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MÓDULO 1 TEMA 2 GENERALIDADES
TEMA Nº 2
GENERALIDADES
TUTORA
PROFESORA
EVA CAPA FUERTES
ANA SOLAR HERRERA
MÓDULO 1 TEMA 2 GENERALIDADES
INDICE
Página
MÓDULO 1. TEMA 2
GENERALIDADES
3
1. GENERALIDADES
3
2. MOVIMIENTOS: TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y ABORDAJES
5
3. MOVIMIENTOS
7
3.1.
PRESIÓN ____________________________________________________ 8
3.2.
DESLIZAMIENTO ______________________________________________ 9
3.3.
ROTACIÓN __________________________________________________ 11
3.4.
ANGULACIÓN _______________________________________________ 11
4. TÉCNICAS DE PUNCIÓN
4.1.
12
EN PLANO __________________________________________________ 12
5. FUERA DE PLANO
14
6. ERGONOMETRIA
16
7. DISTRIBUIDOR DEL ANESTÉSICO
17
8. BIBLIOGRAFÍA
20
ECOGRAFÍA NIVEL BÁSICO
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TEMA 2
GENERALIDADES
TUTORA
EVA CAPA FUERTES
PROFESORA
ANA SOLAR HERRERA
1.
GENERALIDADES
En los últimos años, la ecografía se ha convertido en
una técnica de creciente interés en la anestesia
regional, ya que ha permitido la visualización directa
de los nervios, la aguja, las estructuras adyacentes y
principalmente el control de la distribución del
anestésico local.
La anestesia regional guiada por ultrasonidos es
totalmente dependiente de quien realiza la técnica y
cómo interpretar las imágenes. Los nuevos equipos
portátiles
de
ecografía
están
ergonómicamente
diseñados para ser usados de manera fácil y rápida, incluso por personal menos
experimentado.
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La práctica de la anestesia regional se fundamenta en un amplio conocimiento de las
referencias anatómicas que aseguran el sitio de punción y la óptima distribución del
anestésico local alrededor del nervio que deseamos bloquear. La guía del
conocimiento anatómico unido a la elección de parestesias o a la neuroestimulación ha
sido el patrón de oro utilizado en anestesia regional durante muchos años,
actualmente el avance tecnológico con la utilización de ecógrafos más portátiles y de
mayor definición que hacen posible la visualización de estructuras tan pequeñas como
los nervios ha supuesto un punto crucial para que la ecografía se afiance como una
herramienta invalorable para el trabajo del anestesiólogo.
Ventajas de la ecografía para la realización de los bloqueos nerviosos:
1- Visualización directa de nervios, trayectos de la aguja y relación con las
estructuras anatómicas más próximas.
2- Visualización directa o indirecta de la distribución de anestésico local durante la
inyección, junto a la posibilidad de reposicionar la aguja en caso de distribución
inadecuada.
3- Puede evitar efectos secundarios graves (inyección intraneural o intravascular )
4- Más rapidez en la instauración del bloqueo y mejor calidad del mismo.
5- Mayor confort del paciente, gracias a la rápida identificación de los nervios a
bloquear y la posibilidad de prescindir de las respuestas motoras a la
neuroestimulación.
Las técnicas guiadas por ultrasonidos requieren un entrenamiento en el manejo del
aparato de ultrasonidos, una correcta interpretación y localización de las estructuras
en la imagen ecográfica y adquirir una destreza para conseguir alinear la aguja con el
traductor que permita la perfecta visualización de la punta de la aguja.
El coste de los equipos y su curva de aprendizaje, son los factores que enlentecen su
uso generalizado.
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2. MOVIMIENTOS: TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y ABORDAJES.
Existen unas recomendaciones fundamentales para la realización de bloqueos
nerviosos guiados por ecografía:
-
La parte más importante es el conocimiento anatómico de las estructuras a
bloquear.
-
La posición del operador en relación al paciente es de vital importancia, éste
debe adoptar una posición lo más cómoda posible durante la realización del
bloqueo. Tanto los movimientos de torsión o flexión del cuello y espalda
implican una mala posición del operador.
