Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 1 de 1 Hoja de Control de Emisión y Revisiones. N° de Revisión Páginas Afectadas Motivo del Cambio Aplica a partir de: 0 Todas Generación del documento 30-Octubre-2013 o CCJNI? CONTRATISTAS, S.A DE C.V. Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. W Control: CC-PGS-003 Revisión: o Fecha: Oct.13 1 de 8 Página: PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN, ANALISIS Y REGISTRO DE INCIDENTES Y ACCIDENTES. REV.2 REV.1 REV.O Elaborado por: Revisado por: Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 2 de 8 Contenido 1.0 PROPOSITO ..................................................................................................................................................3 2.0 ALCANCE.......................................................................................................................................................3 3.0 REFERENCIAS ..............................................................................................................................................3 4.0 RESPONSABILIDADES.................................................................................................................................3 5.0 DEFINICIONES ..............................................................................................................................................3 6.0 PROCEDIMIENTO .........................................................................................................................................4 7.0 REGISTROS Y FORMATO ............................................................................................................................7 8.0 DIAGRAMAS Y FLUJOGRAMAS ..................................................................................................................7 9.0 ANEXOS ............................................................................................................................................................7 Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 3 de 8 1.0 PROPOSITO Establecer los lineamientos y metodología para la investigación, registro y análisis de los incidentes y accidentes que ocurran en materia de seguridad, salud ocupacional o de protección ambiental. 2.0 ALCANCE La metodología descrita en este procedimiento aplicará para todos los incidentes y/o accidentes que ocurran al personal de la organización, visitantes, proveedores o subcontratistas en cualquier oficina, sitio de trabajo o proyecto de CONIP Contratistas. Este procedimiento y metodología también aplican para accidentes de salud ocupacional y ambientales. 3.0 REFERENCIAS ● ● ● ● ● ● Manual de Gestión Integral de CONIP Contratistas. Norma ISO-9001:2008. Procedimiento Integral de Control de Documentos y Registros (CC-PGI-009). Ley Federal de Trabajo (LFT). Secretaria de Trabajo y Previsión Social (STPS). Reglamento Federal de Seguridad y Medio Ambiente de Trabajo. 4.0 RESPONSABILIDADES La Dirección de operaciones es responsable de la aprobación de este procedimiento así como de otorgar todas las herramientas, facilidades y medios para su cumplimiento y mejora. Los Directores, Gerentes y todo el personal que labora en o para la organización, son responsables de conocer lo establecido en este documento y reportar o comunicar cualquier incidente y/o accidente que se presente de cualquier índole (seguridad, salud ocupacional o ambiental) ayudar cuando así se requiera, durante el proceso de su investigación y análisis del mismo, implementar las acciones correctivas y preventivas que se establezcan a fin de evitar su repetición. Todo empleado que sufra algún incidente o accidente es responsable de reportarlo al Responsable de Seguridad, Salud Ocupacional y Protección Ambiental (SSPA) de las oficinas o proyecto donde se encuentre. El responsable de Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SSPA) en las oficinas y/o en los proyectos, son los encargados de la aplicación y seguimiento de este procedimiento; efectuar la investigación y análisis de los accidentes/incidentes de seguridad, salud ocupacional y/o ambiental correspondientes y verificar la implementación de las acciones correctivas y preventivas definidas así como el seguimiento de las mismas. Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 4 de 8 El Gerente de Gestión de la Calidad es responsable del control de este procedimiento, su almacenamiento y mejora. Es responsable de su modificación, actualización, comunicación y difusión. 5.0 DEFINICIONES Accidente Es un incidente que ha dado origen a un daño, deterioro a la salud, enfermedad o fatalidad. Incidente.- Es uno o más acontecimientos relacionados con el trabajo, en el cual ocurrió o podría haber ocurrido, un daño a la salud o enfermedad profesional independientemente de su severidad o fatalidad. Se les conoce también como “cuasi accidente”. Análisis del Incidente.- Es el método establecido para la organización, revisión y estudio de la información disponible sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente, a fin de encontrar las causas raíz que lo provocaron y recomendar las medidas correctivas que eviten su repetición. Causa Raíz.- Es la causa de fondo que originó el desarrollo de un evento o una serie de eventos que permitieron la existencia de condiciones propicias para que ocurriera el incidente. Es la razón, motivo u origen real de la ocurrencia de un incidente. Causa Inmediata (Causa Directa).