Merino Múgica JM, Urtiaga Basarrate B.
Quilotórax y cirrosis hepática. Arch Bronconeumol 1994; 30: 273.
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Divertículos gigantes de esófago
medio apareciendo como masas
mediastínicas en radiografías
de tórax
Sr. Director: Los divertículos esofágicos
aislados son infrecuentes'. Generalmente los
localizados en el esófago medio son de pequeño tamaño, descubiertos en estudios con
bario y sin importancia clínica debido a sus
leves o inexistentes síntomas y a sus raras
complicaciones. Los 2 casos que presentamos eran evidentes como masas mediastínicas en la radiografía de tórax.
Caso 1. Un varón de 70 años que sufría
ocasionalmente tos no productiva, desde hacía 5 años, acudió con episodios sofocantes
en los dos últimos meses sin disfagia ni regurgitación. No tenia antecedentes previos
de tuberculosis. La radiología de tórax mostró una masa mediastinica infracarinal derecha con el signo del menisco (fig. 1). El esofagograma, realizado para comprobar la relación entre la masa y el esófago, mostró un
diverticulo esofágico gigante (fig. 2). El paciente rehusó la cirugía tras ser informado.
Caso 2. Una mujer de 35 años se presentó
con una historia de disfagia y pirosis durante
4 años. Sin antecedentes tuberculosos. Al hacerle una radiografía de tórax por otro motivo se demostró una masa mediastinica derecha infracarinal con signo del menisco. El
esofagograma probó la existencia de un diverticulo esofágico gigante. La manometría
esofágica mostró signos no específicos tales
como contracciones simultáneas y repetitivas. La comprobación del pH esofágico mos56
CARTAS AL DIRECTOR
Fig. 1. Radiología de tórax que muestra una masa mediastinica infracarinal
derecha con el signo de menisco.
tro reflujo ácido gastroesofágico. Se practicó
posteriormente diverticulectomía, miotomia
y un procedimiento antirreflujo, Belsey Mark
IV modificado2. No se encontró fibrosis entre el divertículo y los ganglios mediastínicos.
La etiología tradicionalmente invocada de
los divertículos de tercio medio esofágicos
era la tracción externa debida a ganglios mediastínicos inflamados, siendo las etiologías
más frecuentes tuberculosis e histoplasmosis.
La relación entre las causas clásicas y los
divertículos no ha sido probada en años recientes. Hoy en día, las alteraciones motoras
esofágicas se consideran como la causa más
frecuente de estos divertículos2'3. Algunos divertículos sintomáticos producen pirosis,
disfagia y dolor retrosternal. Estos síntomas
pueden ser debidos al trastorno motor subyacente más que al divertículo en sí mismo2.
Los divertículos grandes con escasos síntomas no retienen alimentos ni secreciones,
debido a la existencia de una amplia abertura y a que sus sacos son generalmente más
altos que sus cuellos'. Cuando estos divertículos tienen un gran tamaño se les puede
apreciar en la radiografía de tórax como masas mediastínicas con o sin niveles hidroaéreos en su interior4. El diagnóstico se hace
generalmente con esofagograma, que es la
primera técnica para establecer la relación
entre una masa mediastínica y el esófago5. El
diagnóstico diferencial previo al examen con
bario comprende: acalasia, dilatación esofágica secundaria a diversas causas y hernia de
hiato en aquellos casos con nivel hidroaéreo.
Cuando aparecen como una masa homogénea el diagnóstico diferencial es el de las
masas de mediastino medio.
Aquellos divertículos relevantes debido a
su tamaño o síntomas deben ser estudiados
con manometría para reconocer el trastorno
motor subyacente. Por regla general, los divertículos de tercio medio no necesitan tratamiento dado que son pequeños y no tienden
a retener alimentos o secreciones. Los que
son sintomáticos se operan con diverticulectomía y miotomia longitudinal para reparar
el trastorno motor.
E. Arana, F.F. Latorre y C. Díaz
Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
57
Fig. 2. Esofagograma
que muestra un divertículo esofágico gigante.
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chest radiology. Radiol Clin North América 1984; 22: 467-486.
Cómo mejorar el índice de impacto
de nuestra revista
Sr. Director: La importancia en medicina
de lo que se ha denominado impact factor, es
decir, índice de impacto, es cada vez mayor.
El índice de impacto es una medida de la
frecuencia con la que el artículo promedio de
una revista se ha citado en un año concreto
en la literatura científica 1 . Se calcula dividiendo el número total de citas que se han
hecho de los artículos de una determinada
revista, en los 2 años precedentes, por el
número total de artículos publicados por esa
revista en esos 2 años.
El índice de impacto es un dato que cada
vez se tiene más en cuenta al valorar globalmente la calidad de un centro científico, de
un grupo de trabajo, de un servicio clínico,
de un laboratorio o de un investigador en
particular. Es más, uno de los parámetros
que más se baraja a la hora de conceder
subvenciones, becas, ayudas o, incluso, puestos de trabajo es, precisamente, el de ese
índice de impacto. Ello podrá parecer, en
ocasiones, desproporcionado2. Sin embargo,
a nuestro entender, no es posible cerrar los
ojos a una realidad cada vez más evidente y
que no debiera extrañar si se recuerda que,
en cierto modo, el factor de impacto es una
expresión, más o menos directa, de la repercusión y difusión científica de un artículo.