-
El
ecógrafo
colocarse
en
debe
de
situación
óptima, a corta distancia
del operador para que
tenga una visión lo más
cercana posible y que le
permita la realización de
movimientos en el mismo
eje que el ecógrafo.
-
La sonda ecográfica y un rango de frecuencia óptimo para cada tipo de bloqueo
es fundamental. Existe un compromiso entre resolución y capacidad de
penetración. En general, para lograr la visualización de estructuras pequeñas
se necesita emplear frecuencias altas, sin embargo estas frecuencias sufren
una mayor atenuación, y por tanto menor penetración. En general utilizamos
frecuencias altas para miembro superior donde prima una mayor resolución y
frecuencias bajas en miembro inferior donde suele primar la profundidad.
-
Una mala praxis es tocar la sonda con el dedo para establecer su orientación
porque denota falta de técnica y de conocimiento del equipo.
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-
La hidrodisección activa no aporta ventajas a la hora de un bloqueo exitoso y
por la contra aumenta la probabilidad de punción traumática nerviosa. La
hidrodisección sólo debe ser utilizada para localizar la zona diana (no el punto
diana) y el reposicionamiento de la aguja solo debe usarse cuando la
distensión ocasionada por el anestésico local ha alejado la aguja de la zona
diana.
-
Los nervios, por lo general, se sitúan entre músculos adyacentes, es importante
observar los límites entre grupos musculares. Los nervios sensoriales se
distinguen por situarse en el tejido subcutáneo mientras que los nervios
motores y mixtos se rodean de músculos o en planos fasciales. Cuando se
realiza bloqueos distales es importante tener en cuenta que existe hasta un
60% de solapamiento entre nervios a nivel terminal, seguir la máxima “dos
mejor que uno, tres mejor que dos”.
-
Anisotropismo: Consiste en que el ángulo e intensidad del ultrasonido reflejado
por un nervio dependerá del ángulo relativo entre el ultrasonido emitido y el eje
largo del nervio explorado. Al realizar pequeñas angulaciones del trasductor
“cabeceo”, dependiendo del ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos sobre
el nervio, la calidad de la imagen es distinta.
-
Una mayor profundidad de imagen dará lugar a una visión más panorámica de
la región a bloquear, permitiendo la visualización de estructuras adyacentes.
Por el contrario, una profundidad menor obtendrá una mejor resolución de la
estructura nerviosa a bloquear a expensas de perder la imagen en conjunto.
Se aconseja comenzar con una profundidad que intente armonizar estos dos
aspectos (visión panorámica-visión de detalle), para luego reducir la
profundidad de exploración y obtener una mejor resolución sobre la estructura
nerviosa.
El control ajustable de la ganancia también cobra importancia (modificar el
balance de grises), cuando la estructura nerviosa a explorar se encuentra
rodeada de tejido muscular, una buena práctica suele consistir en bajar la
ganancia global para obtener una imagen algo “oscura” para que el perineuro
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sea más visible, por el contrario, cuando se encuentra rodeado de tejido
adiposo, es mejor aumentar la ganancia para obtener una imagen más
“brillante”.
-
La localización de la aguja
debe ser obtenida mirando a
la pantalla y utilizando los
movimientos
básicos
de
ecografía. Un barrido antes,
durante
bloqueo
y
después
es
de
del
vital
importancia a la hora de
realizarlo, así conseguimos
mayor seguridad y éxito.
En el momento que la aguja deja de visualizarse desaparece las ventajas de la
técnica en plano sobre fuera de plano y viceversa.
Hay cuatro movimientos principales que son fundamentales para la secuencia de
identificación de la aguja de bloqueo.
3. MOVIMIENTOS
La secuencia es:
1- Presión.
2- Deslizamiento.
Ver vídeo “Movimientos para visualizar aguja”
3- Rotación.
4- Angulación
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3.1. PRESIÓN
El movimiento de presión requiere
por parte del operador un control
muy preciso y estable de la sonda.