- Son los actos o condiciones inseguras que materializan un incidente. Investigación del Incidente.- Proceso administrativo mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. Lecciones Aprendidas.- Experiencias obtenidas a través de la ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la organización, con objeto de una mejora continua. 6.0 PROCEDIMIENTO Debido a que en todos los sitios de trabajo, las personas están expuestas a múltiples peligros y riesgos al desarrollar sus actividades y de sufrir algún tipo de incidente y/o accidente, que les puede ocasionar un daño, lesión o incluso hasta la muerte, es importante registrar, investigar y analizar todos los sucesos que se presenten. Por lo anterior, una vez que se ha presentado un incidente o accidente, en el caso de seguridad y salud ocupacional, es necesario que la persona accidentada reciba la atención y/o primeros auxilios correspondientes. En el caso de accidentes ambientales (como pueden ser fugas o derrames) se deberá controlar la situación para evitar una mayor contaminación e impacto negativo al medio ambiente causado por el accidente; posterior a ello se realizará el análisis e investigación correspondiente. Lo anterior atendiendo las medidas de seguridad y equipo necesario que para ello se requiera. Una vez hecho lo antes descrito se iniciara el proceso de investigación y análisis del mismo para determinar sus causa y poder tomar las acciones correctivas y preventivas que contribuyan a evitar que dichos eventos se vuelvan a presentar; o si estos se presentan nuevamente, las personas estén preparadas y puedan reaccionar de mejor manera. Todo el personal de la organización que sufra algún incidente o accidente, dentro del sitio de trabajo es responsable de avisar al Responsable de SSPA del mismo (oficina o proyecto según sea el caso) con la finalidad de tener conocimiento del mismo e iniciar el proceso descrito en el presente documento. Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 5 de 8 El proceso de investigación y análisis deberá llevarse a cabo por un grupo que estará integrado por el responsable de SSPA de las oficinas o del proyecto según sea el caso; por la persona lesionada o accidentada (siempre y cuando no haya requerido un periodo de incapacidad; en ese caso, se deberá esperar a que regrese de la misma); los testigos si es que hubieron y finalmente por el jefe inmediato de la persona lesionada. Siempre que se requiera, el personal del área donde sucedió el incidente/accidente, o aquellos que realicen actividades similares, deberá participar adecuadamente para poder obtener la mayor cantidad de información posible que contribuya a prevenir que vuelva a suceder Es importante obtener la mayor información posible respecto a los factores que propiciaron y desencadenaron dicho incidente y/o accidente; para ello se deberá seguir la metodología que se describe a continuación. 6.1 Investigación de incidentes y accidentes. El proceso de investigación debe ser seguro y confiable, enfocado en identificar las causas raíz de los sucesos para buscar soluciones que contribuyan a prevenir que los sucesos vuelvan a presentarse; nunca se debe enfocar en buscar culpables. Antes de comenzar la investigación, el grupo o equipo de investigación, se deberá asegurar que el área o lugar donde ocurrió el incidente o accidente, es segura y no representa un peligro que pueda poner en riesgo la seguridad o integridad física del grupo. Después de revisar y verificar la seguridad del lugar, se debe iniciar la investigación de la siguiente manera: 1. Hacer las preguntas básicas a la persona lesionada como ¿Qué estaba haciendo?, ¿Cómo lo estaba haciendo?, ¿con que lo estaba haciendo?, ¿Qué paso?, ¿Qué recuerda?, ¿Quién estaba cerca de él?, etc. Estas preguntas ayudarán a conocer los hechos. 2. Observar el lugar del accidente para poder detectar posibles condiciones inseguras que pudieron contribuir con el evento. 3. Investigar con los testigos presenciales toda la información posible sobre el evento así como si observo algo fuera de lo normal. 4. Se debe revisar también la parte documental de la actividad o proceso que se estaba ejecutando al momento del incidente o accidente con el propósito de detectar omisiones o fallas en los mismos; estos documentos pueden ser procedimientos, manuales, practicas, instructivos, reglamentos, normas o cualquier otro documento que pueda aplicar. 5. Se deben revisar las maquinas, equipos y herramientas utilizados para detectar fallas y falta de mantenimiento. 6.2 Análisis de incidentes y accidentes. Una vez que se ha recabado toda la información posible, ésta debe ser analizada para poder llegar a las conclusiones de cuáles fueron las causas raíz (o ACR Análisis Causa Raíz) que originaron el incidente o accidente y establecer las acciones correctivas y preventivas para evitar que se vuelva a repetir y comunicar los resultados de tales investigaciones. En el análisis, el grupo que realiza la investigación debe establecer tres tipos de análisis: Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. 