Como es lógico, el impacto individual de
cada investigador depende de las revistas en
las que publica sus trabajos. Sería, por tanto,
muy importante el conseguir que aumentase
el índice de impacto de las revistas españolas, en las que probablemente se publica la
mayor parte de los artículos de los médicos
de nuestro país.
Si se quiere elevar el factor de impacto de
las revistas nacionales son posibles varias
soluciones3'4. Una de ellas es, lógicamente, la
de incrementar la categoría de nuestras publicaciones a través de mejorar la calidad de
sus artículos. Es evidente que este esfuerzo es
una constante en muchos casos. En segundo
término, los autores españoles podríamos remitir nuestros mejores trabajos a estas revistas, aunque tengan un índice de impacto menor o, incluso, aunque aún no tengan ningu-
45
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995
TABLA I
Citas a revistas españolas en artículos de autores españoles en revistas neumológicas internacionales
Artículos
de autores españoles
Citas
totales en esos artículos
16
281
Respir Med
2
33
J Thorac Cardiovasc Surg
Am Rev Respir Dis
1
6
3
133
Eur Respir J
4
105
29
396
0
0
0
0
58
951
Revistas neumológicas
internacionales
Thorax
Chest
Pediatr Pulmonol
Clin Chest Med
Total
no internacionalmente reconocido. En el
caso de ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA,
aceptada hace unos meses en el índex Medicus, ello contribuiría a que su impacto científico creciese con rapidez en pocos años. Sin
embargo, todo esto puede no ser suficiente,
por lo que se ha sugerido incluso la utilización sistemática del inglés, como el idioma
habitual de las revistas españolas, con el objeto de facilitar su difusión internacional 4 .
Caben, no obstante, otras soluciones. Por
ejemplo, pudiera ser muy importante que los
investigadores españoles citasen, en la bibliografía de sus trabajos, revistas españolas. Podría recurrirse, incluso, a las autocitas, siempre y cuando éstas, además de estar justificadas, fueran de revistas nacionales.
Con el objeto de contrastar esta posibilidad hemos revisado todos los artículos publicados, durante 1992, por grupos españoles en
8 de las 19 revistas de aparato respiratorio
que figuran en el apartado "Respiratory
System" del Journal Citation Reports de
1992' (el último año editado). El objetivo ha
sido el de analizar su bibliografía y comprobar cuántas citas de revistas españolas se han
hecho en tales artículos. Tras tabular los datos recogidos hemos llegado a los siguientes
resultados. En las revistas seleccionadas se
han publicado 58 artículos de autores españoles. En estos 58 artículos se ha efectuado
un total de 951 citas. Sólo 25 (2,62%) de esas
951 citas han hecho referencia a revistas españolas. La revista española más citada ha
sido Medicina Clínica (diez veces), mientras
que ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA sólo
ha sido citada en cuatro ocasiones. Las revis-
46
tas extranjeras en las que los autores españoles han publicado con más frecuencia durante 1992 han sido Chest, con 29 artículos, y
Thorax. con 16 artículos (tabla I).
El índice de impacto no es algo nuevo,
pues existe desde 1972 5 . Sin embargo, ha
sido en los últimos años cuando ha adquirido
verdadera importancia en nuestro país. Quizá sea exagerado que una revista "valga" hasta mil veces o más que otra. Por ejemplo, el
American Journal ofRespiratory ana Critical
Care Medicine (antes American Review of
Respiratory Disease), la de máximo impacto
en el campo neumológico, tiene un índice de
5.172, mientras que, en teoría, ARCHIVOS DE
BRONCONEUMOLOGÍA, de reciente introducción en el índex Medicus, tiene aún cero (no
"valdría")'. Sin embargo, por muy extraño
que ello parezca, en algunas circunstancias,
para el mundo médico internacional y también, cada vez más, para el nacional, este
criterio del factor de impacto es el único que
cuenta. En consecuencia, junto a otras consideraciones, quizá sea fundamental conseguir
que nuestra revista alcance el mayor impacto
científico posible. Una solución podría ser la
de no renunciar a citar artículos publicados
en nuestra propia lengua y la de no olvidar el
referirse a ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA
siempre que sea posible y esté justificado.
Ello contribuiría, sin duda, a difundir la literatura médica neumológica que se produce
en nuestro país6.
En conclusión, de nuestro trabajo se desprende que los autores españoles citan muy
poco nuestras propias revistas médicas y, en
concreto, a ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLO-
Citas a revistas españolas
de autores españoles
Med Clin (Barc): 3
Arch Bronconeumol: 2
Rev Esp Cardiol: 1
Ministerio Sanidad: 1
Total: 7
Med Clin (Barc): 1
Total: 1
0
Arch Bronconeumol: 1
Total: 1
Enferm Infec Microbio! Clin: 1
Med Intensiva: 1
Total: 2
Med Clin (Barc): 6
Microbiol Clin: 2
Libros: 2
Med Intensiva: 1
Rev Clin Esp: 1
Enferm Infec Microbio] Clin: 1
Arch Bronconeumol: 1
Total: 14
0
0
25
GÍA. Consideramos que para lograr que nuestra revista tenga mayor importancia internacional, la que realmente le corresponde, podría ser útil, entre otros aspectos, el que los
neumólogos españoles la citaran en sus trabajos internacionales.
y J.L. Álvarez-Sala*
Servicios de Neumología.
Hospital Universitario La Paz.
Universidad Autónoma. Madrid.
"Hospital Universitario San Carlos.
Universidad Complutense. Madrid.
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