Si se ejerce mucha presión se
produce el colapso de estructuras
vasculares (principalmente venosas)
mientras que una presión muy ligera
nos hace perder la superficie de
contacto y produce una pérdida de
visión general del campo.
Ver vídeo “Movimiento de presión”
Para diferenciar estructuras vasculares arterias vs venas, se presiona la sonda con
lo cual se colapsa la vena en mayor medida con respecto a la arteria y la utilización
del modo doppler color nos evidencia la dirección y velocidad del flujo sanguíneo a
través de los vasos.
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3.2. DESLIZAMIENTO
Es el movimiento vital para localizar la aguja, tanto en plano como fuera de plano. En
plano permite conseguir la mejor imagen de la aguja posible. Fuera de plano buscar la
imagen lineal hipoecoica que caracteriza a la aguja cuando ha pasado el haz de
ultrasonidos y retroceder suavemente hasta que desaparece y se ve la punta de la
aguja. En el abordaje en plano el deslizamiento oblicuo puede ser fácilmente corregido
con el movimiento de rotación. En el abordaje fuera de plano es vital que el
deslizamiento ocurra exactamente a 90 grados, ya que no es posible si corrección sin
tener que volver a mirar al punto de entrada de la aguja, separando nuestra vista del
monitor.
Imagen: Observar como el
operador
introduce
la
aguja con la técnica en
plano
y
desliza
el
transductor para visualizar
la aguja y poder reconocer
las
estructuras
anatómicas adyacentes a
la zona a explorar.
Imagen: Introducción de
aguja fuera de plano.
El
deslizamiento
grados
para
a
90
poder
visualizar la aguja.
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Imagen: visualización de la
aguja con técnica en plano.
En la técnica en plano se visualiza todo el trayecto de la aguja. En la imagen se
observa cómo se introduce el catéter en vaso para su canalización. Con la técnica en
plano se facilita el anclaje de catéteres, al tener mayor recorrido por debajo de la piel.
Imagen: visualización de la
aguja fuera de plano (punto
hiperecoico).
Realizar
movimientos
de
deslizamiento con angulación
de 90 grados para no perder
su visión.
Ver vídeo “Movimiento de deslizamiento”
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3.3. ROTACIÓN
Una vez localizada la aguja con el
movimiento
de
deslizamiento
se
procede a la realización de los
movimientos
de
rotación
cuya
finalidad es conseguir el máximo de
extensión de la aguja, desde la punta
hasta su base.
Si no conseguimos ver toda su
extensión tendremos que recurrir al
último movimiento de la secuencia, el
movimiento de angulación.
Ver vídeo “Movimiento de rotación”
3.4. ANGULACIÓN
Útil para localizar estructuras
que
no
se
mueven
en
paralelo tras el movimiento
de rotación en la secuencia
de localización de la aguja.
Se
realiza
pequeñas
angulaciones del transductor
(“cabeceo”), dependiendo del
ángulo de incidencia del haz
de
ultrasonidos
sobre
la
estructura a explorar, la calidad de la imagen es distinta (“anisotropismo”).
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Ver vídeo “Movimiento de angulación”
4. TÉCNICAS DE PUNCIÓN
Antes de hacer un abordaje ecoguiado hay que decidir cuál va a ser el método de
abordaje. Existe la posibilidad de realizar un abordaje en plano o fuera de plano.
Ningún estudio ha demostrado la superioridad de un abordaje frente al otro, y cada
uno de ellos tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
4.1. EN PLANO
Se mantiene la aguja en el eje largo de la sonda.
La principal ventaja del abordaje en
el eje largo es la visualización del
trayecto de toda la aguja aunque el
recorrido de la aguja es tres veces
mayor al realizado cuando se utiliza
fuera de plano, por lo que el uso de
la técnica en plano es más molesta
para el paciente.
Una angulación mayor de 45 grados
con agujas no ecogénicas impide su
visualización.
El uso de la técnica en plano facilita el anclaje de catéteres, al tener mayor recorrido
de la aguja por debajo de la piel.