1) 2) 3) N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 6 de 8 Análisis de la lesión o daños; determinar que tan grave fue la lesión; analizar las perdidas o daños que hubo como consecuencia del accidente; si hubo daños a las personas, si hubo afectaciones a las instalaciones o al medio ambiente Análisis del evento; analizar todas las causas que están en la superficie, condiciones inseguras y comportamientos (actos) inseguros; es importante preguntarse si las causas enunciadas anteriormente son suficientes para que ocurra el incidente o si se requiere la búsqueda de otras, las causas deben de ser necesarias y suficientes Análisis del sistema; se analizan las causas raíz que usualmente preexisten a las causas inmediatas y de superficie. Una causa raíz puede ser alguna debilidad administrativa del sistema que usualmente está subyacente y que puede consistir de múltiples variantes. Esta parte es la más compleja de un análisis ya que un solo evento puede tener varios factores que contribuyen al suceso. Estos análisis, van a permitir al grupo identificar, las diferentes condiciones y comportamientos que interactuaron para que ocurriera el incidente, como pueden ser: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Estado emocional de las personas mismas; fatiga, enfermedad o problemas personales. Procedimientos o prácticas deficientes. Comportamientos inseguros o inadecuados por parte del personal. Falta de capacitación y/o entrenamiento. Falta de orden y limpieza Falta de observación por parte del personal Falta de inspección en sus lugares de trabajo Acciones que realiza el personal o no, que aumentan el riesgo de incidentes Lugar de trabajo en malas condiciones Falta de mantenimiento predictivo y preventivo a los equipos Resultado de causas más profundas como puede ser el sistema administrativo u operativo del sitio de trabajo o el proceso de capacitación e inducción directamente. El resultado final del análisis deben ser las conclusiones definitivas de las causas que originaron dicho suceso así como los planes de acción que se establecerán para evitar que se vuelva a presentar. Estas acciones que se implementen deberán estar enfocadas en la eliminación, control o minimización del riesgo de incidentes o accidentes de cualquier índole (seguridad, salud ocupacional o protección ambiental) y puede abarcar desde controles básicos y sencillos como capacitación o señalización hasta otros más complejos como una reingeniería o controles administrativos. De ser necesario levantar una acción preventiva o correctiva, se realizará mediante el formato correspondiente PGI-008-R1 y siguiendo lo establecido en el procedimiento CC-PGI-008. Antes de proponer o establecer las acciones pertinentes y si las circunstancias lo ameritan, se podrá realizar un análisis de costo beneficio donde se considere lo siguiente: ● ● ● Cuáles son los costos potenciales para la empresa si el peligro no se elimina. Cual podría ser el retorno de la inversión en caso de que las acciones para controlar el riesgo se implementen. Cuáles podrían ser las multas o recargos en caso de otra fuga o derrame. Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 7 de 8 6.3 Registro de incidentes y accidentes. Después de haber concluido la investigación y el análisis del incidente o accidente (según sea el caso), este debe ser registrado por parte del responsable SSPA de oficinas centrales o proyecto según donde suceda dicho evento para poder llevar el control y estadística de los mismo. El registro de cualquier incidente o accidente debe ser realizado en el formato PGS-003-R1 “Reporte de Incidente o Accidente”, en el cual se debe poner el resumen de la información recabada durante la investigación del mismo, las causas que lo originaron y las acciones preventivas y correctivas que se tomarán para evitar su repetición. Dentro del mismo formato deberán quedar asentados los nombres de las personas que participaron durante todo el proceso de investigación y análisis del incidente o accidente así como los nombre de los personas que serán responsables de garantizar el seguimiento de los planes de acción y evaluar su eficiencia y eficacia. Dicho reporte deberá ser comunicado al personal de la organización en el sitio de trabajo para su conocimiento e información; lo anterior a través de los medios establecidos en el procedimiento de comunicación interna y externas (CC-PG-013). Todo plan de trabajo que no se ejecute, no se cumpla y no se evalué, va en contra de la investigación del accidente y si es recurrente deberá tomarse como una No Conformidad por un incumplimiento a un requisito del sistema de gestión integral de la organización. 7.0 REGISTROS Y FORMATO Titulo Reporte de Incidente o Accidente Formato PGS-003-R1 8.0 DIAGRAMAS Y FLUJOGRAMAS El Diagrama de la siguiente página muestra de una manera gráfica la secuencia del proceso para la investigación, análisis y registro de incidentes y accidentes descrito en el presente documento. 9.0 ANEXOS Anexo 1 Formato de Reporte de Incidente o Accidente Procedimiento para la Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. N° Control: CC-PGS-003 Revisión: 0 Fecha: Oct. 13 Página: 8 de 8 Diagrama de Flujo del Proceso. INICIO Incidente / Accidente Ambiental Incidente / Accidente de Seguridad y Salud Ocupacional Controlar situación ambiental originada Atender inmediatamente al personal lesionado o accidentado Formar grupo multidisciplinario para investigación Investigar y recabar la mayor cantidad de información posible Analizar la información recabada y establecer las causas raíz No ¿Está completa la información e investigación? Si Registrar el incidente / accidente CC-PGI-008 Procedimiento para el Control de No Conformidades, acciones preventivas y correctivas Establecer acciones correctivas y preventivas Seguimiento de las acciones implementadas FIN PGS-003-R1 Formato de Reporte de Incidente o Accidente
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