Ver vídeo “Movimiento con introducción de aguja en plano”
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Imagen: la aguja se introduce con la técnica en plano,
Se observa todo su trayecto hacia el objetivo.
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La técnica de punción en plano, permite el
anclaje de catéteres más fácilmente.
Para el manejo del ecógrafo y de las técnicas
de punción, es fundamental la etapa de
aprendizaje. La realización de estas técnicas
requieren del anestesiólogo no sólo un
conocimiento anatómico profundo, sino que
también le obliga a una compresión tanto de
los principios físicos que rigen la formación de
imágenes con ultrasonidos, como de la
configuración y mantenimiento del material
empleados
para
obtener
los
mejores
resultados.
Ver vídeo “Entrada de aguja en plano”
5.
FUERA DE PLANO
La aguja se inserta en el eje corto y en
el punto medio de la sonda. La aguja se
ve como un punto hiperecoico y no una
línea.
Este abordaje es similar
al
abordaje utilizado en el bloqueo con
estimulación,
siendo
su
principal
inconveniente la dificultad para observar
la aguja. Ésta generalmente aparece
como una sombra acústica y puede
verse por la deformidad que provoca su
paso por los tejidos.
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Al usar este abordaje uno de los principales errores es la excesiva angulación de la
aguja con respecto al plano de exploración sonográfica. Si la aguja se encuentra muy
inclinada con respecto al plano, es posible que la imagen de la punta de la aguja que
se observa en la pantalla en realidad corresponda con una sección transversal de la
aguja y como resultado el objetivo se encuentre alejado. Por ello, es fundamental la
orientación de la aguja paralela al plano. El movimiento de angulación es fundamental
para localizar la aguja.
Si la luz sobrepasa el haz de ultrasonidos se obtiene una línea hiperecoica fruto del
artefacto producido por la aguja. Es menos molesta para el paciente.
Imágenes de técnica fuera de plano.
Se observa la aguja como imagen
hiperecoica.
Introducción de la aguja con la técnica
de fuera de plano.
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En general, se considera el abordaje n plano como más seguro por el tipo de
visualización de la aguja pero es el operador y el aprendizaje lo que va a definir una
buena técnica. La selección del tipo de abordaje en función del ángulo de profundidad,
el espacio libre para movilizar la aguja , la variabilidad anatómica del paciente y el
conocimiento de la sonoanatomía son factores fundamentales para el abordaje.
Ver vídeo “Punción vascular fuera de plano”
6. ERGONOMETRIA
La
posición
del
operador
es
fundamental. Éste debe adoptar una
posición lo más cómoda posible
obteniendo la visión ecográfica en
las mejores condiciones posibles. La
técnica debe realizarse si es posible
sentado. La espalda se mantendrá
recta. Nunca girar el cuello o inclinar
la espalda durante la realización de
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la exploración. Mantener una posición estable y si es necesario utilizar un punto de
apoyo. La pantalla del ecógrafo debe situarse siempre frente al anestesista.
Lo importante es mantener la zona a explorar, la dirección de la aguja y el ecógrafo lo
más en plano posible.
Correcta posición
Cumplir estos consejos facilitará que se pueda seguir la evolución de la aguja sin
apartar la vista de la pantalla y sin necesidad de girar el cuello. Permitirá también,
simplemente bajando la vista, observar el punto de punción, y mantener los brazos
relajados y al mismo tiempo fijando la sonda en la posición de mejor visión para la
infiltración del anestésico.
7. DISTRIBUIDOR DEL ANESTÉSICO
La correcta distribución del anestésico alrededor del nervio es la clave de todo bloqueo
y su objetivo. Una buena distribución es muy característica porque se obtiene una
buena difusión del anestésico alrededor del nervio con el menor volumen posible. En
áreas donde existe una gran resistencia puede ser difícil su visualización siendo
aconsejable realizar barridos con frecuencia, cada 5 ml.
Los
nervios
periféricos
normales están formados por un conjunto de fibras nerviosas envueltas por una malla
de tejido conjuntivo-vascular, estos elementos están organizados en una estructura
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plurifascicular.
Los
fascículos
se
corresponden
con
imágenes
redondeadas
hipoecogénicas y el tejido conectivo que los envuelve, así como el perineuro que
rodea al grupo de fascículos, se visualiza más hiperecogénico.
En los cortes transversales se
observa una imagen de patrón
fascicular o “panal de abeja “
(imágenes
hipoecogénicas
redondeadas
o
fascículos
envueltos por tejido conectivo y
epineuro más hiperecogénico),
esta imagen es típica en nervios
periféricos grandes ( mediano,
ciático, radial o cubital). En los
cortes longitudinales se observa
una sucesión de interfaces lineales hipoecogénicas (fascículos)–hiperecogénicas
(epineuro). Además del tamaño del nervio, la frecuencia del transductor y el ángulo de
incidencia de la sonda, la visibilidad del patrón fascicular puede estar influenciada por
la localización anatómica del nervio, las partes blandas que los rodean y la
profundidad del trayecto.
Una mala distribución no significa necesariamente que el bloqueo no funcione ya que
la dispersión tridimensional es lo más importante. Si la distribución es mala porque no
estamos en el punto de inyección, siempre podremos corregir la posición, al tener
visualización en tiempo real de los nervios y la aguja en todo su recorrido permitirá ver
la distribución del anestésico y una mejor dosificación.
Los tres tipos de distribución incorrecta son intramuscular, fascial (lado opuesto al
nervio) e intraneural.
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Inyección intramuscular:
Ruptura en el área muscular con
múltiples
áreas
anecoicas
y
una
imagen más hiperecoica de la masa
muscular que el resto de las masas
musculares próximas.
En una inyección intramuscular se
hace más evidente la presencia de
fascias, sobre todo cuando la técnica
de
punción
hidrodisección
correcta
se
realiza
activa,
seguida
de
con
infiltración
infiltración
incorrecta o viceversa.
Inyección fascial:
Disección de un plano fascial. Se
separan los músculos al otro lado
de la fascia sin conseguir rodear
al nervio porque estamos al otro
lado de la fascia. Es un error muy
común que se corrige rectificando
la punta de la aguja.
Inyección intraneural:
Infiltración dentro del perineuro. Ecográficamente existe un aumento del diámetro del
nervio. El paciente lo percibe como una sensación de dolor agudo y lancinante durante
la punción.
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8. BIBLIOGRAFÍA
1- Manual de Anestesia Regional y Ecoanatomía Avanzada. Rafael Blanco.
2011;15-31.
2- Anestesia Regional con ecografía. Manuel J. Muñoz Martínez, Gabino Mozo
Herrera, Alejandro Ortega Romero, Pablo Alonso Hernández. 2007; 1:5-27.
3- Ecografía portátil en anestesia regional. A. Ortega Romero, D. de Diego Isasa,
C. del Olmo Rodríguez, E. Maroto Ramos, R. Rouco Gil. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2008; 55: 294-303.
4- Atlas de anestesia regional guiada con ecografía. Pablo Alonso Hernández,
Felipe Hernández Zaballos, Gabino Mozo Herrera, Clemente Muriel Villoria.
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5- Marhofer p, Harrop-griffihs W, Willschke h, Kirchmair L. Fifteen years of
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block techniques. Br J Anaesth 2010; 104 (6): 673-83.
6- Richard Brull, MD, FRCPC, Alan JR.Macfarlane; MBChB, MRCP, FRCA, and
Cyrus C.H. Tse. Practical Knobology for ultrasound guided regional anesthesia.
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7- Chapman G, Johnson D, Bodenham A. Visualization of needle position using
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8- Generalidades de Ecografía en Anestesia regional. D. Carlos A.Bollini 12 july
2015.
9- Sites BD, Chan VW, Neal JM, Weller R, Grau T, Koscielniak-NielsenZ, Ivani G,
The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the
European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy Joint Committee
Recommendation for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional
Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2009; 34: 40-46.
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